规范处方管理 促进.ych课件

规范处方管理促进合理用药1规范处方管理1.1医院不合理处方评价标准1.2材料与方法2促进合理用药2.1不规范处方主要存在的问题2.2不适宜处方主要存在的问题2.3超常处方存在的问题2.4处方中药品品种繁多2.5特殊人群用药3结语规范处方管理促进合理用药⒈规范处方管理2007年5月1日，我国第一部关于处方管理的部颁法规——《处方管理办法》开始在全国各医疗机构全面实施，至今已近三年了。多数医疗机构已建立起较完善的处方点评制度，药师在患者合理用药上起到了防火墙的作用。卫医管发〔2010〕28号文，即卫生部组织制定的《医院处方点评管理规范（试行）》的实施，将使我国医疗机构的处方管理更加法制化、规范化；为促进医疗机构合理用药，保障患者用药安全、有效、经济、适当，充分、合理使用医药卫生资源起到极其重要的作用。1.1医院不合理处方评价标准《医院处方点评管理规范（试行）》，第四章处方点评的结果中明确规定了合理处方和不合理处方。第十五条处方点评结果分为合理处方和不合理处方。第十六条不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。第十七条有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1.1医院不合理处方评价标准（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1.1医院不合理处方评价标准（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。第十八条有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：（一）适应证不适宜的；1.1医院不合理处方评价标准（二）遴选的药品不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；1.1医院不合理处方评价标准（九）其它用药不适宜情况的。第十九条有下列情况之一的，应当判定为超常处方：1.无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。⒉促进合理用药合理用药的特征合适的适应证合适的药品合适的用药方法、剂量、疗程合适的病人病人得到的正确的药品信息正确的评价价格适宜或低廉 ⒉促进合理用药2.1不规范处方主要存在的问题2.1.1处方的前记内容缺项,书写不规范或者字迹难以辨认；地址栏、电话栏空缺；临床诊断为FOU、支炎、配药等。2.1.2使用商品名开具处方；如安内真片、立普妥片、保列治片、优甲乐片、科苏片、兰迪片、波依定片、达喜片、金奥康胶囊，等。2.1.3药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚；银杏叶片1盒，柴银口服液1盒，金奥康1盒，倍他乐克1盒等。2.1不规范处方主要存在的问题2.1.4处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名；2.1.5开具处方未写临床诊断或临床诊断为配药或临床诊断书写不全；临床诊断为高血压，开具的药品有左氨氯地平片、左氧氟沙星胶囊、氯霉素滴眼液；临床诊断为前列腺增生，开具的药品有强力天麻杜仲胶囊、vitc、vitB2、vitE、特拉唑嗪片；临床诊断为老年性白内障，开具的药品有吡诺克辛滴眼液、狗皮膏、黄芪生脉饮、复方丹参片，等。