Wang Yisheng-NEWOK-成人股骨头坏死的人工髋关节置换术课件3

成人股骨头坏死的人工髋关节置换术郑州大学第一附属医院骨科

王义生股骨头缺血性坏死(Avascularnecrosisofthefemoralhead,ANFH)已成为骨科临床上的常见病【定义】股骨头缺血性坏死是由于不同原因，破坏了股骨头的血液供给，导致骨的成分〔骨细胞、骨髓细胞、脂肪细胞〕坏死的过程。一、股骨头缺血性坏死的病因

大约有四十余种因素

【分类】

创伤性、非创伤性两大类

或三大类：创伤性、非创伤性、特发性

〔一〕创伤性股骨头缺血性坏死

见于髋部创伤：股骨颈骨折股骨头骨折髋关节脱位髋臼骨折

〔二〕非创伤性股骨头缺血性坏死最常见的原因：激素酒精中毒目前，酒精性者已占第一位北京积水潭医院：306例过量饮酒者139例，占46％激素者占34％以往文献报道：ANFH患者有10～74%有长期酗酒史，50%呈双侧发病。王义生〔1995〕报道一组ANFH中酒精性者占38%,平均每日饮酒超过250ml。日本田川等〔1979〕的全国调查报告显示，1098例特发性ANFH中，男女比为2：1，男性患者中饮酒者占60%，每日饮酒量超过0.54L(日本的“3合〞以上)。Jones报道，成人累积饮用150L纯酒精〔每周累计饮酒不少于400ml〕即可发病。OsteogenesisFatMarrowIntraosseouspressure

DeficitinrepairofnecroticboneIschemiaEtOHOsteonecrosisBonemarrowstromalcellsD1cells(Multipo-tentialstemcell)NIH3T3fibroblastOthers???Adipogenesis_________________________________________________________LipiddepositsincellsDeathofosteocytes?

其他病因气压病髋关节滑膜炎辐射损伤镰状细胞性贫血铁中毒动脉硬化静脉源性疾病高脂血症脂蛋白异常血红蛋白病脂肪肝胰腺炎系统性红斑狼疮痛风高尿酸血症髋臼发育不良糖尿病骨质疏松髋关节重建术后粘多糖代谢病髋关节炎妊娠骨软化凝血性疾病……二、股骨头缺血性坏死的临床表现与诊断1．临床表现ANFH多为双侧，先一侧发病，后再累及对侧，间隔时间数月或一年以上。多有明确病史:应用过大量激素，或长期过量饮酒,……主要病症:髋部疼痛，呈隐性、渐进性钝痛，偶可呈急性发作，疼痛位于腹股沟区。轻度跛行，站立或行走活动时疼痛明显，休息后减轻。早期可有压痛，4字试验阳性。X线表现为密度增高、囊变等。后期病症加重，出现破行，下蹲、盘腿等动作明显障碍，重者需持拐行走，髋关节各方向活动受限，肢体短缩。X线表现为股骨头明显塌陷，扁平。2．诊断病史+病症、体征+Ｘ线CTECT放射性核素骨扫描—比X线早2~5个月FBE〔骨功能检查〕骨内压测定、骨内静脉造影、核心活检MRI最敏感，结果可靠对于早期诊断〔0～1期〕，常有困难。可行骨功能性检查确诊。股骨头核心活检结果最为准确，经组织病理学检查证实骨坏死。转子部或股骨头骨内压增高Arlet与Ficat〔1968〕Fisher〔1971〕Hungerford〔1981〕Zizic〔1983〕刘尚礼〔1988〕王义生〔1990〕等测得股骨头缺血性坏死的股骨头、颈部骨内压增高，超过了4.00Kpa〔30mmHg〕。正常值为：2.67~4.00KPa〔20~30mmHg〕(Arlet)王义生〔1996〕总结56例ANFH放射性核素计数骨扫描单侧患者头/头比：早期患者为1.45，晚期者大于1.65。双侧患者头/干比：I期：2.98∼4.05；III期及以上：4.33∼7.66正常人头/干比平均值为：成人为2.50头/干比阳性结果与MRI阳性结果的符合率达93.8%∴头/干比>2.50应疑心ANFH；头/干比>3.00高度疑心，或可初诊为ANFH三、股骨头缺血性坏死的临床分期对于股骨头坏死作出正确诊断和分期，是决定治疗方案的关键。骨坏死的分期方法不一，以往多采用Ficat分期法，但其有局限性。1997年，世界骨循环研究学会〔ARCO〕设立了国际骨坏死分期标准。Ficat〔1980〕4期分法Marcus〔1986〕6期分法山本〔1984〕5期分法松野〔1984〕5期分法Ficat〔1985〕6期分法佐佐木〔1986〕4期分法王义生(1990)5期分法Bonnarens(1985)5期分法世界骨循环研究学会(ARCO)国际骨坏死分期标准(1997)

