颅脑损伤的判定与观察

关于颅脑损伤的判定与观察第1页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六第2页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六第3页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六第4页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六一颅脑损伤程度判定及分类

意识状态

生命体征

神经定位体征和神经影象学检查(X线.CT.MRI.DSA)四方面来判定颅脑损伤的主要依据.第5页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六

意识状态是判定颅脑损伤最重要的指标.目前最常用的两种方法是格拉斯哥昏迷记分法和五级意识状态判定标准第6页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六格拉斯哥昏迷标准GCS(3-15)睁眼 记分 语言 记分运动 记分自动 4分回答正确 5分 按吩咐运动 6分呼唤 3分 回答有误 4分 对疼痛能定位5分疼痛2分 用词错乱 3分 能够躲避疼痛4分不睁眼1分 语义不明 2分 刺激时肢体运动3分 不能言语 1分刺激时肢体过伸2分 对刺激无反应1分第7页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六

损伤程度 GCS

轻型 13-15

中型9-12

重型 6-8

特重型 3-5GCS颅脑损伤程度判定标准第8页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六五级意识状态判定标准

意识状态 临床表现清醒 意识清楚嗜睡 倦薏多睡,唤醒后能回答简问话.

朦胧反应迟钝,回答不正确,

查体不合作,可自动翻身.

半昏迷 意识丧失,对疼痛刺激有反应,

各种反射功能存在.

昏迷 意识完全丧失,对各种刺激无反应,各种反射功能消失第9页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六

闭合性颅脑损伤程度临床分型

轻型中型重型 特重型昏迷时间<0.5h 昏迷时间在12h以内 深昏迷在12h以上深昏迷,有去脑强直有轻度头痛,头晕有轻度的阳性体征有明显的阳性体征双瞳散大,生命体征严重紊乱,晚期脑疝神经系统和脑脊呼吸,脉搏,体温,呼吸,脉搏,体温液检查无明显改变,血压有轻度改变血压有明显改变

第10页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六特殊的意识状态去皮层状态表示大脑脚以上囊或皮质的损害去大脑强直表示中脑以上受损无动性缄默指中脑至间脑上行激活系统部分损害所致持续性植物状态多由于大脑皮质,皮质下结构,脑干部分或全身受损所致.(包括上述三项)第11页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六颅脑损伤的判定和分型1 .生命体征变化

1)心血管功能改变;血压和脉搏在判定颅脑损伤伤情中有重要的意义.`*轻型和中型颅脑损伤不致发生明显血压和脉搏改变.*重型颅脑损伤中,常因颅内血肿,广泛脑挫伤,脑水肿致颅内高压,从而引起高血压和脉搏减慢,被称之为急性颅内高压综合征第12页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六生命体征变化特别要指出的是单纯性颅脑损伤中即使是重型颅脑损伤也很少出现休克,一旦伴有休克,往往要虑有颅脑复合伤存在.多数病人常因昏迷,休克致使症状和体征被隐蔽或不典型,出现漏诊和漏治.不过通过下面临床表现可初步判定有无合并伤存在.第13页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六合并伤临床表现某一部位软组织挫伤,皮肤肿胀,皮下出血;肢体活动障碍及异常活动反常呼吸和呼吸困难腹肌紧张,腹部进行性膨隆截瘫血尿,血便,阴道出血休克第14页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六生命体征变化2)呼吸功能改变;呼吸中枢位于延髓,桥脑及中脑下段网状结构内,一旦出现呼吸功能紊乱则表明有脑干损伤中脑下端,桥脑上端受损时,表现呼吸深慢称之为陈---施氏呼吸中脑中下端受损时,出现叹息样呼吸.延脑受损时,则可发生呼吸停止.第15页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六3)体温调节障碍:体温调节中枢位于丘脑下部

--下丘脑前部损伤,出现高热.--下丘脑后部损伤,出现体温过低.--同时伴有意识障碍,尿崩,呼吸紊乱及上消化道出血第16页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六2.主要神经系统体征

1)瞳孔变化*正常瞳孔双侧等大,同圆,直接,间接对光反射灵敏,直径2~5mm.<2mm为瞳孔缩小

>6mm为瞳孔散大注意:观察瞳孔时,一定要注意是否伴有意识障碍.*病侧瞳孔缩小---小脑幕疝早期.*双侧瞳孔缩小---桥脑损伤征象.*一侧瞳孔散大---中脑受压,有小脑幕切迹疝.*双侧瞳孔散大---中脑严重损伤并提示脑疝晚期.*Horner氏综合征---脑干下段或颈交感节受累,病侧瞳孔缩小,眼睑下垂,面部无汗.第17页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六主要神经系统体征

