69血液病病人的麻醉

第69章血液病病人的麻醉患有血液系统疾病的病人，一旦并发外科系统疾病而需行急诊或择期手术（再生障碍性贫血，简称再障A；脱氧核糖核酸（DN）障碍所致贫血；红细胞膜先天异常所致的溶血性贫血（遗传性球形细胞增多症（6-磷酸萄葡糖脱氢酶（地中海贫血；红细胞抗体所致的溶血性贫血；阵发性睡眠性血红蛋白尿；血红蛋白异常（高铁血红蛋白血症；红细胞增多症（真性红细胞增多症；以及肾病，肝（（急性或慢性粒细胞白血病（何杰金病（多发性骨髓瘤。③出凝血疾病有纤维蛋白溶解、血小板异常所致的出血（原发性或先天性血小板减少性紫癜（血友病甲第一节血液病病人的麻醉特点一、一般特点血液病病人常并存贫血、出血或感染等病情，并往往继发心、脑、肺、肾等长期应用激素，或接受放疗和化疗，而致体质虚弱，营养不良和免疫功能降低，二、异常出血PAGEPAGE14有关：（一）血液pH延长纤维蛋白原转变为纤维蛋白所需的时间，若pH7.5时，凝血酶原时间为100pH6.550％，pH8.860％，由此可出现异常出血。（二）麻醉因素深麻醉易致血管扩张而渗血增多；低温可延长出血时间，使手术区渗血增多。（三）大量输血Ca+2下降；④大量（四）弥漫性血管内凝血（DIC）6-100～200mg，凝血酸（Trons-AMCHA）250mg等，同时应补充新鲜血小板、冷沉淀物或新鲜冷冻血浆。（五）肝损害凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ（PTC、Ⅻ（H、XII（FSF）都在肝内合K、EACA等。（六）原发性纤维蛋白溶解易见于严重创伤或某些外科手术如肺、胰腺或前列腺等手术，这与大量组织激活因子进入循环，促使纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶而发生纤溶有关。肝功能正常的病人、也可因内源性纤维蛋白溶酶原活化素灭活，而出现原发性纤溶。（七）凝血因子缺乏友病为遗传性疾病因血浆凝血因子Ⅷ活力缺陷所致，其中血友病甲约占70％～3ml3～5μ/m1000（20g100mg缺乏。其可能因素列于下表。表69-1常见的获得性凝血因子缺乏症原 因维生素K缺

疾 病阻塞性黄疸、新生儿自然出血症、吸收不良综合征、口服抗凝药等

缺乏的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ肝脏疾病DIC

急性重症肝炎、肝硬化、肝癌、肝叶 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅵ，切除术后等各种因素导致DIC的疾病Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、ⅧⅨ、大量输血

和诱因输血量>250ml

Ⅹ、Ⅺ、ⅫⅤ、Ⅷ、Ⅳ（钙离子）K25％～40％5％即可得到止血功效。补充量可按下列公式计算：需补充新鲜冰冻血浆量=（拟达到的血浆水平％－实测到的血浆水平％）×体重k）0.07×1一血细胞压积％表69-2 几种常用的凝血因子制品、名称和规格凝血因子制品名称冷沉淀F合物凝血酶原复合物（PPSB）纤维蛋白原

