乙肝合并丙肝及艾滋病抗病毒治疗

乙肝特殊患者抗病毒治疗

——合并HCV或HIV郑州大学第五附属医院高广甫第一页，共二十一页。病例1患者：赵**女，47岁。主诉：发现乙肝标志物阳性20余年，乏力纳差伴肝功能异常1周现病史：患者20余年前体检发现乙肝标志物阳性，为乙肝“大三阳”，肝功基本正常，未曾治疗。1周前劳累后出现乏力，食欲减退，与当地按消化不良服药效差，查肝功明显异常，门诊按“慢性乙型肝炎中度”收住院，发病来无发热恶心呕吐等。既往史：既往无高血压、糖尿病史，无结核病史，两次剖腹产，20年前剖宫产输血400ml，无药物过敏史，预防接种随社会进行。婚育史：23岁结婚，爱人体健，夫妻感情可。孕2产2流0，剖腹产。家族史：父母亲均健在，母亲患乙肝肝硬化，1哥体健，育2子体健，否认两系三代家族性遗传病史。第二页，共二十一页。体格检查TT36.8℃,P76次/分,R20次/分,BP110/80mmHg发育正常，营养中等，神志清。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染、无皮疹及出血点。蜘蛛痣（-），肝掌征（-），。心肺无异常。腹部平软，全腹无明显压痛及反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，肝肾区叩击痛阴性，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。第三页，共二十一页。检查结果第四页，共二十一页。化验单项目名称2016-11-13缩写结果单位参考范围乙肝病毒表面抗原HBsAg335.95IU/ml0.00-0.05乙肝病毒表面抗体HBsAb3.18mIU/ml0.00-10.00乙肝病毒E抗原HBeAg59.22PEIU/ml0.00-0.10乙肝病毒E抗体HBeAb0.35PEIU/ml0.00-0.40乙肝病毒核心抗体HBcAb30.48PEIU/ml0.00-0.70甲型肝炎病毒抗体HAV-Ab阴性(-)

阴性(-)丙型肝炎病毒抗体HCV阴性+)

阴性(-)人类免疫缺陷病毒抗体HIV阴性(-)

阴性(-)梅毒螺旋体抗体(酶法)TP阴性(-)

阴性(-)项目名称2016-11-13缩写结果单位参考范围乙肝病毒DNA定量HBV-DNA7.06E+6IU/ml5E+2丙肝病毒RNAHCV-RNA4.37E+5IU/ml5E+2第五页，共二十一页。项目名称2016/11/13缩写结果单位参考范围总胆红素TBIL15.4umol/LH5.1-19.0直接胆红素DBIL6.0umol/LH0.0-6.8总蛋白TP61.2g/LL60.0-80.0白蛋白ALB37.8g/LL35.0-55.0前白蛋白PA5.8mg/dLL21.0-40.0谷丙转氨酶ALT269U/LH0-40谷草转氨酶AST323U/LH8-40碱性磷酸酶ALP161U/L

40-150谷氨酰转肽酶GGT57U/L

7-50腺苷脱氨酶ADA17U/L

4-25胆碱酯酶CHE4743U/LL5000-14000总胆汁酸TBA14.1umol/LH0.0-10.0间接胆红素IBIL9.4umol/LH0.0-17.0球蛋白GLO23.4g/L

20.0-35.0肌酸激酶CK25U/L

24-183乳酸脱氢酶LDH196U/L

114-240α-羟丁酸脱氢酶HBDH131U/L

72-182肌酸激酶同工酶CK-MB17.5U/L

0.0-25.0超敏C反应蛋白hs-CRP1.37mg/L

0.00-5.00第六页，共二十一页。辅助检查彩色多普勒超声诊断意见:肝脏大小形态正常，实质回声增粗；脾脏大小形态正常，脾厚39mm，门脉直径13mm，脾静脉直径7mm；胆胰、双肾输尿管膀胱未见占位变。FibroScan肝纤维化检查示F2期（8.8）。第七页，共二十一页。诊断慢性病毒性肝炎乙肝丙肝合并感染中度思辨：1诊断有疑问吗？合并其他病毒感染？自免肝？肝硬化？2需要进一步做哪些检查？其他病毒指标自免肝抗体胃镜其他影像学组织学第八页，共二十一页。3如何治疗？护肝治疗

如何抗病毒治疗？

干扰素+利巴韦林乙肝核苷（酸）类似物（NAs）丙肝直接抗病毒药（DAAs）第九页，共二十一页。《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）对HBVDNA低于检测下限，HCVRNA可检出者参照抗HCV治疗方案。