2)眼球运动*双侧眼球固定---广泛性脑干损害*双侧眼球分离---脑干损害或深昏迷*双侧眼球游走---桥脑出血或脑更塞*水平凝视---额叶或基底节损害时出现对侧同向凝视第18页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六主要神经系统体征

3)运动功能*单瘫或不全性偏瘫---运动区或附近皮质的局灶性及表浅的损伤*完全性偏瘫---内囊,基底节区和大脑脚深部结构损伤*面瘫中枢性面瘫---内囊等深部结构周围性面瘫---颅底骨折时可发生第19页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六神经系统体征4)生理反射*浅反射---主要反射有角膜反射,腹壁反射,提睾反射.其存在与消失或出现反映脑组织损害程度与神经功能恢复情况.*深反射---深昏迷时各种腱反射消失5)病理反射*霍夫曼征,巴氏征等病理反射的出现提示有明显脑损害,单侧示一侧锥体束损伤,双侧示大脑广泛受损或脑干损害6)脑膜刺激征常见脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血第20页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六急性颅内高压症侯群(一)急性颅内高压症候群*躁动和进行性意识障碍*血压>20.0/12.0kpa.脉搏<60次/分.呼吸深慢<12次/分(二)脑疝症候群

1小脑幕切迹疝(瞳孔,意识,颅内高压,病理征)2枕骨大孔疝*急性枕骨大孔疝(呼吸.循环衰竭)*慢性枕骨大孔疝(慢性高颅压.颈强直)第21页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六颅脑损伤发生机制与伤情1加速伤*运动物体使头部产生加速度*头部处于静止*投扔物体,棍棒等直接打击*脑伤在受力冲击部位,范围较局限*常见凹陷性颅骨骨折,开放性颅脑损伤,硬膜外血肿2减速伤*运动的头部作用在静止物体上产生减速的反作用力*头部处于运动*撞击,坠落,跌倒或交通伤*着力部位出现冲击伤外,在对冲部位出现对冲伤*易发生脑挫裂伤,脑内血肿,硬膜下血肿,颅底骨折

第22页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六颅脑损伤发生机制与伤情3旋转伤*暴力使头部发生旋转,产生剪力*头部处于静止*交通伤*多在脑内部及中心发生断裂损伤*弥漫性轴索损伤,脑干伤.4挤压伤*相对方向暴力作用于头部*头部多静止*塌方,辗压,产伤等*受力部位发生损伤,同时出现中线结构损伤*颅底骨折,颅神经损伤脑干损伤第23页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六颅脑损伤发生机制与伤情5间接暴力伤*暴力作用于身体其他部位,传导致头部脑产生受力运动*头部相对静止*挥鞭样,坠落,交通伤*颅底头颈连接处,延髓和上颈段损伤6火器伤*高速运动物体射入颅内,产生巨大动能释放*头部相对静止*枪击,爆炸弹片*创口小,伤道深,脑伤重第24页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六(二)脑水肿程度CT分级评定一度:水肿低密度区临床上不需脱水治疗二度:水肿区不超过一侧脑半球1/2,为脱水剂使用指征.水肿范围超过一侧大脑半球的1/2,需要大剂量系统脱水治疗.第25页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六

颅脑损伤的诊断要点

颅骨骨折

(1)头盖骨骨折*局部出现明显头皮损伤及肿胀

(2)颅底骨折

前颅底骨折*熊猫眼征*脑脊液鼻漏*嗅,视神经损伤

第26页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六第27页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六第28页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六凹陷性骨折第29页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六-中颅底骨折*脑脊液鼻漏*脑脊液耳漏*动眼,滑车,三叉,外展,面.听神经损伤*颈内动脉海绵窦瘘

后颅底骨折*迷走,舌下,付神经损伤*乳突下及枕部皮下淤血肿胀

(3)颅骨凹陷性骨折*可扪及颅骨凹陷征*功能区颅骨凹陷可出现定位体征

X线和CT检查也可做出诊断第30页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六脑震荡*轻度意识障碍,时间在半小时之内*伤后多出现头痛,头昏,恶心,可有呕吐,健忘*无神经系统受损体征*CT检查无异常*EEG可出现轻度异常第31页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六

