妇科-第十三章异常分娩

产产程异常的临床表现和处理产力异常的处理原则、产道异常、胎位异；肩难产 及处理 重点难 掌异常分异常分娩的定义骨产道异常的分类、临床表现、对母儿影响及处理，胎常的处理肩难产的高危因素异常分异常分娩的病因软产道异常的分类肩难产对母儿的影响第一 作者:漆洪 单位:重庆 妇产科学（第9版

一、定产道、精神心理因素中任何一个或一个以上的因素发生异常及四个因素间相互不能适应，而使分娩进程受到阻碍，称异常分娩。异常分娩最常见的病因为产力、产道及妇产科学（第9版（一 表

二、临床表产妇全身衰竭症 烦躁不安、体力衰竭，脱水等产科情 收缩乏力或过强、过频；宫颈水肿或宫颈扩张缓慢、停滞；胎先露下降延或停滞（二 表胎头未衔接或延迟衔接；胎位异常胎头水肿或血肿 颅骨缝过 窘迫妇产科学（第9版（三）潜伏期延从临产规律宫缩开始至活跃期起点（4~6cm）称为潜伏初产妇20小时；经产妇14小时称为潜伏期延长活跃期起点(4~6cm)至宫颈口开全称为活跃期。活跃期异常包括活跃期延长：活跃期宫颈口扩张速度<0.5cm/h称为活跃期延活跃期停滞：当破膜且宫颈口扩张≥6cm后，如宫缩正常，宫颈口停止扩张≥4小时；宫缩欠佳，宫颈口停止扩张≥6小时称为活跃期停滞妇产科学（第9版（三）第二产程异胎头下降延缓：第二产程初产妇胎头先露下降速度＜1cm/h，经产妇＜2cm/h，称为胎下降延缓胎头下降停滞：第二产程胎头先露停留在原处不下降＞1小时，称为胎头下降停滞第二产程延长：初产妇3小时，经产妇2小时（硬膜外麻醉镇痛分娩时，初产妇4小时经产妇3小时），产程无进展（胎头下降和旋转）妇产科学（第9版三、处 若无明显的头盆不称，原则上应尽 试产潜伏期延 哌替啶100mg肌内注射；人工破膜；缩宫素静滴活跃期异 详 检查；人工破膜；缩宫素静滴；手转胎头矫正胎方位第二产程异 仔细评估；缩宫素加强产力；指导孕妇屏气用力；徒手旋转胎方位；钳或胎头吸引器助产术妇产科学（第9版（二）严重的胎位异常如胎头呈高直后位、前不均倾位、额先露及颏后位骨盆绝对性狭窄 过大、明显头盆不称、肩先露、臀先露尤其是足先露病理性缩复环、先 破裂窘迫，短时间不 分娩，应行剖宫产术第二产力异作者 单位妇产科学（第9版（一）定收缩力是临产后贯穿于分娩全过程的主要动力，具有节律性、对称性、极性及缩复作用的特点。任何原因的收缩的节律性、对称性及极性不正常或收缩力的强度、频率变化， 收缩力异常主要有两类：收缩乏力，简称宫缩乏力，及收缩过强，简称宫缩过强（uterineovercontraction），每类又分为协调性收缩异常和不协调性收缩异常妇产科学（第9版

