心电图诊断讲解VIP

心电图学习经验交流

辽宁医学院07届研究生

张川海第一页，共三十八页。主讲内容第一部分《心电图诊断简析》简介一、主要内容二、主要特点第二部分《心电图诊断简析》部分内容讲解一、常规十二导联在心脏周围的分布二、心电轴在心电图中的诊断价值三、PR间期在心电图中的诊断价值第三部分一些你需要考虑的问题？第二页，共三十八页。第一部分《心电图诊断简析》简介

一、主要内容

全书内容共十四章：

第一章：主要介绍了心电图的基础理论。第二～十二章：分别讲述了不同疾病的心电图表现及发生的机理，对常见的心律失常进行了简要的讲解。第十三章：为读者提供了完整的心电图分析步骤，它能帮助初学者理顺思路，提高阅图速度，并尽量降低漏诊率及误诊率。第十四章:对105幅心电图进行了讲解。

第三页，共三十八页。第一部分《心电图诊断简析》简介二、主要特点

（一）讲解形式灵活

对比国外与国内书的特点：1.国外书的特点：非常有创意，不拘泥于形式，甚至可以将漫画、照片放入书中，也会通过讲述小故事来帮助读者理解晦涩难懂的内容。举例：高血钾和低血钾的心电图表现作者会给你画一个小帐篷并告诉你：这就是T波，T波就像容纳钾离子的一顶小帐篷，钾多的时候T波就高，钾低的时候T波就低！第四页，共三十八页。二、主要特点（一）讲解形式灵活

2.国内书的特点：千篇一律，讲解形式刻板，不注重与读者进行交流。举例：大家想一想在你读过的国内的心电图书里，你看见过几个问号和感叹号？注释：符号本身并不重要，唯一重要的是它们能在关键的时刻引领读者进行思考，让读者注意到什么是重点、什么是难点。第五页，共三十八页。二、主要特点（一）讲解形式灵活3.本书的特点：采用了启发式的讲解形式，即在阐述某个知识点时，对重要内容加以强调，并以先提出问题然后再进行回答的方式进行讲解，有时甚至先按照读者的思维定势引导读者得出一个错误结论，然后再进行纠正，以期给读者留下深刻的印象。书中还使用了大量“注意事项”，把初学者容易忽略的问题标注出来。第六页，共三十八页。二、主要特点（二）简单易懂在介绍常见心电图表现时，对其机理只作简要的讲解，尽量用简明的语言来阐明各种异常心电图产生的机制。为了控制篇幅并力求简洁，对于一些复杂的心电图产生的机制化繁为简进行讲解，必要时在保障不出原则性错误的基础上，甚至牺牲一些学术上的“准确性”，因为我觉得这种“准确性”有时候是非常教条的！尽管它们并不总是这样。第七页，共三十八页。二、主要特点（三）图片资料丰富对105幅心电图进行了讲解，前66幅图是前面各个章节的相关练习，在每个练习后几乎都给出了注意事项，这是学习的重点所在，也是提高心电图分析速度的关键；后39幅图是第十三章的相关练习，这些练习按照心电图的分析步骤进行编排，并一一进行了详细讲解。通过这些练习，最终会让读者领悟到心电图的诊断不是杂乱无章的，而是有理可依、有序可循的。

第八页，共三十八页。第二部分《心电图诊断简析》讲解

一、常规十二导联在心脏周围的分布（一）额面导联的分布：六个肢体导联分别从额面的不同方向记录心脏的电活动。

第九页，共三十八页。一、常规十二导联在心脏周围的分布（二）横面导联的分布：六个胸导联分别从横面的不同方向记录心脏的电活动。第十页，共三十八页。一、常规十二导联在心脏周围的分布

