妇科腹腔镜讲座

妇科腹腔镜讲座第一页，共九十页。腹腔镜手术的设备与器械第二页，共九十页。腹腔镜手术的仪器设备及器械视频设备气腹机冲洗吸引装置高频电刀电凝器其它手术器械等第三页，共九十页。视频设备摄像机腹腔镜源于Hopkins1952年发明的杆状透镜常用的是5mm和10mm两种冷光源机光源和光缆之间置有隔热玻璃氙气灯泡监视器录像机第四页，共九十页。气腹机目的建立和维持良好的视野区和操作空间种类电动式气动式气腹机第五页，共九十页。气腹针（VeressNeedle）第六页，共九十页。冲洗吸引装置用途:确保手术野解剖清晰冲洗吸引装置：组合型和单独型第七页，共九十页。冲洗吸引装置第八页，共九十页。电刀电凝器电刀电凝器单极和双极两种单极电凝止血可靠、组织损伤大、产生烟雾大双极电凝止血可靠、组织损伤小、烟雾少等优点第九页，共九十页。腹腔镜手术的其它常用器械穿刺套件抓持钳和分离剪腹腔镜拉钩施夹钳和止血夹其他：超声刀、氩气刀、组织钉合器、微型腹腔镜器械等第十页，共九十页。腹腔镜手术的其它常用器械穿刺套件抓持钳和分离剪腹腔镜拉钩施夹钳和止血夹其他：超声刀、氩气刀、组织钉合器、微型腹腔镜器械等第十一页，共九十页。第十二页，共九十页。腹腔镜手术的设备和器械5个基本系统组成：腹腔镜摄录像监视系统CO2气腹系统电切割系统冲洗吸引系统手术器械第十三页，共九十页。第十四页，共九十页。腹腔镜摄录像监视系统由腹腔镜、光源及光路、微型摄像头、摄像转换器、监视器（电视机）、自动冷光源、录像机组成。腹腔镜常用的有0°和30°视角。直径为10㎜、5㎜、2.5㎜各种规格器械。临床上最常用直径10mm，视角0°或30°的腹腔镜。一般认为0°镜，最合适妇科手术。角度小的腹腔镜便于手术操作，30°镜或角度更大的镜可以提供在特殊角度下的手术视野。如进行腹腔镜下淋巴结摘除术，观察髂总血管分叉时，30°或50°角镜更有效。第十五页，共九十页。腹腔镜耦合器信号转换器光源及光路监视器第十六页，共九十页。第十七页，共九十页。第十八页，共九十页。CO2气腹系统目的：为手术提供宽广的空间和视野。构成：弹簧气腹针（Veress针）、充气导管、气腹机和CO2钢瓶。预定手术所需的腹腔内压：12-15mmHg自动气腹机第十九页，共九十页。自动气腹机第二十页，共九十页。电手术器械单极电凝

高频电流被传递集中到一个体积小、电流集中的活动电极后，通过大块与病人臀部或股相接触的不带电平板进行扩散传导，回到发生器。所以高频电流有可能通过无法预测的路径返回，感应出一些电流强度很高的不稳定区域，所以意外灼伤肠管，血管、输尿管或皮肤的危险性较大。第二十一页，共九十页。电手术器械双极电凝

高频电流不必通过患者全身来完成电流循环,而是通过2个电极之间很小的面积循环,电流电压均较低,电流烧灼区控制在两钳之间,所以作用局限,安全性大大增加,组织受热损伤的区域会相对减小。第二十二页，共九十页。电手术器械值得注意的是，在封闭的腹腔内使用高频电流止血的安全性，因为进入人体的高频电流，其转变为人体内的热量有多少至今仍无法测量。因此，无论是单极电凝或双极电凝都有可能引起灼伤，如肠管或输尿管的意外灼伤。此外，在妇科盆腔手术时，高频电流还有可能使卵巢血管及其神经血管遭受破坏，以致引起卵巢功能的严重损害，甚至卵巢萎缩，故必须引起足够的重视。第二十三页，共九十页。电手术器械内凝器

人与电流无直接接触，通过低压电流使里面装有电热丝的钳或电凝头加热到90℃~120℃范围之内,再作用到组织。所以不易发生渗透性热灼伤，较安全，是腹腔镜手术切割和止血比较理想的装置。但作用浅，凝固慢，对大面积的出血较快的组织，止血效果则较差。第二十四页，共九十页。电手术器械等离子刀（俗称PK刀）

