2022年医学专题-PET-CT在淋巴瘤中的应用

PET/CT在淋巴瘤中的应用(yìngyòng)

复旦大学(fùdàndàxué)附属肿瘤医院肿瘤内科

郭晔第一页，共五十六页。指南(zhǐnán)更新JCO2007;25:579-586JCO2014;32:3048-3058第二页，共五十六页。新的淋巴瘤分期(fēnqī)JCO2014;32:3059-3067第三页，共五十六页。内容(nèiróng)背景介绍PET/CT用于淋巴瘤的分期评估(pínɡɡū)PET/CT用于淋巴瘤治疗后评估PET/CT用于淋巴瘤治疗中期评估第四页，共五十六页。背景(bèijǐng)知识PET：正电子发射型计算机断层显象，是以人体解剖结构为基础，利用正电子核素标记药物的示踪作用，显示人体内物质代谢，细胞增殖，血流灌注及脏器功能状态(zhuàngtài)。缺点是不能准确测量肿瘤大小CT：显示人体解剖结构及形态学改变，有较强的空间分辨率PET/CT：PET和CT图像同机融合，一次成象获得全身PET和CT的图象，将功能影象与解剖形态学优化组合，两者结合取长补短第五页，共五十六页。18FDG在肿瘤(zhǒngliú)细胞中的摄取第六页，共五十六页。FDG在常见(chánɡjiàn)淋巴瘤中的摄取第七页，共五十六页。进行(jìnxíng)FDG-PET的要求JuweidME,etal.JClinOncol2007;25:571-578.第八页，共五十六页。PET图像(túxiànɡ)的解读标准(视觉判断法)JuweidME,etal.JClinOncol2007;25:571-578.第九页，共五十六页。5分类法(Deauville标准(biāozhǔn))BarringtonS,etal.JClinOncol2014;32:3048第十页，共五十六页。举例(jǔlì)：治疗前第十一页，共五十六页。治疗(zhìliáo)后：1分Exampleofscore1:completemetabolicresponsewithnouptakeinnormal-sizelymphnodesatsiteofinitialdiseaseinleftneck(arrow).第十二页，共五十六页。举例(jǔlì)：治疗前第十三页，共五十六页。治疗(zhìliáo)后：2分Exampleofscore2:residualuptakeofintensity<mediastinalbloodpoolinlymphnodesinleftaxilla(arrow).Maximumstandardizeduptakevalue(SUVmax)inlymphnodeswas1.2;SUVmaxinmediastinalbloodpoolwas1.7.第十四页，共五十六页。举例(jǔlì)：治疗前第十五页，共五十六页。治疗(zhìliáo)后：3分Exampleofscore3:residualuptakeofintensity>mediastinalbloodpoolbut<liverinresidualmediastinalmass(arrow).Maximumstandardizeduptakevalue(SUVmax)inmasswas1.7;SUVmaxinliverwas2.2.第十六页，共五十六页。举例(jǔlì)：治疗前第十七页，共五十六页。治疗(zhìliáo)后：4分Exampleofscore4:residualuptakeofintensity>liverinresidualmediastinalmass(arrow).Maximumstandardizeduptakevalue(SUVmax)inmasswas4.5;SUVmaxinliverwas3.2.第十八页，共五十六页。举例(jǔlì)：治疗前第十九页，共五十六页。治疗(zhìliáo)后：5分Exampleofscore5:residualuptakeinmediastinumwithintensitymarkedlyhigherthannormalliver.Maximumstandardizeduptakevalue(SUVmax)inmasswas13.0;SUVmaxinliverwas2.3.第二十页，共五十六页。新的指南推荐(tuījiàn)级别Expertsinnuclearmedicineandradiologyappliedtolymphomaundertookaliteraturereviewandsharedknowledgeaboutresearchinprogress.Recommendationswereformulatedasfollows:Basedonestablishedcurrentknowledge(type1)Toidentifyemergingapplications(type2)Tohighlightkeyareasrequiringfurtherresearch(type3)BarringtonS,etal.JClinOncol2014;32:3048第二十一页，共五十六页。肿瘤缓解(huǎnjiě)术语CTCR：completeresponseCRu：completeresponseunconfirmedPR：partialresponseSD：stablediseasePD：progressivediseasePET/CTCMR：completemetabolicresponsePMR：partialmetabolicresponseNMR：nometabolicresponsePMR：progressivemetabolicdiseaseChesonBD,etal.JClinOncol1999;17:1244.ChesonBD,etal.JClinOncol2014;32:3059第二十二页，共五十六页。