脑挫裂伤*多有较重头部外伤史,尤其是减速伤*明显意识障碍,昏迷时间较长*轻者清醒后可出现严重头痛,呕吐,嗜睡*可出现神经定位体征和脑膜刺激征*血性脑脊液,颅内压可升高或明显升高*CT检查

---单纯性脑挫伤:CT平扫呈边界较清楚的低密度区,多为不规则形,CT值为20,占位效应较轻.---脑挫裂伤合并出血:低密度区出现散在点,片状高密度影,严重时可进一步融合成为脑内血肿,呈现明显占位效应,可伴有蛛网膜下腔出血

---恢复期脑挫伤灶:低密度脑软化区,伴有局限性脑萎缩.第32页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六第33页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六

急性脑肿胀*具有伤情重,进展快及死亡率高的特点*临床症状和体征多在伤后4小时出现*表现剧烈头痛,呕吐,意识障碍进行性加重和颅内高压.*可出现双侧锥体束征及去大脑强直,在无颅内血肿的情况下,也可出现偏瘫或一侧瞳孔散大.*CT检查

----双侧半球弥漫性肿胀,脑室,脑池受压变小或消失.一侧半球肿胀有中线结构明显移位.可有不同程度的蛛网膜下腔出血,脑挫伤,硬膜外或硬膜下血肿,受累脑白质值普遍高于正常.第34页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六急性脑肿胀第35页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六

弥漫性轴索损伤(严重脑白质损伤)*受伤时头部多发生旋转性运动,交通伤常见*严重意识障碍,无中间清醒期.*双侧病理征,去脑强直*生命征发生明显变化,可出现非脑疝性一侧或双侧瞳孔散大*CT检查

---早期可见弥漫性脑水肿或脑肿胀,脑室变小,脑池消失,大片密度减低区或出现双侧等密度降低.CT值<20.---伤后24h内,大脑灰,白质交界处常可出现单发或多发散在不对称高密度小出血灶(D<2mm)多伴有蛛网膜下腔出血.---可出现胼胝体出血,脑室内出血或第三脑室周围小出血灶(D<2mm)第36页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六

原发性脑干损伤*严重意识障碍*瞳孔及眼球活动变化

---中脑损伤出现单侧,双侧瞳孔散大,固定,眼球向外下凝视.---桥脑损伤出现双侧瞳孔极度缩小,双侧眼球内斜,同向凝视或双侧眼球分离*去脑强直,双侧病理征或交叉性瘫痪*CT检查:一般CT平扫由于后颅凹伪影,区别脑干损伤征象较困难,高分辨CT可显示脑干内小灶出血.第37页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六

颅内血肿*为继发损伤,根据血肿部位不同进行分类*可表现剧烈头痛,呕吐,伴有意识障碍加重,严重时可出现急性颅内高压症侯群*意识障碍特点:--急性硬膜外血肿:昏迷--清醒--再昏迷

--急性硬膜下血肿和脑内血肿:多无中间清醒期,意识障碍逐渐加重

--慢性硬膜下血肿:多无意识障碍,为慢性颅内高压表现

--迟发性脑内血肿:血肿常在伤后24~72小时发生,意识障碍逐渐加重或由清醒转昏迷.*根据血肿部位可出现相应神经定位体征,有蛛网膜下腔出血时可有脑膜刺激征第38页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六

颅内血肿*CT检查:

硬膜外血肿:

颅骨内板下高密度梭形影象,边界清楚,密度均匀,CT值为50~100,较大血肿有明显占位效应,常伴颅骨骨折硬膜下血肿:*急性在颅骨内板下出现新月形半月形较高密度影,值为70~80,视血肿量出现相应的占位效应*亚急性可表现为高密度和等密度影.*慢性为一侧或双侧新月形或梭型低密度或混杂密度影,有时可见包膜钙化,占位效应明显.

内血出现.

第39页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六

急性硬膜外血肿第40页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六第41页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六急性硬膜下血肿第42页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六---急性脑内血肿:

脑内出现高密度团块影并伴有脑挫裂伤.CT值为50--100,周围有低密度水肿区,占位效应明显.血肿破入脑室出现脑室高密度影.

---迟发性脑内血肿:

首次CT检查无血肿发现,可见脑挫裂伤征象或正常影象.当病情加重时,再次CT检查可见脑内血出现.第43页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六脑内血肿第44页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六第45页，共50页，2022年，5月20日，15点44分，星期六