2.2不适宜处方主要存在的问题2.2.1适应证不适宜临床诊断为牙龈炎，开具的药为罗红霉素片、左甲状腺片（优甲乐），与医生沟通后，退回处方，将左甲状腺片（优甲乐）改为甲硝唑片；临床诊断为上呼吸道感染，开具的药有柴银口服液、泰诺感冒片、托吡酯片（妥泰），与医生沟通后，退回处方，将妥泰片改为酮替芬片。2.2.2用法、用量不适宜2.2不适宜处方主要存在的问题2.2.2.1用药时辰不合理一些降压药为缓、控释剂型，或半衰期长，每天只要服用一次而用法中只常用qd概括；肾上腺皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙、地塞米松等服用方法为tid；降血脂药，每天只要服用一次而用法中也只常用qd概括。大多数人的血压一天中呈“两峰一谷”状态波动，上午6时、下午16时最高，从晚上18时起，呈下降趋势，至次日凌晨2~3时最低。出血中风易发生在白天，而缺血中风易发生在夜间。2.2不适宜处方主要存在的问题血脂调节药，缘于人类肝细胞中羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMGCoA）还原酶在夜间活性增高，肝脏合成脂肪峰期多在夜间，宜晚餐后或晚间睡前服，有助于提高疗效。阿托伐他汀（立普妥）与瑞苏伐他汀因半衰期较长，可不受服药时间限制[1]。此外，氟喹诺酮类，因其光敏和光毒性不良反应，若为缓、控释剂或半衰期长的，应在夜间用药为好。2.2不适宜处方主要存在的问题宜餐前服用的药物胃粘膜保护药，氢氧化铝或复方制剂（胃舒平），复方铝酸铋（胃必治）等餐前服，可充分附着于胃壁，形成一层保护屏障。健胃药，可促进食欲和胃酸分泌。促进胃肠动力药，甲氧氯普胺，多潘立酮（吗丁啉）莫沙必利，以利于促进胃蠕动和食物向下排空，帮助消化。抗骨质疏松药，为了便于吸收，避免对食管和胃的刺激，口服双膦酸盐如福善美，应空腹给药，并建议用足量水送服，站立服药，服后30分钟内不宜进食，并要多饮水。抗生素中的头孢拉定，头孢克洛，阿莫西林/双氯西林与食物同服，所达血浆峰值浓度仅为空腹服用的50%~75%。滋补药，人参、鹿茸等于餐前服，吸收快生物利用率高，疗效好。2.2不适宜处方主要存在的问题于两餐中间服用的药物铁剂，习惯主张餐后服用较好，可减少胃肠道不良反应，但食物中的植物酸、磷酸盐、草酸盐等影响铁的吸收。宜两餐中间服用。胃粘膜保护剂，达喜片，宜餐后1～2小时服用。宜餐后服用药非甾体抗炎药，阿斯匹林、对乙酸氨基酚、吲哚美辛，布洛芬等可减少胃肠道的不良反应。抗菌素，头孢呋辛酯，乙酰螺旋霉素，宜餐后服，可提高血药浓度，减少不良反应。2.2不适宜处方主要存在的问题降糖药的服用时间餐前半小时服大多数磺脲类降糖药，瑞格列奈，那格列奈，二甲双胍肠溶片。胰岛素增敏剂，生物利用度虽不受食物影响，但其峰值推迟，建议餐前服。餐中服阿卡波糖，曲格列酮、格列美脲。餐后服二甲双胍（非肠溶制剂）宜餐中或餐后服用，减少肠道不良反应。2.2不适宜处方主要存在的问题2.2.2.2间隔时间不合理服用缓释、控释制剂和半衰期长的药物随意增多次数，如阿奇霉素片0.25Bid，波依定5mgBid,拜新同30mgBid等，这些药物应每日一次给药，缓释、控释药不能掰开或嚼碎使用，否则，破坏它们的结构、骨架，达不到缓释、控释的效果。头孢呋辛针、阿洛西林针、克林霉素针，用法静滴qd，把一天的用量一次性用好。而β-内酰胺类药、大环内酯类药、林可霉素类抗菌素大多数半衰期较短，呈时间依赖性。2.2不适宜处方主要存在的问题时间依赖性抗菌素作用特点：①临床疗效由血清游离的药物浓度大于最低抑菌浓度所持续的时间来决定；②一般情况下，所持续的时间大于给药间隔时间的40%，（给药间隔时间为3～4个半衰期，每6～12小时给药一次。）