靶控和恒速输注与个体化麻醉

关于靶控和恒速输注与个体化麻醉第1页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六靶控输注法与

传统的给药方法有什麽不同？1．单次静脉注入法2．持续静脉输注法3．靶浓度控制静脉输注法第2页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六靶控输注法的理论基础是什麽？1．效应室的概念2．Ke03．t1/2ke04．t1/2CS:持续输注半衰期(Context-SensitiveHalfTime)第3页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六药代动力学基础理论效应室：是指药物发挥作用的部位。麻醉药物的效应取决于效应室浓度而非血浆浓度，而效应室浓度与血浆浓度间有滞后现象。第4页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六效应室靶控输注则是以药物的效应室浓度为靶控目标的输注方法，给予负荷量后暂时停止输注，当血浆浓度与效应室浓度达到平衡一致时再开始维持输注。与血浆靶控相比，使用同一药物时平衡时间短、诱导快，负荷量较大而使循环波动较大。药物时平衡时间短、诱导快，负荷量较大而使循环波动较大。因此适合于T1/2keo大的药物以及年轻体健的患者。第5页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六血浆靶控输注是以药物的血浆浓度为靶控目标的输注方法，开始给予一定的负荷量，当血浆计算浓度达到预定的靶浓度时即维持在这一浓度。效应室浓度随之逐渐升高，将迟滞一定时间（相对对血浆浓度）后最终与血浆浓度平衡一致。适合于年老体弱的患者，因其负荷量较小，循环波动较小。第6页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六药代动力学基础理论（Keo）效应室消除速率常数：药物从效应室转运至体外的一级速率常数，但现在常用于表示效应室转运至周围室的速率常数。第7页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六药代动力学基础理论效应室消除半衰期t1/2Keo：维持恒定的血浆药物浓度时，效应室的药物浓度达到50%血浆药物浓度的时间，与Keo的关系为t1/2Keo=0.693/Keo，药物的keo越大，其t1/2keo越小，说明该药物峰值效应出现快第8页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六消除半衰期（t1/2）药物分布半衰期（小时）消除半衰期（小时）芬太尼

4.2

舒芬太尼2.3~4.5min2.5瑞芬太尼0.5~1.5min9.5min咪达唑仑0.1~0.61.6~3.2丙泊酚2~4min0.5~1第9页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六持续输注即时半衰期（contextsensitivehalftime,t1/2CS）：

指持续恒速给药一段时间后，停止输注，血浆药物浓度下降50%所需要的时间。与消除半衰期不同，持续输注即时半衰期不是一个常数，随着持续输注时间从几分钟到几小时的变化，其持续输注即时半衰期会有显著的增加。持续输注即时半衰期概念的提出，对于临床麻醉有着极为重要的意义：如异丙酚的消除半衰期为0.5~1.5小时，但是即使在较长时间（>3小时）的静脉输注后，其持续输注即时半衰期仍小于25分钟。如果控制合理的血浆异丙酚浓度，病人就可以很快的苏醒和恢复。第10页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六稳态浓度：稳态浓度的大小与输注速度（给药量的大小）及消除有关，药物的输注速率大，其稳态浓度值也会增大，但不会影响达到稳态浓度的时间。恒速输注达到稳态浓度的时间与药物的半衰期有关，经过5个半衰期药物的血药浓度可以达到稳态浓度的97%，停止给药后，浓度呈相反过程变化，经过5个半衰期97%的药物被排除。第11页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六三室模型的示意图及简介K12、K21、K13、K31、和K1e、是室间分布速率常数，K10

代表从中央室消除速率常数，Keo代表从效应室消除速率常数第12页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六单次给药后药物的峰效应分布容积和达峰时间

