外科病人的体液失衡

外科病人

的体液失衡第一页，共六十二页。本章内容体液平衡体液失衡第二页，共六十二页。体液平衡体液的分布四大平衡及调节第三页，共六十二页。体液的分布体液细胞外液(Na+）（20%）

细胞内液(K+)(40%)功能性细胞外液无功能性细胞外液

(1-2%)组织液(15%)

血浆(5%)

第四页，共六十二页。功能性细胞外液能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。第五页，共六十二页。无功能性细胞外液脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。第六页，共六十二页。四大平衡水平衡电解质平衡渗透压平衡酸碱平衡第七页，共六十二页。水平衡入出饮水---1000~1500ml饮食---700ml内生水---300ml尿液---1000~1500ml粪便---100ml皮肤---400ml呼吸---500ml2000~2500ml第八页，共六十二页。电解质平衡Na+：细胞内，135~150mmol/L，多吃多排、少吃少排、不吃不排K+：细胞外，3.5~5.5mmol/L，多吃多排、少吃少排、不吃也排Ca2+：肌细胞内，2.25~2.75mmol/LCl-：细胞内，98~106mmol/L第九页，共六十二页。渗透压平衡290~310mmol/L晶体渗透压：离子胶体渗透压：蛋白渗透压±2％的变化，刺激下丘脑－垂体后叶－ADH系统。失水达4％时，刺激肾素醛固酮系统，一般是先通过下丘脑－垂体后叶－ADH系统，维持正常渗透压，继而通过肾素－醛固酮恢复和维持血容量。渗透压增高时刺激渴感中枢，引起口渴第十页，共六十二页。酸碱平衡7.35~7.45mmol/L缓冲对肺肾第十一页，共六十二页。缓冲对最重要的是HCO3-/H2CO3二者比值保持20∶1（HCO3-24mmol/L，H2CO3

1.2mmol/L）PH即可在正常范围第十二页，共六十二页。肺调节呼吸改变：酸中毒时呼吸深快碱中毒时呼吸浅慢排出挥发性酸（H2CO3）第十三页，共六十二页。肾调节排出非挥发性酸（乳酸等）尿液酸化H+-Na+、H+-K+交换泌NH4+HCO3-重新收排酸保碱第十四页，共六十二页。体液失衡容量失调、浓度失调、成分失调水钠失衡电解质失衡酸碱失衡第十五页，共六十二页。水钠失衡缺水（脱水）水中毒第十六页，共六十二页。缺水等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水第十七页，共六十二页。等渗性缺水急性缺水/混合性缺水，最常见水钠等比例丢失，血清钠正常、细胞外渗透压正常代偿：醛固酮分泌↑→水钠重吸收↑→细胞外液量↑重点第十八页，共六十二页。等渗性缺水病因：消化液的急性体外丧失（肠外瘘、大量呕吐、腹泻）体液的体内丧失（丧失在感染区或软组织内的体液，如肠梗阻、腹膜后的感染）第十九页，共六十二页。等渗性缺水临床表现：缺水：舌干、眼窝凹陷、皮肤干燥、松弛、少尿缺钠：恶心、厌食、乏力血容量下降：短时间内体液丧失达体重的5%，出现脉搏细速、肢端湿冷，超过6%时可以出现严重的休克并代谢性酸中毒。第二十页，共六十二页。等渗性缺水轻度缺水：2-4%