０期：病理检查阳性，其它检查阴性I期：骨扫描和／或ＭＲＩ阳性，其它阴性

I-A：ＭＲＩ检查病变占股骨头15%以下I-B：病变占股骨头15~30%I-C：病变占股骨头30%以上

II期：Ｘ线检查阳性，股骨头无塌陷

II-A：ＭＲＩ检查病变占股骨头15%以下II-B：病变占股骨头15~30%II-C：病变占股骨头30%以上III期：半月征和／或股骨头塌陷，未涉及髋臼

III-A：正侧位Ｘ线片上，半月征占股骨头15%，或塌陷小于2mmIII-B：正侧位Ｘ线片上，半月征占股骨头15~30%，或塌陷2~4mmIII-C：正侧位Ｘ线片上，半月征占股骨头30%以上，或塌陷4mm以上IV期：股骨头扁平或塌陷，关节间隙变窄，骨性关节炎改变世界骨循环研究学会(ARCO)国际骨坏死分期标准(1997)王义生5期分法〔1990〕：参照Ficat、松野、山本真等人的分类方法，我们将成人股骨头缺血性坏死根据X线片和临床表现分为5期。0期：无病症，4字征阴性。X线无异常表现。I期：偶发髋部疼痛，无跛行，4字征阴性或阳性。X线无明显变化，或股骨头内有囊状吸收，骨小梁不均匀，股骨头密度稍增高，其高度无改变。II期：髋部疼痛呈间断性或持续性，轻度跛行。4字征阳性。X线上股骨头负重区的密度增高或不均匀，坏死范围不超过股骨头的50%。股骨头的高度无变化或稍扁平。III期：髋部疼痛加重，多呈持续性，跛行。4字征阳性。X线上股骨头坏死范围增大，密度增高，可见圆锥状死骨影，坏死范围超过股骨头的50%，可达75%。股骨头局部塌陷、扁平。有新月征。

王义生5期分法〔1990〕：IV期：髋部疼痛明显，呈持续性，明显跛行。4字征不能完成。X线上股骨头坏死范围增大，密度增高，死骨影超过股骨头的75%，股骨头严重塌陷、扁平、变形。可有关节间隙变窄。V期：髋部疼痛严重，持续性，严重跛行。4字征不能完成。X线上坏死范围涉及整个股骨头，严重变形、破裂；或：股骨头、髋臼骨质退行性变，生成骨赘，关节间隙变窄，形成髋关节病。王义生5期分法〔1990〕：四、股骨头缺血性坏死的治疗目前，股骨头坏死的治疗仍是骨科一大难题。只有正确地掌握治疗原那么,针对各期采用相应方法,才能获得最正确疗效。各种植骨手术用于晚期患者的远期效果相对不佳。〔但是，疼痛均缓解或消失〕。因此，对于III、Ⅳ、Ⅴ期患者，宜行人工全髋关节置换术。ARCO分期方法的治疗

0~II-A期：钻孔减压术

II-B~III-B期：截骨术或骨移植术，包括带血管蒂的骨移植。

III-C期及其以上：人工髋关节置换术。病变范围越大，预后越差。股骨头中部与外侧病变比内侧病变的预后为差。患系统性疾患者，如系统性红斑狼疮、器官移植等，其预后较差，应考虑施以人工髋关节置换术。而保存关节的手术适用于活动量大的年轻患者。*人工假体置换手术〔1〕股骨头外表置换术缓解病症，而且可推迟作人工髋关节置换的时间。但是，磨损髋臼并损坏软骨为其缺点。股骨头外表置换术适用于病变达II~III期的年轻病人，病变范围小于50%，疼痛影响髋关节功能，且髋臼无病变者。A．单纯头杯外表置换；B．带柄的头杯外表置换〔2〕人工股骨头置换术单极与双极人工股骨头曾被用于治疗骨坏死，由于它们存在许多缺点，疗效不佳，现已淘汰。应力遮挡髋臼磨损、人工股骨头松动Cabanela：24例单极头随访9年，优良率25%，50%需行翻修术。Lachiewcz，Desman：31例双极股骨头置换术后4.6年优良率48%，7%病例需行翻修术。许多报告双极股骨头置换比单极股骨头置换的结果为好，但其满意率仍然很低。因其聚乙烯磨损倍增，加速骨溶解，长久效果尚未定论。所以，对于治疗股骨头坏死，不使用单纯人工股骨头置换术。〔3〕人工髋关节置换术骨坏死病人多较年轻，故应首先考虑保存其自体关节。但人工髋关节置换仍不失为晚期骨坏死的一种有效治疗方法。早期文献报道人工髋关节置换的疗效不佳，近年来，不断的人工材料更新，假体设计改进，手术技能提高，人工髋关节置换术的效果和预后已有明显进步。但是，无论是骨水泥或非骨水泥固定的人工髋关节置换术，用于骨坏死的远期疗效均较治疗其它疾病时为差。骨水泥人工全髋Stauffer随访10年，失败率达50%Cornell随访8年，失败率达37%MayoClinic50岁以下者，10年后的翻修率为50%

远远高于50岁以上年龄组以及骨性关节炎病人的翻修率

非骨水泥人工全髋优良率高于失败率Brinker81例，随访4-6年，优良率达80%，翻修率10%Kim78例，多孔外表假体，随访7年，失败率20.5%Capello采用羟基磷灰石涂层人工关节,随访5年,失败率几乎为零。人工髋关节置换术适用于：(1)老年病人；(2)双侧病变，达国际骨坏死分期III期或III期以上者；(3)疼痛严重，影响关节功能者。骨水泥固定人工髋关节置换术适用于60岁以上的老年病人，而非骨水泥固定的人工髋关节置换术那么适于年轻患者。股骨头坏死的人工髋关节置换术：生物型优于骨水泥型病变达III期及其以上者：早作优于晚作*注意股骨颈和股骨干近