PK刀同样可以减少粘连、烟雾和热损伤，热扩散在2mm以内，可永久闭合7mm的血管。而且PK系统提供视觉和听觉上的反馈来提醒医生并且自动停止工作。PK刀可以同时完成抓、切、凝、分离、拉五种功能，可一器多用，减少了器械更换，缩短了手术时间，使手术更为简单易行。等离子刀无电流通过人体，术者及患者都不会意外损伤，安全性有了更大的保障。

第二十五页，共九十页。电手术器械超声凝固切开装置：也称超声刀

,是一种兼有凝固和切割功能的新型手术器械。优点：兼有凝固和切割功能，故手术过程中不需更换器械；超声刀凝固工作温度80度～100度，因而不产生焦痂，切割不产生烟雾，手术野清晰；超声刀穿透深度可控制。超声刀作用点外的热播散明显低于电手术，一般最多在0.2mm以内，后者的热播散范围可达1.6mm。无电流经过机体，术者和病人不会被电击伤。缺点：价格昂贵，与其他能源相比虽具有上述优点，但其凝固和切割作用不如电手术快捷。第二十六页，共九十页。电手术器械超声刀的特点使它在重要结构旁操作增加了安全性；超声刀工作温度低于100℃与内凝器一样术后粘连少，这是由于这两种操作，避免了高温组织破坏引起的巨噬细胞渗出和由此引起的术后粘连；超声刀的工作原理与内凝器相同无电流通过人体。因此不会发生电手术有关的意外损伤。超声刀能与电手术兼容，当踩下高频电烧的脚踏开关，超声刀发生器的输出即被切断，而转为高频凝固，这对在手术中难以夹持止血非常方便。第二十七页，共九十页。电凝系统电凝分离钩、高频电刀、氩气刀、微波刀、超声刀、血管结扎束第二十八页，共九十页。超声刀第二十九页，共九十页。血管结扎束第三十页，共九十页。冲洗吸引系统是腹腔镜手术的特殊装置，这套冲洗设备是单通道套管，有灌洗及吸引双重功能。第三十一页，共九十页。冲洗吸引系统第三十二页，共九十页。第三十三页，共九十页。各种手术器械气腹针穿剌针转换器举宫器各种剪刀分离钳抓钳持针器碎块器打结器第三十四页，共九十页。Veress针第三十五页，共九十页。Trocar第三十六页，共九十页。Trocar第三十七页，共九十页。Trocar第三十八页，共九十页。Trocar第三十九页，共九十页。Trocar第四十页，共九十页。抓持器械第四十一页，共九十页。施夹器和钛夹第四十二页，共九十页。Endo-GIA第四十三页，共九十页。聚合物夹