InterpretationofPET-CTscansStagingofFDG-avidlymphomasisrecommendedusingvisualassessment,withPET-CTimagesscaledtofixedSUVdisplayandcolortable;focaluptakeinHLandaggressiveNHLissensitiveforbonemarrowinvolvementandmayobviateneedforbiopsy;MRIismodalityofchoiceforsuspectedCNSlymphoma(type1)Five-pointscaleisrecommendedforreportingPET-CT;resultsshouldbeinterpretedincontextofanticipatedprognosis,clinicalfindings,andothermarkersofresponse;scores1and2representCMR;score3alsoprobablyrepresentsCMRinpatientsreceivingstandardtreatment(type1)Score4or5withreduceduptakefrombaselinelikelyrepresentspartialmetabolicresponse,butatendoftreatmentrepresentsresidualmetabolicdisease;increaseinFDGuptaketoscore5,score5withnodecreaseinuptake,andnewFDG-avidfociconsistentwithlymphomarepresenttreatmentfailureand/orprogression(type2)BarringtonS,etal.JClinOncol2014;32:3048第二十三页，共五十六页。PET结果假阳性产生(chǎnshēng)的原因化疗/放疗后的坏死/炎症反应化疗间隔：至少3周（最佳6-8周）放疗间隔：8-12周造血因子的骨髓刺激增生(zēngshēng)的胸腺组织某些摄取FDG的良性疾病免疫细胞的影响不规范的操作和图像的解读第二十四页，共五十六页。内容(nèiróng)背景介绍(jièshào)PET/CT用于淋巴瘤的分期评估PET/CT用于淋巴瘤治疗后评估PET/CT用于淋巴瘤治疗中期评估第二十五页，共五十六页。传统CT分期评估(pínɡɡū)的缺点仅根据病变/淋巴结的形态和大小决定(juédìng)临床意义对于结外病变的判断能力不足评估能力受扫描区域或部位的限制需要增强扫描，无法用于碘过敏的患者第二十六页，共五十六页。PET与CT用于分期评估(pínɡɡū)的比较第二十七页，共五十六页。PET分期评估(pínɡɡū)的结果第二十八页，共五十六页。RoleofPET-CTforstagingPET-CTshouldbeusedforstaginginclinicalpracticeandclinicaltrialsbutisnotroutinelyrecommendedinlymphomaswithlowFDGavidity;PET-CTmaybeusedtoselectbestsitetobiopsy(type1)Contrast-enhancedCTwhenusedatstagingorrestagingshouldideallyoccurduringsinglevisitcombinedwithPET-CT,ifnotalreadyperformed;baselinefindingswilldeterminewhethercontrast-enhancedPET-CTorlower-doseunenhancedPET-CTwillsufficeforadditionalimagingexaminations(type2)Bulkremainsanimportantprognosticfactorinsomelymphomas;volumetricmeasurementoftumorbulkandtotaltumorburden,includingmethodscombiningmetabolicactivityandanatomicalsizeorvolume,shouldbeexploredaspotentialprognosticators(type3)BarringtonS,etal.JClinOncol2014;32:3048第二十九页，共五十六页。内容(nèiróng)背景介绍PET/CT用于淋巴瘤的分期评估(pínɡɡū)PET/CT用于淋巴瘤治疗后评估PET/CT用于淋巴瘤治疗中期评估第三十页，共五十六页。基于(jīyú)CT的IWG标准1999年IWG制定了淋巴瘤疗效评价和预后(yùhòu)评估指南IWG指南统一了原本各异的疗效评估标准该指南得到了临床医生和监管机构的广泛认可，并用于大量新药的审批程序ChesonBD,etal.JClinOncol1999;17:1244.第三十一页，共五十六页。疗效评估(pínɡɡū)标准1999年，IWG国际工作小组发布了《NHL疗效(liáoxiào)评估标准》疗效体格检查淋巴结淋巴结肿块骨髓CR正常正常正常正常CRu正常正常正常不确定正常正常缩小>75%正常或不确定PR正常正常正常阳性正常缩小≥50%缩小≥50%无关肝/脾缩小缩小≥50%缩小≥50%无关Relapse/PD肝/脾增大新病变新病变或增大新病变或增大再发ChesonBD,etal.JClinOncol1999;17:1244.第三十二页，共五十六页。IWG标准(biāozhǔn)的缺点无法(wúfǎ)区分肿瘤残留抑或纤维化CRu的解读容易发生歧义没有针对骨髓以外结外病变的评价第三十三页，共五十六页。PET疗效评估(pínɡɡū)的阳性和阴性预测值第三十四页，共五十六页。基于(jīyú)PET的IHP标准ChesonBD,etal.JClinOncol2007;25:5792007年IHP制定(zhìdìng)了新的淋巴瘤疗效评价标准IHP标准是对于IWG标准的改进和补充IHP标准适用于以治愈为目的的淋巴瘤类型，特别是DLBCL和HL第三十五页，共五十六页。IHP标准(biāozhǔn)的淋巴瘤类型推荐ChesonBD,etal.JClinOncol2007;25:579第三十六页，共五十六页。临床试验中的疗效(liáoxiào)定义ChesonBD,etal.JClinOncol2007;25:579第三十七页，共五十六页。