一 收缩乏病 肌源性因②头盆不称或胎位异③内分泌失④精神源性因⑤其妇产科学（第9版临床表现①协调性收缩乏力：又称低张性收缩乏力。特点为收缩节律性、对称性和极性均正常，仅收缩力弱，压力低于180Monte单位，<2次/10分钟，持续时间短，间歇期较长。宫缩时，没有隆起，按压时有凹陷。根据宫缩乏力的发生时期分为：性宫缩乏力和继发性宫缩乏力②不协调性收缩乏力：又称高张性收缩乏力。表现特点为宫缩失去正常的节律性、对称性，尤其是极性，宫缩的兴奋点来自下段一处或多处，节律不协调、高频率的宫缩波自下而上扩散，不能产生向下的合力，致使宫缩时宫底部较下段弱，宫缩间歇期不能很好的松弛，使扩张受限，胎先露不能如期下降，为无效宫妇产科学（第9版对产程及母儿影①对产程的影响：宫缩乏力使产程进展缓慢甚至停 ③ 的影响 窘迫、新生儿窒息、产伤、颅 及吸入 等妇产科学（第9版处（1）协调 收缩乏力 性或继发 收缩乏力均应首先明确病因第一产补充膳食营养及水分等。②加强宫人工破缩宫素静脉滴第二产若无头盆不称应静脉滴注缩宫素加强宫缩，同时指导产妇配合宫缩屏气用力，争取自然分娩；胎头双顶径已通过坐骨棘平面且无明显颅 者，母儿状况良好，可等待然分娩或 助产分娩；若胎头衔接不良或出 窘迫征象应行剖宫产术妇产科学（第9版4处协调 收缩乏力第三产程 不协调 收缩乏力：处理原则为调 不协调收缩，使其恢复正常节律性及极性妇产科学（第9版

二 收缩过（一） 不协调 收缩过强直 收痉挛性狭窄妇产科学（第9版对产程的影对产妇的影 的影妇产科学（第9版（三）预防为主，寻找原因，仔细观察及时纠正异常。有急产史（包 有急产史）者应提住院待产，临产后慎用缩宫药物及各种促进宫缩的产科措施，包括灌肠、人工破膜发生强直 收缩时，在给予吸氧的同时应用宫缩抑制剂，如25%硫酸镁20ml加入5%萄糖液20ml缓慢静注，哌替啶100mg肌注（适用于4小时 不会娩出者）密切观 安危，提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备当发现 痉挛性狭窄环时，应当停 内操作及缩宫类药物第三产道异作者 单位妇产科学（第9版 产道异常包括骨产道及软产道异常，以骨产道异常多见。产道异常使娩出受阻。分娩时应通过产科检查，评估骨盆大小与形态，明确狭窄骨盆的类型和程度，并结合妇产科学（第9版一、骨产道异。下降，影响产程顺利进展，称为。（一）骨 平面狭单纯扁平骨佝偻病性扁平骨

佝偻病性扁平骨妇产科学（第9版中骨盆平面狭骨盆出口平面狭漏斗型骨横径狭窄骨骨盆三个平面狭畸形骨妇产科学（第9版骨 平面狭（1）胎先露及胎方位异常；（2）产程进展异常；（3）其他中骨盆平面狭（1）胎方位异常；（2）产程进展异常；（3）其他骨盆出口平面狭窄与中骨盆平面狭窄并存。易致继发性宫缩乏力和第二产程停滞，胎头双顶径不能通过骨盆平面。不宜强 助产，否则导致严重的软产道裂伤及新生儿产伤妇产科学（第9版病全身检 观察孕妇体形、步态有无异常腹部检 （1）胎头跨耻 ；（2）胎头跨耻征可疑阳性；（3）胎头跨耻征阳骨盆测胎位及产程动态监妇产科学（第9版对产程的影狭窄骨盆可使产程延长及停对产妇的影胎位异常，持续性枕横位或枕后 及新生儿的影胎膜早破、脐带先露及脐带脱垂，缺血缺氧，颅 及其他新生儿产伤 等疾病妇产科学（第9版骨 平面狭窄的处绝对性骨 狭相对性骨 狭窄：应 扩张程度为衡量标准。骨 狭窄的试产应扩张至4cm以上。胎膜未破者可 扩张≥3cm时行人工破膜中骨盆平面狭窄的处骨盆出口平面狭窄的处均小骨盆的处畸形骨盆的处妇产科学（第9版

