心血管疾病的溶栓抗栓治疗-大学课件

心血管疾病的溶栓、抗栓治疗李志梁教授博士生导师珠江医院心血管内科血栓性疾病包括：动脉血栓和静脉血栓心脏：冠心病：包括心肌梗死（ST段抬高、非ST段抬高）、心绞痛（不稳定和稳定性）梗死后左室附壁血栓瓣膜病：风湿性心脏病、老年退行性瓣膜病，感染性心内膜炎、房颤（阵发性或慢性）脑：缺血性脑卒中肺：肺动脉梗塞外周动脉：常见于颈动脉、主动脉、肾动脉、下肢动脉静脉：见于下腔静脉、下肢静脉第一节

抗栓和溶栓药物急性冠脉综合征的病理生理学FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓

(不稳定性心绞痛/

非ST段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓动脉粥样硬化血栓形成的样例抗凝药物间接凝血酶抑制剂：普通肝素、低分子肝素（激活抗凝血酶再发挥作用）直接凝血酶抑制剂：水蛭素等凝血酶生成抑制剂：Arixtra凝血酶受体拮抗剂：凝血酶受体拮抗肽维生素K依赖性抗凝剂：华法令作用点：凝血酶抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林（ASA）磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁ADP受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂SKAPSAC纤维蛋白溶解系统及药物作用UK纤溶酶原SK复合物

结合纤溶酶原（血清纤维蛋白）

游离纤溶酶原（血浆）

结合纤溶酶（血块纤维蛋白）r-tPAscuPA游离纤溶酶（血浆）纤维蛋白溶解作用（生理性）纤维蛋白原溶解作用凝血因子蛋白水解作用

(病理性）抗纤溶酶溶栓治疗

患者特征推荐具有AMI典型缺血症状持续≤12h：任一种批准的纤溶药物（IA）心电图表现为ST段抬高或左束支阻滞推荐尿激酶、链激酶、阿尼普酶、（时间未知）阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（均为IA）同上，但症状持续≤6小时推荐给予阿特普酶优于链激酶（IA）

已知链激酶过敏或敏感阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（为IA）再发的AMI我们建议临床医生不要重复链激酶给药（2C）AMI典型缺血症状持续时间≤12h，纤溶治疗（2C）12导联心电图符合真正后壁MIAMI症状持续存在或血流动力学失代偿静脉（IV）纤溶治疗（2B）时间在12-24h；心电图表现ST段抬高或左束支阻滞任何颅内出血（ICH）或闭合性颅脑损伤病史不推荐溶栓治疗（1C+）或最近3月内发生缺血性脑卒中（IS）STEMI辅助溶栓、抗栓治疗

临床情况辅助抗栓治疗推荐

ST段抬高AMI阿司匹林首剂服用（160-325mg）（无论是否接受溶栓治疗）然后长期服用75-162mg/d（1A）阿司匹林过敏氯吡格雷负荷量300mg，维持量75mg/d（2C）链激酶溶栓UFH静脉UFH（冲击量5000U，随后体重＞

80Kg，1000U/h维持；体重＜80Kg，

800U/h维持，APTT目标值50-75s）（2C）或皮下注射（SC）UFH（12500U/12h，共

48h）（2A）系统或静脉血栓栓塞（VTE）高风险链激酶溶栓时给予UFH（1C+）

≤75岁、肾功能良好LMWH替奈普酶溶栓，依诺肝素（30mg静脉（男性肌酐≤2.5mg/dL冲击量，随后1mg/KgSC，q12h）优于女性≤2.0mg/dL）UFH，≤7天（2B）ST段抬高AMI：链激酶溶栓直接凝血酶抑制剂Bivalirudin优于肝素，共36h（2A）已知或可疑的肝素诱导的水蛭素与组织纤溶酶原激活剂（PA）合用血小板减少症（HIT）；纤溶治疗（1A）；Bivalirudin与链激酶合用（2A）前壁MI，泵衰竭，栓塞病史，房颤（AF）左心室血栓。如最初12hAPTT＞75VS，减低输注速度。PCI+抗栓糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa抑制剂

临床情况推荐所有患者，尤其是直接PCI或GPⅡb/Ⅲa抑制剂（阿昔单抗或埃替非巴肽）顽固性心绞痛或有其他高危特征者（1A）ST段抬高MI推荐阿昔单抗优于或埃替非巴肽阿昔单抗0.25mg/Kg静脉冲击，继以10ug/分输注12h

（1A）；埃替非巴肽2次静脉冲击（每次180ug/Kg，间隔10min），继以2.0ug/Kg输注18h（1A）不建议PCI患者使用替罗非班代替阿昔单抗（1A）非ST段抬高MI（NSTEMI）PCI前尽早使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂（1A）不稳定型心绞痛（NSTEMI/UA）如PCI前给予替罗非班，从注射替罗非班开始后PCI至少推迟4h（2C）心肌梗死溶栓（TIMI）计分属中高危患者伴肌钙蛋白升高的PCI，至少在PCI前24h