药物

峰效应分布容积达峰时间

Vpeakeffect(L)min丙泊酚242.0芬太尼753.6阿芬太尼5.91.4苏芬太尼895.6雷米芬太尼171.6第13页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六静脉麻醉给药方法单次静脉注射重复静脉注射持续静脉输注按一定量和速度以微量泵静脉持续输入靶浓度控制静脉输注（TCI）第14页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六静脉给药方法--单次和重复静脉注射效应室浓度血浆浓度治疗窗（TherapeuticWindow）不能维持麻醉药的有效浓度；重复给药血药浓度波动大；药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态第15页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六静脉给药方法--持续静脉注射单次+持续静脉给药治疗窗(TherapeuticWindow)持续静脉给药达稳态血浆浓度需4~5个半衰期，芬太尼等药物需15h以上达稳态，不能满足临床麻醉诱导和维持。随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，难以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度第16页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六为什么使用

TCI使静脉麻醉深浅的调节能像吸入麻醉利用标准挥发罐调节那样简单

第17页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六TCI的优点－实践方面操作简单能持续显示所计算的血药浓度对中断输注有补偿作用避免了对输注速率的复杂计算第18页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六TCI的优点－理论方面麻醉深度的良好控制改善了对循环，呼吸功能的影响

诱导期的反应可作为预设麻醉维持的参考，比手控更精确

第19页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六静脉给药方法--靶控输注（TCI）维持恒定的血浆浓度快速随意调节保持血浆浓度和效应室浓度的平衡治疗窗第20页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六靶控输注的不足TCI系统根据药代动力学原理自动完成预期的静脉给药以产生预计的麻醉或镇痛效应。然而它并不能满足个体间的药代动力学的差异。TCI系统可以维持一个稳定的预设靶浓度，但并不能自动适应外科手术刺激或其他因素引起的麻醉期间的生理波动。TCI系统显示的血浆和效应室的靶浓度是根据药代动力学推算出来的，前提是假设病人血浆药物浓度为零，实际浓度并不知道。第21页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六闭环输注系统第22页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六影响TCI系统性能的因素系统硬件：主要指输液泵的准确性。系统软件：主要指药代动力学模型数学化的精度。药代动力学的变异性：这是影响TCI系统准确性的最主要因素。包括两个部分：一是所选择的药代模型本身是错误的，个体的生物学变异性或病人的生理状态的不同均能改变药代学特性，从而导致模型对浓度预测值的误差。二是TCI系统的药代参数只是对群体的平均估计，与个体实际的药代参数之间有着相当的差距。人种、性别、年龄、身高、体重等第23页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六第24页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六第25页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六个体化麻醉靶控输注+麻醉深度监测（闭环系统）丙泊酚靶控输注+麻醉深度监测（BSI,AEPI,CSI,Nacrotrend）瑞芬太尼靶控输注+疼痛应激监测超短效肌松药靶控输注+肌松监测第26页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六药物切皮大手术小手术自主呼吸清醒镇痛或镇静芬太尼（ng/ml）3~64~82~5<1~2--1~2瑞芬太尼（ng/ml）4~84~82~4<1~3--1~2丙泊酚（μg/ml）2~62.5~7.52~6--0.8~1.81.0~3.0依托咪酯（ng/ml）400~600500~1000300~600--200~350100~300外科手术时所需麻醉药血浆浓度第27页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六第28页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六异丙酚、咪达唑仑和芬太尼等6种常见静脉麻醉镇痛药的CSHT模拟曲线图第29页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六什么是“Diprifusor”TCI得普利麻的靶控输注系统全球第一个商业化的TCI系统使得普利麻静脉麻醉更方便更可控使静脉麻醉像使用“挥发罐”一样方便与著名输注泵厂商合作开发第30页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六

Diprifusor/TCI都包括什么?药物得普利麻预充注射器(Pre-FilledSyringe)带有识别标记输注系统Diprifusor软件

内装有Diprifusor软件的输注泵有关资料阿斯利康公司提供的得普利麻的处方资料泵生产厂家提供的详细的输注泵使用说明第31页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六得普利麻预充注射器(PFS)专用于内装置Diprifusor的TCI输注泵亦可用于普通输注泵可用作普通注射器第32页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六得普利麻预充注射器(PFS)每支药物只用于一个病人不可重复使用保持得普利麻及输注设备无菌剩余的药物必须丢弃第33页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六PFS的识别标记药物识别与安全使用‘Diprifusor’TCI只能使用标记的

