结核性脑膜炎jiang

定义发病机理Pathogenesis病理Pathology临床表现诊断鉴别诊断Differentialdiagnosis并发症及后遗症Complicationsandsequels治疗预后Prognosis结脑结核性脑膜炎12/5/20221第一页，共五十六页。

结脑是小儿结核病中最严重的类型;常在原发感染1年内发生;尤其3~6个月内；

〈3岁小儿多见,约占60%;发病率已明显降低，预后有很大改善，大多数可以治愈，但常因诊断不及时和治疗不当而导致后遗症甚至死亡;因此早期诊断，合理治疗是改善本病预后的关键。结脑结脑Definition12/5/20222第二页，共五十六页。●

主要途径：结核菌→血液→血脑屏障(BBB)

→脑脊液→脑膜炎●其他途径：1.结核菌→血液扩散→脑实质/脑膜→小结核瘤→破溃后结核菌→珠网膜下腔及脑脊液→

炎症。2.少数由邻近组织的感染扩散所致。

血脑屏障（hematoence`phalicbarrier)

脑脊液（cerebrospinalfluid)(CSF)Pathogenesis结脑12/5/20223第三页，共五十六页。1.脑膜病变2.颅神经损害3.脑部血管病变4.脑实质病变5.脑积水及室管膜炎6.脊髓病变Pathology结脑12/5/20224第四页，共五十六页。1.脑底部脑膜病变：

●软脑膜弥漫充血(congestion)、水肿(edema)、炎性渗出(in`flammatoryexudation)，并形成许多结核结节(tubers)。

●珠网膜下腔大量炎性渗出物聚积，在脑底储池中的渗出物中有上皮样细胞、郎汉氏细胞及干酪坏死。结脑Pathology12/5/20225第五页，共五十六页。

结脑

2.颅神经(encephalicnerves)受损：

炎性渗出包围挤压颅神经出现颅神经受损症状。常见：Ⅶ（面N）Ⅲ（动眼N）Ⅳ（滑车N）Ⅵ（外展N）Ⅱ（视N）

Pathology12/5/20226第六页，共五十六页。结脑3.脑部血管病变：

早期急性动脉炎(arteritis)。

病程长的→增殖病变明显→栓塞性动脉内膜炎→重者脑组织梗死（infarct）、缺血(ischemia)、软化(malacoma)→

偏瘫(hemipa`ralysis)。Pathology12/5/20227第七页，共五十六页。结脑4.脑实质病变：脑膜病变累及脑实质→脑膜脑炎;

脑结核瘤。5.脑积水及脑室管膜炎：脑室管和脉络丛受累。脑脊液循环受阻→脑积水(hydrocephalus)。6.脊髓病变：脊膜、脊髓及脊神经根受累。珠网膜下腔可完全闭塞。Pathology12/5/20228第八页，共五十六页。12/5/20229第九页，共五十六页。脑积水12/5/202210第十页，共五十六页。

12/5/202211第十一页，共五十六页。脑积水落日眼12/5/202212第十二页，共五十六页。12/5/202213第十三页，共五十六页。12/5/202214第十四页，共五十六页。12/5/202215第十五页，共五十六页。Clinicalmanifestations一般症状：主要为结核中毒症状。

包括全身发热、食欲减退、消瘦、睡眠不安(restlesssleep)、性情和精神状态的改变及功能障碍症状。结脑12/5/202216第十六页，共五十六页。

中枢神经系统症状CNS:

1.颅内压增高症状(increasedICP)2.颅神经损坏症状3.脑膜刺激症状4.脑实质刺激性或破坏性症状5.脊髓障碍症状结脑Clinicalmanifestations“两颅、两脑、一脊髓”12/5/202217第十七页，共五十六页。典型结脑多起病缓慢

根据临床表现和病程分3期早期（前驱期）：约1~2周中期（脑膜刺激期）：约1~2周晚期（昏迷期）：约1~3周

病程一般3~4周，有时少于2周，也有延至1月以上者。结脑12/5/202218第十八页，共五十六页。早期（前驱期）1-2周

性格改变：少言、懒动、易倦（drowsiness）、烦躁(dysphoria)、易怒(irritabledisposition)等。一般结核中毒症状和消化道症状：发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(constipation)、婴儿可腹泻(diarrhea)。年长儿述头痛（轻微或非持续性）。年幼儿蹙眉皱额、凝视、嗜睡(somnolence)等。结脑Clinicalmanifestations12/5/202219第十九页，共五十六页。Clinicalmanifestations1.颅内压增高表现：

剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥(convulsion)等。婴幼儿前囟澎隆、颅缝裂开。2.脑膜刺激征阳性：颈抵抗(stiffneck)，Kernig征及Brudzinski征阳性。3.颅神经障碍：最常见面N、其次动眼N和外展N。4.脑炎体征：定向、运动、语言障碍。5.眼底：视乳头水肿(papilledema)、视N炎、脉络膜粟粒结核结节等。结脑中期（脑膜刺激期）约1-2周12/5/202220第二十页，共五十六页。12/5/202221第二十一页，共五十六页。晚期（昏迷期）约1-3周上述症状加重。意识障碍(disturbanceofconsciousness)→半昏迷→昏迷(coma)。阵发性或强直性惊厥（频繁发作）。极度消瘦、水盐代谢紊乱。最终颅内压急剧增高→脑疝(cerebralhernia）

死亡。结脑Clinicalmanifestations12/5/202222第二十二页，共五十六页。不典型结脑的几种情况11.婴幼儿起病急，进展快，有时以惊厥为第一症状。2.早期出现脑实质症状，表现舞蹈症或精神障碍。3.早期出现脑血管损害，表现为肢体瘫痪。结脑Clinicalmanifestations12/5/202223第二十三页，共五十六页。不典型结脑的几种情况24.同时合并脑结核瘤，可似颅内肿瘤表现。5.其它部位的结核病变严重，将脑膜炎症状和体征掩盖。6.在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型(formefruste)。结脑Clinicalmanifestations12/5/202224第二十四页，共五十六页。结脑分4型

（按病理变化、临床表现、病情轻重）1.浆液型：早期病例，渗出物只限于脑底。2.脑底脑膜炎型：最常见类型，多为中期病情较重。无脑局灶性症状。脑脊液典型改变。3.脑膜脑炎型：占44%，预后差。脑膜脑实质均受累，可偏瘫、失语。CSF轻，与临床不平行。4.脊髓型：出现脊髓和神经根障碍。多见于年长儿，临床恢复慢，常有截瘫等后遗症。结脑Clinicalmanifestations12/5/202225第二十五页，共五十六页。Diagnosis早期诊断

是治疗成功的关键结脑12/5/202226第二十六页，共五十六页。（一）病史

▲结核接触史：大多有接触史▲既往结核病史：尤其在1年内▲近期传染病史：常为恶化诱因▲卡介苗接种史：约92%未接种结脑Diagnosis12/5/202227第二十七页，共五十六页。（二）临床表现

凡遇有原发结核病或粟粒性结核病的患儿发现早期症状，即应考虑本病的可能。眼底脉络膜粟粒样结节助于诊断。Diagnosis结脑12/5/202228第二十八页，共五十六页。（三）脑脊液检查结脑Diagnosis12/5/202229第二十九页，共五十六页。（三）脑脊液检查常规：压力↑，外观无色透明或毛玻璃样。

WBC多在50~500×106/L，以淋巴细胞为主，静置12~24h可呈蜘蛛网状薄膜。涂片阳性率高。生化：蛋白↑，多在1~3g/L。糖和氯化物同时减低为结脑的典型改变。

Diagnosis结脑12/5/202230第三十页，共五十六页。蜘蛛网状薄膜12/5/202231第三十一页，共五十六页。（四）其他检查1.胸部X线检查，脑CT或MRI扫描2.PPD试验3.抗结核抗体测定（脑脊液）4.聚合酶联反应（PCR)（脑脊液）5.结核菌抗原检测6.脑脊液淋巴细胞亚群7.脑脊液免疫球蛋白测定Diagnosis结脑12/5/202232第三十二页，共五十六页。DifferentialDiagnosis

1.化脓性脑膜炎（purulentmeningitis)

化脑病变主要在脑顶部，临床少见颅神经瘫痪，主要鉴别在脑脊液检查

脑脊液：外观混浊似米汤样；WBC增多≥1000×106/L；中性粒细胞为主；蛋白增高；糖减少或消失。见P415表16-1结脑12/5/202233第三十三页，共五十六页。2.病毒性脑膜炎(viralmeningitis)

起病较急，早期脑膜刺激征明显。

脑脊液：无色透明；白细胞50-200×106/L；淋巴为主；蛋白可轻度增高；糖和氯化物正常。结脑DifferentialDiagnosis12/5/202234第三十四页，共五十六页。3.隐球菌脑膜炎

(cryptococcalmeningitis)

起病过程类似结脑，缓慢，病程更长。多有长期用抗生素史或免疫抑制剂史。病初多无发热，颅高压症明显。PPD试验阴性，抗结核治疗无效。

脑脊液：蛋白细胞分离，糖↓明显；涂片墨汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体。DifferentialDiagnosis结脑12/5/202235第三十五页，共五十六页。墨汁染色见到厚荚膜的发光亮圆形菌体12/5/202236第三十六页，共五十六页。

