医疗文书整改措施（共3篇）

第33页共33页医疗文书整改措施〔共3篇〕第1篇：护理文书整改措施篇一：医院护理文件书写中存在的缺乏及整改措施护理文件书写中存在的缺乏及整改措施护理病情记录,是记录和反响患者在住院期间护理的全过程,是护士搜集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及安康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和施行护理的原始文字记载,它是病历的重要组成局部,为进步我院护理文书书写质量,进步整体医疗程度。于2023年3月,参照《病历书写根本标准》对已入档病历进展抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进展分析^p,并提出相应的整改措施。1材料与方法从2023年1月至2023年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写标准要求认真检查,对发现的问题进展统计分析^p。2结果2.1医嘱单与护理记录单存在的问题在1000份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5%)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份(33.71%);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份(8.57%)与11份(6.29%)。2.2体温单存在的问题在1000份病历中,发现体温单存在问题61份(34.86%)。其中:(1)体温与病程记录不符23份(37.71%);(2)盖章不清、记录不标准21份(34.43%);(3)格式书写错误17份(27.87%)。3讨论3.1问题分析^p从护理病历书写标准与法律的角度,对调查发现的问题进展分析^p。3.1.1真实性缺陷民营医院护理文件书写中存在的缺乏及整改措施护理病情记录,是记录和反响患者在住院期间护理的全过程,是护士搜集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及安康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和施行护理的原始文字记载,它是病历的重要组成局部,为进步我院护理文书书写质量,进步整体医疗程度。于2023年3月,参照《病历书写根本标准》对已入档病历进展抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进展分析^p,并提出相应的整改措施。1材料与方法从2023年1月至2023年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写标准要求认真检查,对发现的问题进展统计分析^p。2结果2.1医嘱单与护理记录单存在的问题在1000份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5%)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份(33.71%);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份(8.57%)与11份(6.29%)。2.2体温单存在的问题在1000份病历中,发现体温单存在问题61份(34.86%)。其中:(1)体温与病程记录不符23份(37.71%);(2)盖章不清、记录不标准21份(34.43%);(3)格式书写错误17份(27.87%)。3讨论3.1问题分析^p从护理病历书写标准与法律的角度,对调查发现的问题进展分析^p。3.1.1真实性缺陷护理文书是护士对护理对象所施行的一系列护理活动的真实表达。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大,达22.4%。(1)为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些【关键词】：^p或重要数字进展涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低;(2)同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。3.1.2客观性缺陷护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描绘不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反响护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏详细内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5%。3.1.3准确性缺陷护理记录中,应不断对病人进展评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进展了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。3.1.4及时性缺陷检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4%。如病人请假外出及回绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等。3.1.5连续性缺陷在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的病症缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6、7%,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成详细操作,无视工作环节的整体性、连续性。3.2影响因素3.2.1与护士知识不全面有关护士根底理论较差、年轻经历缺乏、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析^p判断问题的才能。3.2.2与护士责任心和工作态度有关。一是护士对护理文书的重要性认识缺乏,表现为书写时粗心大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。3.2.3法律意识淡薄护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》施行后,明确规定患者有权复印护理记录。在临床理论中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的安康问题,而无视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识缺乏,护士普遍自我保护不强。3.3管理对策影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点出发,我们重点采取以下措施。3.3.1强化法律意识,明确护理记录的作用3.3.1.1利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式进步护士对护理记录重要性的认识,从而到达自觉维护护患双方权益的目的。3.3.1.2有方案、有组织地对护士进展“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,进步护士综合素质。3.3.1.3举方法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进展学习和讨论。3.3.2加强责任心、培养敬业精神对责任心不强、粗心的护士,在运用制度进展约束的同时,帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。3.3.3充分发挥护理管理人员的领导与指导作用3.3.3.1要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控制小组的作用,检查动态书写情况,发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写标准,通报存在问题。3.3.3.2健全考核机制,进展全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进展护理书写质量反响和整改要求。护理记录内涵质量的进步,是一个漫长的过程,需要我们不断进步护士的整体素质,业务程度,需要对护士的观察才能,沟通才能,专科理论程度,甚至文字书写等多方面的才能进展持续改良。篇二：护理整改措施护理整改措施在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进展检查指导。通过这次检查发现医院内存在许多问题，根据这些问题我们整改如下。护理存在问题：大局部“护理文件资料”无制定日期；《分级护理制度》未更新；“采血室”无显著标示；《护理不良事件记录》为“0”记录，无“缺陷记录”；输液室无《输液巡视记录》；《社区出诊效劳记录》用“圆珠笔”记录，《操作记录单》“无生命体征”评估、《家庭治疗操作处置单》不标准。