重症监测治疗与复苏课件

第八章重症监测治疗与复苏第八章重症监测治疗与复苏1第一节重症监测治疗一、概述：☆重症监测治疗室（intensivecareunitICU)：

是集中各有关专业的知识和技术，对重症病例进行生理功能的监测和积极治疗的专门单位。ICU来源于麻醉恢复室和休克治疗室。第一节重症监测治疗2

ICU特点：☆疑难危重病例集中；☆治疗积极；☆针对性强；☆护理水平高；☆工作效率高。ICU特点：3☆ICU的建设：病床在500张以下设综合ICU。☆发展方向：专业化，如SICU、CCU、RICU等。☆ICU床位占3~6%。☆监测设备。☆ICU的建设：病床在500张以下设综合ICU。4

ICU的建制：☆主任1名；☆主治1~2名；☆住院2~4名；☆护长1~2名；☆护士数/病床数：3~4：1；☆仪器专人管理。ICU的建制：5ICU的收治对象及管理：☆主要收治经严密监测和积极治疗后有可能恢复的各类危重病人：如器官移植等。☆管理：病人主要由ICU医生管理；原发病由专业的主管医生处理，共同决策。ICU的收治对象及管理：6重症病人的病情评估：1.治疗评分系统（therapeuticinterventionscoringsystemTISS）：根据病人所需要采取的诊疗和

护理措施进行评分。2.APACHE评分系统（acutephysiologyandchronichealthevaluation），目前较常用。是将病人的年龄、急性病理生理改变及慢性健康状况进行综合评分。积分越高，病情越严重。重症病人的病情评估：7二、呼吸功能监测和呼吸治疗（一）呼吸功能监测：判断呼吸功能损害程度，评估疗效，预测能否脱机。方法：多样化。常用参数：见表8－3。二、呼吸功能监测和呼吸治疗8（二）氧疗：吸氧FiO2PAO2PaO2缓解、纠正低氧血症。1、高流量系统：（venturi）文图里面罩

FiO2可以调节并能稳定控制。2、低流量系统：鼻管、面罩吸氧，

FiO2不稳定。（二）氧疗：9（三）机械通气：治疗呼吸衰竭

通气衰换气衰ARDS1、适应证：见表8－6。（三）机械通气：治疗呼吸衰竭102.常用通气模式：(1)控制通气CMV；(2)间歇指令通气IMV；(3)辅助/控制通气A/CMV；(4)同步间歇指令通气SIMV；(5)压力支持通气PSV；(6)呼气末正压通气PEEP。2.常用通气模式：113.呼吸机参数调置：参考表8-7；4.呼吸机的撤离：

指从机械通气向自主呼吸过渡的过程。参考表8-8；3.呼吸机参数调置：12三.血液动力学监测的临床应用：(一)根据监测参数评估循环功能

各种参数以数据和图形显示记录近期的趋势分析，提供有针对性的治疗方案。三.血液动力学监测的临床应用：13表8-9；表8-10；表8-11；表8-9；14(二)根据监测结果决定治疗原则PCWP(pulmonarycapillarywedgepressure)<1.3KPa(10mmHg)前负荷>2.4KPa(18mmHg)前负荷TPR(totalperipheralresistance)<100KPa.S/L后负荷>200KPa.S/L后负荷(二)根据监测结果决定治疗原则15(三)根据CVP、PCWP指导扩容：1.据CVP指导：“5-2”法则；2.据PCWP指导：“7-3”法则。(三)根据CVP、PCWP指导扩容：16第二节心肺脑复苏

一、概述☆现代复苏概念：抢救各种危重病人的措施。早期所谓的“复苏”指“心肺复苏”（cardiopul-monaryresuscitationCPR）指针对呼吸和循环驟停所采取的抢救措施。