来 源新鲜冰冻血浆新鲜血浆

规 格3～10μ/mlF/ml200μ/瓶1～1.5g/瓶

适应症血友病甲、血管性假血友病FⅡ、Ⅸ、Ⅹ缺乏症双香豆素过量、肝病出血、手术前、血友病甲、乙、出现抗凝物质低纤维蛋白血症、DIC、纤溶（八）血小板减少性功能缺陷50×109/L或以下时，术中和术后不可避免地会发生创面渗血过多，因此将血小板≤50×109/L视为手术的禁忌。血小板在20×109/L2472小时血小板在止血水平[（70～80）×109／L]以上。PF3有效性减弱和出血时间延长，易发生术中出血，对此类病人外科手200～400×109／L，且使血小板功能恢复正常。先天性血3等，术前唯一有效的防治措施是输注新鲜血小板和应用血小板单采和置换。（九右旋糖酐使红细胞和血小板产生凝集，引起凝血功能障碍。第2节麻醉前准备及麻醉前用药一、麻醉前病情估计AA（一、红细胞系统的贫血贫血应估计贫血原因，是否为造血功能障碍，红细胞过度破坏和／或成循环血液成分中红细胞数和血红蛋白量低于正常。贫血的病理生理红细胞功能是携氧，贫血造成携氧能力下降，使组织器官缺氧。ST段压低、T波倒置，可发展成充③严重贫血：麻醉前因严重贫血，血清蛋白降低，毛细血管通透性增加，易造成组织水肿。贫血病人术前准备12、6铁血红素合成障碍、维生素B B、叶酸等缺乏。部分由于骨髓中红髓减少，12、6增多。12、6右旋糖酐铁；②补充造血：刺激红细胞生成，如维生素B B、叶酸，中药党12、6（二）白细胞减少与白血病白细胞减少或白细胞功能异常（白血病）结果会造成人体防御功能破坏，外科手术涉及的主要问题是抗感染能力大减。白细胞减少（1．术前检查如白细胞减少，尤其粒细胞减少，原则上100～200mg。③术前需成分输血，如白细胞或新鲜血以增强免疫力、防止出血，术中失血多的应及时输新鲜血或冷沉淀物。白血病白血病是血液系统中的恶性病，特点为白细胞及其前身细胞在与白细胞减少基本相同，如治疗性脾脏切除术（毛细胞白血病脾切除（三、出血性疾患（凝血因子面做好充分估计。1（1（镶嵌AD2．血液止血（凝血因子）血浆中已发现13种因子，新的因子仍在陆续发现，血液凝固有三个阶段：①凝血活酶生成期：参与本期的有凝血因子Ⅷ（抗血友病球蛋白AH、Ⅸ（血浆凝血活酶成PT、Ⅺ（血浆凝血活酶前质PT、Ⅶ（稳定因子SF、血小板及Ⅳ（钙离子，本阶段为内在系统的凝血作用；②凝血酶生成期：血浆中的凝血酶原在活AHG）使纤维蛋白成3．血管止血参与血管止血的主要是微循环血管；包（基底膜和内皮下结缔组织构成、中层（由平滑肌纤维和弹力纤维组成）和外膜（由结缔组织构成仍可发生出血。二、麻醉前准备和麻醉前用药经过全面了解病情、详细的周身物理检查及实验室检查、血细胞形态学观察（骨髓象、有条件单位应作术前血液流变学检查，以了解全血粘度，血细胞压积，血细胞流变性（红、白细胞、血小板粘附性，切变率，血清胆固醇浓度对（2岁以内（antip1ateletantigen）的产生。其他辅助治疗、肌苷、辅酶240～60mg，以减轻或预防出血。麻醉前用药术前经过血液病治疗，一般情况尚佳的病人麻醉前可按常规用10～15mg0.1～0.2g30第3节麻醉选择一、麻醉方法选择仍以快速诱导气管内麻醉为宜。四肢关节手术如血友病膝关节血肿或指趾骨血肿AH1小时为度，并安全掌握放松技术。二、麻醉药物的选择SpO2及呼气未CO2监测下避免发生低血氧症。神经安定镇痛药，吩噻嗪类药对凝血（10μ可延缓纤溶，有明显镇静镇痛作用，减轻牵拉反应。血液病脾切4～8mg／kg或异丙酚1.5～2.5mg/kg、芬太尼2～6μ、琥珀胆碱0.8～三、激素的应用100～400mg50～100mg10～20mg100～200mg溶于生理盐水：100～200ml静脉滴注。避免经输血管道内注药，更不可混合在血瓶或储低血压时在扩容的同时1次缓慢静脉注射氢化可的松100mg或氟美松10～。患血小板减少性紫癜用肾上腺皮质激素后可改善毛细血管功能状态，使4节血液病病人的麻醉管理5％～10％葡萄糖盐水，血液病婴幼儿发育迟缓、胸廓发育不全、20～306.6ml/kg，应注CO2监测，随时观察循环与呼吸变化。