整改措施：进一步完善护理文件资料，按要求制定各项制度；分级护理制度及时更新。在采血室明显位置悬挂“标示”；护理质量的质控实行院长领导下的护理部－护士长－全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改良，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，使用北京市护理质控中心统一下发的《护理不良事件上报登记表》，鼓励职工主动上报“护理不良事件”；加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现平安隐患，及时采取措施，使护理过失事故消灭在萌芽状态。加强护理文件的书写：集中组织进展文件书写培训，要求记录内容要客观、真实、无错字、字迹明晰、无涂改、运用医学术语准确，质控人员和护士长经常检查，发现问题及时整改，对共性问题护士长会议进展讨论统一。按照《北京市社区卫生效劳技术与管理分册》中“护理文件书写要求”制定“社区出诊效劳记录”；完善社区出诊效劳标准、护理质量标准与工作流程。护理方面，加强护理人员培训，健全护理工作职责和岗位职责。整改结果：1、对《护理文件资料》进展修改并添加制定日期。2、对《分级护理制度》进展了更新。3、在“采血室”明显位置悬挂标示。4、制定《不良事件主动报告制度》，鼓励职工主动上报护理不良事件。5、按要求标准护理文件书写，制定“社区出诊效劳记录”。上地社区卫生效劳中心篇三：护理文书书写存在的问题转换语，使得记录不连接。〔9〕医护配合不协调，记录出现互相矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比方医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生疑心。〔10〕缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药〔如化疗药、白蛋白、甘露醇等〕无观察记录。2护理文书书写存在问题的原因分析^p2.1医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，忽略实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。2.2习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停顿留置导尿，而护士凭自己的临床经历觉得下午输完液以后拔除尿管妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。2.3病情观察不严密局部护士业务程度较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。2.4护士观念淡薄，缺乏保护的没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律根据，使得护理记录不严谨。2.5责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。2.6局部护理人员低下护士观察病人的以及书写程度参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人施行护理的情况。3护理文书书写存在问题的改良方法与措施3.1转变观念，增强法律意识护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成局部，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完好地完成护理文书书写。3.2医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救完毕后，最好坐在一起共同回忆进展补记。3.3加强专科知识培训，进步观察病情的才能3.4加强对护理人员书写才能的培训护理部要组织护士长进展培训；各科室要组织护士学习，进展培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进展讨论，分析^p原因，采取整改措施。3.5加强检查指导、催促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进展检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原那么。严禁主观臆断，注意前后照应，不能自相矛盾。3.6做你所写，写你所做第2篇：护理文书整改措施篇1：医院护理文件书写中存在的缺乏及整改措施护理文件书写中存在的缺乏及整改措施护理病情记录,是记录和反响患者在住院期间护理的全过程,是护士搜集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及安康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和施行护理的原始文字记载,它是病历的重要组成局部,为进步我院护理文书书写质量,进步整体医疗程度。于2023年3月,参照《病历书写根本标准》对已入档病历进展抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进展分析^p,并提出相应的整改措施。1材料与方法从2023年1月至2023年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写标准要求认真检查,对发现的问题进展统计分析^p。2结果2.1医嘱单与护理记录单存在的问题在1000份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5%)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份(33.71%);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份(8.57%)与11份(6.29%)。2.2体温单存在的问题在1000份病历中,发现体温单存在问题61份(34.86%)。其中:(1)体温与病程记录不符23份(37.71%);(2)盖章不清、记录不标准21份(34.43%);(3)格式书写错误17份(27.87%)。3讨论3.1问题分析^p从护理病历书写标准与法律的角度,对调查发现的问题进展分析^p。3.1.1真实性缺陷民营医院护理文件书写中存在的缺乏及整改措施护理病情记录,是记录和反响患者在住院期间护理的全过程,是护士搜集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及安康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和施行护理的原始文字记载,它是病历的重要组成局部,为进步我院护理文书书写质量,进步整体医疗程度。于2023年3月,参照《病历书写根本标准》对已入档病历进展抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进展分析^p,并提出相应的整改措施。1材料与方法从2023年1月至2023年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写标准要求认真检查,对发现的问题进展统计分析^p。2结果2.1医嘱单与护理记录单存在的问题在1000份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5%)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份(33.71%);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份(8.57%)与11份(6.29%)。2.2体温单存在的问题在1000份病历中,发现体温单存在问题61份(34.86%)。其中:(1)体温与病程记录不符23份(37.71%);(2)盖章不清、记录不标准21份(34.43%);(3)格式书写错误17份(27.87%)。3讨论3.1问题分析^p从护理病历书写标准与法律的角度,对调查发现的问题进展分析^p。3.1.1真实性缺陷护理文书是护士对护理对象所施行的一系列护理活动的真实表达。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大,达22.4%。(1)为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些【关键词】：^p或重要数字进展涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低;(2)同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。3.1.2客观性缺陷护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描绘不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反响护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏详细内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5%。