抗菌药物的特性与临床应用培训讲座

常用抗菌药物作用特点与

临床应用第一页，共六十八页。概念抗菌药物——化学物质抗生素——来源于细菌或真菌抗菌谱——抗菌药物的抗菌范围抗菌活性——药物抑制或杀灭病原菌能力第二页，共六十八页。现有抗菌药物分类β－内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类喹诺酮类磺胺类多肽类其他类第三页，共六十八页。现有抗菌药物分类β－内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类喹诺酮类磺胺类多肽类其他类第四页，共六十八页。β－内酰胺类药物作用机制作用靶位——PBPs（细胞壁合成过程中不可缺少的具有催化性质的酶，细菌生长繁殖中重要作用的蛋白质）机制——竞争性与PBPs活性位点相结合，阻碍粘肽交叉连接，使细菌细胞壁缺损，最终达到杀灭细菌作用。繁殖期杀菌剂——对于繁殖期正大量合成细胞壁的细菌作用强，对已合成细胞壁、处于静止期者作用弱。第五页，共六十八页。β－内酰胺类分类

青霉素类头孢菌素类头霉素类单环β－内酰胺类碳青酶烯类β－内酰胺酶抑制剂及其合剂第六页，共六十八页。β－内酰胺类分类

青霉素类头孢菌素类头霉素类单环β－内酰胺类碳青酶烯类β－内酰胺酶抑制剂及其合剂第七页，共六十八页。β－内酰胺类分类

青霉素类头孢菌素类头霉素类单环β－内酰胺类碳青酶烯类β－内酰胺酶抑制剂及其合剂第八页，共六十八页。青霉素分类窄谱青霉素(主要作用于G+菌)耐酸青霉素类胃酸耐酶青霉素类β内酰胺酶广谱半合成青霉素类主要作用于G－菌青霉素（美洛西林第九页，共六十八页。青霉素分类窄谱青霉素(主要作用于G+菌)耐酸青霉素类耐酶青霉素类广谱半合成青霉素类主要作用于G－菌青霉素第十页，共六十八页。青霉素1929年fleming发现青霉素；第一个可供临床应用的抗生素；1945年后大规模生产；1953年在我国上海试制成功。第十一页，共六十八页。青霉素—抗菌谱及临床应用G+球菌：溶血链球菌——扁桃体炎、咽颊炎、中耳炎

蜂窝织炎、丹毒、猩红热 草绿色链球菌——心内膜炎首选药 肺炎链球菌——支气管炎、肺炎 不产酶金葡菌——疖、痈、败血症

肠球菌——敏感性差G+杆菌：白喉杆菌、炭疽杆菌G+厌氧杆菌：破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、丙酸杆菌、真杆菌敏感G-球菌： 脑膜炎球菌（高敏）——流脑

淋球菌（敏感珠少见）——淋病G-杆菌： 流感杆菌、百日咳杆菌有一定活性 其他： 螺旋体（高度敏感）——梅毒首选 放线菌敏感第十二页，共六十八页。耐酸青霉素抗菌谱与青霉素相同，但抗菌活性较后者为差耐酸，口服有效代表药物：第十三页，共六十八页。耐酶青霉素结构特点代表药：苯唑西林、双氯西林、氟氯西林等蛋白结合率均在95%以上，不易透过血脑屏障，对中枢感染不适用临床主要用于耐青霉素的金葡菌、表葡菌所致的周围感染，以双氯西林作用为最强第十四页，共六十八页。青霉素分类主要作用于G+青霉素耐酸青霉素类耐酶青霉素类广谱半合成青霉素类

无抗铜绿假单胞菌

有抗铜绿假单胞菌主要作用于G－细菌青霉素第十五页，共六十八页。无抗铜绿假单胞菌活性氨苄西林（安必仙）

*对G＋细菌中的A组及β溶血性链球菌、肺炎球菌、PSSA的作用略逊于青霉素，*对G－菌如伤寒杆菌、流感杆菌、百日咳杆菌感染均有效；*优势：对草绿色链球菌和肠球菌的作用比青霉素强；*适用于除铜绿外的G-菌及肠球菌引起的感染。

