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文档简介
乙肝特殊患者抗病毒治疗
——合并HCV或HIV郑州大学第五附属医院高广甫第一页,共二十一页。病例1患者:赵**女,47岁。主诉:发现乙肝标志物阳性20余年,乏力纳差伴肝功能异常1周现病史:患者20余年前体检发现乙肝标志物阳性,为乙肝“大三阳”,肝功基本正常,未曾治疗。1周前劳累后出现乏力,食欲减退,与当地按消化不良服药效差,查肝功明显异常,门诊按“慢性乙型肝炎中度”收住院,发病来无发热恶心呕吐等。既往史:既往无高血压、糖尿病史,无结核病史,两次剖腹产,20年前剖宫产输血400ml,无药物过敏史,预防接种随社会进行。婚育史:23岁结婚,爱人体健,夫妻感情可。孕2产2流0,剖腹产。家族史:父母亲均健在,母亲患乙肝肝硬化,1哥体健,育2子体健,否认两系三代家族性遗传病史。第二页,共二十一页。体格检查TT36.8℃,P76次/分,R20次/分,BP110/80mmHg发育正常,营养中等,神志清。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染、无皮疹及出血点。蜘蛛痣(-),肝掌征(-),。心肺无异常。腹部平软,全腹无明显压痛及反跳痛,Murphy征阴性,肝脾肋下未触及,肝肾区叩击痛阴性,移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。第三页,共二十一页。检查结果第四页,共二十一页。化验单项目名称2016-11-13缩写结果单位参考范围乙肝病毒表面抗原HBsAg335.95IU/ml0.00-0.05乙肝病毒表面抗体HBsAb3.18mIU/ml0.00-10.00乙肝病毒E抗原HBeAg59.22PEIU/ml0.00-0.10乙肝病毒E抗体HBeAb0.35PEIU/ml0.00-0.40乙肝病毒核心抗体HBcAb30.48PEIU/ml0.00-0.70甲型肝炎病毒抗体HAV-Ab阴性(-)
阴性(-)丙型肝炎病毒抗体HCV阴性+)
阴性(-)人类免疫缺陷病毒抗体HIV阴性(-)
阴性(-)梅毒螺旋体抗体(酶法)TP阴性(-)
阴性(-)项目名称2016-11-13缩写结果单位参考范围乙肝病毒DNA定量HBV-DNA7.06E+6IU/ml5E+2丙肝病毒RNAHCV-RNA4.37E+5IU/ml5E+2第五页,共二十一页。项目名称2016/11/13缩写结果单位参考范围总胆红素TBIL15.4umol/LH5.1-19.0直接胆红素DBIL6.0umol/LH0.0-6.8总蛋白TP61.2g/LL60.0-80.0白蛋白ALB37.8g/LL35.0-55.0前白蛋白PA5.8mg/dLL21.0-40.0谷丙转氨酶ALT269U/LH0-40谷草转氨酶AST323U/LH8-40碱性磷酸酶ALP161U/L
40-150谷氨酰转肽酶GGT57U/L
7-50腺苷脱氨酶ADA17U/L
4-25胆碱酯酶CHE4743U/LL5000-14000总胆汁酸TBA14.1umol/LH0.0-10.0间接胆红素IBIL9.4umol/LH0.0-17.0球蛋白GLO23.4g/L
20.0-35.0肌酸激酶CK25U/L
24-183乳酸脱氢酶LDH196U/L
114-240α-羟丁酸脱氢酶HBDH131U/L
72-182肌酸激酶同工酶CK-MB17.5U/L
0.0-25.0超敏C反应蛋白hs-CRP1.37mg/L
0.00-5.00第六页,共二十一页。辅助检查彩色多普勒超声诊断意见:肝脏大小形态正常,实质回声增粗;脾脏大小形态正常,脾厚39mm,门脉直径13mm,脾静脉直径7mm;胆胰、双肾输尿管膀胱未见占位变。FibroScan肝纤维化检查示F2期(8.8)。第七页,共二十一页。诊断慢性病毒性肝炎乙肝丙肝合并感染中度思辨:1诊断有疑问吗?合并其他病毒感染?自免肝?肝硬化?2需要进一步做哪些检查?其他病毒指标自免肝抗体胃镜其他影像学组织学第八页,共二十一页。3如何治疗?护肝治疗
如何抗病毒治疗?
