颈椎病入院记录

XXXXXXXX住院病历首页科别：中医科姓名：XXXX床号：1住院号:XXXX姓名：XXXX性别：男年纪:49岁民族：汉族职业：务农婚姻：已婚出生地：XXXXXXX国籍：中国身份证号码：XXXXX出诞辰期：1966-02-17家庭地址：XXXXXXX联系电话：XXXXXXXX城镇医疗口"员工医疗口自费□其余口联系人：XXXX关系：自己地点：XXXXXXXX联系电话：XXXXXXX住院日期：2015-07-2709:30记录日期：2015-07-2710:00发病节气：大暑后4天病史陈说者：XXXX靠谱程度：靠谱患者与家眷署名：入院记录主诉：头晕颈项僵直2年加重伴呕吐2小时。现病史：患者2年前头晕眼花，不可以站立，意识清楚。平躺时症状略微减少。2小时前症状加重伴呕吐入我院诊治，门诊以“颈椎间盘突出症、颈椎骨质增生”收入中医科住院治疗。住院时见患者病情稳固，生命体征安稳，步入病房，精神委靡，不思见人，时欲呕吐，语声卑微，口淡，大便澹、小便清长，纳差、寐差。舌红，苔少、脉沉细。既往史：向来体健。否定高血压病史，否定“糖尿病史”等病史，否定“结核、疟疾、伤寒”等传得病病史，无输血史，无药物过敏史，无食品过敏史，其余系统回首无显然异样，预防接种史不详。个人史：生于祖籍，无长久外处居住史。无不良喜好。婚育史：已婚，育有子男，配偶及儿女体健。家族史：家族回首无遗传病史及遗传病史。望闻切诊患者发育正常，营养中等，急性病容，扶入病房，自动体位，神清，查体合作，语言清楚，舌质淡，苔白厚，脉滑。体格检查°CP78次/分R21次/分BPl30/71mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。浑身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋奉承未涉及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿，球结膜轻度水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射敏捷。鼻无畸形，通气优秀。外耳道无脓性分泌物。口唇-1-无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部活动自如，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸平均，呼吸动度一致，语颤正常，双肺未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心前区无隆起、心尖搏动地点和范围正常，无震颤及心包摩擦感，心界不大，心率65次/分、律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，剑突下无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未及肿大，Murphy征阴性，肝区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。专科检查C4-7棘突、椎旁压痛，地点性眩晕（+），压顶试验（+），引颈试验（+）,旋颈试验（+），椎间孔挤压试验（+），腱反射正常，肌力及浅感觉正常，霍夫曼征（一），颈侧弯及后仰时有牵涉痛，下项线区无压痛，双侧枕大神经出口无压痛，双侧斜方肌间质区无压痛，双侧小圆肌无压痛，T5棘突压痛，余肌力正常，肱二头肌反射正常。颈部活动度：前屈：20°、后伸：30。，侧弯：30°。2015-07-27血惯例：X10辅助检二L…109兀RBC:4..4X1012/LHGB:137g/LPLT224X109/L。2015-07-27随机血糖：。2015-07-27尿惯例示：尿胆原+1，白细胞+1。