精准肝脏外科在肝癌合并肝硬化切除中的临床应用

精准肝脏外科在肝癌合并肝硬化切除中的临床应用广西医科大学附属南宁市第一人民医院肝胆外科黄海第一页，共三十五页。?肝脏外科手术在肝癌合并肝硬化治疗中如何确定切除量？肝切除术中如何定肝切除界面？如何做到最小创伤侵袭、最大肝脏功能保护和达到最佳康复效果？第二页，共三十五页。肝脏的外科技术发展Highdorsalliverresection１９８３１９８４１９９０１９９４LimitedresectionforcirrhoticpatientsSystematizedhepatectomywithGlissoneansheathcodeIntroductionofintraoperativeultrasound

第三页，共三十五页。精准肝切除的现代肝脏外科

理念彻底清除目标病灶确保剩余肝脏结构完整和功能性体积最大化最大限度控制出血和创伤侵袭第四页，共三十五页。精准肝切除的理论基础解剖学：肝脏功能分段理论及肝内脉管分布特征（Couinaud,1953;Healey,1954)病理学：HCC侵袭转移方式生理学：肝脏代偿和再生功能分子生物学：HCC的生物学特性和肝脏功能保护第五页，共三十五页。第六页，共三十五页。第七页，共三十五页。第八页，共三十五页。门静脉平面以上Glisson走行第九页，共三十五页。门静脉平面以下Glisson走行第十页，共三十五页。肝脏体积测算以带尾状叶的半肝切除量：左半肝约292ml，切除比例为27.5%；右半肝约771ml，切除比例为72.5%第十一页，共三十五页。肝切除安全限量的个体化评估必需功能性肝脏体积主要取决于个体标准肝体积与肝脏储备功能状态第十二页，共三十五页。A.PatientswithaNormalLiverNormalliverPotentialliverremant>30%volumeYesNoResectionPortal-veinembolizationPotentialliverremant>30%volumeYesNoNo

resectionClawienPAetal.NEnglJMed2007第十三页，共三十五页。B.PatientswithCirrhosisCirrhoricliverChild-PughScoreofAChild-PughScoreofBorAPortalhypertensionNoYesPotentialliverremnant>50%volumeYesResectionNoPortal-veinembolizationRetentionofICGati15minutes<14%14-20%>20%Potentialliverremnant>50%volumeNoresectionYesNoClawienPAetal.NEnglJMed2007第十四页，共三十五页。规则性vs非规则性肝切除第十五页，共三十五页。规则性vs非规则性肝切除第十六页，共三十五页。我们的技术体会……第十七页，共三十五页。C:\Users\HuangHai\Desktop\会议.rmvb会议.rmvb录像第十八页，共三十五页。精确肝切除手术规则

完整切除肿瘤所需切肝范围及体积保证剩余肝功能代偿所允许切肝体积无瘤肝脏部分切除平面的确定防止肿瘤扩散的无瘤技术断面可能遭遇的脉管结构及应对方法预留肝脏的体积结构与功能的评定出血风险评估与控制出血的方法减免剩余肝脏损伤的措施第十九页，共三十五页。精准肝切除的技术支撑精确的术前和术中评估：CT/MRI,CTA/CTV肝功能储备评估：Child-pughScore,PAB剩余肝体积和结构预测：CT/MRI,CTA/CTV精确的影像导航技术：IOUS,术中CT肝切除手术技术入出肝血流阻断，肝实质离断，血管切除重建CTA/CTV,血管三维重建术中B超精确定位肝切缘第二十页，共三十五页。第二十一页，共三十五页。第二十二页，共三十五页。确定手术流程及关键技术

1、解剖和阻断目标肝脏区段的肝蒂

2、解剖确认预留肝脏的肝蒂结构

3、控制肝脏出血

4、肝实质离断

5、重要脉管的离断第二十三页，共三十五页。确定手术流程及关键技术

无瘤外科技术

1、阻断荷瘤肝脏区段的入肝和出肝血流

2、在瘤体外分离肝实质，完整切除肿瘤

3、避免挤压肿瘤及荷瘤肝段

第二十四页，共三十五页。确定手术流程及关键技术

减免剩余肝脏损伤的措施

1、不阻断入肝血流的肝实质离断

2、选择性肝叶或者肝段血流阻断

3、避免过度挤压导致机械损伤

4、确保剩余肝脏第二十五页，共三十五页。优化肝切除手术技术

肝叶(段）边界的确定

1、肝脏表面的解剖学标志

2、根据目标肝段的缺血界限

经肝门、肝实质内解剖阻断目标肝段肝蒂

3、目标肝段的染色标定

经肝门解剖后穿刺/超声引导下穿刺第二十六页，共三十五页。病例第二十七页，共三十五页。第二十八页，共三十五页。第二十九页，共三十五页。

我们行肝实质离断的经验

1、精细粉碎切缘肝实质后处理管道结构

2、超声刀切断≤2mm的管道，结扎切断>2mm的管道

3、先横断切除肝段的Glisson系统

4、PMOD解剖三个肝门

5、不缝合肝断面第三十页，共三十五页。第三十一页，共三十五页。精准肝切除涵盖外科治疗

全过程精准术前评估精密手术规划精工手术操作精良术后管理第三十二页，共三十五页。我们在国际上的技术交流第三十三页，共三十五页。明天会更好Thankyouforyourattention第三十四页，共三十五页。内容梗概精准肝脏外科在肝癌合并肝硬化切除中的临床应用。广西医科大学附属南宁市第一人民医院肝胆外科黄海。１９９４。Introductionofintraoperativeultrasound。以带尾状叶的半肝切除量：左半肝约292ml，切除比例为27.5%。A.PatientswithaNormalLiver。Potentialliverremant>30%volume。ClawienPAetal.NEnglJMed2007。B.PatientswithCirrhosis。Child-PughScoreofA。Child-PughScoreofBorA。Potentialliverremnant。RetentionofICGati15minutes。Potentialliverremnant>50%