活动性肺结核CT影像诊断课件

活动性肺结核CT影像诊断葫芦岛市中心医院放射影像科桑雅荣2015.12.22肺结核分型（新的分型5型）原发肺结核血行播散性肺结核（急性、亚急性及慢性血行播散性肺结核）继发性肺结核（浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核）结核性胸膜炎其它肺外结核？肺结核—临床表现可无任何临床症状：局部症状：咳嗽、胸痛、咯血。全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及盗汗。伴随肺外症状：相应部位临床表现。肺结核—临床分期进展期：新发现活动性病变；病变较前增大增多；新出现空洞或空洞增大；痰内结核菌阳性。以上任意一项都属进展期。肺结核—临床分期好转期：病变较前缩小；空洞闭合或缩小；痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法检查。稳定期：病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性；空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上。属于临床治愈。再2年，连续阴性，则为临床痊愈。肺结核—病理改变及演变基本病理改变：渗出性病变增殖性病变变质性病变肺结核—病理改变及演变病理演变：干酪样坏死：渗出凝固性坏死液化和空洞形成：液化坏死空洞。结核的愈合：消散：纤维化：钙化：肺结核的病理基础肺结核的病理基础是以渗出、干酪坏死、纤维化和钙化为特征的慢性演变过程，病理上分渗出、增殖、干酪、空洞四个期，因此，CT影像特征与这四个不同时期的病理基础有关。肺结核影像上有那些：粟粒、结节、磨玻璃、树芽征、实变、支气管壁增厚、空洞、条索、钙化、积液、包裹、胸膜肥厚等明确以下数据的应用直径＜5mm称微结节

（2～3mm粟粒结节）

直径5～10mm称小结节

＞10mm者统称结节＞3.0cm者称为肿块。

肺部粟粒结节

粟粒结节：直径在1-3.0mm之间

肺部小结节

小结节：直径小于1.0cm的结节三多三少在肺结核的CT诊断中，归纳总结“三多”，即肺结核的多灶性、多态性、多钙化性、“三少”的特征：少肿块性、少结节堆聚性、少增强性。

三多：1、多灶性：肺结核的多灶性往往表现在以上叶为主，其余肺叶肺段也出现斑点状、细结节状、索条状影，这是因为干酪物质进入支气管引起支气管播散所致，甚引起胸水、胸膜增厚粘连。

三多：2、多态性：在同一次CT片上可出现不同演变时期的多种形态：①渗出病变表现为磨玻璃状、云雾状、棉絮状；②增殖病灶表现为结节状；③纤维化表现为索条状；三多：⑤钙化表出为点状或斑块状致密影（CT值100Hu以上）；⑥播散病灶表现为粟粒状或细结节状④干酪坏死表现为空洞；三多：3、多钙化性：钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一，病灶在转归过程中，往往为渗出→增殖或纤维化→钙化这样的变化，所以在肺结核病变中，钙化是最为常见的一个特征，往往表现多个钙化灶，球形病灶钙化往往表现在其边缘呈环状。由于CT密度分辨率极高，所以CT能发现X线胸片上不易发现的钙化灶，有利于鉴别诊断。

三少：少肿块性：在胸片上有时表现为肿块样改变，而CT横断扫描每一层所表现出的病灶，往往是斑片状、棉絮状、索条状或空洞，每层形态各一，不能堆塑成肿块，这是因为X线片是重叠图像，而CT分层图像。。三少：既使是结核球，它也具有结核的特征，即多灶性表现为卫星灶、多钙化性表现为环状钙化或整个球形病变CT值高＞80Hu，易与肺癌相鉴别三少：少结节堆聚性：肺结核病灶以增殖——干酪为主时，呈结节状，往往是均匀分散在一定的范围内，密度均匀，很少表现数个结节堆聚在一起。

三少：少增强性：若表现为结节或类肿块病变不易鉴别时，应进行增强扫描，肺结核病变由于缺乏血供，因而造影剂进入病灶中心量少，故强化不明显，增强前后CT值差＜30Hu；肺癌的血供较丰富，因而强化明显，增强前后CT值差＞30Hu。

点、条结节空洞结核多姿多彩树芽片絮状磨玻璃钙化肺结核影像诊断活动性肺结核CT影像可疑肺结核活动CT影像肺结核非活动CT影像一、活动性肺结核CT征象磨玻璃征树芽征小叶中心结节和分支线影小叶状实变肺实变厚壁空洞支气管壁增厚一、磨玻璃密度影（GGO）

CT表现为肺野低密度背景上略高密度影，边界可清晰也可不清晰，透过其中可显示肺纹理影，有时可见空气支气管征；GGO即可发生在肺间质，也可发生在肺实质病变磨玻璃密度影（GGO）病理：病灶周围密度轻微增高区，为无数微小肉芽肿或代表活动性肺泡炎。磨玻璃影为渗出性病变，出现在结核炎症的早期或病灶出现恶化时。CT表现为分布斑片状影，内见血管影，多分布在病灶周围。并非肺结核特异性。GG0定义：密度高于正常肺组织，又没有掩盖肺纹理的改变。纵隔窗无法显示。GGOA、片状（边界模糊）B、片状(边界清晰）C、结节状磨玻璃：相当胸片云絮状二、树芽征:树芽征：概念：由终末细支气管和肺泡腔内病变形成的小结节影与分支细线影构成的酷似春天的树枝发芽状，称“树芽征”CT表现：在肺外围支气管的末梢呈2-4MM大小结节与树枝状的高密度影。意义：表明小气道病变，肺结核活动病灶或播散病灶。二、树芽征