二、成人血液病病人麻醉期间管理200～300ml液体以保持稳定PetCO2钟通气、间歇正压-同步正压通气（iPPV及PEEP通气，具有安全报CO2ICU条件的专用病室为妥，24小时后观察确无问题后方可转回小病室，有专护进行术后护理。SpO2三、急救气管插管1意无菌术及口腔护理。四、输血、输液的管理48小时内的新鲜血含有大量血小板及因子Ⅴ（易变因子形成凝血质可加速凝血，库存血缺乏活2×10931010％～20％者可视具体情况少量30％以上，如失血量>20％应等量输血。第五节血液病人围术期处理围手术期尽量减少出血，输血量一般应超过失血量，与一般正常人手术注，或先输新鲜血以减少手术野失血量。争取手术能去除产生失血性贫血的根源，如某些慢性失血性贫血是由于再结合其他综合性治疗可使贫血好转。术后对贫血病人的处理测，维持正常生理功能以利迅速恢复。全血细胞（红、白细胞、血小板）有重要免疫功能，贫血病人易发生感染，防止感染可选用广谱抗生素。血液病病人术后应住无菌隔离室，室内定期消毒，医护人员应严格隔。对出血性疾病的围术期处理（1）查清出血性疾患的原因。如为毛细血管病变所致的出血，血管脆性试<50×109／L有可能出血。血小板功能定因子、Xstuartpower因子）的诊断确有帮助。K引起的出血性疾患有效；抗纤维蛋白溶解药物（新鲜血浆，可提高血浆Ⅷ因子含量至正常的20％～25％。肾上腺皮质激素的应用大多数出血性疾患对肾上腺皮质激素的应用均有300～400mg。术中彻底止血、放置引流，术终前仔细检查有无出血点，术后观察有无术后观察与疗效血液病患者因原发性血小板减少或出现脑出血征而行10×109/L24～482／3转，有助于延缓病情的发展，术后情况多有改善。BT少交叉感染，有人定期给注射人血丙种球蛋白以增强抗感染力及免疫力。第六节血液病病人麻醉并发症的预防与处理血液病病人麻醉的并发症多因贫血、出凝血障碍、血容量不足而加重出血，2，3-二磷酸甘油酯（2，3-DPG、巨母细胞贫血多见于恶性贫血和叶酸缺乏。镰状细胞贫血易合并肺栓塞，可并发缺氧酸中毒，镰（可减缓当血小板（Pt）＜3×109/LPt功能减退时易出现皮肤粘膜出血，伤口渗血，可给皮质激素同时输注新鲜血小板，如70k体重输浓缩Pt2～5μ，即可提高0.4×109／L810g／LPt明显下降时，为减少出血，围术期应准备新鲜血Pt100×109/L亦可进行手术。真性红细胞增多症术中易出血、栓塞，当红细胞比容增至60％可出现凝血酶原减少，部第六节几种血液病外科处理的麻醉要点一、急性白血病外科处理的麻醉（一）急性白血病病人（二）因软组织感染形成脓肿时须切开排脓时，也可在局麻下施行。（三）肛旁周围脓肿二、慢性白血病外科处理的麻醉中出血量虽增多，但采取等量输新鲜血措施，经过仍顺利，术后恢复也尚佳。三、再生障碍性贫血外科处理的麻醉再生障碍性贫血采取脾切除治疗，或因合并功能性子宫出血，子宫肌瘤或妊体液以稀释血液。四、血小板减少性紫癜外科处理的麻醉五、其他贫血病人外科处理的麻醉贫血以缺铁性贫血、缺叶酸性巨幼细胞贫血为多见，其次为缺维生素7溶血性贫血病人有时为缓解脑出血征，需采取脾切除治疗，可首选连续硬膜外阻滞，木中输新鲜血；如果采用全麻，以维持浅麻醉为准，术毕应尽早苏醒，以利于脑出血征的病情预后判断。一般当脾切除后，贫血程度得到改善，血小板计数得以提高，脑出血征可获缓解。（含斑替氏脾身麻醉，并用肌松药，亦有人认为硬膜外阻滞复合浅全麻较好。助施行粘膜表面麻醉并监控病人全身情况。参考文献刘俊杰,赵俊主编.现代麻醉学.2版.1996925～931佟永生.133例血液病患者手术麻醉观察.中华麻醉学杂志，1980，1：384华忆慈,杨建平.门脉高压症行脾切加断流术的麻醉.苏州医学院学报，2000，20：66曾因明,孙大金主编.重症监测治疗与复苏.材.上海：上海科学技术文献出版社，1996，132～141盛卓人,况铣,李文硕主编.临床麻醉学..上海：上海科