缺点：皮疹发生率较其他青霉素为高，>10%；

第十六页，共六十八页。有抗铜绿假单胞菌活性阿洛西林（阿乐欣）

对铜绿假单胞菌、多数肠杆菌科细菌及肠球菌均有较强的抗菌作用；主要用于铜绿假单胞菌及其他G-菌所致的系统感染，如败血症、脑膜炎、肺炎及泌尿系感染美洛西林（力扬）抗菌谱与阿洛西林基本相似，对多数肠杆菌科细菌作用强于阿洛西林，对铜绿假单胞菌的作用较阿洛西林弱2~4倍；对脑膜炎球菌、淋球菌、流感杆菌、部分脆弱拟杆菌亦有较好的抗菌作用第十七页，共六十八页。青霉素分类主要作用于G+青霉素耐酸青霉素类耐酶青霉素类广谱半合成青霉素类主要作用于G－菌青霉素第十八页，共六十八页。主要作用于G－菌的青霉素类

代表药物：美西林（窄谱）只作用于部分肠道G－杆菌，如大肠埃希菌、枸橼酸杆菌、肺炎杆菌及沙门均属、志贺菌属。对G＋菌和铜绿假单胞菌的作用甚微。临床主要用于大肠埃希菌和某些敏感菌引起的尿路感染。第十九页，共六十八页。β－内酰胺类分类

青霉素类头孢菌素类头霉素类单环β－内酰胺类碳青酶烯类与β－内酰胺酶抑制剂及其合剂第二十页，共六十八页。头孢菌素类分类依据

抗菌谱

对β-内酰胺酶的稳定性

抗革兰阴性菌活性肾脏毒性

第二十一页，共六十八页。第一代头孢菌素类特点特点：对青霉素酶稳定主要用于产青霉素酶金葡菌和其他敏感的G＋菌（白喉杆菌）及某些G－菌（如大肠杆菌、肺炎杆菌、奇异变形杆菌、沙门氏菌、痢疾杆菌、流感杆菌、脑膜炎球菌等）脑脊液中浓度低肾毒性较大第二十二页，共六十八页。一代头孢菌素类各药物鉴别药物G＋

G－耐酶血浓度蛋白结合率肾毒性头孢噻吩头孢噻啶头孢氨苄头孢唑啉头孢拉定2+2+中中中低

3+3+不耐高低明显

4+1+耐低低低

3+3+耐高高低

4+1+耐高低低第二十三页，共六十八页。第二代头孢菌素类特点对β-内酰胺酶较稳定抗菌地位：G＋第一代≥第二代＝第四代＞第三代G－第一代＜第二代＜第三代＝第四代临床用于敏感菌引起的轻—中度感染，如上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染。第二十四页，共六十八页。第二代头孢菌素注射剂代表药物头孢呋辛（明可新）对β－内酰胺酶稳定，能透过血脑屏障，血、痰中浓度高，副作用小头孢替安（佩罗欣）抗菌谱与头孢呋辛相近，对G＋菌较其他第二代头孢菌素强，对厌氧菌亦有活性，但不易透过血脑屏障第二十五页，共六十八页。第二代头孢菌素——口服制剂头孢克洛（希克劳）

对流感杆菌、奇异变形杆菌、沙门氏菌属、志贺氏菌属和淋球菌等明显优于头孢氨苄头孢丙烯（亿代）对质粒介导的β－内酰胺酶稳定，抗菌活性与头孢克洛、头孢呋辛相仿

第二十六页，共六十八页。第三代头孢菌素类特点对β－内酰胺酶更稳定对绝大多数G－菌的抗菌作用更强对G＋菌不及第一和第二代头孢菌素类对产超广谱β－内酰胺酶的细菌无效ESBL基本无肾毒性第二十七页，共六十八页。第三代头孢菌素代表药物