检查方法与价值树芽征末梢细支气管与肺泡结核灶及播散——酷似“树芽征”树芽征树芽征结核树芽征树芽征树芽征病理：干酪样物质占据细支气管和肺泡管，是结核经支气管播散的早期特征性CT征象，对肺结核活动性判断有重要意义三、小叶中心结节及线状影病理：小叶中心结节为细支气管或动脉受累，并造成周围间质和肺泡炎症或纤维化。呈节段性分布，直径5-8MM，边缘模糊小叶中心结节，伴或不伴分支线样影意义：结核活动一项指标。三、小叶中心结节及线状影四、小叶实变小叶及大叶实变肺段或肺叶阴影：病理基础可为渗出性肺泡炎、干酪性肺炎，也可为增殖性肺结核及慢性肺组织炎。CT表现为叶段实变，干酪性肺炎可见在实变区见不规则透明区为急性空洞形成。有时可在同侧或对侧肺内见支气管播散的斑片状影。五、大叶实变（干酪性肺炎）大叶实变（干酪性肺炎）六、空洞病理：当病变以渗出为主，继而发生干酪坏死灶周围结核肉芽肿形成侵及相连支气管，液化排出形成空洞，空洞多开始小叶中央，几个小洞融合成大洞。小叶实变与亚段以上实变是肺结核较为常见征象。活动期空洞壁较厚，内含大量坏死和肉芽组织薄壁空洞多为空洞形成早期。本患者27岁院肺结核空洞及左侧实变空洞（虫蚀样、薄壁空洞、厚壁空洞）肺内病变坏死，坏死组织经引流支气管排出后形成空洞，病理上结核空洞洞壁为纤维组织，肉芽组织及干酪组织。CT表现各异。虫蚀状空洞薄壁空洞厚壁空洞本院另一位女性患者25岁七、支气管壁增厚：（气道损坏）病理：支气管血管周围间质间隙内有沿淋巴管分布的肉芽肿，是肺结核活动的重要征象。在干酪坏死病变形成后，结核菌经气道向远端或对侧播散。CT表现活动性肺结核的气道壁由于粘膜水肿及充血表现内壁毛糙和不规则增厚。气管壁增厚。支气管壁增厚。综合以上改变，请见以下活动结核：综合以上改变，活动结核的影像改变肺结核可疑活动CT征象支气管扩张，薄壁空洞，毁损肺毁损肺肺结核显示非活动CT征象纤维条索、钙化、支气管聚拢和肺气肿肺结核各型平片及CT影像一、原发性二、血播性（急、亚急及慢）三、继发性（浸润、空洞性、结核球、干酪性、纤维空洞性）四、结核性胸膜炎五、肺外结核一：原发综合征（哑铃征）原发综合征（肺门淋巴结炎、淋巴管炎、原发病灶）哑铃状改变鉴别诊断中心型肺癌淋巴瘤结节病鉴别：中心型肺癌原发综合症鉴别纵隔淋巴瘤肺结节病病史：女，38岁。胸闷半月，有时睡梦中憋醒，激素治疗有效。

CT表现：双侧肺门及中后纵隔淋巴结明显肿大。肺内外周血管旁多发结节影，边缘光滑；肺门部支气管血管束部分呈结节状增粗改变。

诊断：胸部结节病胸部结节病结节病二：急性粟粒性肺结核三均匀征大小均匀分布均匀密度均匀急性粟粒状肺结核急性粟粒状肺结核急性粟粒状肺结核粟粒性肺结核HRCT血行播散型肺结核二：急性粟粒状肺结核（三均匀）二：亚急性及慢性血行播散性肺结核双侧肺上野为主，三不均匀三不均匀三不均匀鉴别诊断：弥漫性细支气管炎过敏性肺炎肺泡癌转移瘤矽肺肺泡蛋白沉着症鉴别诊断：1、弥漫性细支气管炎弥漫性细支气管炎细支气管炎树芽征2、过敏性肺炎鉴别诊断：3、肺泡癌4、转移瘤鉴别诊断：5、矽肺：明显职业病史，典型粟粒状改变、密度高，结节偏大6、肺泡蛋白沉着症主要病理改变为肺泡及细支气管腔内充满大量糖原pas染色阳性的蛋白样物质。蛋白沉着症1、浸润性肺结核三：继发性肺结核浸润性肺结核三：1.浸润性肺结核三：1、浸润性肺结核

三：2、空洞性肺结核肺结核空洞鉴别肺脓肿空洞肺癌空洞霉菌球空洞肺血肿肺囊肿合并感染肺脓肿空洞肺脓肿空洞曲菌球肺囊肿合并感染肺外伤形成肺血肿、肺挫裂伤、气胸肺囊肿合并感染三：3.结核球三：3.结核球结核球鉴别周边肺癌错构瘤炎性假瘤机化肺炎球形肺炎周边肺癌周边肺癌周边肺癌

错构瘤

球形肺炎

炎性假瘤三、4.干酪性肺炎三：4.干酪性肺炎鉴别：大叶肺炎肺内片影（异病同影）左侧肺炎。右侧干酪性肺炎。1、大叶肺炎肺炎病例25肺炎三：5.慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核：一个肺野或两个肺野广泛的纤维索条病变同侧或对侧可见斑片状及结节状病灶纵隔向患侧移位无病变区呈代偿性肺气肿合并肺心病纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性