干扰素+利巴韦林乙肝核苷(酸)类似物(NAs)丙肝直接抗病毒药(DAAs)第九页,共二十一页。《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)对HBVDNA低于检测下限,HCVRNA可检出者参照抗HCV治疗方案。
HBVDNA和HCVRNA均可检出,应先用标准剂量PegIFN-和利巴韦林治疗3个月,如HBVDNA下降小于2log10IU/mL或升高,建议加用恩替卡韦(ETV)或(替诺福韦)TDF治疗;或换用抗HCV直接作用抗病毒药物(DAAs)并加用ETV或TDF治疗。第十页,共二十一页。2015年《慢性乙肝特殊患者抗病毒治疗共识》第十一页,共二十一页。2016年《亚太丙型肝炎诊疗共识》HBV合并HCV感染患者在开始治疗前应确定哪种病毒在双重感染时占主导地位:当HCV是主导复制病毒时,治疗方案与HCV单独感染时相似。在任何时间,若HBV-DNA水平升高,应适当进行抗HBV治疗。当TDF与DAAs或其他可以提高TDF浓度的抗病毒药物共同使用时,需评价基线肾功能及定期检测肾功能。TDF、雷迪帕韦(LDV)共同使用时不建议用于CCr<60ml/min的患者。第十二页,共二十一页。该患者抗病毒治疗方案:1PegIFN-和利巴韦林治疗3个月,后依据HBV-DNA加或不加ETV/TDF;2ETV/TDF(>4年)+DAAs(12周)常用HCV直接抗病毒药物(DAAs)组合:
索非布韦SOF(400mg)+雷迪帕韦LDV(90mg)SOF(400mg)+达卡他韦DOC(60mg)SOF(400mg)+维帕他韦VEL(100mg)
第十三页,共二十一页。注意事项:1HBV和HCV共感染患者仅进行抗HCV治疗,在有效抑制HCV后,可解除HCV对HBV感染的抑制作用,表现为HBV感染的活化或加重,在治疗中应监测此类患者HBV-DNA载量以及HBV病毒学标志物水平。2TDF+LDV时注意肾功能。第十四页,共二十一页。假设本病例为HBV合并HIV感染
而非HCV该如何处理?第十五页,共二十一页。推荐意见14:对于HBV合并HIV感染者,若CD4+T淋巴细胞≤500/μl时,无论慢性乙型肝炎处于何种阶段,均应开始抗逆转录病毒治疗(ART),优先选用TDF+LAM,或TDF加恩曲他宾(FTC)。CD4+T淋巴细胞>500/μl,HIV暂不需治疗而HBV需治疗时,用PegIFN-a或ADV抗乙肝病毒治疗.《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年版)第十六页,共二十一页。推荐意见:建议HBV并HIV感染者在高效抗反转录病毒(HAART)治疗治疗方案中包含抗HBV药物同时抗HBV治疗(如含TDF+FTC/LAM的治疗方案)。对暂不宜行HAART治疗患者建议抗HBV治疗可选择ADV与PEG-IFN-α。
由于LAM、TDF、ETV、FTC单药治疗有诱导HIV耐药的风险,此类患者不建议采用LAM、TDF、ETV、FTC单药治疗。
2015年《慢性乙肝特殊患者抗病毒治疗共识》第十七页,共二十一页。《2015年中国艾滋病诊疗指南》:HIV/HBV共感染患者,如HBV活动需要治疗时,无论CD4+T淋巴细胞高低均需尽早HAART治疗,推荐TDF+LAM方案。如肾功能不全换TDF为ETV。第十八页,共二十一页。HBV合并HIV治疗方案1如慢性乙肝需要治疗者,无论无论CD4+T淋巴细胞高低均需尽早开始含抗HBV药物的HIV高效抗反转录病毒(HAART)治疗方案;2若CD4+T淋巴细胞≤500/μl时,无论慢性乙型肝炎处于何种阶段,均应开始含抗HBV药物的HAART方案;
推荐TDF+LAM/FTC方案。第十九页,共二十一页。谢谢!第二十页,共二十一页。内容梗概乙肝特殊患者抗病毒治疗
——合并HCV或HIV。乙肝特殊患者抗病毒治疗
——合并HCV或HIV。患者:赵**女,47岁。现病史:患者20余年前体检发现乙肝标志物阳性,为乙肝“大三阳”,肝功基本正常,未曾治疗。1周前劳累后出现乏力,食欲减退,与当地按消化不良服药效差,查肝功明显异常,门诊按“慢性乙型肝炎中度”收住院,发病来无发热恶心呕吐等。既往史:既往无高血压、糖尿病史,无结核病史,两次剖腹产,20年前剖宫产输血400ml,无药物过敏史,预防接种随社会进行。婚育史:23岁结婚,爱人体健,夫妻感情可。孕2产2流0,剖腹产。家族史:父母亲均健在,母亲患乙肝肝硬化,1哥体健,育2子体健,否认两系三代家族性遗传病史。发育正常,营养中等,神志清。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染、无皮疹及出血点。腹部平软,全腹无明显压痛
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