头孢曲松（泛生舒复）具有高效、广谱、低毒、可通过血脑屏障等优点；为半衰期最长的头孢菌素（t1/2为8h），每日1次给药头孢他啶（灵讯）系第三代头孢菌素中抗铜绿假单胞菌活性最强者，对其他G－菌和金葡菌亦有高效，但对肠球菌和厌氧菌无效；易透过血脑屏障，主要经肾脏排泄头孢唑肟（塞兰欣）抗菌谱广，对β－内酰胺酶高度稳定，但对铜绿假单胞菌、葡萄球菌、肠球菌的活性较差第二十八页，共六十八页。第三代头孢菌素类头孢克肟（舍尔、世福素）头孢地尼

（希福尼）第二十九页，共六十八页。第四代头孢菌素代表药物头孢吡肟

（马斯平）低亲和力——与β－内酰胺酶的亲和力更低高稳定性——对某些染色体介导的β－内酰胺酶较第三代头孢菌素稳定强穿透力——对细菌细胞膜的穿透力更强对金葡菌、链球菌、流感杆菌、肠杆菌科细菌的抗菌活性较头孢他啶为强，抗铜绿假单胞菌活性与头孢他啶相当，黄杆菌、厌氧菌耐药。第三十页，共六十八页。β－内酰胺类分类

青霉素类头孢菌素类头霉素类单环β－内酰胺类碳青酶烯类β－内酰胺酶抑制剂及其合剂第三十一页，共六十八页。头霉素类特点化学结构、抗菌谱和抗菌活性方面与头孢菌素类似，因此常与头孢菌素一并叙述，并以头孢命名抗菌谱：第二代头孢菌+厌氧菌代表药物：头孢西丁（海西丁）

头孢美唑（悉畅）第三十二页，共六十八页。头霉素类代表药抗菌谱广，对质粒或染色体介导的β－内酰胺酶高度稳定，对G＋和G－菌及厌氧菌均敏感

对铜绿假单胞菌、肠球菌及MRSA等耐药抗菌谱与头孢西丁相仿，但体外抗菌作用略强于后者，血药浓度亦较高；对一般G＋和G－菌的抗菌作用强，尤其是金葡菌和流感杆菌第三十三页，共六十八页。单环β－内酰胺类结构的改变，使其对β-内酰胺酶稳定性增加，较第三代头孢菌素稳定窄谱：对革兰阴性杆菌及铜绿假单胞菌有较强作用，对革兰阳性菌及厌氧菌无作用，临床主要用于敏感革兰阴性菌所致感染与其他β-内酰胺类抗生素交叉过敏反应少，代表药物：氨曲南第三十四页，共六十八页。β－内酰胺类分类

青霉素类头孢菌素类头霉素类单环β－内酰胺类碳青酶烯类β－内酰胺酶抑制剂及其合剂第三十五页，共六十八页。碳青酶烯类特点高效、超广谱、耐大多数ESBL适用于应用第三代头孢菌素治疗无效的重度G-菌感染致命性感染患者的首选用药较易引起二重感染（真菌感染）第三十六页，共六十八页。碳青酶烯类特点高效、超广谱、耐大多数ESBL适用于应用第三代头孢菌素治疗无效的重度G-菌感染致命性感染患者的首选用药对有适应症的危重患者，应在采集细菌标本同时及时应用，以挽救生命较易引起二重感染（真菌感染）第三十七页，共六十八页。碳青酶烯类代表药物亚胺培南（泰能）与所有PBP尤其是PBP2具有极强的亲和力，快速杀菌，明显的PAE分布广：各种组织、体液中的浓度较高在体内易被肾脱氢肽酶Ⅰ水解而失活诱发癫痫发作：0.3%—3.2%美罗培南（美平）与PBP2