HBVDNA和HCVRNA均可检出，应先用标准剂量PegIFN-和利巴韦林治疗3个月，如HBVDNA下降小于2log10IU/mL或升高，建议加用恩替卡韦（ETV）或（替诺福韦）TDF治疗；或换用抗HCV直接作用抗病毒药物（DAAs）并加用ETV或TDF治疗。第十页，共二十一页。2015年《慢性乙肝特殊患者抗病毒治疗共识》第十一页，共二十一页。2016年《亚太丙型肝炎诊疗共识》HBV合并HCV感染患者在开始治疗前应确定哪种病毒在双重感染时占主导地位：当HCV是主导复制病毒时，治疗方案与HCV单独感染时相似。在任何时间，若HBV-DNA水平升高，应适当进行抗ＨＢＶ治疗。当TDF与DAAs或其他可以提高TDF浓度的抗病毒药物共同使用时，需评价基线肾功能及定期检测肾功能。TDF、雷迪帕韦(LDV)共同使用时不建议用于ＣＣｒ＜６０ｍｌ／ｍｉｎ的患者。第十二页，共二十一页。该患者抗病毒治疗方案：1PegIFN-和利巴韦林治疗3个月，后依据HBV-DNA加或不加ETV/TDF；2ETV/TDF（>4年）+DAAs（12周）常用HCV直接抗病毒药物（DAAs）组合：

索非布韦SOF(400mg)+雷迪帕韦LDV(90mg)SOF(400mg)+达卡他韦DOC(60mg)SOF(400mg)+维帕他韦VEL(100mg)

第十三页，共二十一页。注意事项：1HBV和HCV共感染患者仅进行抗HCV治疗，在有效抑制HCV后，可解除HCV对HBV感染的抑制作用，表现为HBV感染的活化或加重，在治疗中应监测此类患者HBV-DNA载量以及HBV病毒学标志物水平。2TDF+LDV时注意肾功能。第十四页，共二十一页。假设本病例为HBV合并HIV感染

而非HCV该如何处理？第十五页，共二十一页。推荐意见14：对于HBV合并HIV感染者，若CD4+T淋巴细胞≤500/μl时，无论慢性乙型肝炎处于何种阶段，均应开始抗逆转录病毒治疗（ART），优先选用TDF+LAM，或TDF加恩曲他宾(FTC)。CD4+T淋巴细胞>500/μl，HIV暂不需治疗而HBV需治疗时，用PegIFN-a或ADV抗乙肝病毒治疗.《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）第十六页，共二十一页。推荐意见：建议HBV并HIV感染者在高效抗反转录病毒（HAART）治疗治疗方案中包含抗HBV药物同时抗HBV治疗（如含TDF＋FTC/LAM的治疗方案）。对暂不宜行HAART治疗患者建议抗HBV治疗可选择ADV与PEG-IFN-α。

由于LAM、TDF、ETV、FTC单药治疗有诱导HIV耐药的风险，此类患者不建议采用LAM、TDF、ETV、FTC单药治疗。

2015年《慢性乙肝特殊患者抗病毒治疗共识》第十七页，共二十一页。《2015年中国艾滋病诊疗指南》：HIV/HBV共感染患者，如HBV活动需要治疗时，无论CD4+T淋巴细胞高低均需尽早HAART治疗，推荐TDF+LAM方案。如肾功能不全换TDF为ETV。第十八页，共二十一页。HBV合并HIV治疗方案1如慢性乙肝需要治疗者，无论无论CD4+T淋巴细胞高低均需尽早开始含抗HBV药物的HIV高效抗反转录病毒（HAART）治疗方案;2若CD4+T淋巴细胞≤500/μl时，无论慢性乙型肝炎处于何种阶段，均应开始含抗HBV药物的HAART方案；

推荐TDF+LAM/FTC方案。第十九页，共二十一页。谢谢！第二十页，共二十一页。内容梗概乙肝特殊患者抗病毒治疗

——合并HCV或HIV。乙肝特殊患者抗病毒治疗

——合并HCV或HIV。患者：赵**女，47岁。现病史：患者20余年前体检发现乙肝标志物阳性，为乙肝“大三阳”，肝功基本正常，未曾治疗。1周前劳累后出现乏力，食欲减退，与当地按消化不良服药效差，查肝功明显异常，门诊按“慢性乙型肝炎中度”收住院，发病来无发热恶心呕吐等。既往史：既往无高血压、糖尿病史，无结核病史，两次剖腹产，20年前剖宫产输血400ml，无药物过敏史，预防接种随社会进行。婚育史：23岁结婚，爱人体健，夫妻感情可。孕2产2流0，剖腹产。家族史：父母亲均健在，母亲患乙肝肝硬化，1哥体健，育2子体健，否认两系三代家族性遗传病史。发育正常，营养中等，神志清。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染、无皮疹及出血点。腹部平软，全腹无明显压痛