才能达到较好的抗菌效果；③抗菌疗效与药物峰浓度大小关系相对不重要；④增加单次给药剂量一般不改善疗效；⑤半衰期较短（头孢曲松除外）。因此，时间依赖型抗菌素给药方法，应间歇给药，一日剂量分2～4次给药，至少每日二次，若无法做到，可用口服同一药物做补充维持治疗，维持有效稳态血药浓度。这样疗效较好，且不易产生耐药菌。2.2不适宜处方主要存在的问题阿米卡星针、左氧氟沙星针、甲硝唑、替硝唑静滴bid。它们属浓度依赖型抗菌素，其作用特点：①杀菌作用取决于峰浓度；②与作用时间关系不密切；③单次给药明显提高抗菌活性；④降低细菌适应性耐药和毒性反应。氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑类、两性霉素B抗菌素为浓度依赖型PAE药物，其最佳杀菌活性取决于药物初始浓度，疗效与血药浓度峰值相关，不良反应与持续较高的谷浓度相关。每日一次足量给药可使血药峰浓度明显升高，谷浓度显著下降，所产生的抗菌后效应(PAE)可防止细菌生长。这样不仅能增强疗效降低不良反应，而且又减轻了护理工作；但由于氨基糖苷类药物不良反应大，限制了临床使用大剂量。2.2不适宜处方主要存在的问题2.2.3联合用药不适宜2.2.3.1杀菌剂与抑菌剂联用如阿莫西林+罗红霉素，（繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌类，速效抑菌剂：四环素类、氯霉素类大环内脂类等）理论上快速抑菌剂与繁殖期杀菌剂联用可产生拮抗作用；但根据《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》，青霉素类、头孢菌类+大环内脂类联用，为社区获得性肺炎的经验治疗方案。因此，建议两药序贯服用，先用杀菌剂，再用抑菌剂。2.2不适宜处方主要存在的问题2.2.3.2联合用药后毒副作用增加氨基糖苷类抗生素与其它有耳毒性的药物（如红霉素、阿司匹林等）联用时，可使耳毒性不良反应加强。克林霉素可增加氨基糖苷类抗生素的神经肌肉阻断作用，应避免合用。氨基糖苷类抗生素与第一、二代头孢菌素合用，尤其是第一代头孢菌素，可导致肾毒素增加，不宜合用。左氧氟沙星片+双氯芬酸钠，非甾体消炎药与喹诺酮类药物同时使用，可抑制γ-氨基丁酸对中枢的抑制作用，增加中枢神经系统刺激症状和抽搐发生的危险性。氨茶碱与克林霉素、林可霉素及某些大环内酯类、喹诺酮类抗感染药物合用时，可降低茶碱在肝脏的清除率，使其血药浓度升高，甚至出现毒性反应。2.2不适宜处方主要存在的问题2.2.4有配伍禁忌或不良的相互作用2.2.4.1溶媒选择不当青霉素类溶于5%葡萄糖溶液（PH值为3.2-5.5）或5%葡萄糖氯化钠溶液（PH值为3.5-5.5）；青霉素类在近中性（PH值=7）溶液中较稳定，酸性或碱性增强均可使之加速分解，导致β-内酰胺环破坏而失去抗菌活性，同时增加致敏等不良反应。应选用灭菌注射用水或0.9%氯化钠溶液（PH值为6-6.8）作溶媒。水溶性维生素，溶于5%葡萄糖氯化钠溶液或0.9%氯化钠溶液，易产生沉淀，应选用葡萄糖、脂肪乳剂或灭菌注射用水作溶媒，且不宜加入其它药物。2.2不适宜处方主要存在的问题中药注射剂，如丹参酮、丹参、舒血宁、双黄连、冠心宁、炎琥宁、苦碟子、血栓通、参麦、七叶皂苷钠溶于GNS或NS中，易产生沉淀，应选用5%葡萄糖或10%葡萄糖（糖尿病人除外）。（1）成分复杂，易受PH影响，稳定性差，易发生不良反应。主要原因：部分中药注射剂有效成分为异蛋白，本身可为致敏原；辅料添加剂、增溶剂等也可成为致敏物；质量标准很难达到化学药要求；中药注射剂与化学药合用也可能产生抗原——抗体反应或使有效成分沉淀而导致严重不良反应。