☆心肺脑复苏CPCR。第二节心肺脑复苏17CPCR三阶段：初期复苏：BLS（basiclifesupport）后期复苏：ALS（advancedlifesupport）复苏后治疗：PRT（post-resuscitationtreatment）关键：时间4分钟内初期复苏8分钟内后期复苏全社会CPR训练CPCR三阶段：18二、初期复苏（心肺复苏）BLS：呼吸、循环骤停的现场急救。主要任务：迅速恢复生命器官（心、脑）的血液灌注和供氧。步骤：A、B、CA：（airway）指保持气道通畅；

B：（breathing）指进行有效的人工呼吸；

C：（circulation）指建立有效的人工循环。主要措施：人工呼吸和心脏按压。二、初期复苏（心肺复苏）19（一）人工呼吸：（artificialrespiration）

先决条件：保持呼吸道畅通。有效的人工呼吸：PaO2和PaCO2接近正常。方式：1、徒手人工呼吸：口对口（鼻）人工呼吸，用于现场复苏；2、呼吸器人工呼吸：用于后期复苏及复苏后处理。口对口（鼻）人工呼吸方法：5秒吹一次

PaO2：10KPa（75mmHg）VT：800ml（一）人工呼吸：（artificialrespiratio20呼吸停止的判断看：胸廓起伏听：呼吸音触：呼吸气流呼吸停止的判断看：胸廓起伏21人工呼吸的分类徒手人工呼吸器械人工呼吸人工呼吸的分类22口对口人工呼吸的方法头后仰捏鼻孔用力吸气和吹气每5秒吹一次观察胸廓起伏口对口人工呼吸的方法头后仰23（二）心脏按压心脏停搏三种类型：1、心室停顿（Ventricularstandstill）

心脏完全处于静止状态。2、心室纤颤（Ventriculartibrillation）

心室里不规则蠕动，无排血功能。3、电－机分离（electro-mechanicaldissociation）EKG示有心电活动（心室复合波）无机械收宿和排血功能。（二）心脏按压24诊断：1、神志丧失；2、大动脉搏动消失；3、无自主呼吸；

忌：反复测血压或听心音等，延迟复苏时间。脑细胞完全性缺血缺氧4－6分钟，可引起不可逆损伤。诊断：25呼吸心跳停止的诊断神志消失无自主呼吸无大动脉搏动呼吸心跳停止的诊断神志消失26有效的心脏按压：☆建立有效的人工循环；☆诱发心脏的自律性搏动;

☆预防生命重要器官的缺血缺氧。有效的心脏按压：27☆病人平卧，背部垫一木板，或平卧于地板上。☆按压点：胸骨上2/3与下1/3交接处。☆幅度：下陷4－5cm；☆f：80－100次/分☆单人复苏：15次按压/2次口对口呼吸（15：2）☆双人复苏：5次按压/1次口对口呼吸（5：1）效果：⑴大A搏动；⑵ETCO2增加。并发症：肋骨骨折。

☆病人平卧，背部垫一木板，或平卧于地板上。28重症监测治疗与复苏课件292、开胸心脏按压（openchestcompresscon)

☆适应证：⑴胸外心脏按压无效＞10分钟；⑵胸廓畸形；⑶多发生肋骨骨折；⑷心包填塞。☆切口：☆按压方法：☆f：60~80次/分2、开胸心脏按压（openchestcompressc30三、后期复苏：（advancelifesupportALS）

继续BLS

建立维持有效的肺泡通气和循环功能

EKG监测及心律失常的治疗开放静脉通道，纠正水、电、酸碱失衡三、后期复苏：（advancelifesupportA31（一）呼吸道的管理

托下颌、口咽、鼻咽通气道、气管插管、切开（二）呼吸器的使用（三）监测

EKG、呼吸、循环、肾功能

PaO2、PaCO2、CVP、直接动脉压的测定尿：量、比重及镜检（一）呼吸道的管理32（四）药物治疗

⒈目的：激发心脏复跳，增强心肌收缩力，防治心律失常，调整水、电、酸碱失衡。

⒉途径：首选静脉；气管内、心内

⒊药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品可气管内给药。（四）药物治疗33⑴肾上腺素：心肺复苏的首选药