二、软产道异软产道 、宫颈 下段及骨盆底软组织构成。软产道异常同样可致异常分娩。软道异常可 发育异常及后天疾病因素引起 异横纵包妇产科学（第9版宫颈粘连和瘢宫颈坚宫颈水宫颈 畸瘢（四）肌肿第四胎位异作者 单位妇产科学（第9版定胎位异常是造成难产的主要因素，包括头先露、臀先露及肩先露等胎位异常。以胎先露的难产，又称头位难产，是最常见的胎位异妇产科学（第9版一、持续性枕后位、枕横枕右后 枕右横妇产科学（第9版（一）骨盆异常与胎头俯屈不 多见于男型骨盆与类人猿型骨 平面前半部较狭窄，半部较宽，可以枕后位或枕横位衔其他异 宫颈肌瘤、头盆不称、前壁胎盘 收缩乏力 过大或过小以发育异常等均可影响胎头俯屈及内旋转，形成持续性枕后位或枕横位临床表腹部检检查 检超声检妇产科学（第9版（三）无头盆不称的情况，大多数枕后位及枕横位在强有力的宫缩作用下，可使胎头枕部向前旋转90°～135°成为枕前位。若分娩过程中不能自然转为枕前位者，其分娩机制有：枕后 （1）俯屈较好；（2）俯屈不良枕横位 一般能经 分娩，但多需用手或胎头吸引器（或产钳）协助将胎头转成枕前位后娩出。（四）对产程的影 第二产程胎头下降延缓甚至停滞 的影 容易导致继发性宫缩乏力，引起产程延长 的影 易 窘迫和新生儿窒息等，使围生 率增高妇产科学（第9版持续性枕后位、枕横位无骨盆异常 不大时，可试产，应严密观察产程，注意宫缩强弱扩张程度、胎头下降及胎心有第一产程（1）潜伏期；（2）活跃期第二产第三产二、胎头高直胎头高直：胎头以不屈不仰衔接入盆，其矢状缝与骨盆前后径相一致。国内报道1.08，国料为0.6~1.6%。胎头高直位枕骶位。约占分娩总数的1.08%。胎头高直位对母儿危害较大，应妥善处高直前 高直后妇产科学（第9版（一临床表 入 ，胎头不下降腹部检 查 盆 ， 开常在35c。胎头矢状缝在骨盆过15°。超声检 高直前位及高直后位胎头双顶径均与骨 横径一致妇产科学（第9版（二）高直前位时，若无骨盆狭窄、正常大小、产力强，应给予试产机会。加强宫缩同时指导其侧卧或半卧位，促进胎头衔接、下降。若试产失败或伴明显骨盆狭窄，且高直后产位一经妇产科学（第9版

枕横位入盆的胎头侧屈以其前顶骨先入盆的一种异常胎位，称前不均0.5%～0.8%。易发生在头盆不称、骨盆倾斜度过大、腹壁前不均倾妇产科学（第9版（一临床表 因后顶骨入 ，使胎头下降停滞，产程延长。 颈受压于前顶骨耻骨联合之间，产妇可能会过早出现排 、尿潴留等腹部检查 随前顶骨入盆，后顶不能入盆，胎头折叠于胎肩之后，在耻骨联合上方不易触及胎，形成胎头已衔接入盆的假象。查及 检查 胎头矢状缝与骨盆 横径方向一致，矢状缝向后移靠近骶岬侧。后顶骨的大部分尚在骶岬之上，致使盆腔后半部空虚。而前顶骨紧嵌于耻骨联合后方，宫颈前唇因受压出现水， 亦因受压导致 导尿管 。妇产科学（第9版前不均倾位时，因耻骨联合后面直而无凹陷，前顶骨紧紧嵌顿于耻骨联合后，使胎头不能正常衔接入盆，故需剖宫产术。尽量避免胎头以前不均倾位衔接临产，产程早期产妇宜取坐位或半卧位，以减小骨盆倾斜度。一发现前不均倾位，除个别 小、骨盆宽大、宫缩强、给予短时间试产外，均应尽快以剖宫产结束分娩。妇产科学（第9版