（三）导联的分布与心肌梗死的定位诊断

注意事项：十二个导联分别从额面和横面的十二个方向上记录心脏的电活动。第十一页，共三十八页。第二部分《心电图诊断简析》讲解二、心电轴在心电图诊断中的价值例一：左室肥大（电轴左偏）例二：右室肥大（电轴右偏）例三：左前分支阻滞（电轴左偏）例四：左后分支阻滞（电轴右偏）例五：左右手电极接反（电轴右偏）例六：镜像右位心（电轴右偏）例七：侧壁心肌梗死（电轴右偏）例八：下壁心肌梗死（电轴左偏）第十二页，共三十八页。二、心电轴在心电图中的诊断价值例一：左室肥大第十三页，共三十八页。左室肥大的诊断标准：1.QRS波群电压改变①SV1、SV2、RV5或RV6＞25mm②SV1+RV5≥40mm（男），≥35mm（女）③RⅠ＞15mm，RaVL＞12mm。2.QRS时限延长，但一般不超过0.12s。3.电轴左偏（非必要条件）。4.ST-T改变：Ⅰ、aVL、V5、V6导联ST段压低，伴T波倒置或双向。注意事项：电轴左偏并不是诊断左室肥大的必要条件，因为电轴左偏更多是由纤维化引起的左前分支阻滞所致，而不是左室肥大本身所致。第十四页，共三十八页。例二：右室肥大第十五页，共三十八页。右室肥大的诊断标准：1.QRS波群电压增大：①V1导联的R/S＞1；②RV1+SV5≥11mm。2.电轴右偏，常超过＋120°（必要条件）。3.ST-T改变：右心导联ST段压低，且T波倒置。注意事项：电轴右偏是诊断右室肥大的必要条件，所以当电轴正常或左偏时不必再考虑右室肥大。第十六页，共三十八页。例三：左前分支阻滞第十七页，共三十八页。左前分支阻滞的诊断标准：1.电轴左偏，达到-45°时诊断更可靠（必要条件）。2.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈rS型；I、aVL导联呈qR型，RaVL＞RI。注意事项：电轴左偏是诊断左前分支阻滞的必要条件，因此当电轴左偏时应该寻找是否存在诊断左前分支阻滞的其它证据。而当电轴正常或右偏时则不必再考虑左前分支阻滞。

第十八页，共三十八页。例四：左后分支阻滞第十九页，共三十八页。左后分支阻滞的诊断标准:1.电轴右偏，超过120°时诊断更可靠（必要条件）。2.Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR型，I、aVL呈rS型，RⅢ＞RⅡ。3.排除右室肥大。注意事项：1.左后分支短而粗，血供丰富，不易发生损害，因此应该非常谨慎的做出左后分支阻滞的诊断。2.电轴右偏是诊断左后分支阻滞的必要条件，因此当电轴正常或左偏时则不必再考虑左后分支阻滞。 第二十页，共三十八页。小结：通过前面的学习我们了解到：1.当电轴左偏时，应该寻找是否有左室肥大和左前分支阻滞的其它证据；2.当电轴右偏时，应该寻找是否存在右室肥大和左后分支阻滞的证据，当右室肥大的诊断成立时，我们认为它是引起电轴右偏的原因，所以不再考虑左后分支阻滞的诊断。3.电轴左偏是诊断左前分支阻滞的必要条件，所以当电轴正常或右偏时，不必再考虑左前分支阻滞；4.电轴右偏是诊断右室肥大和左后分支阻滞的必要条件，当电轴正常或左偏时，不必再考虑这两种情况；5.电轴左偏是诊断左室肥大的非必要条件，所以电轴正常时仍要考虑是否存在左室肥大。第二十一页，共三十八页。例五：左右手电极接反左右手电极接反未接反心电图第二十二页，共三十八页。左右手电极接反的心电图表现：1.电轴右偏（假性右偏）。2.Ⅰ导联的波形向下翻转，Ⅱ导联与Ⅲ导联的波形互换，aVR导联和aVL导联的波形互换，aVF导联及六个胸导联的波形不变。第二十三页，共三十八页。例六：右位心右位心患者心电图故意将左右手电极反接，将V1～V6导联的电极依次放在V2、V1、V3R～V6R的位置,然后重新记录的心电图。

第二十四页，共三十八页。右位心的心电图表现：1.电轴右偏。2.Ⅰ导联的波形向下翻转，Ⅱ导联与Ⅲ导联的波形互换，aVR导联和aVL导联的波形互换，aVF导联的波形不变。3.自V1～V6导联QRS波均呈rS型，且振幅递减。注意事项：左右手电极接反和右位心的区别在于胸导联不同，前者胸导联正常，后者胸导联不正常。第二十五页，共三十八页。例七：侧壁心肌梗死（广泛前壁）