第四十四页，共九十页。Roeder结第四十五页，共九十页。第四十六页，共九十页。第四十七页，共九十页。

“工欲善其事，必先利其器”。手术室护士作为这些先进设备仪器的管理者和使用者，应当紧跟形势，努力学习新知识、新技术、新理念；熟练掌握腹腔镜设备、器械的原理和性能，保证在手术使用中将其调试到最佳的工作状态。第四十八页，共九十页。腹腔镜器械消毒与保养第四十九页，共九十页。器械的清洁与保养通电前确认开关关闭监视器勿用湿布或乙醇擦拭，应用擦镜纸或干绸布擦拭用后清洗，纱布绸布擦拭，镜头擦镜纸擦拭，摄像头不用消毒第五十页，共九十页。冷光源纤维光束摄像头电线盘回器械轻拿轻放保持器械开关及开关灵活性有内腔的器械导管清理应该仔细专人保管第五十一页，共九十页。器械消毒10％甲醛浸泡20min2％戊二醛浸泡30min40％甲醛加高锰酸钾熏，每0.01m3用甲醛4ml，高锰酸钾2g熏6h，急用1h冲洗、进气导管煮沸10min乙肝携带者最后一个手术，使用器械先用20％碘伏浸泡1小时后再常规处理。第五十二页，共九十页。腹腔镜手术的基本步骤第五十三页，共九十页。麻醉一般应气管插管，全身麻醉。气腹对呼吸循环的干扰横膈抬高,限制肺扩张腹胸内压升高,使上下腔静脉回流受阻二氧化碳经腹膜吸收入血.第五十四页，共九十页。建立气腹检查气管、气腹针是否通畅排除管内积液，测试弹簧功能，气腹机的压力显示脐上下缘切口进针角度约与切口成60角，针头指向耻骨，两次突破，弹簧安全机制启动，水柱自然下降第五十五页，共九十页。穿刺孔的定位根据具体手术来定穿刺鞘与皮肤成45°角旋转前进第五十六页，共九十页。基本操作腹腔镜的把持组织分离剪切止血第五十七页，共九十页。基本操作结扎技术缝合吻合技术标本取出冲洗吸引闭合技术第五十八页，共九十页。腹腔镜的把持成像清晰0°镜没有上下方位区别，镜子绕其中轴旋转时，图像上下方位保持不变，若要改变方位，只能靠摄像头移动30°镜可以侧视，具有一定方位第五十九页，共九十页。组织分离解剖钳分离法：是指夹持住小部分疏松组织，将其自结构上拉、扯、剥脱下来。要保持在一定张力下进行。组织坚韧或单刀组织不适宜。第六十页，共九十页。组织分离电铲分离法：电铲头可用作钝性电刀。电铲弯面可作电凝止血。电铲曲面可推挤组织。第六十一页，共九十页。组织分离电凝钩分离法：先勾起组织再接通电凝。防止钩子失控误伤。第六十二页，共九十页。剪切翘起剪刀，两刃都能看到。第六十三页，共九十页。止血直接电凝止血较活动出血可用抓钳钳夹后电凝钛夹夹闭第六十四页，共九十页。结扎技术

对于大血管的控制或组织断端处理往往需要结扎。线圈套扎法钳闭法 最简单、最常用的结扎方法。要看清夹子的尾端。打结法 体内打结：持钳打结 体外打结：Roeder结第六十五页，共九十页。第六十六页，共九十页。缝合吻合技术大弯针、线型闭合器长臂器械持针第六十七页，共九十页。标本取出甲状腺拉钩扩张器，33mm切开扩大切口取物袋,夹碎后取出第六十八页，共九十页。冲洗吸引第六十九页，共九十页。闭合切口10mm切口皮下间断缝合两针5mm不需要缝合第七十页，共九十页。手术室护士的注意事项第七十一页，共九十页。1.手术前的准备（1）仪器设备的准备

电视摄像系统，光源系统，CO2气腹系统，高频电凝电刀系统，吸引冲洗系统，手术床，碎瘤机系统等。查看仪器的工作状态是否正常，检查CO2钢瓶的余气是否充足以保证手术顺利进行。（2）术前迎接

术前由巡回护士到病房将病人用平车接入手术室，途中注意保暖，避免碰撞。器械护士在手术室门前迎接并自我介绍。查对病人信息防止差错事故。第七十二页，共九十页。2.手术中的配合

(1)巡回护士配合

1.再次查对病人信息及医嘱，确认无误后用输血器接三通管及静脉延长管，用20G套管针建立静脉通路，用大单固定双上肢于体侧避免臂丛神经损伤，增加肩颈痛的发生率。

2.协助麻醉，并监测病人血压、脉搏、心率、血氧饱和度。

3.协助摆好手术体位，注意患者卧位的舒适与安全，肢体不能接触金属，防止电灼伤。第七十三页，共九十页。4.置手术监视器于手术床尾，冲洗装置、吸引装置、碎瘤机系统放于手术床右侧。连接摄像头、光纤、气腹管、电凝线等线路管道并设定参数。根据手术进程调节CO2气压与速度，与器械护士清点缝针、敷料、器械，填写护理记录单。

5.

严密控制非手术人员参观流动，监测手术人员的无菌技术操作以减少感染机会。

6.术中严密监测患者的血压、心率、血氧饱和度，密切观察手术进程。第七十四页，共九十页。(2)器械护士配合

1.

检查手术器械，提前15分钟洗手。铺2个无菌台，与巡回护士清点器械、敷料、缝针。

2.

将经熏蒸、浸泡灭菌的器械用无菌生理盐水冲洗干净安装备用。

3.

将摄像头、光纤、气腹管、电凝线、吸引管之尾部递给巡回护士，妥善固定于手术床上，注意勿打折。第七十五页，共九十页。4.

