术后低氧血症的常见原因及对策-7.4课件

低氧血症是麻醉手术后病人最具有临床意义的常见并发症，可诱发和加重麻醉手术后其它并发症，尤其在胸腹部大手术、高龄和吸烟患者、心肺功能障碍的全麻患者中更为多见，严重者可持续数日，甚至危及生命。低氧血症是指血液含氧不足,主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降(PaO2<60mmHg，SpO2<90%)。成人动脉血氧分压(PaO2)：80—110mmHg。正常人PaO2随年龄增长而逐渐降低，PaO2(mmHg)=（100-0.3×年龄）±5mmHgPaO2(mmHg)=100-0.5×年龄洪涛等2对60例行上腹部手术的老年人的研究表明，老年病人术后低氧血症发生率为22.5%，低氧血症发生时间为术后6-20h之间，需加强监护。

2洪涛,闻大翔,等.老年病人围术期呼吸力学变化与术后低氧血症的关系.上海第二医科大学学报,2004,2(11),919.病人因素手术因素麻醉因素阻塞性通气障碍限制性通气障碍FRCV/Q失衡低氧血症病人因素肥胖高龄小儿基础性心肺疾病吸烟麻醉因素全麻药的残余作用残余肌松麻醉性镇痛药麻醉并发症胸壁肌群张力下降或麻痹

如术毕肌松药的残余作用或高位硬膜外神经阻滞等膈肌功能紊乱研究证实麻醉病人的横膈中心区可发生明显移位和膈肌张力下降，从而不能完全抵御腹腔内容物的静水压，尤其在卧位和／或头低位状态下手术病人,容易导致FRC减少

术后疼痛、胸腹壁顺应性下降、膈肌功能紊乱、腹内压增高等导致限制性通气功能障碍，表现为呼吸浅快、通气量降低RBC携氧能力降低输注大量库存血、离体后放置过久的自体血细胞内2,3-DPG、ATP含量下降，碱血症、低体温等睡眠紊乱和睡眠性呼吸暂停综合症(SAS)

正常情况下，SAS病人通过低氧或高CO2兴奋呼吸，但麻醉状态下或麻醉作用未完全消失之前，这种机体自我保护性反射性呼吸兴奋调节机制受到明显抑制术后疼痛

剧烈疼痛不仅可明显影响患者的胸廓活动，还可明显抑制患者咳嗽排痰，应重视术后镇痛肺内右向左分流

术后低心排、气胸、肺萎陷氧债及氧耗增加

如创面及继发性全身炎性反应、寒颤、发热等，与手术大小、持续时间密切相关，应重视控制心率和体温

重点病人肥胖病人胸廓代偿能力差，氧贮备力或对缺氧的耐受力下降，术后容易发生低氧血症高龄病人心肺功能降低、药物代谢慢、对缺氧的耐受力差小儿喉部狭窄、粘膜柔嫩易水肿、呼吸肌发育不全、肺泡数量少、通气贮备少、药代学特点不同等伴基础心肺疾病者是最易出现术后低氧血症的群体长期吸烟病人痰液粘稠不易咳出，易出现支气管痉挛、通气功能障碍，导致低氧血症麻醉管理不当穿刺损伤并发气胸、血气胸等过度通气、PaCO2过低，术后CO2对呼吸兴奋作用减弱甚至消失输液过多组织水肿、肺水肿呕吐、返流误吸性肺炎、肺不张术后过分依赖于药物镇痛，呼吸抑制术后常规吸氧鼻导管2-3L/min面罩5-6L/min术后严密监护生命体征清除呼吸道分泌物

体位引流翻身拍背咳嗽雾化吸入有效术后镇痛PCIAPCEA药物神经阻滞防范麻醉并发症熟悉解剖，避免穿刺损伤术中通气管理适当输液合理合理应用麻醉性镇痛药及时解除喉痉挛、支气管痉挛面罩加压吸氧药物：喘啶、氨茶碱、肾上腺皮质激素气管内插管机械通气纠正导致低通气量的病因放松绑扎过紧的胸腹带拮抗残余肌松作用拮抗麻醉性镇痛药的中枢性呼吸抑制作用合理有效术后镇痛呼吸循环支持肺水肿

强心、利尿、扩血管、解痉、激素哮喘解痉、激素基础心肺疾病

术毕前5min停药，停药5min后呼吸恢复好，Vt约500ml，SpO2>95%，PETCO245-50mmHg，可遵指令睁眼、摇头，拔出气管导管。拔管后病人出现舌后坠，开始可以遵嘱睁眼、深呼吸、伸舌，后逐渐意识模糊、SpO2降至90%以下，PETCO2升至50-70mmHg，BP逐渐升至170/100mmHg，HR由90升至140次/min，给于托下颌面罩给氧无改善，重行气管插管。原因：上呼吸道梗阻+CO2蓄积腹腔镜手术的特殊性气腹对呼吸循环的影响胸肺顺应性下降，FRC减少，V/Q失调静脉回心血量减少，动脉血管阻力增加，CO降低严重头低位

膈肌上抬，胸肺顺应性下降，FRC降低；升高颅内压、眼内压PaCO2升高CO2由腹膜吸收入血△a-ETCO2个体差异性大，及时监测有创PaCO2解除气腹后，残余CO2