注意事项：侧壁心肌梗死时深大的坏死型Q波可能使Ⅰ导联的主波向下，从而可以导致电轴右偏。第二十六页，共三十八页。例八：下壁心肌梗死注意事项：下壁心肌梗死时坏死型Ｑ波可能使aVF导联的主波向下，可以导致电轴左偏。第二十七页，共三十八页。总结：（一）电轴左偏可见于：左室肥大、下壁心肌梗死、左前分支阻滞。此外，还可见于假性电轴左偏和横位心（膈肌较高、妊娠）。（二）电轴右偏可见于：左右手电极接反、右位心、侧壁心梗、右室肥大、左后分支阻滞。此外，还可见于垂位心（瘦高体形者）。

第二十八页，共三十八页。学习心电轴要用“心”张川海制作2008-7-16第二十九页，共三十八页。第二部分《心电图诊断简析》讲解三、PR间期在心电图中的诊断价值（一）PR间期缩短

1.预激综合征：PR间期缩短，＜0.12s。QRS波群的初始部分产生△波。PJ间期正常。继发性ST-T改变。

第三十页，共三十八页。三、PR间期在心电图中的诊断价值（一）PR间期缩短2.交界性心律3.低位房性心律（二）PR间期延长：一度房室传导阻滞

PR间期延长，＞0.12s。第三十一页，共三十八页。三、PR间期在心电图中的诊断价值

（三）PR间期逐渐延长：二度Ⅰ型房室传导阻滞

(1)P波规律出现，PR间期逐渐延长(但延长的增量却逐搏减少)，直至一个P波后脱落一个QRS波群。(2)QRS波群脱落之前RR间期逐渐缩短。(3)QRS波群脱落之前的RR间期最短，脱落之后的RR间期最长，长RR间期小于两个短RR间期之和。第三十二页，共三十八页。三、PR间期在心电图中的诊断价值（三）“PR”间期长短不定：三度房室传导阻滞(1)P波与QRS波群无关，各有其规律性，“PR间期不固定”。(2)房率＞室率。(3)如果QRS波群形态正常，说明异位起搏点在希氏束分叉以上；如果QRS波群宽大畸形，说明异位起搏点在希氏束分叉以下。第三十三页，共三十八页。三、PR间期在心电图中的诊断价值总结：（一）PR间期缩短，＜0.12s，考虑预激综合征、交界性逸搏心律、低位房性心律。（二）PR间期延长，＞0.20s，考虑一度房室传导阻滞。（三）PR间期逐渐延长，直至一个P波后脱落一个QRS波群，考虑二度Ⅰ型房室传导阻滞。（四）“PR间期”长短不定，P波与QRS波群无关，心房率＞心室率，且伴发逸搏心律，考虑三度房室传导阻滞。第三十四页，共三十八页。第三部分一些你需要考虑的问题？1.V1导联R波高大的原因有哪些？2.左束支阻滞时还有必要诊断分支阻滞吗？3.左束支阻滞时还有必要诊断R波增长不良吗？4.左束支阻滞时还有必要诊断左室肥大吗？5.左束支阻滞时如何诊断心肌梗死？第三十五页，共三十八页。第三部分一些你需要考虑的问题？6.右束支阻滞合并电轴右偏时还要诊断右室肥大吗？7.A型预激综合征合并电轴右偏时怎样诊断右室肥大？8.B型预激综合征时还能诊断左室肥大吗？9.室性早搏一定是宽大畸形的吗？10.心室律绝对不齐只见于房颤吗？第三十六页，共三十八页。谢谢！第三十七页，共三十八页。内容梗概心电图学习经验交流。第二部分《心电图诊断简析》部分内容讲解。举例：高血钾和低血钾的心电图表现。举例：大家想一想在你读过的国内的心电图书里，你看见过几个问号和感叹号。（二）横面导联的分布：六个胸导联分别从横面的不同方向记录心脏的电活动。（三）导联的分布与心肌梗死的定位诊断。注意事项：十二个导联分别从额面和横面的十二个方向上记录心脏的电活动。①SV1、SV2、RV5或RV6＞25mm。③RⅠ＞15mm，RaVL＞12mm。1.QRS波群电压增大：①V1导联的R/S＞1。3.ST-T改变：右心导联ST段压低，且T波倒置。注意事项：电轴右偏是诊断