（2）应单独使用，不与其他药物混合使用。宜最小有效剂量使用，不宜与氯化钠或氯化钾等强电解质配伍，否则，加速中药中不稳定成分变化，产生大量微粒。（3）能口服不肌注，能肌注不静滴。（4）避免合并用药。（5）严格掌握适应症，一般多用于危重病人抢救或其他给药途径无效者。2.2不适宜处方主要存在的问题2006年国家SFDA紧急叫停的鱼腥草注射液，发生ADR的鱼腥草注射液中被检测出聚山梨酯80（吐温-80）（增溶剂，解决鱼腥草注射液的澄明度问题）含量很高，不同厂家生产的鱼腥草注射液聚山梨酯80含量相差8倍，而药品标准中未对聚山梨酯80含量作出规定。为何要加吐温-80？中药成份复杂，杂质往往不易除净，有些有效成份在水中溶解度也不大，溶液虽然暂时处于稳定状态，但在灭菌和放置过程中，由于条件变化，有的可立即产生混浊或沉淀。析出的沉淀，可能是杂质、也可能是有效成分，这些情况，可考虑加入适量的增溶剂。中药不良事件新生儿溶血症：禁用黄连事件小柴胡汤：间质性肺炎鱼腥草注射液：严重过敏反应龙胆泻肝丸：急慢性肾衰穿琥宁注射剂：过敏反应

2.2不适宜处方主要存在的问题乙酰谷酰胺，宜选用葡萄糖溶液作溶媒。多种微量元素注射剂，宜选CO-AA或葡萄糖，且不宜加其它药物。脂肪乳剂是乳浊液，不能加入电解质药物，否则易产生沉淀。2.2.4.2给药浓度的合理性克林霉素，最大浓度不超过6mg/ml。红霉素，药物浓度以0.1%为宜。万古霉素，药物浓度不宜超过5mg/ml。氯化钾，药物浓度不超过0.3%。泰能（亚胺培南西司他汀）静滴本品，亚胺培南500mg加入0.9%NS100ml中，亚胺培南250mg加入0.9%NS50ml中，否则，达不到有效治疗浓度。奥美拉唑、泮托拉唑与输液配伍时，PH值上升，影响其稳定性，静滴时用不超过100ml输液作载体，在30min内输完，一般采用静注。2.2.4.3输液速度的合理性输液速度的分类：一般速度5ml/min快速15ml/min慢速1ml/min随时调速一般速度：补充每日正常生理消耗量的液体以及为了输入某些药物（如抗菌药物、激素、维生素、止血药等）时，一般每分种5ml左右，相当于60-80滴/min。滴速过快的后果：林可霉素类血压下降，心跳骤停氨基糖苷类神经肌肉阻滞2.2.4.3输液速度的合理性快速：严重脱水病人，如心肺功能良好，一般10ml/min左右的速度进行补救，全日总输入量宜在6-8小时内完成。血容量不足的休克病人，抢救开始1-2小时内输液速度15ml/min以上。β-内酰胺类药,大多数品种具有安全性好、不良反应小等优点，为了提高疗效，充分发挥其繁殖期杀菌剂的优势，可高浓度快速输入，同时还可以减少药物的降解，减少不良反应的发生。慢速：颅脑、心肺疾患者及老年人输液均宜以慢速滴入。缓慢输液的速度一般要求2-4ml/min以下，有些甚至需要在1ml/min以下。2.2.4.3输液速度的合理性需要随时调速：根据治疗要求不同，应按实际需要随时调节滴速。如脱水病人补液时应先快后慢。输液血管活性药应以既能保持血压的一定水平（80-100mmHg/60-80mmHg）又不致使血压过分升高，应密切观察病人的血压、心率、脉搏、四肢温度及尿量。根据病情变化，调整滴速，使血压维持在正常水平。去甲肾上腺素滴速可维持在4-20ug/min，间羟胺滴速维持在30-800ug/min等。甘露醇在用于降低颅内压时，需要快速滴入使血浆形成高渗状态，输入速度可达250滴-300滴/min，（为了让患者有一适应过程，避免即刻过度刺激血管，在输液开始的5min内仍应保持一般输液速度）。