口渴，脉细中度缺水：4-6%

严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压下降，烦燥。重度缺水：>6%

极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压下降，烦燥，谵妄、昏迷。第二十一页，共六十二页。等渗性缺水诊断：病史临床表现血常规示血液浓缩现象、血清钠离子在正常范围、尿比重增加、血气分析提示酸碱情况。第二十二页，共六十二页。等渗性缺水治疗：去除病因补液：首选平衡盐液第二十三页，共六十二页。低渗性缺水慢性/继发性缺水水钠同时缺失、失钠多于失水代偿：ADH分泌减少、尿量增加、提升渗透压醛固酮分泌增加、尿量减少、提升血容量第二十四页，共六十二页。低渗性缺水病因消化液的慢性丢失（持续、大量）大创面的慢性渗液长时间应用排钠利尿剂第二十五页，共六十二页。低渗性缺水临床表现：主要是缺钠轻度：血钠<135mmol/L，食欲差、头晕、疲乏、手足无力中度：血钠<130mmol/L，恶心呕吐、视觉模糊、起立时易晕倒、血压不稳或下降重度：血钠<120mmol/L，神志不清、休克、腱反射减弱和昏迷第二十六页，共六十二页。低渗性缺水诊断：病史临床表现血钠测定低于135mmol/L，血液浓缩现象尿比重常小于1.010，尿钠和氯明显减少第二十七页，共六十二页。低渗性缺水治疗：去除病因补液：主要是补钠第二十八页，共六十二页。高渗性缺水原发性缺水水钠同时缺失、但缺水多于缺钠代偿：刺激口渴中枢，口渴而摄水，提高血容量ADH分泌增加，尿量减少，降低渗透压醛固酮分泌增加，尿量减少，提高血容量第二十九页，共六十二页。高渗性缺水病因：水分摄入不足（吞咽困难、高渗液补充过多）水分丧失过多（高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法）第三十页，共六十二页。高渗性缺水临床表现：主要是缺水轻度：2%~4%，轻度口渴中度：4%~6%，极度口渴、乏力、尿少、尿比重增高、唇舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷重度：>6%，躁狂、幻觉、甚至昏迷第三十一页，共六十二页。高渗性缺水诊断：病史临床表现血清钠测定>150mmol/L，血液浓缩现象尿量减少、尿比重增高第三十二页，共六十二页。高渗性缺水治疗：去除病因补液：主要是补水、同时注意补钠第三十三页，共六十二页。电解质失衡钾的异常低钾血症----<3.5mmol/L（最常见）高钾血症---->5.5mmol/L低钙血症----<2mmol/L低镁血症----<0.6mmol/L第三十四页，共六十二页。低钾血症病因：（1）补充钾不足---禁食或静脉补液中钾盐补充不够（2）钾丢失过多---呕吐、持续胃肠减压、肠瘘（3）钾分布异常---葡萄糖和胰岛素治疗、碱中毒重点第三十五页，共六十二页。低钾血症临床表现：最早----肌无力、腱反射减弱、严重时软瘫消化系----吞咽困难、腹胀、肠麻痹循环系统----心律失常，典型心电图是早期出现T波降低、变宽、双向或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波，低钾未必都有心电图改变合并碱中毒，反常性酸性尿第三十六页，共六十二页。低钾血症诊断：病史+临床表现血清钾<3.5mmol/L心电图检查第三十七页，共六十二页。低钾血症治疗：积极治疗原发病补钾第三十八页，共六十二页。低钾血症补钾：注意事项●●●●（1）能口服不静脉应用（切忌静脉推注）（2）浓度不过高（<0.3%）（3）速度不过快（<80滴/分）（4）总量不过多（最高8g）（5）时间不过早（尿量>40ml/h后）（6）密切监测（血钾、心电图、病情）第三十九页，共六十二页。高钾血症病因：◆输入钾过多（大量输入库存血、静脉补钾过多）◆排钾障碍（急性肾功能衰竭）◆钾分布异常（酸中毒、缺氧、挤压伤等致细胞内钾外移）第四十页，共六十二页。高钾血症临床表现：可无症状、也可轻度神志改变、感觉异常、四肢软弱危险----心跳缓慢、心律不齐、心跳骤停。典型心电图改变为早期T波高尖、QT间期延长，随后出现QRS增宽、PR间期延长第四十一页，共六十二页。高钾血症诊断：病史+表现血钾>5.5mmol/L心电图检查第四十二页，共六十二页。高钾血症治疗：重在预防●停止钾的摄入●降低血钾浓度----◆促钾内移（葡萄糖+胰岛素；碳酸氢钠）

