急性肺血栓栓塞症临床路径

急性肺血栓栓塞症临床路径一、肺血栓栓塞症临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断急性肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901）（二）诊断依据。根据2010年中华医学会/中国医师协会《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》。1.临床表现：不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显；胸痛；晕厥；烦躁不安、惊恐甚至频死感；咯血；咳嗽、心悸等。2.辅助检查：（1）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）①血浆D-二聚体；②动脉血气分析；③心电图；④X线胸片；⑤超声心动图；⑥下肢深静脉超声检查。（2）对疑诊病例进一步明确诊断（确诊）以下四项，其中一项阳性即可明确诊断。①CT肺动脉造影（CTPA）②放射性核素肺通气/血流灌注扫描；③磁共振显像（MRI）；④肺动脉造影。（3）寻找PTE的成因和危险因素（求因）①明确有无DVT；②寻找DVT和PTE的诱发因素；（三）选择治疗方案的选择。根据2010年中华医学会/中国医师协会《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》2（四）标准住院日为10-14天（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合肺血栓栓塞症。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院期间检查项目1.必需的检查项目：（1）血常规、血糖、血型、测双下肢周径；（2）肝肾功能、电解质、血脂、心肌酶、心肌钙蛋白、B型钠酸肽；（3）凝血功能、D-二聚体；（4）血气分析；（5）心电图、胸片及超声心动图、双下肢血管彩超、腹部超声；（6）CT肺动脉造影（CTPA）2.根据患者情况可选择的检查项目：(1)抗心磷脂抗体；(2)血沉；(3)乙肝、丙肝、艾滋病检查；(4)肺功能；（七）治疗方案与药物选择1.根据基础疾病情况对症治疗，一般处理与呼吸循环支持治疗；2.溶栓治疗；3.抗凝治疗。（八）出院标准。1.症状缓解；2.生命体征平稳；3.原发病得到有效控制。（九）变异及原因分析。31.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸或循环支持。2.等待外科手术和介入治疗。（十）疗效判断标准据根据2010年中华医学会/中国医师协会《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》。1.治愈：指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。2.显效：指呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少7-9个或缺损肺面积缩小75%。3.好转：指呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少1-6个或缺损肺面积缩小50%。4.无效：指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。5.恶化：指呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。6.死亡。4二、急性肺血栓栓塞症临床路径表单适用对象：第一诊断为肺血栓栓塞症（ICD-10：I26.001/I26.901）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期： 年月日 出院日期： 年月 日 标准住院日：10-14天发病日期： 年月日 时 分 到达急诊（门诊）日期： 年月 日 时 分时间到达急诊（门诊）时间住院第1天□完成病史采集与体格检查□上级医师查房（主治医师查房）□呼吸大于20次/分、心率大于100次/分□中级医师查房，辨证施治主□查血气分析、D-二聚体□制订进一步诊疗方案要□D-二聚体大于500μg/L，查CTPA□完成病历书写诊□描记18导联心电图并对其作出评价□完成上级医师查房记录疗□生命体征检测，完善检查□进一步完善检查工□请呼吸科医师会诊□密切观察生命体特征作□制定治疗方案□向患者家属交待病情□测下肢周径长期医嘱：长期医嘱□内科护理常规□内科护理常规□卧床□一级护理□持续心电监测□卧床重□无创血压监测□持续心电监测点□血氧饱和度监测□吸氧医□吸氧□记24小时出入量嘱□记24小时出入量□监测血压、血氧饱和度临时医嘱：临时医嘱□描记18导联心电图□血常规、血型、肝肾功能、电解质、□血气、血小板、电解质、肝肾功能、血糖、D-二聚凝血功能、D-二聚体、心肌酶、5主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名

体□床旁胸片□床旁超声心动图□床旁双下肢血管彩超，测双下肢周径□抗凝□扩血管药（无血流动力学障碍时）□血管活性药物（必要时）□协助患者或家属完成急诊挂号、交费，确定生命体征平稳，平车送入药房。□入院宣教□动静脉取血□建立静脉通路□无□有，原因：1.2.

cTNT、BNP腹部超声波、血气分析、心电图、胸片及超声心动图、下肢血管彩超□必要时检查：血沉、乙肝、丙肝、艾滋病检查、抗心磷脂抗体、肺功能□抗凝或溶栓□血管活性药物（必要时）□纠正水电解质和酸碱平衡紊乱□辩证应用中药□入院宣教□患者心理活动和生活护理□安排检查各项检查时间□动静脉取血□讲解卧床的必要性，避免下肢用力□无□有，原因：1.2.6时间住院第2-7天住院第8-13天住院第14天（出院日）□上级医师查房□上级医师查房□通知住院处主□中医医师查房辨证施治□中医医师查房□向患者交代出院后注意要□完成上级医师查房记录□制订进一步治疗方案事项，预约复诊日期诊□日常查房，完成病程记录□完成病历书写□完成病历书写疗□三日确诊□完成上级医师查房记录□如果患者不能出院，在工□进一步完善检查□进一步完善检查病程记录中说明原因和作□依据病情调整治疗方案□密切观察生命体征继续治疗的方案□密切观察生命体征长期医嘱：长期医嘱：□内科护理常规□内科护理常规□一级护理□二级护理□持续心电监测、监测血压、血氧饱□吸氧和度□记24小时出入量□吸氧□序贯抗凝重□卧床□基础疾病的药物治疗点□记24小时出入量临时医嘱：医□序贯抗凝□复查血常规、肝肾功能、电解嘱临时医嘱：质、血凝、血气□血管扩张药□复查心脏彩超、下肢血管彩超□升压药（必要时）□未溶栓患者抗凝治疗10天复□监测血小板、D-二聚体、血气分析、查CTPA凝血、心电图□辩证应用中药□溶栓治疗患者24小时复查CTPA□辩证应用中药

□注意事项□出门带药□门诊随诊□定期复查7□入院宣教□入院宣教□出院宣教主要□患者心理和生理护理□患者心理和生理护理□协助办理出院手续护理□强调保持大便通畅□安排各项检查时间工作□安排各项检查时间□动静脉取血□动静脉取血病情□无□有，原因：□无□有，原因：□无□有，原因：变异1．1．1．记录2.2.2.护士签名医师签名附：肺血栓栓塞中医诊疗方案（根据《中医内科学》（人民卫生出版社）结合我科临床经验）肺血栓栓塞以呼吸困难、胸闷为主要表现，多属中医