、PBP3具有极强的亲和力；对葡萄球菌、肠球菌的抗菌作用略弱于亚胺培南，而对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等的抗菌活性强于亚胺培南对去氢肽酶稳定不易诱发癫痫，可用于中枢神经系统感染第三十八页，共六十八页。碳青酶烯类代表药物

厄他培南（怡万之）对需氧革兰阳性细菌和革兰阴性细菌（肠杆菌）以及厌氧菌都有效。临床主要用于CAP、继发性腹腔感染、复杂性尿路感染、急性盆腔感染。使用方便：成人中的常用剂量为1g，每日一次。口服制剂

法罗培南（君迪）与亚胺培南相比，对肠杆菌的抗菌活性较低对铜绿假单胞菌无效

第三十九页，共六十八页。β－内酰胺类分类

青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青酶烯类单环β－内酰胺类β－内酰胺酶抑制剂及其合剂第四十页，共六十八页。β－内酰胺酶抑制剂

结构与β－内酰胺类抗生素相似仅有很弱的抗菌作用与β－内酰胺类抗生素连用，可保护其免受β－内酰胺酶水解目前常用的有克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦3种第四十一页，共六十八页。β－内酰胺酶抑制剂的特点3种β－内酰胺酶抑制剂的特点

抑酶目标他唑巴坦克拉维酸舒巴坦葡萄球菌产生的青霉素酶转移性β－内酰胺酶染色体介导的头孢菌素酶ESBL3＋3＋1＋3＋3＋3＋

3＋3＋3＋

2＋第四十二页，共六十八页。β－内酰胺酶抑制剂合剂的特点

常用β－内酰胺类抗生素与抑制剂合剂

药物比例主要针对的病原菌阿莫西林－克拉维酸(强力阿莫仙、君尔清）5∶1~2∶1肺炎球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、金葡菌、肠杆菌科、厌氧菌等阿莫西林－舒巴坦（舒萨林）美洛西林－舒巴坦（开林）哌拉西林－他唑巴坦（联邦他唑先）头孢哌酮－舒巴坦（舒普深）2∶14∶116∶1~8∶12∶1~1∶1同上肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌同上同上、、、第四十三页，共六十八页。现有抗菌药物分类β－内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类喹诺酮类磺胺类多肽类其他类第四十四页，共六十八页。氨基糖甙类的特点

作用机制——影响蛋白质合成的三个阶段快速杀菌剂抗菌谱广，对需氧G－杆菌具有强大抗菌活性对结核杆菌有效，但对各组链球菌作用较弱，对肠球菌、G－球菌、厌氧菌无效浓度依赖性，具有较长时间PAE不同程度的耳、肾毒性及神经肌肉接头阻滞代表药物：链霉素、庆大霉素、依替米星。临床主要用于敏感需氧G－杆菌所致全身感染，但对于败血症、肺炎等严重感染，单独应用可能失败，需联合应用其他抗G－杆菌药物第四十五页，共六十八页。现有抗菌药物分类β－内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类喹诺酮类磺胺类多肽类其他类第四十六页，共六十八页。大环内酯类的特点抑菌剂——作用于细菌核糖体50s亚单位抗菌谱与青霉素相仿，对大部分G＋球菌、厌氧菌和部分G－菌有强大抗菌作用；对军团菌、支原体、衣原体、非典型分支杆菌有良好作用。细胞、组织中浓度高于血浓度主要经胆汁排泄，不透过血脑屏障毒性低、变态反应少第四十七页，共六十八页。大环内酯类——代表药物14元环红霉素、地红霉素、克拉霉素、罗红霉素、泰利霉素等15元环阿齐霉素（希舒美）16元环麦地霉素、交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、乙酰麦地霉素、柱晶白霉素等第四十八页，共六十八页。大环内酯类——临床应用军团菌病链球菌感染衣原体、支原体感染棒状杆菌感染（白喉）第四十九页，共六十八页。现有抗菌药物分类β－内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类喹诺酮类磺胺类多肽类其他类第五十页，共六十八页。林可霉素类的特点作用机制——抑制细菌核糖体50s亚基抗菌谱：对G+菌：金葡菌（包括产酶株）、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌有较强抗菌活性。对各种厌氧菌抗菌活性强。