内开始使用阿昔单抗（1A）可能的情况下，在球囊扩张前开始阿昔单抗PCI+抗栓

支架植入术后的噻吩并吡啶治疗的疗程PCI术后除了阿司匹林外，（75mg/ｄ）≥9～12个月（1A）除了阿司匹林外，如服用噻氯匹定：裸金属支架后持续2周（1B）动脉粥样硬化低危患者，如孤立冠状动脉病变氯吡格雷：裸金属支架后≥2周（1A）；雷帕霉素涂层支架后2～3月（1C+）；紫杉醇涂层支架后6月（1C）支架术后，建议氯吡格雷（2C）或者噻氯匹定（2B），而非西洛他唑不能耐受阿司匹林的PCI患者：建议临床医师不要使用双嘧达莫替代噻吩并吡啶衍生物（2C）PCI+抗栓

UFH应用GPⅡb/Ⅲa抑制剂肝素（50~70IU/kg冲击），使活化的凝血时间（ACT）目标值≤200s（1C）没有应用GPⅡb/Ⅲa抑制剂肝素使ACT值达到250~350s（1C+）；建议按体重调整静脉肝素达60~100IU/kg（2C）无并发症的PCI术后不建议术后常规静脉肝素（1A）PCI+抗栓

低分子量肝素（

LMWH）

PCI前应用LMWH

建议根据最后一次使用LMWH的时间来决定抗凝治疗（1C）如果最后一次使用依诺肝素PCI术前不超过8h，建议不再追加抗凝治疗（2C）PCI术前8~12h，PCI时给予依诺肝素0.3mg/kg（2C）PCI术前超过12h，PCI中按常规抗凝治疗（2C）

NSTEMIACS抗血小板治疗

临床情况推荐无明确阿司匹林过敏立即口服阿司匹林75~325mg，然后继续每天75~162mg（1A）诊断性的导管检查延迟或冠脉造影术后５天后才能行冠脉搭挢术在服用阿司匹林基础上，应用氯吡格雷（负荷剂量300mg），然后75mg/ｄ维持9～12个月（1A）≤24小时进行血管造影明确冠脉解剖后开始口服氯吡格雷（2A）患者服用氯吡格雷并拟行冠脉搭挢术术前5天停用氯吡格雷（2A）中危和高危患者在阿司匹林和肝素基础上，初始（早期）治疗选择埃替非巴肽或替罗非班（1A）服用氯吡格雷的中危和高危患者埃替非巴肽或替罗非班作为初始联合治疗CAD一级预防

临床情况推荐中度以上冠脉事件风险的患者（根据年龄和心脏事件10y危险＞10%）阿司匹林（75~162mg/d），优于不抗栓治疗或VKA治疗（2A）冠脉事件高危的患者；监测INR没有困难VKA小剂量（目标INR约为1.5）（2A）房颤风湿性二尖瓣病AF或既往有体循环栓塞长期口服抗凝药物治疗（目标INR2.5；范围2.0－3.0）（1C＋）建议不要同时应用口服抗凝药物和抗血小板药物（2C）AF或既往有体循环栓塞；在接受治疗INR剂量的口服抗凝药物时发生体循环栓塞加用阿司匹林75－100mg/d（1c）不能服用阿司匹林的患者；加用双嘧达莫400mg/d或氯吡格雷NSR，左房直径＞5.5cmNSR，左房直径＜5.5cm长期口服抗凝药物治疗（目标INR2.5；范围2.0－3.0）（2C）建议不要使用抗栓治疗（2C）二尖瓣成形术手术前3wk和术后4wk，推荐应用VKA抗凝治疗（目标INR2.5；范围2.0－3.0）（2C）二尖瓣脱垂无栓塞病史，不能解释的TIA或AF不推荐用抗栓治疗（1C）不能解释的TIA长期阿司匹林治疗50－162mg/d（1A）尽管阿司匹林治疗，但体循环栓塞或TIA复发推荐长期VKA抗凝治疗（目标INR2.5；范围2.0－3.0）（2C）二尖瓣钙化体循环栓塞，非钙化性栓塞推荐长期口服抗凝治疗（目标INR2.5；范围2.0－3.0）（2C）主动脉瓣和主动脉弓疾病食管超声发现活动性主动脉粥样病变和主动脉斑块＞4mm推荐不要长期VKA抗凝治疗，除非有其他抗凝治疗指证（2C）建议采用口服抗凝治疗（2C）危险因素长期治疗卒中高危因素（1）口服抗凝剂VKA，如华法令（2）（1A级）年龄65~75岁：没有其他危险因素口服抗凝剂VKA或阿斯匹林（3）（325mg/d）（1A级）年龄<65岁，没有其他危险因素阿斯匹林325mg/d（1B级）（1）既往有脑卒中史、短暂脑缺血发作、体循环血栓史，年龄>75岁，中至重度左室收缩功能不全和/或充血性心力衰竭，高血压病，或糖尿病史。（2）INR靶目标值2.5，范围2.0~3.0（3）AF口服维生素K拮抗剂抗凝治疗，如华法令，较阿司匹林更能有效预防房颤患者的脑卒中事件，特别是严重缺血性脑卒中的发生。预测抗凝治疗带来的净受益可能抵不过增加出血的风险和抗凝带来的负担。如果对于个体低危患者，预防脑卒中远重要于降低出血风险和抗凝治疗带来的负担，可合理地选择抗凝而非阿司匹林治疗，以获得更大的预防缺血性脑卒中效果。房颤

房颤

临床情况推荐AF≥48h，或持续时间未知，择期复律前3WK和成功复律后≥4wk，行药物或电复律口服VKA抗凝AF≥48h，或持续时间未知立即静脉UFH（目标ATPP为60s：范围50-70s）行药物或电复律或华法林抗凝至