PFS，不能使用其它药物核对注射器内‘Diprivan’的浓度(蓝=1%，红=2%)才可按要求正确输注

当一支PFS用完后，为避免重复使用，标记自动清除

第34页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六*©UniversityofGlasgow‘Diprifusor’TCI软件

安装于“Diprifusor”TCI亚系统内 三室药代模型及得普利麻(丙泊酚)的药代动力学参数

两套独立的运算系统，维持正常输注，保证病人安全

第35页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六Graseby3500泵第36页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六信息键(效应部位浓度、达到靶浓度的时间)微调微调输入得普利麻的总量TCI模式提示TCI模式提示靶血药浓度

计算的血药浓度液晶显示ConsultInstructionManualfordetailsofdisplayandoperationGraseby3500的面板设置第37页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六ConsultDirectionsforUsefordetailsofdisplayandoperation调节键计算浓度的趋势图效应部位浓度得普利麻输注量泵工作状态计算的血药浓度靶血药浓度预计的清醒时间ALARISIVACTIVATCI的面板显示第38页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六Consultpumpmanufacturerfordetailedspecification商业化的TCI泵的一般特征ü输入病人详细资料

–age 16–100years–bodyweight 30–150kgü识别‘Diprivan’的浓度(1%or2%)ü设置并调整靶浓度0.1–15µg/mlü显示要求的靶浓度ü持续显示计算的血药浓度变化ü显示计算的效应部位(脑)的药物浓度ü预计达到靶浓度时间及病人清醒时间ü显示输注速率和使用药物总量第39页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六TCI的意义微处理器控制输注泵改变了按mg/kg/h计算剂量的概念麻醉医生仅需要输入病人的体重病人的年龄所需的血药浓度(靶浓度g/ml)第40页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六Consultfull,localprescribinginformation靶浓度与诱导时间

源于‘Diprifusor’TCI的临床验证结果根据病人反应滴定而达到所需麻醉深度成人(<55years)–通常4to8µg/ml术前用药病人–初始靶浓度4µg/ml无术前用药病人–初始靶浓度6µg/ml如下病人应使用更低初始浓度:>55yearsASAIIIorIV级通常在60to120秒达到诱导水平第41页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六诱导期的初始靶浓度25%50%75%100%靶血药浓度n=20n=20n=2040%75%90%3µg/ml4µg/ml5µg/ml成功诱导的百分比ChaudhriSetal.1992Failureofinduction(patientsnotinducedwithin3minutesofachievingthetargetconcentration):targetincreasedto6µg/ml第42页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六‘Diprifusor’TCI的诱导时间20406080‘Diprifusor’TCIn=79人工控制输注n=805575(SD10.6)(SD18.8)p<0.01平均诱导时间(seconds)RussellDetal.1995Theinitialinfusionratewashigherwith`Diprifusor´TCI(1,200ml/h)thanwithmanualcontrol(600ml/h).Themeandoseof`Diprivan´administeredatthetimeofinsertionofthelaryngealmaskairwaywassignificantlyhigher(p<0.05)with`Diprifusor´TCI(201mg)thanwithmanualcontrol(160mg)UK的研究，ASAIorII级病人第43页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六‘Diprifusor’TCI的诱导质量HuttonPetal.1995Theinitialinfusionratewashigherwith`Diprifusor´TCI(1,200ml/h)thanwithmanualcontrol(600ml/h).Themeandoseof`Diprivan´administeredatthetimeofinsertionofthelaryngealmaskairwaywassignificantlyhigher(p<0.05)with`Diprifusor´TCI(201mg)thanwithmanualcontrol(160mg)优良74.7%好