递手术刀在脐上缘开一切口，递气腹针注射生理盐水证实在腹腔后接气腹管注气，待腹腔内压达12～14mmhg递10mmTrocar刺入腹腔递30度腹腔镜头探查腹、盆腔。在镜子的指引下于左右髂前上棘与脐连线的中外三分之一交界处避开血管做第二、三穿刺孔，递无损伤抓鉗托起子宫，穿刺针注射垂体后叶素于子宫内，递分离鉗或电凝钩切开子宫剥离肌瘤，用2-0可吸收缝线缝合子宫。递15mmTrocar放置碎瘤器械粉碎肌瘤，分次取出肌瘤。用38度生理盐水冲洗腹腔，吸尽冲洗液，解除气腹，缝合切口。第七十六页，共九十页。手术过程中的注意事项1、各项操作必须严格无菌操作。2、手术野皮肤特别是脐孔的皮肤应保持清洁，禁食12小时禁饮6小时并做好清洁肠道的准备，以防切口感染或术后肠胀气。3、手术用物应准备充分包括腹腔镜整套设备功能情况，连接是否牢固，摆放位置；腹腔镜手术基本用物是否备齐，功能完好；普通手术用物是否备齐；手术体位用物是否备齐等以保证手术顺利进行。第七十七页，共九十页。4、对待病人应体贴照顾如调节室温在22～25℃，相对湿度在40-50％；遮盖病人暴露的肢体；术中静脉滴注的液体应加温输入；进行体腔冲洗时用37-38℃的生理盐水，以免机体热散失；术中应加强观察，严密监测脉搏、心率、血氧饱和度、体温、血压等变化。

5、气腹的建立与维持

当气腹针穿刺成功后，开始充气的速度宜慢，待腹腔内的气体总量显示超过0.2L后，加快进气的速度建立气腹，然后减慢进气速度，维持腹腔内压力为12-14mmhg，防止发生严重并发症。第七十八页，共九十页。常见妇科腹腔镜手术第七十九页，共九十页。腹腔镜在妇科急症中的应用宫外孕手术黄体破裂急性盆腔炎、盆腔脓肿卵巢囊肿扭转80第八十页，共九十页。子宫内膜异位症腹腔镜手术卵巢巧囊剔除术卵巢巧囊壁烧灼术患侧附件切除术

骶韧带切断术骶前神经切除术直肠阴道隔病灶切除术81第八十一页，共九十页。腹腔镜妇科良性卵巢肿瘤手术腹腔镜已成为首选的手术模式妇科良性肿瘤包括：成熟畸胎瘤、单纯性囊肿、卵巢良性上皮性肿瘤、卵巢冠囊肿术前排除卵巢恶性肿瘤囊肿剔除时，尽可能减少卵巢皮质的损伤用取物袋的技巧术后充分冲洗盆腹腔82第八十二页，共九十页。腹腔镜下子宫肌瘤剔除手术腹腔镜子宫肌瘤切除手术(laparoscopicmyomectomy,LM)腹腔镜辅助子宫肌瘤切除术(laparoscopy-assistedmyomectomy,LAM)腹腔镜辅助经阴道子宫肌瘤切除术(laparoscopyassistedvaginalmyomectomy,LAVM)腹腔镜联合腹部超微切口子宫肌瘤切除术(laparoscopicultraminilaparotomicmyomectomy,LUM)腹腔镜联合腹部超微切口动脉栓塞后子宫肌瘤切除术(laparoscopicultraminilaparotomicembolizedmyomectomy,LUEM)83第八十三页，共九十页。LM的手术步骤84子宫肌层及肌瘤包膜表面注射垂体后叶素剔除肌瘤修复子宫创面取出肌瘤冲洗盆腹腔第八十四页，共九十页。LM的优缺点优点:为可变更的手术方式,对腹腔脏器干扰小，出血少，并发症少，微创，术后痛轻微，术后恢复快缺点：无手触摸感，技术要求高，缝合技术要求高，易残留死腔，标本取出困难，手术操作受瘤体数目、大小及部位的限制

85第八十五页，共九十页。腹腔镜子宫切除手术分类腹腔镜下全子宫切除术

(totallaparoscopichysterectomyTLH)腹腔镜下次全子宫切除术(LaparoscopicsupracervicalhysterectomyLSH)腹腔镜下筋膜内子宫切除术(classicintrafascialsupracervicalhysterectomyCISH)腹腔镜辅助阴式子宫切除术

(laparoscopy-assistedvaginalhysterectomyLAVH)