◆阳离子交换树脂

◆透析●对抗心律失常----氯化钙/葡萄糖酸钙第四十三页，共六十二页。低钙血症病因：急性重症胰腺炎、甲状旁腺损伤、肾功能衰竭临床表现：主要是神经肌肉兴奋性增强的症状（烦躁、激动、口周指尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进）检查：血清钙低于正常治疗：积极治疗原发病补钙（氯化钙/葡萄糖酸钙）第四十四页，共六十二页。低镁血症病因：长期禁食、厌食、长期深静脉营养未补镁；小肠大部分切除、肠瘘、慢性腹泻、长期胃肠引流；慢性肾炎甲状旁腺功能亢进或不足临床表现：神经肌肉兴奋性增强检查：血清镁低于正常治疗：控制原发病补镁（硫酸镁）第四十五页，共六十二页。酸碱失衡代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒PH值HCO3-PCO2第四十六页，共六十二页。代谢性酸中毒最常见体内HCO3-的减少病因：碱丢失过多（胆瘘、胰瘘、肠瘘）酸产生过多（休克、创伤、心肺复苏）排酸障碍（肾功能不全）第四十七页，共六十二页。代谢性酸中毒临床表现：呼吸深快、可带酮味面部潮红、心率加速、血压偏低疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁神志不清或昏迷第四十八页，共六十二页。代谢性酸中毒诊断：病史+临床表现血气分析观察HCO3-浓度或二氧化碳结合力治疗：积极治疗原发病碱剂治疗（碳酸氢钠）注意：HCO3-为16~18mmol/L时可不补碱，若补可经验用药（100~200ml）第四十九页，共六十二页。代谢性碱中毒体内HCO3-增加病因：酸性胃液丢失过多（最常见）、低血钾、利尿剂应用、碱性药物的使用临床表现：轻者无症状，重者呼吸变浅变慢和中枢神经症状治疗：治疗原发病，稀盐酸或氯化铵静滴第五十页，共六十二页。呼吸性酸中毒PCO2增高病因：呼吸道梗阻、医源性因素、慢阻肺临床表现：呼吸困难、气促、发绀、胸闷、血压下降、瞻望、昏迷治疗：去除病因、改善肺泡通气功能、必要时气管插管或气管切开第五十一页，共六十二页。呼吸性碱中毒PCO2减少病因：感染高热、低氧血症、轻度肺水肿、甲状腺危象、呼吸机使用不当等临床表现：无典型表现，可出现手足麻木和抽搐治疗：积极治疗原发病，面罩增加呼吸道死腔，吸含有CO2的O2第五十二页，共六十二页。补液补多少？补什么？怎样补？第五十三页，共六十二页。补多少累计丢失量生理需要量额外丢失量第五十四页，共六十二页。累计丢失量入院前的失液量轻度：体重的2%~4%中度：体重的4%~6%重度：体重的6以上第一日补总量的一半第五十五页，共六十二页。生理需要量2000~2500mL生理盐水500~1000mL余量由5%葡萄糖补充第五十六页，共六十二页。额外丢失量大量呕吐胃肠减压液发热3~5mL5%GS/Kg×℃出汗500~1000mL(中），1000~1500mL（大）气管切开1000mL第五十七页，共六十二页。补什么（1）等渗性脱水:首选平衡液或糖盐各一半（2）低渗性脱水：可给5%高渗NaCl缓慢静脉滴（3）高渗性脱水:输0.45%低渗盐水补钠量（mmol）=[Na+正常值-Na+测得值]×Kg×0.6（女为0.5）第五十八页，共六十二页。怎样补☆能口服者尽量口服☆静脉补液：

1.首先扩容:首选平衡液晶:胶=2:12.补液的原则:先快后慢

先浓后淡

先盐后糖(高渗缺水例外)

见尿补钾(尿>40ml)3.分次补充,观察调整.

补充电解质调整酸碱平衡,均应分次补充,边监测观察、边调整。第五十九页，共六十二页。患者男，40岁，体重60Kg，因腹痛、腹胀、无肛门排气排便2天收入院。做X线检查提示小肠低位梗阻。既往因阑尾炎穿孔行阑尾切除手术，病人有恶心、呕吐、乏力、尿少、头晕等表现，但无口渴，尿量600ml/天。体格检查：体温37.5℃，脉搏101次/分，血压90/60mmHg,呼吸21次/分。病人神志清晰，口舌干燥，面色潮红，眼窝凹陷，皮肤弹性减低。右下腹见切口瘢痕，脐周见肠型、蠕动波，腹软，全腹压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进，实验室检查：血钠135mmol/L，血氯93mmol/L，HCO3-13mmol/L，尿比重1.032，红细胞