四、面先 面先妇产科学（第9版临床表 胎头不易入盆，常有第一产程延长腹部检 颏前位（mentoanteriorposition）因胎体伸直 胸部更贴近孕妇腹前壁 肢体侧的下腹部胎心听诊更清晰检查 检 触 口腔及下颏的位置可确诊胎方位超声检妇产科学（第9版五、臀先臀先露：占足月分娩总数的3%～4%，为最常见且容 的异常胎位。臀先露以骶骨为示点，有骶左（右）前、骶左（右）横、骶左（右）后6妇产科学（第9版（一）发育因 胎龄愈小臀先露发生率愈高，如晚 儿及早产儿臀先露高于足月产儿活动空间因 活动空间过大或受限均可导致臀先露妇产科学（第9版（二）根 双下肢 分为：单臀先露、完全臀先露及不完全臀先露单臀先 完全臀先 不完全臀先妇产科学（第9版六、肩先胎先露部为肩，称为肩先露。为对母儿最不利的胎位常见原因：①经产妇腹壁过度松弛，如悬垂腹时前倾使胎体纵轴偏离骨产道，斜向一侧或呈横产式；②未足月，尚未转至头先露时；③胎盘前置；④畸形或肿瘤；⑤妇产科学（第9版（二）妊娠 定期产前检分娩 应根 大小、胎产次 存活与否、宫颈扩张程度、胎膜破裂与否以有无并发症等，决定分娩方式妇产科学（第9版七、复合先胎头或胎臀伴有四肢（上肢或下肢）作为先露部同时进入骨 ，称为复合先露。生率为0.08%～0.1%。常发生于早产时，以胎头与一手或一前臂的复合先露妇产科学（第9版（一）胎先露部与骨盆未能完全嵌合留有空间时，或者胎先露周围有空隙时均可使小肢体滑入骨盆而形成复合先露。常见原因有胎头高浮、骨盆狭窄、胎位异常、胎膜早破、早产、羊水过多、经产妇腹壁松弛及双胎妊娠等。（二产程进展缓慢常在行检查时发现。以胎头和手复合先露最常见，应注意与肩先露及第五肩难作者 单位:同济大学妇产科学（第9版一、定肩难产 发生 体重而异，超过50%的肩难产发生正常体重新生儿 体重2500～4000g时发生率为0.3%～1% 体重4000～4500g时发生率为3%～12% 体重≥4500g为8.4%～14.6%肩难妇产科学（第9版二、高危因产前高危因 ①巨 ；②肩难产史；③妊娠 ；④过期妊娠；⑤孕妇骨盆解结构异常产时高危因素 ①第一产程活跃期延长；②第二产程延长“乌龟征”（胎头娩出后胎头由前冲状态转为回缩）；③使用胎头吸引器或产钳助产。妇产科学（第9版三、对母儿的影 ①产 和严 裂伤最常见 裂伤主要 Ⅲ度及Ⅳ度裂伤；②其他发症包 裂伤、宫颈裂伤 破裂、生殖道瘘和产 等并发症 ①臂丛神经损伤最常见，其中2/3为Duchenne-Erb麻痹，由第5、6颈神经根受损引起②其他并发症还包括新生儿锁骨骨折、肱骨骨折、新生儿窒息，严重时可导致新生儿颅 神经系统异常，甚 妇产科学（第9版四 以胎头-胎体娩出时间间隔定义肩难 不足妇产科学（第9版五、处一旦发生，缩短胎头-胎体娩出间隔，是新生儿能否存活的关键。可以采用EPER口诀记忆肩难产的处理流程。请 切 一 肩难产，立即召集有经验的产科医师、麻醉医师、助产士儿科医师到 。同时进 切开或加大切口，以增 内操作空间妇产科学（第9版HELPERR口妇产科学（第9版（McRobert）腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使腰骶部前凹变直，骶骨位置骨联合上方的前肩自然松解，同时适当用力向下牵引胎头而娩出前肩。屈大腿妇产科学（第9版耻骨上加压法助手在产妇耻骨联合上方触到前肩部位并用。

耻骨上加压妇产科学（第9版 右侧用左手，胎背 左侧用右手旋肩妇产科学（第9版 （2）握 后臂的 （3）拉 后臂的牵后臂娩后肩妇产科学（第9版四肢着地法产妇翻转至双手和时，也可考虑使用此。四肢着地异常分娩的常见病因为产力、产道及异常常见的产程异常有：潜伏期延长、活跃期异常（二产程延长）。应综合分析决定分娩方式产力异主要症状：收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率变化协调性宫缩乏力处理原则是加强收缩，不协调性宫缩乏力处理原则调节收缩括抑制强直性收缩，