常见脑膜炎的脑脊液比较P415

Pressure

(Kpa)Appear-anceWBC(×106/L)Protein

(g/L)Glucose

(mmol/L)Chloride

(mmol/L)正常新生儿0.29～0.78儿童0.69～1.96清亮小婴儿0～20儿童0～10新生儿0.2～1.2儿童0.2～0.4婴儿3.9～5.0儿童2.8～4.5婴儿110～122/儿童117～127化脑混浊脓样数百～数万多核为主明显增加明显减低正常/降低结脑毛玻璃样数十～数百淋巴为主增高降低降低病脑正常或升高清亮微混正常～数百淋巴为主正常/稍高正常正常隐脑

高不太清数十～数百单核为主增高

减低

降低鉴别诊断鉴别诊断结脑12/5/202237第三十七页，共五十六页。以淋巴细胞反应为主，伴有嗜中性粒细胞和单核样细胞。图中下方可见一泡沫浆细胞。结脑脑脊液检查12/5/202238第三十八页，共五十六页。典型的嗜中性粒细胞反应化脑脑脊液检查12/5/202239第三十九页，共五十六页。病毒脑典型的淋巴细胞反应病毒脑脑脊液检查12/5/202240第四十页，共五十六页。

4.脑肿瘤(cerebroma)一般无发热、抽搐(tic)、昏迷；颅内压增高症状与脑膜刺激征不相平行；脑脊液改变轻微；结核菌素试验阴性；脑部CT或MRI有助诊断。结脑DifferentialDiagnosis12/5/202241第四十一页，共五十六页。最常见并发症：脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍。前3种是结脑致死主要原因。严重后遗症：

脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语癫痫(epilepsy)、尿崩症(diabetesinsipidus)等。早期后遗症少，晚期后遗症多（约占2/3）结脑并发症及后遗症

(complicationsandsequels)12/5/202242第四十二页，共五十六页。Treatment一般治疗Treatment结脑抗结核治疗降低颅高压糖皮质激素对症治疗两个重点环节12/5/202243第四十三页，共五十六页。（一）一般治疗切断与结核病人的接触；卧床休息，重视营养饮食；精心护理，防止褥疮及坠积性肺炎；昏迷者鼻饲，保证入量。结脑Treatment12/5/202244第四十四页，共五十六页。（二）抗结核治疗

选用易透过血脑屏障的杀菌药1.强化治疗阶段：疗程3~4个月2.巩固治疗阶段：总疗程不〈12个月结脑Treatment12/5/202245第四十五页，共五十六页。（二）抗结核治疗1.强化治疗阶段：四联—INH、RFP、SM及PZA

3~4个月。INH：每日15~25mg/kg，开始1~2W将INH日总量的一半加入10%GS中静滴，余量口服，待好转后改为全日量口服。2.巩固治疗阶段：

INH+RFP/EMB。RFP/EMB9~12个月。总疗程不〈12个月，或CSF恢复后继续治疗6个月。早期患者可用短程方案（3HRZS/6HR）9个月。结脑Treatment12/5/202246第四十六页，共五十六页。（三）降低颅高压

1.脱水剂：20%甘露醇(mannitol)

作用：通过回吸收CSF达到降颅压效果。

用法：0.5~1.0g/kg/次，于30分钟内快静脉推注，4~6小时一次，2~4次/日；脑疝时可达2.0g/kg/次；2~3日后逐渐减少次数。一般用7~10天。结脑Treatment12/5/202247第四十七页，共五十六页。

控制颅内压2.利尿剂：乙酰唑胺(diamox)

作用：系碳酸酐酶抑制剂，通过抑制脑室脉络丛中碳酸酐酶的作用，使脑CSF生成减少，降低颅压。

用法：于停用甘露醇前1~2天加用，

每天20~40mg/kg（<0.75g/d)口服，可用1~3个月或更长。结脑12/5/202248第四十八页，共五十六页。

控制颅内压3.侧脑室穿刺引流

适应症：急性脑积水用其它措施无效或疑有脑疝形成时，同时可侧脑室给药。

一般每日50~200ml,可持续1~3周。4.腰穿减压及鞘内注射

适应症：1.颅压较高，激素和甘露醇效果不佳；

2.炎症控制不好以致颅高压难于控制；

3.CSF蛋白在3g/L以上者。5.分流手术：难治性梗阻性脑积水。结脑12/5/202249第四十九页，共五十六页。腰穿减压及鞘内注射方法①适当放出一定量脑脊液以减轻颅压②

>3岁每次注入INH20-50mg地塞米松2mg；<3岁剂量减半；开始每日1次，1周后酌情→隔日1次→1周2次→1周1次，2-4周为1疗程。结脑12/5/202250第五十页，共五十六页。（四）糖皮质激素

(glucocorticoid)肾上腺皮质激素(adrenocorticalhormone)：

原则：必须与有效的抗结核药同时应用。

时间：越早越好。

作用：控制炎症渗出，减少粘连，利于CSF循环。

结脑12/5/202251第五十一页，共五十六页。用法：一般用泼尼松（强的松）口服,

1~2mg/kg/d（