2.2.4.4需要避光使用的药物水溶性维生素，喹诺酮类，易发生光敏反应尼莫同VitB12克林奥等。统计海曙区2008-2009年ADR202例，其中154例为静脉给药，占76.23%。不良反应与药品品种及构成比见表1。表1不良反应与药品品种及构成比药品类别品种数（n）构成比（%）例数（n）构成比（%）抗微生物药4854.5514471.28循环系统药物1517.05209.90中药制剂66.82125.94中枢神经系统药物55.6883.96消化系统药物44.5431.49泌尿系统药物33.4141.98其他33.4162.97呼吸系统药物22.2720.99激素及相关药22..2731.49合计88100202100药物不良反应（ADR)WHO国际药物监测合作中心的规定药物在用于预防、诊断和治疗疾病或调节生理机能时，正常用法和用量时出现的有害的和用药目的无关的反应。《药品不良反应报告和监测管理办法》规定:合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。不良反应发生现状及危害

WHO报告：

药品不良反应发生率高达520%；住院病人中药品不良反应发生率为1020%；美国报告：153家医院调查，住院患者中6.7%出现严重ADR，0.32%为致命性ADR,占死因第4位，仅次于心脏疾患、癌症与中风。由药源性病症带来的损失高达$760亿；SFDA药品不良反应信息通报吗啉—白血病壮骨关节丸乙双—肝损害清开灵注射液—过敏反应双黄连注射液—过敏反应苯甲醇—儿童臀肌挛缩症葛根素注射剂—急性血管内溶血SFDA药品不良反应信息通报加替沙星—血糖异常胸腺肽注射剂—过敏性休克

硫普罗宁注射剂—过敏性休克

头孢曲松—过敏反应头孢拉定—血尿阿昔洛韦—急性肾功能损伤莲必治注射液—严重急性肾损伤2.2不适宜处方主要存在的问题2.2.4.4处方中常见的配伍禁忌在治疗急慢性胃肠炎时，用喹诺酮类+硫糖铝、胶体果胶铋等胃粘膜保护剂，喹诺酮类与铝、铋、铁等金属阳离子同时使用时，后者可与前者中的4-酮氧基-3羟基发生络合反应，减少前者的吸收，生物利用度降低，降低疗效，若要使用，建议两药至少间隔2小时服用。喹诺酮类等抗菌素+培菲康，前者为抗菌药，后者为双歧杆菌三联活菌，二者合用有拮抗作用，若要联用，两药间隔2小时。另外，在治疗急性胃肠炎时用蒙脱石散，口服本品时，药物可均匀覆盖在整个肠腔表面，并维持6小时之久，吸附力强，可吸附多种病原体，还有保护胃肠粘膜作用；与其它药合用时，必须在服用本品前至少1小时服用其它药物，否则影响其它药物的吸收。2.2.4.4处方中常见的配伍禁忌注射用水溶性维生素，该药品用不含电解质的葡萄糖溶液做溶媒，因电解质会加速其分解。低分子右旋糖酐（右旋糖酐40）系蔗糖发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物，分子量约为40000，具有补充血容量，维持血压，改善微循环，防止血栓形成及渗透利尿等作用，不宜与丹参针，DXM针配伍，否则易产生沉淀，增加不良反应。甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮（吗丁林）+山莨菪碱（654-2），前两者是多巴胺受体拮抗剂，具有强大的中枢镇吐作用，还可加强胃及上部肠段运动，促进胃肠蠕动和排空，而后者为外周抗胆碱药，对胃肠道等平滑肌有解痉作用，抑制肠道平滑肌蠕动，二者合用有拮抗作用。多潘立酮+多酶片用于治疗消化不良，前者能使后者迅速到达肠腔而减低疗效，两者不宜联用；若要联用，两药间隔2小时。一些常见药物配伍禁忌表2药名A（PH）药名B（PH）配伍资料头孢呋辛钠(6-8.5)地塞米松(7.0-8.0)禁忌硫酸庆大(3.5-6)地塞米松(7.0-8.0)禁忌盐酸万古霉素(2.5-4.5)地塞米松(7.0-8.0)禁忌辅酶A(5.5)地塞米松(7.0-8.0)禁忌维生素B6(2.5-4)地塞米松(7.0-8.0)禁忌盐酸异丙嗪(4-5.5)地塞米松(7.0-8.0)禁忌氢溴酸东莨菪碱(3-5)地塞米松(7.0-8.0)禁忌一些常见药物配伍禁忌表2