2015-07-27颈椎MRI：颈3—4/4—5/5—6/6—7椎间盘变性、膨隆，椎管相对狭小。颈椎退彳丁性变。（院外）2015-07-27心电图：窦性心律。正常范围心电图。初步诊断：中医诊断：眩晕肾精不足（太阳膀胱经证）西医诊断：1、颈椎椎间盘突出症2、颈椎骨质增生医师署名：日期：首次病程记录2015-07-02,10:00患者，XXXX男，49岁，已婚，农民，头晕颈项僵直2年加重伴呕吐2小时。于2015-07-27,09:30住院。病例特色：1、老年男性，起病急，病程长，有明确眩晕病史。2、患者2年前头晕眼花，不可以站立，意识清楚。平躺时症状略微减少。2小时前症状加重伴呕吐入我院诊治，门诊以“颈椎间盘突出症、颈椎骨质增生”收入中医科住院治疗。住院时见患者病情稳固，生命体征安稳，步入病房，精神委靡，不思见人，时欲呕吐，语声卑微，口淡，大便澹、小便清长，纳差、寐差。舌红，苔少、脉沉细。3、°C，P78次/分，R21次/分，BPl30/71mmHg。头晕眼花，颈项僵直，不可以站立，并伴呕吐，意识清楚，胸脘痞闷呕恶。地点性眩晕（+），压顶试验（+），引颈试验（+）,旋颈试验（+），椎间孔挤压试验（+），腱反射正常，肌力及浅感觉正常，霍夫曼征（一），颈侧弯及后仰时有牵涉痛，下项线区无压痛，双侧枕大神经出口无压痛，双侧斜方肌间质区无压痛，双侧小圆肌无压痛，T5棘突压痛，余肌力正常，肱二头肌反射正常。颈部活动度：前屈：20后伸前屈：20。、后伸：30。，侧弯：30°。999124、协助检查：血惯例：WBC:7.5XX10/LL:1.3X10/LRBC:4..4X10/LHGB:137g/LPLT224X109/L。随机血糖：。尿惯例示：尿胆原+1，白细胞+1。颈椎MRI：颈3—4/4—5/5—6/6—7椎间盘变性、膨隆，椎管相对狭小。颈椎退行性变。（院外）心电图：窦性心律。正常范围心电图。初步诊断：中医诊断：眩晕肾精不足（太阳膀胱经证）西医诊断：1、颈椎椎间盘突出症2、颈椎骨质增生诊断依照：中医辨病辨证：本病属于中医“眩晕”范围。1、病因：痰湿。2、病机：该患者为男性49岁，年迈体弱，脾为生痰之源，饮食失节，劳倦过分，致脾失健运，聚湿生痰，痰湿中阻，致清阳不升，浊阴不降，蒙蔽清窍，发为眩晕。舌质淡，苔白厚，脉滑。3、病性：本虚标实。4、病位：头颈。西医诊断依照：1、病史：头晕颈项僵直2年加重伴呕吐2小时。2、症状、体征：头晕眼花，颈项僵直，不可以站立，并伴呕吐，意识清楚，胸脘痞闷呕

恶。地点性眩晕（+）,压顶试验（+）,引颈试验（+）,旋颈试验（+）,椎间孔挤压试验（+）,腱反射正常，肌力及浅感觉正常，霍夫曼征（一），颈侧弯及后仰时有牵涉痛，下项线区无T5棘突压痛，余肌力正常，肱二头肌反射正常。颈部活动度：前屈:20后伸前屈：T5棘突压痛，余肌力正常，肱二头肌反射正常。颈部活动度：前屈:20后伸前屈：20°、后伸:30。，侧弯：30°。3、辅查：血惯例：X103、辅查：血惯例：X109X109X109/Lrbc：4..4X1012/LHGB:137g/LPLT224X109/L。随机血糖：。尿惯例示：尿胆原+1,白细胞+1。颈椎MRI：颈3—4/4—5/5—6/6—7椎间盘变性、膨隆，椎管相对狭小。颈椎退行性变。（院外）心电图：窦性心律。正常范围心电图。鉴识诊断:中医鉴识：与中风相鉴识，临床以忽然昏仆昏迷不醒，伴口舌I.斜，半身不遂，语言不利，偏身麻痹等症状为主。眩晕绝无昏迷不醒，半身不遂，口舌|.斜，半身不遂，语言不利等症状，故可简单鉴识。西医鉴识：与偏头痛相鉴识，典型偏头痛的发生预兆是视力阻碍，如出现闪彩、暗点等，以后出现强烈偏头痛，痛苦常在颞、额、眼眶处，为胀痛、跳痛，可伴有恶心、呕吐、眩晕出汗等症状，每次发生连续数小时，随后症状消逝，可有家族史，影像学CT可助鉴识。诊断计划:1、赐予中医科二级护理。