农村留守儿童调查问卷

农村留守儿童调查问卷农村留守儿童调查问卷农村留守儿童调查问卷xxx公司农村留守儿童调查问卷文件编号：文件日期：修订次数：第1.0次更改批准审核制定方案设计，管理制度农村留守学生调查问卷

一、基本信息调查

姓

名性别出生年月

现就读班级

家庭住址父母打工地点联系电话

二、调查的内容

（一）基本情况调查

（

）1、你的父母不在你的身边的原因

A、有一方打工

B、双亲打工

C、父母离异

D、有一方去世

E、父母都去世

（

）2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？

A、祖父母（外祖父母）

B、单亲

C、兄长姐姐

D、其他亲戚

E、自己住

（

）3、你父母外出打工，多久回来一次

A、一月

B、半年

C、一年

D、一年以上

（

）4、你每月花销有多少

A、100元以下

B100—300元

C、300―400元

D、400元以上

（二）心理情况调查

（

）5、与父母的沟通属于

A、经常沟通

B、很少沟通

C、无法沟通

（

）6、你是否担心父母在外打工会出事

A、很担心

B、有点担心

C、不担心

（

）7、你对父母外出打工的态度是

A、支持

B、不支持

C、无所谓

D、不表态

（

）8、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么

A、孤单没人聊天

B、生活没人照顾

C、学习没人指导监督

D、其他

（

）9、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的

A、自己平时不够努力

B、没有老师或家长指导

C、客观原因

D、自己本来就不行

（

）10、你对学习的态度

A、听老师话，十分刻苦

B、听老师话，比较刻苦

C、一般，不爱听老师话

D、不努力，不爱听老师话

（

）11、你觉得身边的人关心你吗A、从不关心

B、很少关心

C、偶尔关心D、很关心

（

）12、你最感谢的人是谁

A、父母

B、在家照顾自己的人C、老师

D、其他人

（

）13、你是否觉得自己很棒、很优秀

A、我很棒，我做的很好B、我做的很一般C、我做的比很多人差D、我做什么都不成功

（

）14、喜欢上学吗感谢老师吗？

A、喜欢，感谢B、不喜欢，但是感谢C、喜欢，不感谢D、不喜欢，不感谢

（

）15、你感到孤独吗

A、经常

B、有时

C、不感道

（

）16、你的烦恼主要来自哪些方面A、家庭

B

、同学

C、老师

D、学习

（

）17、如果你未来的学习生活目标和父母的意愿不一致时，你如何选择？

A、按父母的意愿安排学习生活

B、随心所欲，自己作主

C、主动与父母交流沟通，争取支持与理解

（

）18、你愿意参加公益活动吗A、愿意

B、不愿意

C、视情况而定

（

）19、你认为雷锋精神过时了吗A、过时B、不过时C、不但不过时而且应大力提倡

（

）20、你对自己的人生抱何种态度？

A、很乐观B、听天由命

C、过一天是一天

D、奋力争取明天的幸福

E、很悲观

（

）21、你怎样看待青少年“舍己救人和乐于助人”A．赞称B、不赞称C、视情况而定

（

）22、你对在自己最不满意的地方A、学习B、相貌C、健康

D、性格E、朋友不多

（

）23、你有知心朋友吗A、

很多B、有，但不多C、没有D、无所谓

（

）24、你认为目前的留守学生心理状况是？

A、心情舒畅，充满生气

B、心情压抑，前途未卜C、刻苦学习，充实自己为将来工作打基础

D、无所事事挨岁月，吃喝玩了等文凭

（

）25、你对自己目前的学习与生活状况：

A、很满意

B、不满意，想改变环境

C、不满意但无可奈何D、无所谓E、还凑合

（

）26、你对班主任、代理家长满意程度如何评价？

A、十分满意B、满意C、不满意D、十分不满意E、没有意见或不愿评价

A、崇拜

B、不崇拜

（

）27、“作为一名学生别人欺负了你的朋友，你为了朋友把他打了一顿，造成重伤”是违纪还是犯罪A、违纪

B、犯罪

C、违纪和犯罪(三)学习情况调查()28、你最喜欢什么学科A语文B数学C英语D物理E化学F政治G生物H地理()29、你有偏科的情况吗A有一点B偏科严重C不会偏科(）30、你会拖欠学习任务吗A偶尔B经常C不会()31、你欠任务的原因是什么A因为玩、忘记了B不会做,没人辅导C不愿意做()32、双休日你在家一般会干什么A看电视B去同学家玩C在家做家D务在家学习()33、如果有一个留守学生之家，让你和其他同学生活在一个学习有人辅导、生活有人照顾还能参加各种有趣的活动的环境里。你愿意吗A愿意B不愿意C问家长是否同意（四）行为情况调查

（

）34、你遇到困难的时候，最先向谁求助

A、父母

B、老师C、亲戚D、自己解决

（

）35、有没有在课后复习知识如果没有，是什么原因呢？

A、经常复习B、很少复习，没时间

C、偶尔复习，想不起来D、很少复习，不喜欢

（

）36、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做

A、承认错误，下次不再犯

B、有点气愤，但只在心里想

C、无所谓，听完就算

D、当面顶撞,对着

（

）37、你平常如果生病了，会怎么办A、忽略B、自己配药

C、看医生，抓药

D、打电话给父母

（

）38、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人

A

、喜欢，害怕B、喜欢，不害怕C、不喜欢，害怕

D、不喜欢，不害怕

（

）39、如果你上网，上网的主要目的是什么

A、聊天

B、查阅资料

C、打游戏

D、随便看看

（

）40、你经常与父母发生争执吗

A、

从不争执

B、说不清

C、有是争执

D、经常争执

（

）41、你帮家长作家务吗

A、经常做

B、

很少做

C、从没做过

（

）42、你给父母洗过脚吗

A、洗过

B、经常洗

C、没洗过

（

）43、如果有陌生人向你求助，你会怎么做？

A、帮助他

B、拒绝提供帮助C、想帮助，又害怕上当

D、事不关己，不操那份心

（

）44、如果你手头有一笔钱、怎样利用它？

A、买文具

B、买衣服

C、想怎样花就怎样花D、花钱要大方些、免得让同学瞧不起

（

）45、你和你周围同学相互之间攀比主要表现在那些方面

A、学习

B、穿着打扮

C、消费水平

（

）46、你休闲时间最喜欢做什么事情

A、上网

B、看报刊杂C、参加体育活动D看电视

E、其它三、我的希望和看法：（在你赞成的选项前打“√”）

1、生活上我希望：

（）A、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。

（）B、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。

（）C、希望可以吃得更好一点，穿的更好一点。

(

）D、希望自己照顾自己的能力越来越强。

(）E、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。

(）F、希望父母在外可以平安，健康。(）G、希望获得自由，不被学校束缚。(）H、摆脱痛苦的世界。(）F、希望有个温暖的家。

2、在学习上我希望：

(）A、希望得到更多的指点，辅导。

(）B、希望得到同学们的关心，和同学们一起学习，玩耍。

(）C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。

(）D、希望自己学习好，给父母争光。

(）E、希望得到老师更多的关注，关心。

(）F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。

(）G、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。

(）H、不想读书了，想自己去赚钱。

3、在心理上，我对一些事情的看法：

(）A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。