重酒石酸间羟胺(3-4)地塞米松(7.0-8.0)禁忌酚磺乙胺(3.5-6.5)地塞米松(7.0-8.0)禁忌葡萄糖酸钙(4-7.5)地塞米松(7.0-8.0)禁忌盐酸氯丙嗪(3-5)盐酸山莨菪碱(4.0-6.0)禁忌辅酶A(5.5)盐酸山莨菪碱(4.0-6.0)禁忌维生素B6(2.5-4)盐酸山莨菪碱(4.0-6.0)禁忌维生素B6(2.5-4)呋塞米(8.5-9.5)禁忌维生素B6(2.5-4)甘露醇禁忌呋塞米(8.5-9.5)维生素C(5.5-7)禁忌氟罗沙星葡萄糖酸钙(4.0-7.5)禁忌氟罗沙星氯化钾(5.0-7.0)禁忌氟罗沙星葡萄糖-氯化钠(3.5-5.5)禁忌氟罗沙星复方氯化钠(4.5-7.5)禁忌氟罗沙星氯化钠(4.5-7.0)禁忌一些常见药物配伍禁忌表2甲磺酸培氟沙星(3.5-4.5)葡萄糖酸钙(4.0-7.5)禁忌甲磺酸培氟沙星(3.5-4.5)氯化钾(5.0-7.0)禁忌甲磺酸培氟沙星(3.5-4.5)葡萄糖-氯化钠(3.5-5.5)禁忌甲磺酸培氟沙星(3.5-4.5)复方氯化钠(4.5-7.5)禁忌甲磺酸培氟沙星(3.5-4.5)氯化钠(4.5-7.0)禁忌头孢噻肟钠(4.5-6.5)葡萄糖-氯化钠(3.5-5.5)禁忌头孢曲松钠（6.7）复方氯化钠(4.5-7.5)禁忌头孢曲松钠（6.7）葡萄糖酸钙(4.0-7.5)禁忌右旋糖酐40（4-7）地塞米松(7.0-8.0)禁忌右旋糖酐40（4-7）丹参禁忌青霉素钠(5.0-7.5)葡萄糖(3.2-5.5)不宜配伍青霉素钠(5.0-7.5)葡萄糖-氯化钠(3.5-5.5)不宜配伍苯巴比妥钠(9.5-10.5)地塞米松(7.0-8.0)不宜配伍呋塞米(8.5-9.5)地塞米松(7.0-8.0)不宜配伍肝素钠(5-8.5)地塞米松(7.0-8.0)不宜配伍胰岛素(6.6-8)地塞米松(7.0-8.0)不宜配伍2.2不适宜处方主要存在的问题2.2.4.5抗生素与抗病毒药、糖皮质激素联用。如阿洛西林+利巴韦林，青霉素+利巴韦林，左氧氟沙星+利巴韦林，阿洛西林+阿糖腺苷，头孢呋新+阿糖腺苷，将利巴韦林、阿糖腺苷作为广普抗病毒药物广泛使用，用于治疗普通的感冒。病因未弄清楚将两者联用，这不仅延误病情，且会引起继发性感染。糖皮质激素DXM针大量不合理使用仍是普遍存在，尤其是高热病人，激素往往被作为退热药使用。2.3超常处方存在的问题氯苯那敏+西替利嗪，两药均为H1拮抗药；克林霉素+罗红霉素配伍，两者均作用于细菌核糖体50S亚基，罗红霉素在作用靶位上可置换克林霉素，或抑制后者与细菌核糖体50S亚基的结合，产生相互拮抗作用；又如：芬必得+散利痛，左氧氟沙星+诺氟沙星，阿莫西林+头孢拉定，阿洛西林+头孢呋辛+头孢克肟，阿洛西林+头孢呋辛+头孢克洛、甲硝唑+替硝唑，氢氯噻嗪+复方卡托普利，非洛地平缓释片（波依定）+氨氯地平片（络活喜）等。2.3超常处方存在的问题统计分析结果表明，抗菌药使用占32.89%，抗菌药中二联以上抗菌素使用占29.22%，抗菌素常用于普通感冒治疗，使其使用频率较高。