22.8%优良72.5%好

22.5%不良2.5%n=79n=80不良5.0%‘Diprifusor’TCI人工控制输注病人的百分比UK的研究，ASAIorII级病人第44页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六

病人类别平均维持麻醉的靶浓度健康成人(ASAIorII)心脏病人(ASAII,IIIorIV)

>55years3.5µg/ml2.8to3.4µg/ml3.5to5.3µg/ml麻醉维持时的靶浓度第45页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六‘Diprifusor’TCI维持麻醉的质量HuttonPetal.1995Theinitialinfusionratewashigherwith`Diprifusor´TCI(1,200ml/h)thanwithmanualcontrol(600ml/h).Themeandoseof`Diprivan´administeredatthetimeofinsertionofthelaryngealmaskairwaywassignificantlyhigher(p<0.05)with`Diprifusor´TCI(201mg)thanwithmanualcontrol(160mg)‘Diprifusor’TCI人工控制输注病人百分比(主要通过观察来估计)优良77.6%好

22.4%优良68.7%好27.5%不良0%n=76n=80不良3.8%UK的研究，ASAIorII级病人第46页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六手术切皮时病人体动10%20%30%人工控制输注n=80病人的百分比‘Diprifusor’TCIn=7628.8%19.7%NSp=0.19RussellDetal.1995Themeanoverallinfusionrateduringmaintenancewassignificantlygreater(p=0.001)inthe‘Diprifusor’TCIgroup(13.2mg/kg/h)thaninthemanualcontrolgroup(8.2mg/kg/h)UK的研究，ASAIorII级病人第47页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六对间断补充给药的需要25%50%为加深麻醉需间断补充用药的病人百分比人工控制输注n=80‘Diprifusor’TCIn=7540%1–2doses10%3–5doses0%HuttonPetal.1995Themeanoverallinfusionrateduringmaintenancewassignificantlygreater(p=0.001)inthe‘Diprifusor’TCIgroup(13.2mg/kg/h)thaninthemanualcontrolgroup(8.2mg/kg/h).Settingahighertargetconcentrationwith‘Diprifusor’TCIresultsinautomaticadministrationofabolus第48页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六优点通过增减靶浓度可精确地控制血药浓度减少低氧或窒息的危险第49页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六‘Diprifusor’TCI的恢复与

得普利麻快速早期恢复特点相符恢复迅速且头脑清晰短小手术(<40分钟)平均恢复时间5.0–10.3分钟长时间手术(>6hours),平均恢复时间9.6–21.3分钟清醒(睁眼)通常在计算的血药浓度1-2µg/ml时第50页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六n=317‘Diprifusor’TCI的耐受性使用TCI时得普利麻的耐受性无变化不论使用‘Diprifusor’TCI还是人工控制输注法，副作用无差别发生率超过1%的副反应仅有低血压(1.58%)和窦缓(1.26%)无意外的副作用术中无知晓第51页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六‘Diprifusor’TCI带来的好处比人工控制输注更方便节省了计算输注率的时间将麻醉诱导与维持有机地结合在一起，改变诱导用静脉，维持用吸入的传统格局改善了对循环呼吸的影响使麻醉医生对静脉麻醉更具信心第52页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六总结TCI全凭静脉麻醉控制呼吸：异丙酚：3-4μg/ml；瑞芬太尼：4-8ng/ml。第53页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六总结

TCI全凭静脉麻醉保留自主呼吸：异丙酚：3-4μg/ml；瑞芬太尼：1-3ng/ml。第54页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六总结TCI复合吸入全身麻醉：N2O:O260%:40%；异氟醚0.6-1%；瑞芬太尼1-2ng/ml。第55页，共68页，2022年，5月20日，15点27分，星期六问题

1.一定要选择适合的病人和手术；

2.尽量选择T1/2keo和T1/2cs小的药物，其它药物并非TCI首选药物；

3.要结合病人的具体情况选择TCI模式（血浆靶控或效应室靶控）；第56页，共6