ą、ß受体兴奋恢复自主心律，增加心、脑血流量，使心室纤颤由细颤转发粗颤，提高电除颤成功率。用法：0.5~1mgiv或0.01~0.02mg/Kgiv

可5分钟重复一次。⑴肾上腺素：心肺复苏的首选药34⑵阿托品降低心肌迷走张力，提高窦房结兴奋性，促进房室传导。

用法：0.5~1mgiv可5分钟重复注射。

⑶

氯化钙可使心肌收缩力增强，延长心脏收缩期，提高心肌的激惹性。

用法：10%氯化钙2.5~5ml，iv（慢）。⑵阿托品35⑷利多卡因室性心律失常的首选药1~1.5mg/Kgiv可重复2~4mg/min静滴

⑸

碳酸氢钠纠正酸中毒的主要药物PH<7.20影响复苏效果。⑷利多卡因36血气分析指导纠酸：碱剩余：－10mmol/LNaHCO3(mmol)=SBE*体重（Kg）/4首剂：1mmol/Kg，每10分钟0.5mmol/Kg静滴，过度通气。⑹其他血管活性药的应用：多巴胺、异丙肾、去甲肾。血气分析指导纠酸：碱剩余：－10mmol/L37（五）体液治疗低血容量不利复苏积极恢复有效循环血容量监测CVP，维持：10~15cmH2O主要以晶体为主，适当输入胶体。（六）心室纤颤和电除颤电除颤是治疗心室纤颤唯一有效的方法。室颤后4分钟内，CPR8分钟内除颤使预后明显改善。（五）体液治疗38电除颤：胸外成：200J，最大：360~400J

小儿：2J/Kg

胸内成：20~80J

小儿：5~10J一次不成功，立即胸外按压、人工呼吸，准备重复除颤。（七）起搏器不应作为CPR常规治疗方法。电除颤：胸外成：200J，最大：360~439四、复苏后治疗（一）维持良好的呼吸功能

PaO2、PaCO2及PH降低颅内压（PaCO2：25~35mmHg）（二）确保循环功能的稳定监测：ECG、ABp、CVP、尿量必要时：PCWP、CO

目标：不用药物支持，循环功能可保持稳定。四、复苏后治疗40（三）防治肾衰预防：保持肾脏的灌注压。监测：尿量、肌酐、水、电解质（三）防治肾衰41（四）脑复苏防治停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施。

脑再灌注损伤：（reflowdamage）再灌注后缺血性改变继续发展，细胞变性和坏死。脑复苏的原则：防止或缓解脑组织肿胀和水肿。适应证：心肺复苏不够及时者，有脑缺氧性损伤体征时。方法：脱水、降温、肾上腺皮质激素。（四）脑复苏42第八章重症监测治疗与复苏第八章重症监测治疗与复苏43第一节重症监测治疗一、概述：☆重症监测治疗室（intensivecareunitICU)：

是集中各有关专业的知识和技术，对重症病例进行生理功能的监测和积极治疗的专门单位。ICU来源于麻醉恢复室和休克治疗室。第一节重症监测治疗44

ICU特点：☆疑难危重病例集中；☆治疗积极；☆针对性强；☆护理水平高；☆工作效率高。ICU特点：45☆ICU的建设：病床在500张以下设综合ICU。☆发展方向：专业化，如SICU、CCU、RICU等。☆ICU床位占3~6%。☆监测设备。☆ICU的建设：病床在500张以下设综合ICU。46

