消化整合-肝性脑病

肝性脑Hepatic交通大学附属第一人民医院消化内肝性脑病（HE）的定是发生于下列患者的一种综合急性和慢性肝细胞功能广泛门－体静脉分流术以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调综合临床表轻者仅有轻微的智力减严重者出现意识、行为失常和肝性脑病命名的建A型：与急性肝功能衰竭相关的肝性脑B型：门体旁路肝性脑病，患者肝活检显示为正常的肝脏组织学特征，从而排除了肝脏本身的疾病，但临床表现与肝硬化伴肝性脑病的患者相同，提示肝性脑病为单纯门体旁路所引起C型：在慢性肝病患者中发生的肝性脑病，这些患者通常已进展至肝硬化期，并已建立了较为丰富的门体侧枝循环，肝功能不全是脑病发又可分为数个亚轻微肝性脑病 Hepatology肝性脑病大部分由慢性肝病引肝炎肝硬晚期血吸虫性肝性肝硬慢性药物性肝心源性肝硬肝豆状核变血色门体分流术

小部分见于急性肝病重症急毒性肝急性性肝急性药物性肝更少性肝急性妊娠期脂肪严重胆道门静脉血栓形肝性脑病的发病机病理生理基肝细体分肝病(内因) 脑病(结果)多方面的代谢紊乱，多种因素综合作用的结肝性脑病的发病机血血脑屏障通透性改肝中枢神经系统异体循环血中(肠源)毒性和/或神经活性物质浓度 和/或比例失调代谢、解肝内外门体分发病机氨神经递质的r-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ色氨氨的氨通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能血氨水平增高的

氨清所需底物缺所需底物缺能量代肝内酶系统受

鸟氨酸循环氨产生过①肠腔产氨肝硬化门脉高压→肠粘膜淤血、水食物蛋白消化吸收排空→细菌丛生→氨产生上消化道肝肾综合症→尿素弥散入肠腔②肾和肌肉产氨③侧枝循环形成：门体分氨不经过肝脏→体循环→血氨氨吸收过（低钾性碱酸酸透三：干扰脑神经介质成三：干扰脑神经介质成分改变—脑功能异酸

乙酰辅酶胆草酰乙

乙酰胆碱×↑γ-氨基丁酸

谷氨酸

谷氨酰胺干扰神经细胞膜离子转 细细 GABA/BZGABA肝衰竭GABA↑的机肠道来源gaba在肝内清除BBB对GABA的通透性↑脑突触后膜gaba受体↑ 大脑神经元表面GABA受体和BZ紧密相连，组成GABA/BZ通道，使氯离子内流而使神经传导被抑制GABA作用示意 囊 R假性神经递使神经突触部位冲动的传递发生，从而引起脑细胞功能紊乱，最后导致 CHOHCH2NH2

CHCH2NH2多巴多巴

羟苯乙醇正苯乙酪氨苯丙氨

酪苯乙酪 苯乙胺肝肝衰

β羟化苯乙醇胺和羟苯苯乙醇胺和羟苯乙醇网状结构上行激动系纹状 扑翼样震色氨锰离排出肝病时锰不能排出，进入体循环，在脑组织沉直接对脑组织损影响5-HT、去甲肾上腺素和GABA等神经递质功能，造成星形细胞功能肝性脑病的诱脱脱便低钾或高钾血低钠血诱发因素通过下列途径发挥作协同作用 短链脂肪酸+氨；低血糖+BBB通透性增加 缺氧、缺血、碱、脑的敏感性增高:HE病大多无明显的解剖异常，约50%有脑水病程长者大脑皮质变薄，神经元及神经纤维，临床表0级：又称轻微肝性脑病，没有能觉察或行为变化，无1级轻度认知，欣快或抑郁，注意时间缩短，加法计算2级倦怠或淡漠，轻度定向异常(时间和空间定向)，轻微3级嗜睡到半，但是对语言刺激有反应，意识模糊，明4级(对语言和强刺激无反应)，脑电图明显异轻微型肝性脑病有肝病及门体分流基无肝性脑病症在识知、计算、思维或应答时有些缺心理智能测验或大脑诱发电位检查表现轻微型肝性脑病：常规的临床检查无病理异常结果发神经精神测试显示有智疲劳运动功能变轻微型肝性脑病：诊治意发生率：占肝硬化患者30-轻微型肝性脑病：神经生理学脑电图听觉诱发电位p300潜伏期延轻微型肝性脑病：神经心理学数字连接试验A和连线试连续打点试数字符号试“门体分流性脑病检血生化检肝功血电生理检脑电诱发电临界视觉闪烁频心理智能测影像学检查数字连接试验肝性脑病的主要依有严重肝病和或广泛门-体分流病史及肝性脑病的诱出现精神紊乱、昏睡或，可引出扑翼样震肝功能生化指标明显异常及（或）心理智能测验、诱发电位及临界视觉闪烁频率头部CT/MRI鉴别精神疾病以精神症状如性格改变或行为异常等为唯一突性脑病包括性脑病或戒断综合症、急性毒、重金属(、锰等)脑病其他代谢性脑病包括酮症酸、低血糖症、低钠血症、颅内病变包括蛛网膜下腔、硬膜外或脑内，脑梗死脑肿瘤，颅内及癫痫治及早识别及去除肝性脑病发作的营养支减少肠内氮源性毒物的生成与吸促进体内氨的调节神经递基础疾病的治及早识别及去除肝性脑病发作的诱纠正电解质和酸碱平衡紊低钾性碱：利尿过度、大量放腹水及进食减补液量：尿 止血和清除肠道积预防和控制慎用药及损害肝功能的药营养支急性起病数日内禁食蛋白质（1-2期限制在20g/d内减少肠内氮源性毒物的生成与清洁肠乳果糖或乳口服抗生益生菌制乳果糖治疗方乳果糖是FDA批准用于治疗HE的一线药物，可当无法口服时，可保留灌肠给8渗透压增加4pH乳8渗透压增加4pH乳果132作用机乳果

乳果糖减低结肠内pH值，结合氨为铵根离促进体内氨的代调节神经递对部分3-4通常在4h用量0.