据1998年做出的世界性评估资料显示：80%抗生素用于基层社区，主要用于呼吸道感染，不合理率达20%～50%；在中国，抗生素使用的主要人群之一是15岁以下的少年儿童，据资料统计，门诊就诊患儿使用抗生素者占80%～85%，其中普通感冒使用抗生素占92%～98%，滥用抗生素，易产生耐药。2.3超常处方存在的问题细菌产生耐药性的速度远远快于人类新药的开发速度，开发一种新药要十年，而一代耐药菌的产生只需2年，耐药菌若不能遏制，人类将很快进入没有抗生素使用的“后抗生素时代”。要合理使用抗生素，经验性治疗与预防应用要选择最适宜的抗菌素，按最佳疗程使用，尽量使用窄谱及一线抗生素。要掌握抗菌药物联合应用的指征：病因未明的严重感染；单一抗菌药物不能控制的混合感染、严重感染；联合用药可显著增加抗菌作用（顽固感染）；感染部位抗菌药物不易渗入（化脓性脑膜炎）；较长期用药细菌易产生耐药。2.3超常处方存在的问题2009年3月23日，卫办医政发[2009]38号文件，关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，进一步加强抗菌药物临床应用管理，严格规定了氟喹诺酮类药物临床应用适应证：医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。2.3超常处方存在的问题抗痛风药别嘌醇，开始服用时，医嘱为0.1tidpo。药品说明书已更新，正确的服用方法为，开始服用时,0.05bidor0.05tidpo,剂量渐增，2～3周后增至0.2～0.4/日，分2-3次服，最大剂量不超过0.6。本品不良反应大，可引起过敏性肝坏死、胆囊炎、剥脱性皮炎等（一般用药后3～4周发生）；不宜与氯化钙、vitC、磷酸钾（钠）同服；本品服用初期可诱发痛风，开始4-8周内可与小剂量的秋水仙碱合用，多饮水。2.4处方中药品品种繁多处方用药超过五种的还是大量存在。有协同作用的药物联用，可提高疗效，降低ADR的发生率。但多数情况下两种或两种以上的药物合并使用时会产生不良的相互作用，而且这种不良反应发生率随合用品种数增加而增加。据报道，五种药品并用发生率是4.2%，6-10种为7.4%，11-15种为24.2%，16-26种为40%，21种以上达45%。因此，应根据临床实际需要，应用最少的药品数量，最小的有效剂量，按照“提高疗效，减少不良反应”的原则来用药。2.5特殊人群用药2.5.1老年人用药（65岁以上）

老年人药动力学（1）吸收

老年人与青年人相比，其胃酸分泌减少，胃排空时间延长，肠蠕动减少，血流量减少，影响药物吸收。（2）

分布血液流量减少，体液容量减少，血浆蛋白含量降低，与药物结合率降低，游离药物浓度增加，易发生不良反应。（3）

排泄肾脏重量减轻，肾血流量减少，仅为成年人的40%～50%，肾小球虑过率下降50%，肾小管分泌功能降低，影响药物自肾脏的排泄，使药物血浆浓度增高或延缓药物自机体的消除，T1/2延长。应调整（减少）用药剂量或调整（延长）给药的间隔时间。（4）

代谢肝血流量减少，功能性肝细胞减少，影响药物的代谢，在肝脏代谢的药物（灭活或活化）要调整给药剂量。老年人用药，可减少给药剂量或延长给药间隔时间。2.5特殊人群用药2.5.2儿童用药儿童处于生长发育旺盛时期，各器官、组织尚未发育成熟、完善，对药物的耐受性差，敏感性较强易发生过敏等ADR，导致严重伤害。如儿童皮肤及粘膜尚未发育完全，其皮肤较成人薄，与成人相比，药物更易通过皮肤、粘膜吸收，易发生不良反应。因此，外用药，如滴眼剂，滴鼻剂、外用药膏等等，要控制药物浓度、剂量或给药时间间隔，以免药物吸收过快、过量而导致严重ADR发生。新生儿与婴幼儿的骨骼肌和皮下脂肪均较成人少，一般不建议采取皮下肌肉注射给药。应根据儿童生理病理特点，注意给药途径、给药方法及给药速度。小于6岁的儿童应避免高浓度、短时间、大剂量静脉给药。据报道，静脉给药不良反应发生率占所有用药途径的74.61%，在不影响治疗效果的前提下，应遵循“能口服不肌注，能肌注不静滴”原则，合理选择给药方式。2.5特殊人群用药2.5.2儿童用药（1）