ICU的建制：☆主任1名；☆主治1~2名；☆住院2~4名；☆护长1~2名；☆护士数/病床数：3~4：1；☆仪器专人管理。ICU的建制：47ICU的收治对象及管理：☆主要收治经严密监测和积极治疗后有可能恢复的各类危重病人：如器官移植等。☆管理：病人主要由ICU医生管理；原发病由专业的主管医生处理，共同决策。ICU的收治对象及管理：48重症病人的病情评估：1.治疗评分系统（therapeuticinterventionscoringsystemTISS）：根据病人所需要采取的诊疗和

护理措施进行评分。2.APACHE评分系统（acutephysiologyandchronichealthevaluation），目前较常用。是将病人的年龄、急性病理生理改变及慢性健康状况进行综合评分。积分越高，病情越严重。重症病人的病情评估：49二、呼吸功能监测和呼吸治疗（一）呼吸功能监测：判断呼吸功能损害程度，评估疗效，预测能否脱机。方法：多样化。常用参数：见表8－3。二、呼吸功能监测和呼吸治疗50（二）氧疗：吸氧FiO2PAO2PaO2缓解、纠正低氧血症。1、高流量系统：（venturi）文图里面罩

FiO2可以调节并能稳定控制。2、低流量系统：鼻管、面罩吸氧，

FiO2不稳定。（二）氧疗：51（三）机械通气：治疗呼吸衰竭

通气衰换气衰ARDS1、适应证：见表8－6。（三）机械通气：治疗呼吸衰竭522.常用通气模式：(1)控制通气CMV；(2)间歇指令通气IMV；(3)辅助/控制通气A/CMV；(4)同步间歇指令通气SIMV；(5)压力支持通气PSV；(6)呼气末正压通气PEEP。2.常用通气模式：533.呼吸机参数调置：参考表8-7；4.呼吸机的撤离：

指从机械通气向自主呼吸过渡的过程。参考表8-8；3.呼吸机参数调置：54三.血液动力学监测的临床应用：(一)根据监测参数评估循环功能

各种参数以数据和图形显示记录近期的趋势分析，提供有针对性的治疗方案。三.血液动力学监测的临床应用：55表8-9；表8-10；表8-11；表8-9；56(二)根据监测结果决定治疗原则PCWP(pulmonarycapillarywedgepressure)<1.3KPa(10mmHg)前负荷>2.4KPa(18mmHg)前负荷TPR(totalperipheralresistance)<100KPa.S/L后负荷>200KPa.S/L后负荷(二)根据监测结果决定治疗原则57(三)根据CVP、PCWP指导扩容：1.据CVP指导：“5-2”法则；2.据PCWP指导：“7-3”法则。(三)根据CVP、PCWP指导扩容：58第二节心肺脑复苏

一、概述☆现代复苏概念：抢救各种危重病人的措施。早期所谓的“复苏”指“心肺复苏”（cardiopul-monaryresuscitationCPR）指针对呼吸和循环驟停所采取的抢救措施。

☆心肺脑复苏CPCR。第二节心肺脑复苏59CPCR三阶段：初期复苏：BLS（basiclifesupport）后期复苏：ALS（advancedlifesupport）复苏后治疗：PRT（post-resuscitationtreatment）关键：时间4分钟内初期复苏8分钟内后期复苏全社会CPR训练CPCR三阶段：60二、初期复苏（心肺复苏）BLS：呼吸、循环骤停的现场急救。主要任务：迅速恢复生命器官（心、脑）的血液灌注和供氧。步骤：A、B、CA：（airway）指保持气道通畅；

B：（breathing）指进行有效的人工呼吸；

C：（circulation）指建立有效的人工循环。主要措施：人工呼吸和心脏按压。二、初期复苏（心肺复苏）61（一）人工呼吸：（artificialrespiration）

先决条件：保持呼吸道畅通。有效的人工呼吸：PaO2和PaCO2接近正常。方式：1、徒手人工呼吸：口对口（鼻）人工呼吸，用于现场复苏；2、呼吸器人工呼吸：用于后期复苏及复苏后处理。口对口（鼻）人工呼吸方法：5秒吹一次