3.1.3准确性缺陷护理记录中,应不断对病人进展评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进展了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。3.1.4及时性缺陷检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4%。如病人请假外出及回绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等。3.1.5连续性缺陷在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的病症缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6、7%,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成详细操作,无视工作环节的整体性、连续性。3.2影响因素3.2.1与护士知识不全面有关护士根底理论较差、年轻经历缺乏、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析^p判断问题的才能。3.2.2与护士责任心和工作态度有关。一是护士对护理文书的重要性认识缺乏,表现为书写时粗心大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。3.2.3法律意识淡薄护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》施行后,明确规定患者有权复印护理记录。在临床理论中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的安康问题,而无视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识缺乏,护士普遍自我保护不强。3.3管理对策影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点出发,我们重点采取以下措施。3.3.1强化法律意识,明确护理记录的作用3.3.1.1利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式进步护士对护理记录重要性的认识,从而到达自觉维护护患双方权益的目的。3.3.1.2有方案、有组织地对护士进展“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,进步护士综合素质。3.3.1.3举方法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进展学习和讨论。3.3.2加强责任心、培养敬业精神对责任心不强、粗心的护士,在运用制度进展约束的同时,帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。3.3.3充分发挥护理管理人员的领导与指导作用3.3.3.1要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控制小组的作用,检查动态书写情况,发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写标准,通报存在问题。3.3.3.2健全考核机制,进展全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进展护理书写质量反响和整改要求。护理记录内涵质量的进步,是一个漫长的过程,需要我们不断进步护士的整体素质,业务程度,需要对护士的观察才能,沟通才能,专科理论程度,甚至文字书写等多方面的才能进展持续改良。篇2：护理整改措施护理整改措施在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进展检查指导。通过这次检查发现医院内存在许多问题，根据这些问题我们整改如下。护理存在问题：大局部“护理文件资料”无制定日期；《分级护理制度》未更新；“采血室”无显著标示；《护理不良事件记录》为“0”记录，无“缺陷记录”；输液室无《输液巡视记录》；《社区出诊效劳记录》用“圆珠笔”记录，《操作记录单》“无生命体征”评估、《家庭治疗操作处置单》不标准。整改措施：进一步完善护理文件资料，按要求制定各项制度；分级护理制度及时更新。在采血室明显位置悬挂“标示”；护理质量的质控实行院长领导下的护理部－护士长－全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改良，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，使用北京市护理质控中心统一下发的《护理不良事件上报登记表》，鼓励职工主动上报“护理不良事件”；加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现平安隐患，及时采取措施，使护理过失事故消灭在萌芽状态。加强护理文件的书写：集中组织进展文件书写培训，要求记录内容要客观、真实、无错字、字迹明晰、无涂改、运用医学术语准确，质控人员和护士长经常检查，发现问题及时整改，对共性问题护士长会议进展讨论统一。按照《北京市社区卫生效劳技术与管理分册》中“护理文件书写要求”制定“社区出诊效劳记录”；完善社区出诊效劳标准、护理质量标准与工作流程。护理方面，加强护理人员培训，健全护理工作职责和岗位职责。整改结果：1、对《护理文件资料》进展修改并添加制定日期。2、对《分级护理制度》进展了更新。3、在“采血室”明显位置悬挂标示。4、制定《不良事件主动报告制度》，鼓励职工主动上报护理不良事件。5、按要求标准护理文件书写，制定“社区出诊效劳记录”。上地社区卫生效劳中心篇3：护理文书书写存在的问题转换语，使得记录不连接。〔9〕医护配合不协调，记录出现互相矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比方医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生疑心。〔10〕缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药〔如化疗药、白蛋白、甘露醇等〕无观察记录。2护理文书书写存在问题的原因分析^p2.1医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，忽略实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。2.2习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停顿留置导尿，而护士凭自己的临床经历觉得下午输完液以后拔除尿管妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。2.3病情观察不严密局部护士业务程度较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。2.4护士观念淡薄，缺乏保护的没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律根据，使得护理记录不严谨。2.5责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。2.6局部护理人员低下护士观察病人的以及书写程度参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人施行护理的情况。3护理文书书写存在问题的改良方法与措施3.1转变观念，增强法律意识护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成局部，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完好地完成护理文书书写。3.2医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救完毕后，最好坐在一起共同回忆进展补记。3.3加强专科知识培训，进步观察病情的才能3.4加强对护理人员书写才能的培训护理部要组织护士长进展培训；各科室要组织护士学习，进展培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进展讨论，分析^p原因，采取整改措施。3.5加强检查指导、催促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进展检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原那么。严禁主观臆断，注意前后照应，不能自相矛盾。