分布：骨髓组织中浓度高

。第五十一页，共六十八页。林可霉素类——代表药物克林霉素

尤适用于化脓性骨髓炎和混合性骨髓感染。

药物相互作用：不可与红霉素类药物联合应用。第五十二页，共六十八页。现有抗菌药物分类β－内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类喹诺酮类磺胺类多肽类其他类第五十三页，共六十八页。喹诺酮类作用机制：抑制细菌DNA合成过程中的DNA旋转酶及拓扑异构酶而发挥杀菌作用抗菌谱：对G－菌的抗菌作用明显，对G＋菌亦有作用；部分品种对厌氧菌、分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体亦有作用代表药物：环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星第五十四页，共六十八页。喹诺酮类——临床应用1.泌尿生殖道感染

环丙沙星、左氧氟沙星与β内酰胺类同为首选药，用于治疗单纯性淋球菌性尿道炎或宫颈炎。环丙沙星是铜绿假单胞菌性尿道炎的首选药。2.呼吸系统感染

常用左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等呼吸喹诺酮。代替大环内酯类治疗非典型病原体肺炎。3.肠道感染及伤寒

也可用于旅行性腹泻。第五十五页，共六十八页。喹诺酮类的不良反应胃肠道反应：恶性、呕吐、上腹部不适中枢神经系统反应：失眠、头昏、头痛，重者出现精神异常、幻觉、抽搐、惊厥等。有精神病或癫痫病史者、高龄、合用茶碱或NSAID者易出现中枢毒性。过敏反应：皮疹、光敏性皮炎，洛美沙星最多见。软骨损害：动物试验致软骨损害，人类负重关节疼痛、水肿心脏毒性：QT间期延长，尖端扭转型室速，罕见但后果严重。发生率为：司帕沙星＞加替沙星＞左氧氟沙星＞环丙沙星。第五十六页，共六十八页。现有抗菌药物分类β－内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类喹诺酮类磺胺类多肽类其他类第五十七页，共六十八页。磺胺类的特点作用机制

通过与对氨基苯甲酸竞争性作用于细菌二氢叶酸合成酶，阻断四氢叶酸的合成，抑制细菌生长繁殖使用方便，价廉组织、体液中浓度高，易透过血脑屏障和胎盘屏障第五十八页，共六十八页。代表药物—磺胺甲恶唑（新诺明）临床应用：

1.与甲氧苄啶合用，首选用于卡氏肺孢子虫感染。

2.流行性脑脊髓膜炎——SD。

3.敏感菌（大肠埃希菌、变形杆菌）诱发的泌尿系感染——SIZ。第五十九页，共六十八页。磺胺类的不良反应泌尿系统损害

用药期间多饮水并服等量碳酸氢钠碱化尿液。变态反应

皮疹、药物热血液系统反应抑制骨髓造血高胆红素血症和新生儿核黄疸肝脏损害肝酶升高、急性肝坏死第六十页，共六十八页。现有抗菌药物分类β－内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类喹诺酮类磺胺类多肽类其他类第六十一页，共六十八页。多肽类的特点作用机制：抑制细菌细胞壁的合成，具有杀菌作用；另外还可以改变细菌细胞膜的通透性；阻碍细菌RNA的合成。抗菌谱：对各种G＋球菌和杆菌具有强大的抗菌作用，尤其适用于MRSA、MRSE，不易产生耐药性。在体外药敏实验中,对革兰阴性菌无效。第六十二页，共六十八页。多肽类——代表药物万古霉素（稳可信）严格掌握适应症，避免滥用1.静脉给药：仅适用于严重G+菌感染；2.口服给药：作为难辨梭菌引起的假膜性肠炎的首