PaO2：10KPa（75mmHg）VT：800ml（一）人工呼吸：（artificialrespiratio62呼吸停止的判断看：胸廓起伏听：呼吸音触：呼吸气流呼吸停止的判断看：胸廓起伏63人工呼吸的分类徒手人工呼吸器械人工呼吸人工呼吸的分类64口对口人工呼吸的方法头后仰捏鼻孔用力吸气和吹气每5秒吹一次观察胸廓起伏口对口人工呼吸的方法头后仰65（二）心脏按压心脏停搏三种类型：1、心室停顿（Ventricularstandstill）

心脏完全处于静止状态。2、心室纤颤（Ventriculartibrillation）

心室里不规则蠕动，无排血功能。3、电－机分离（electro-mechanicaldissociation）EKG示有心电活动（心室复合波）无机械收宿和排血功能。（二）心脏按压66诊断：1、神志丧失；2、大动脉搏动消失；3、无自主呼吸；

忌：反复测血压或听心音等，延迟复苏时间。脑细胞完全性缺血缺氧4－6分钟，可引起不可逆损伤。诊断：67呼吸心跳停止的诊断神志消失无自主呼吸无大动脉搏动呼吸心跳停止的诊断神志消失68有效的心脏按压：☆建立有效的人工循环；☆诱发心脏的自律性搏动;

☆预防生命重要器官的缺血缺氧。有效的心脏按压：69☆病人平卧，背部垫一木板，或平卧于地板上。☆按压点：胸骨上2/3与下1/3交接处。☆幅度：下陷4－5cm；☆f：80－100次/分☆单人复苏：15次按压/2次口对口呼吸（15：2）☆双人复苏：5次按压/1次口对口呼吸（5：1）效果：⑴大A搏动；⑵ETCO2增加。并发症：肋骨骨折。

☆病人平卧，背部垫一木板，或平卧于地板上。70重症监测治疗与复苏课件712、开胸心脏按压（openchestcompresscon)

☆适应证：⑴胸外心脏按压无效＞10分钟；⑵胸廓畸形；⑶多发生肋骨骨折；⑷心包填塞。☆切口：☆按压方法：☆f：60~80次/分2、开胸心脏按压（openchestcompressc72三、后期复苏：（advancelifesupportALS）

继续BLS

建立维持有效的肺泡通气和循环功能

EKG监测及心律失常的治疗开放静脉通道，纠正水、电、酸碱失衡三、后期复苏：（advancelifesupportA73（一）呼吸道的管理

托下颌、口咽、鼻咽通气道、气管插管、切开（二）呼吸器的使用（三）监测

EKG、呼吸、循环、肾功能

PaO2、PaCO2、CVP、直接动脉压的测定尿：量、比重及镜检（一）呼吸道的管理74（四）药物治疗

⒈目的：激发心脏复跳，增强心肌收缩力，防治心律失常，调整水、电、酸碱失衡。

⒉途径：首选静脉；气管内、心内

⒊药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品可气管内给药。（四）药物治疗75⑴肾上腺素：心肺复苏的首选药

ą、ß受体兴奋恢复自主心律，增加心、脑血流量，使心室纤颤由细颤转发粗颤，提高电除颤成功率。用法：0.5~1mgiv或0.01~0.02mg/Kgiv

可5分钟重复一次。⑴肾上腺素：心肺复苏的首选药76⑵阿托品降低心肌迷走张力，提高窦房结兴奋性，促进房室传导。

用法：0.5~1mgiv可5分钟重复注射。

⑶

氯化钙可使心肌收缩力增强，延长心脏收缩期，提高心肌的激惹性。

用法：10%氯化钙2.5~5ml，iv（慢）。⑵阿托品77⑷利多卡因室性心律失常的首选药1~1.5mg/Kgiv可重复2~4mg/min静滴

⑸

碳酸氢钠