3.6做你所写，写你所做第3篇：护理文书整改措施篇1：医院护理文件书写中存在的缺乏及整改措施护理文件书写中存在的缺乏及整改措施护理病情记录,是记录和反响患者在住院期间护理的全过程,是护士搜集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及安康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和施行护理的原始文字记载,它是病历的重要组成局部,为进步我院护理文书书写质量,进步整体医疗程度。于2023年3月,参照《病历书写根本标准》对已入档病历进展抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进展分析^p,并提出相应的整改措施。1.材料与方法从2023年1月至2023年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写标准要求认真检查,对发现的问题进展统计分析^p。2.结果3.1医嘱单与护理记录单存在的问题在1000份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5%)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份(33.71%);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份(8.57%)与11份(6.29%)。4.2体温单存在的问题在1000份病历中,发现体温单存在问题61份(34.86%)。其中:(1)体温与病程记录不符23份(37.71%);(2)盖章不清、记录不标准21份(34.43%);(3)格式书写错误17份(27.87%)。5.讨论6.1问题分析^p从护理病历书写标准与法律的角度,对调查发现的问题进展分析^p。7.1.1真实性缺陷民营医院护理文件书写中存在的缺乏及整改措施护理病情记录,是记录和反响患者在住院期间护理的全过程,是护士搜集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及安康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和施行护理的原始文字记载,它是病历的重要组成局部,为进步我院护理文书书写质量,进步整体医疗程度。于2023年3月,参照《病历书写根本标准》对已入档病历进展抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进展分析^p,并提出相应的整改措施。1.材料与方法从2023年1月至2023年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写标准要求认真检查,对发现的问题进展统计分析^p。2.结果3.1医嘱单与护理记录单存在的问题在1000份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5%)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份(33.71%);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份(8.57%)与11份(6.29%)。4.2体温单存在的问题在1000份病历中,发现体温单存在问题61份(34.86%)。其中:(1)体温与病程记录不符23份(37.71%);(2)盖章不清、记录不标准21份(34.43%);(3)格式书写错误17份(27.87%)。5.讨论6.1问题分析^p从护理病历书写标准与法律的角度,对调查发现的问题进展分析^p。7.1.1真实性缺陷护理文书是护士对护理对象所施行的一系列护理活动的真实表达。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大,达22.4%。(1)为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些【关键词】：^p或重要数字进展涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低;(2)同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。8.1.2客观性缺陷护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描绘不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反响护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏详细内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5%。9.1.3准确性缺陷护理记录中,应不断对病人进展评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进展了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。10.1.4及时性缺陷检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4%。如病人请假外出及回绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等。11.1.5连续性缺陷在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的病症缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6、7%,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成详细操作,无视工作环节的整体性、连续性。12.2影响因素13.2.1与护士知识不全面有关护士根底理论较差、年轻经历缺乏、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析^p判断问题的才能。14.2.2与护士责任心和工作态度有关。一是护士对护理文书的重要性认识缺乏,表现为书写时粗心大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。15.2.3法律意识淡薄护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》施行后,明确规定患者有权复印护理记录。在临床理论中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的安康问题,而无视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识缺乏,护士普遍自我保护不强。16.3管理对策影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点出发,我们重点采取以下措施。17.3.1强化法律意识,明确护理记录的作用18.3.1.1利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式进步护士对护理记录重要性的认识,从而到达自觉维护护患双方权益的目的。19.3.1.2有方案、有组织地对护士进展“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,进步护士综合素质。20.3.1.3举方法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进展学习和讨论。21.3.2加强责任心、培养敬业精神对责任心不强、粗心的护士,在运用制度进展约束的同时,帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。22.3.3充分发挥护理管理人员的领导与指导作用23.3.3.1要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控制小组的作用,检查动态书写情况,发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写标准,通报存在问题。24.3.3.2健全考核机制,进展全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进展护理书写质量反响和整改要求。护理记录内涵质量的进步,是一个漫长的过程,需要我们不断进步护士的整体素质,业务程度,需要对护士的观察才能,沟通才能,专科理论程度,甚至文字书写等多方面的才能进展持续改良。篇2：护理整改措施护理整改措施在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进展检查指导。通过这次检查发现医院内存在许多问题，根据这些问题我们整改如下。护理存在问题：大局部“护理文件资料”无制定日期；《分级护理制度》未更新；“采血室”无显着标示；《护理不良事件记录》为“0”记录，无“缺陷记录”；输液室无《输液巡视记录》；《社区出诊效劳记录》用“圆珠笔”记录，《操作记录单》“无生命体征”评估、《家庭治疗操作处置单》不标准。整改措施：进一步完善护理文件资料，按要求制定