新的PET疗效(liáoxiào)定义CMR:completemetabolicresponseScore1,2,or3withorwithoutaresidualmasson5PSPMR:partialmetabolicresponseScore4or5withreduceduptakecomparedwithbaselineandresidualmass(es)ofanysizeAtinterim,thesefindingssuggestrespondingdiseaseAtendoftreatment,thesefindingsindicateresidualdiseaseNMR:nometabolicresponseScore4or5withnosignificantchangeinFDGuptakefrombaselineatinterimorendoftreatmentPMR:progressivemetabolicdiseaseScore4or5withanincreaseinintensityofuptakefrombaselineand/orNewFDG-avidfociconsistentwithlymphomaatinterimorend-of-treatmentassessmentChesonBD,etal.JClinOncol2014;32:3059第三十八页，共五十六页。RoleofPETatendoftreatmentPET-CTisstandardofcareforremissionassessmentinFDG-avidlymphoma;inpresenceofresidualmetabolicallyactivetissue,wheresalvagetreatmentisbeingconsidered,biopsyisrecommended(type1)InvestigationofsignificanceofPET-negativeresidualmassesshouldbecollectedprospectivelyinclinicaltrials;residualmasssizeandlocationshouldberecordedonend-of-treatmentPET-CTreportswherepossible(type3)EmergingdatasupportuseofPET-CTafterrituximab-containingchemotherapyinhigh–tumorburdenFL;studiesarewarrantedtoconfirmthisfindinginpatientsreceivingmaintenancetherapy(type2)AssessmentwithPET-CTcouldbeusedtoguidedecisionsbeforehigh-dosechemotherapyandASCT,butadditionalstudiesarewarranted(type3)BarringtonS,etal.JClinOncol2014;32:3048第三十九页，共五十六页。内容(nèiróng)背景介绍PET/CT用于淋巴瘤的分期评估PET/CT用于淋巴瘤治疗(zhìliáo)后评估PET/CT用于淋巴瘤治疗中期评估第四十页，共五十六页。背景(bèijǐng)淋巴瘤包括DLBCL是一个异质性很大的疾病现有的预后因素有助于判断总体预后，但往往难以据此作出个体化的治疗方案选择如何早期(zǎoqī)筛选出难治性或容易复发的患者，有助于尽早实施解救方案，如化疗、移植或新的靶向药物等，从而改善预后如何早期筛选出预后良好的患者，有助于调整治疗强度，从而减少远期毒性或第二原发肿瘤第四十一页，共五十六页。重要的预后(yùhòu)因素--治疗敏感性治疗的敏感性即肿瘤缓解情况往往与预后具有相关性治疗后的缓解状态有助于早期调整治疗方案对于肿瘤缓解状态的判断，PET/CT优于普通增强CTPET/CT可以判断肿瘤内部(nèibù)的代谢情况，从而有助于早期明确治疗的敏感性第四十二页，共五十六页。PET图像的解读(jiědú)方法视觉判断(pànduàn)法(IHP标准)5分类法(Deauville标准)半定量法(ΔSUVmax)第四十三页，共五十六页。视觉(shìjué)判断法103例DLBCL接受(jiēshòu)CHOP±利妥昔单抗的治疗2-4个周期后行CT和PET评价疗效DupuisJ,etal.AnnOncol2009;20(3):503-507.第四十四页，共五十六页。系统性综述(zōngshù)TerasawaT,etal.JClinOncol2009;27(11):1906-1914第四十五页，共五十六页。视觉判断法存在(cúnzài)的重要问题第四十六页，共五十六页。过低的结果判断(pànduàn)一致率一致(yīzhì)率：68%一致(yīzhì)率：71%HorningSJ,etal.Blood2010;115(4):775-777第四十七页，共五十六页。过高的假阳性率(假阳性(yángxìng)：87%)MSKCC研究(yánjiū)MoskowitzCH,etal.JClinOncol2010;28(11):1896-1903第四十八页，共五十六页。扫描时间的重要性HüttmannA,etal.JClinOncol2010;28(27):e488-e489第四十九页，共五十六页。5分类法(Deauville标准(biāozhǔn))MeignanM,etal.LeukLymphoma2010;51(12):2171–2180分值定义结果1无摄取阴性2摄取

≤纵隔阴性3摄取>纵隔但≤肝脏阴性4摄取>肝(中度)阳性5摄取>肝(明显)和/或出现新区域摄取阳性X新区域摄取不太可能与淋巴瘤相关NA第五十页，共五十六页。采用纵隔(zònggé)血池和肝脏作为参照的比较IttiE,etal.JNuclMed2010;51(12):1857-1862第五十一页，共五十六页。半定量(dìngliàng)法(ΔSUVmax)优点：SUVmax的变化反映了肿瘤的动态代谢半定量标准有助于个体化判断疗效与视觉判断法/五分类法相比减少了假阳性的几率解读的一致性和重复性较高缺点：需要强制性的基线(jīxiàn)PET检查对于PET操作标准化的要求提高对于基线SUVmax较