克林霉素，主要用于革兰阳性，厌氧菌引起的感染，4岁以下患儿慎用。（2）糖皮质激素常被作为退热药用，不仅降低机体防御功能，而且影响儿童生长发育，慎用。（3）喹诺酮类药，影响软骨组织的生长，引起肌腱病损，18岁以下少年、儿童禁用。2.5特殊人群用药2.5.2儿童用药（4）氨基糖苷类抗生素，最严重的毒性反应为耳、肾毒性，尤其是婴幼儿，语言表达能力差，表达不清自己的痛苦，致使听力损害在早期，难以发现，造成终生听力残疾。因此，儿童应避免使用氨基糖苷类药物，12周岁以下儿童禁用。据报道，1.24%发生的严重ADR是氨基糖苷类药物引起。青霉素肌注时用苯甲醇做溶媒，发现苯甲醇做溶媒易致肌孪缩，已被禁用，尤其禁用于18周岁以下的少年儿童。2.5特殊人群用药3.5.2儿童用药（5）四环素类抗生素，此类药物能与新生成牙齿中的钙结合形成黄色结合物沉着，逐渐变成无荧光的棕色沉着，导致牙釉质发育不良，俗称“四环素牙”。此类药物还能与骨中的钙结合抑制婴儿的骨骼生长，8岁以下儿童禁用。（6）磺胺类，此类药物与人体血液中的胆红素竞争血浆蛋白，使胆红素游离，引起早产儿和新生儿黄疸、粒细胞减少等。早产儿和新生儿慎用。儿童抗感染较适宜使用的抗菌药为青霉素类、红霉素类、第二、三代头孢菌素类药物，急症期使用的时间一般不超过五天，使用剂量必须严格按照儿童剂量计算，并注意观察药物是否有过敏等不良反应2.5特殊人群用药2.5.2儿童用药感冒药禁用于2岁或以下儿童2007年8月15日，美国FDA于发出警告，劝导父母不要将抗感冒与止咳的非处方药用于2岁或以下婴幼儿，除非有专业人员指导，并要求相关企业修改说明书。FDA在追溯档案记录时，发现在1969年至2006年9月间，共有54例小儿因服用含有减鼻充血剂盐酸伪麻黄碱、盐酸去氧肾上腺素或盐酸麻黄碱的抗感冒药而死亡。另有69例因服用含有抗组胺药盐酸苯海拉明、马来酸溴苯那敏或马来酸氯苯那敏的抗感冒药而死亡，其中大多数为2岁或以下婴幼儿。FDA于10月18日至19日召开了儿科科学顾问委员会。专家们一致同意，禁止将抗感冒与止咳用非处方药用于2岁或以下婴幼儿，并建议6岁或以下的小儿也勿使用，6岁至11岁儿童慎用。专家们认为，对小儿，尤其2岁或以下婴幼儿感冒，不应使用这些药物，切忌重复给药或任意增加给药次数。2.5特殊人群用药2.5.3孕妇用药：某些药物可以通过胎盘屏障，即胎儿经胎盘从母体吸收和排泄药物，大多数均属被动转运。因此，孕妇用药不当则可能影响胎儿发育甚至发生畸形。妊娠第三周至3个月为器官发生期，胎儿生长发育极其活跃，是各器官、组织形成期；期间也是药物致畸的敏感期，尤以妊娠21～35天最为敏感，此期间孕妇用药不当就有可能致畸。妊娠3个月后至出生前，已形成的胎儿器官继续迅速生长发育，此期间孕妇用药不当，可能影响胎儿组织器官的发育和功能。妊娠期用药的原则是兼顾母亲与胎儿两者，在母亲安全的前提下，尽可能减少对胎儿的危害。美国FDA根据药物对胎儿危险性大小，将药物进行危害等级分类：A、B、C、D、X。2.5特殊人群用药Ａ级：在有对照组的研究中，在妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象，可能对胎儿的影响甚微。VitB1、Vit