2、赐予中成药舒血灵注射液静脉滴改良循环，骨肽增添骨密度等，克林消炎。3、电针中频治疗，颈部夹脊穴及头部有关穴位，随症调整，针灸处方及刺灸方法：风池、风府、百会、太阳、内关、头维、丰隆、中脘、阴陵泉等穴位，毫针刺，2015-07-2882015-07-288:30XXXXXX医师查房记录平补平泻法。得气后，接上电针仪，疏密波30分钟。针后施以中药塌渍。4、中医治则治法：澡湿祛痰，健脾和胃。中药治疗予桂枝葛根汤加减主之。党参20g茯苓20g白术20g葛根50g五加皮15g续断20g杜仲20g桂枝10g白芍20g全虫10g玄胡20g当归10g独活12g桑寄生30g补骨脂15g骨碎补15g鹿衔草20g川芎12g丹参15g甘草6g水煎服，取汁600毫升，分3次温服，每次服200ml，每天1剂。医师署名:XXXXX医师今晨查房时指出：该患者为一男性，49岁，头晕颈项僵直2年加重伴呕吐2小时，意识清楚。平躺时症状略微减少。病情稳固，生命体征安稳，步入病房，精神委靡，时欲呕吐，语声卑微，口淡，大便溏、小便清长，纳差、寐差。舌红，苔少、脉沉细。T36.4°C,P78次/分，R21次/分，BPl30/71mmHg。心肺（一），腹软无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未涉及，双肾区无叩击痛。双下肢不肿。生理反射未引出。C4-7棘突、椎旁压痛，地点性眩晕（+）,压顶试验（+）,引颈试验（+）,旋颈试验（+）,椎间孔挤压试验（+），腱反射正常，肌力及浅感觉正常，霍夫曼征（一），颈侧弯及后仰时有牵涉痛，下项线区无压痛，双侧枕大神经出口无压痛，双侧斜方肌间质区无压痛，双侧小圆肌无压痛，T5棘突压痛，余肌力正常，肱二头肌反射正常。颈部活动度：前屈：20。、后伸：30。，侧弯：30°。血99912惯例：XXX10/LRBC:4..4X10/LHGB:137g/LPLT224X10/L。随机血糖：。尿惯例示：尿胆原+1,白细胞+1。颈椎MRI：颈3—4/4—5/5—6/6—7椎间盘变性、膨隆，椎管相对狭小。颈椎退行性变。（院外）心电图：窦性心律。正常范围心电图。诊断颈椎病建立。治疗同前，明确亲密察看病情变化。医师署名：2015-07-298:30XXXXX医师查房记录今晨查房时，XXXXXX指出：该患者为一男性，49岁，头晕颈项僵直2年加重伴呕吐2小时，意识清楚。平躺时症状略微减少。病情稳固，生命体征安稳，步入病房，精神委靡，时欲呕吐，语声卑微，口淡，大便溏、小便清长，纳差、寐差。舌红，苔少、脉沉细。T36.4C,P78次/分，R21次/分，BPl30/71mmHg。心肺（一），腹软无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未涉及，双肾区无叩击痛。双下肢不肿。生理反射未引出。C4-7棘突、椎旁压痛，地点性眩晕（+）,压顶试验（+）,引颈试验（+）,旋颈试验（+）,椎间孔挤压试验（+），腱反射正常，肌力及浅感觉正常，霍夫曼征（一），颈侧弯及后仰时有牵涉痛，下项线区无压痛，双侧枕大神经出口无压痛，双侧斜方肌间质区无压痛，双侧小圆肌无压痛，T5棘突压痛，余肌力正常，肱二头肌反射正常。颈部活动度：前屈：20。、后伸：30。，侧弯：30°。血99912惯例：XXX10/LRBC:4..4X10/LHGB:137g/LPLT224X10/L。随机血糖：。尿惯例示：尿胆原+1,白细胞+1。颈椎MRI：颈3—4/4—5/5—6/6—7椎间盘变性、膨隆，椎管相对狭小。颈椎退行性变。（院外）心电图：窦性心律。正常范围心电图。诊断颈椎病建立。治疗同前，明确亲密察看病情变化。医师署名：2015-08-018:30病员诉头晕有所改良，颈项区强直不舒感缓解，舌淡，苔薄白、脉弦。连续赐予

理疗等对症支持治疗，继观病变。医师署名: