糖尿病用药的观察及护理课件

糖尿病用药的观察及护理新容奇医院糖尿病用药的观察及护理新容奇医院1主要内容一.糖尿病的基础知识二.常见用药及护理主要内容一.糖尿病的基础知识二.常见用药及护理2糖尿病在全世界广泛蔓延目前全球共有2.85亿人患有糖尿病另有3.44亿人群正处于糖尿病前期中国，印度和美国是糖尿病患者最多的三个国家糖尿病在全世界广泛蔓延目前全球共有2.85亿人患有糖尿病3我国已成为“世界第一”糖尿病大国目前我国糖尿病患病率达到9.7%，糖尿病患者已超过9200万我国糖尿病前期患者人数多达1.48亿0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%2.5%19945.50%200220119.7%我国已成为“世界第一”糖尿病大国目前我国糖尿病患病率达到9.4未来还会有多少人发展为糖尿病？

全球糖尿病人年增长率平均为10%目前每天新增病例3000人150岁以上是发病高峰年龄

目前糖尿病发病有年轻化倾向未来还会有多少人发展为糖尿病？全球糖尿病人年增长率平均为5什么是糖尿病？

糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身代谢性疾病。主要是因胰腺不能正常产生胰岛素或身体不能正常利用胰岛素（胰岛素抵抗），导致血糖高于正常的一种综合征。什么是糖尿病？糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同61型糖尿病多见于儿童2型糖尿病多见于中老年妊娠糖尿病其他特殊类型糖尿病1型糖尿病多见于儿童2型糖尿病多见于中老年妊娠糖尿病其他特殊71型糖尿病特点青少年多见发病较急，症状明显容易发生急性酮症酸中毒多为免疫介导发生口服药治疗无效需终身胰岛素治疗1型糖尿病特点青少年多见发病较急，症状明显容易发生急性酮症酸82型糖尿病的特点成年人多见，但目前有年轻化趋势起病缓慢，症状常不明显多为遗传因素加不良生活方式引起初期口服药治疗有效2型糖尿病的特点成年人多见，但目前有年轻化趋势起病缓慢，症状9“三多一少”其它表现糖尿病的临床表现2型糖尿病发病隐蔽，早期多无明显症状。“三多一少”其它表现糖尿病的临床表现2早10什么人容易患2型糖尿病？什么人容易患2型糖尿病？11我国2型糖尿病患者的特点胰岛B细胞功能较差,进餐初期胰岛素分泌缺陷更明显血糖代谢异常分布以餐后血糖升高为主饮食结构以碳水化合物为主肥胖我国2型糖尿病患者的特点胰岛B细胞功能较差,进餐初期胰岛素分12什么是糖尿病前期？糖尿病前期指血糖检测结果偏高，但尚未达到糖尿病诊断标准的人群。包括空腹血糖受损（IFG）、糖耐量减低（IGT）什么是糖尿病前期？糖尿病前期指血糖检测结果偏高，但尚未达到糖13诊断为糖尿病前期—胰岛功能已有损伤AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258细胞功能(%)020406080100-12-10-8-6-4-20246诊断后年数当患者被诊断为2型糖尿病时其胰岛β细胞分泌功能已损失过半,且随着病程延长而继续下降。诊断为糖尿病诊断为糖尿病前期—胰岛功能已有损伤Adaptedfrom14长期高血糖引发各种并发症并发症发展至严重阶段，可导致死亡！长期高血糖引发各种并发症并发症发展至严重阶段，15糖尿病慢性并发症——无声的杀手糖尿病患者患心脏病和脑血管病的危险度比非糖尿病患者高4倍高血压患者如伴有糖尿病，死亡率比不伴有糖尿病患者高7倍终末期肾衰患者中糖尿病肾病占40%糖尿病患者低位截肢的危险度比非糖尿比非糖尿病患者高40%KingH,etal.DiabetesCare1998,21:1414-1431糖尿病慢性并发症——无声的杀手糖尿病患者患心脏病和脑血管病的16国际糖尿病联盟（IDF）向人们呼吁：重视糖尿病，刻不容缓！国际糖尿病联盟（IDF）向人们呼吁：17糖尿病如何治疗？目前的医学水平无法完全治愈糖尿病治疗原则：严格控制血糖水平达标保护胰岛β细胞功能预防并延缓并发症的发生发展糖尿病如何治疗？目前的医学水平无法完全治愈糖尿病治疗原则：严18二常见用药及护理1型DM:用INS治疗2型DM:1.应全面防治心血管多重危险因素2.强调早期治疗3.全方位治疗：降糖、降压、调脂、抗凝、增敏

4.综合治疗：教育、饮食、运动、药物、监测5.个体化原则

2型DM:1型DM:治疗原则二常见用药及护理1型DM:用INS治疗2型DM:1.应19常见的用药：口服降糖药和胰岛素磺脲类：适用于II型糖尿病，消瘦的患者双胍类：适用于II型、肥胖的患者苯甲酸衍生物（非磺脲类胰岛素促泌剂）：适应于基础血糖正常的患者α－糖苷酶抑制剂：适用于饭后血糖高噻唑烷二酮类（格列酮类）：适合肥胖患者其他糖尿病治疗的口服降糖药有五类常见的用药：口服降糖药和胰岛素磺脲类：适用于II型糖尿病，消20第二代格列本脲(优降糖、Glibenclamide、Glyburide)

格列齐特(达美康、Gliclazide、Diamicron)

格列吡嗪(美吡达、Glipizide、Minidiab)

格列吡嗪控释片(瑞易宁、GlipizideXL)

格列波脲(克糖利、Glibornuride、Glutril)

格列喹酮(糖肾平、糖适平、Gliquidone、Glurenorm)第三代格列美脲(亚莫里、Glimepiride、Amaryl)（一）、磺脲类

常用药物第二代格列本脲(优降糖、Glibenclamide、G21（一）、磺脲类1、促进胰岛β细胞释放胰岛素；2、增强周围组织对胰岛素的敏感性，促进肌肉等周围组织对葡萄糖的摄取和利用；3、促进肝糖原合成，减少肝糖的产生；4、降低血小板的粘附与聚集，增加纤维蛋白的溶解，调节脂代谢，改善动脉硬化和微血管病变。作用机理一般，用黄脲类的药只用其中的一种，不可能用两种同样的黄脲类的药用在一个人身上，而且开始用药都是用小量的开始，因为黄脲类的药能够刺激胰岛分泌胰岛素，胰岛素分泌多了以后，假如血糖本身不太高，它可以引起低血糖，所以开始小量，然后监测血糖，控制要是不理想，慢慢加量，所以这是黄脲类的用药是这样一个用药原则，黄脲类用药一般是在饭前半小时用药，适合于不胖的人用。

磺脲类适用于II型糖尿病，不胖的患者（一）、磺脲类1、促进胰岛β细胞释放胰岛素；2、增强周围组织2223⑴经饮食和运动治疗，血糖控制仍不好的患者。

⑵有一定胰岛素分泌的2型糖尿病患者。因为对于已经没有胰岛素分泌能力的1型糖尿病患者来说，磺脲类药几乎没什么作用。

⑶体重正常或者偏轻的患者。

（一）、磺脲类适合服用磺脲类降糖药治疗的患者应具备以下条件：不适合于以下情况：1．1型糖尿病。

2．妊娠及哺乳期。

3．严重肝、肾功能不全。轻度肾功能不全只能使用糖适平、诺和龙，不能使用其他磺脲类降糖药。

4．糖尿病病人发生严重感染、急性心肌梗死、严重创伤及手术期间。

5．糖尿病发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷期间。

6．已出现严重的糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变，或糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变进展迅速时应采用胰岛素治疗，严格控制血糖。

肥胖的2型糖尿病病人服用磺脲类降糖药物，可能使体重进一步增加，一般首选双胍类降糖药或糖苷酶抑制剂。23⑴经饮食和运动治疗，血糖控制仍不好的患者。

⑵有一定胰岛24（一）、磺脲类⑴低血糖症。这是磺脲类降糖药最重要，也是最危险的一种副作用。任何一种磺脲类降糖药都有可能引起低血糖症，作用越强引起低血糖的可能性就越大。从降糖的角度来说作用强者是好药，但从引起低血糖的角度来看，它又不那么好了。⑵体重增加。磺脲类降糖药使用后，胰岛素分泌量增加，糖分就能得到比较充分的利用，在血糖下降的同时，如不注意饮食调节和适当的运动，可能使患者的体重增加。⑶其他问题。如消化道反应、皮肤过敏反应、血细胞减少、头晕、视力模糊、身体平衡功能发生障碍等神经系统反应，但均不常见。副作用24（一）、磺脲类⑴低血糖症。这是磺脲类降糖药最重要，也是最25（一）、磺脲类1．病人用药时应遵医嘱，注意饮食，运动和用药时间。2．治疗中应注意早期出现的低血糖症状，如头痛、兴奋、失眠、震颤和大量出汗，以便及时采取措施，严重者应静脉滴注葡萄糖液，对有创伤、术后，感染或发热病人应给与胰岛素维持正常血糖代谢。3．避免饮酒，以免引起类戒断反应。

注意事项25（一）、磺脲类1．病人用药时应遵医嘱，注意饮食，运动和用（二）、双胍类二甲双胍（降糖片、格华止、迪化糖锭、美迪康、Metfomin)每天2-3次，每次0.25-0.5g,饭后服苯乙双胍（降糖灵、phenformin)现已逐渐淘汰常用药物（二）、双胍类二甲双胍（降糖片、格华止、迪化糖锭、美26（二）、双胍类1.促进外周组织利用葡萄糖2.抑制葡萄糖异生3.降低肠道葡萄糖吸收4.改善胰岛素敏感性5.降低血脂,抑制血小板集聚作用机理

双胍类药主要不刺激胰岛素分泌，它的作用主要是让身体里面的胰岛素在细胞水平的利用上能够提高，所以双胍类药不会引起低血糖。双胍类的用药由于它对胃肠道有点刺激，所以刚开始用药的时候，一般主张一顿饭吃一半，把药送进去，这样做减少对胃的刺激，或者吃饭了以后立马把药吃进去。双胍类适用于II型、肥胖的患者（二）、双胍类1.促进外周组织利用葡萄糖2.抑制葡萄糖2728（二）、双胍类（１）伴有肝肾功能损害、慢性胃肠病、消瘦及有黄疸病的人（２）孕期及产后的女性糖尿病患者（３）服用双胍类药物后，有严重恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状者（４）有严重并发症（如酮症酸中毒、高渗昏迷等）的糖尿病患者（５）嗜酒及长期服用西米替丁的患者。

有以下病症的糖尿病患者，应禁用双胍类降糖药：28（二）、双胍类（１）伴有肝肾功能损害、慢性胃肠病、29（二）、双胍类⑴经饮食控制和体育锻炼，血糖仍未降到满意水平者。⑵肥胖的高血糖患者。因为这类患者服用这类药物不会使体重进一步增加，而且还有点减低体重的功效，有人甚至认为双胍类降糖药可用于糖耐量损害者及肥胖的治疗。⑶可以与磺脲类降糖药、葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑二酮类和胰岛素合用，加强降糖力度。同时可以加用双胍类降糖药以减少胰岛素的用量。⑷年龄不太大、肝肾功能问题不大，而且没有发生酮症危险的患者。

四种情况可放心使用29（二）、双胍类⑴经饮食控制和体育锻炼，血糖仍未降到30（二）、双胍类⑴乳酸性酸中毒。双胍类降糖药，尤其是降糖灵的最严重的副作用就是乳酸性酸中毒。当降糖灵的剂量大于每日150毫克时，就会使体内乳酸的生成量有所增加。老年人，或者年龄虽然不太大，但心血管、肺、肝、肾有问题的糖尿病病患者，由于体内缺氧，乳酸的生成增多，而其代谢、清除发生障碍，容易发生乳酸性酸中毒，这类患者如服用较大量的降糖灵，发生乳酸性酸中毒的危险性就明显增大。

⑵消化道反应。表现为食欲下降、恶心、呕吐、口干、口苦、腹胀、腹泻等，降糖灵引起胃肠道症状的可能性比二甲双胍大，其程度也比二甲双胍严重。⑶肝、肾损害。对于肝功能不正常，转氨酶升高的糖尿病患者，或是肾功能不好，尿蛋白持续阳性，甚至血中肌酐和尿素氮等堆积、升高的患者，双胍类降糖药有使肝、肾功能进一步变坏的危险，最好不用。

⑷加重酮症酸中毒。降糖灵能促进酮体的生成，所以有酮症酸中毒或酮症酸中毒倾向的糖尿病患者不宜用之。四大副作用30（二）、双胍类⑴乳酸性酸中毒。双胍类降糖药，尤其是（三）、非磺脲类促胰岛素分泌剂通过与胰岛ß细胞膜上的特异性受体结合来促进胰岛细胞膜上ATP敏感性K+通道关闭，抑制K+从ß细胞外流，使细胞膜去极化，从而开放电压依赖的Ca²+通道，使细胞外Ca²+进入胞内,促进储存的胰岛素分泌。代表药：瑞格列奈(诺和龙、Repaglinide、Novonorm)那格列奈（唐力，Nataglinide）作用机理（三）、非磺脲类促胰岛素分泌剂通过与胰岛ß细胞膜上的特异31

起效快,服药后立即可以进餐,在餐后1小时血糖高峰时,刺激分泌的胰岛素也同时达到高峰,能有效地控制餐后高血糖。而且,该药作用时间短,当餐后2小时血糖下降后,该药的作用已基本消失,此时胰岛素分泌的量也相应减少,这就避免了下餐前低血糖。

服药剂量:从小剂量(每天1片)开始试用,根据血糖监测情况逐渐加量至血糖正常。作为餐时血糖调节剂，能快速短效促胰岛素分泌，使血中胰岛素水平不会太高，适合餐后血糖高者。有瑞格列奈和那格列奈两种。适应于基础血糖正常的患者起效快,服药后立即可以进餐,在餐后1小时血糖高峰时,刺激分32经饮食、运动治疗未能达标的2型糖尿病，特别是对餐后高血糖者效更佳。（三）、非磺脲类促胰岛素分泌剂适应症副作用偶见低血糖反应,肝功损害及过敏性皮疹此类药物适用于２型糖尿病患者。但下列患者禁用：（１）并发糖尿病酮症酸中毒的患者；（２）１型糖尿病患者；（３）伴有肝肾功能严重受损的糖尿病患者；（４）处于孕期或哺乳期的女性经饮食、运动治疗未能达标的2型糖尿病，特别是对餐后高血糖者效33（四）、a-糖苷酶抑制剂

该药几乎不被吸收入血，在肠道内发挥作用，抑制小肠上皮细胞表面的a-糖苷酶，延缓碳水化合物的分解和吸收，降低餐后血糖幅度，使餐后血糖曲线比较低平。长期应用减轻葡萄糖毒性，改善胰岛素的敏感性，也有助降低空腹血糖。尤其适用以碳水化合物为主饮食者。代表药：拜糖平（阿卡波糖）作用机制（四）、a-糖苷酶抑制剂该药几乎不被吸收入血34

延缓糖的吸收3210消化/吸收十二指肠空肠回肠加用拜唐苹后未用拜唐苹（四）、a-糖苷酶抑制剂延缓糖的吸收3210消化/吸收十二指肠空肠回肠加用拜唐351、单独使用适用于餐后血糖升高为主的糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病。2、可与磺脲类、双胍类、胰岛素增敏剂或胰岛素合用治疗1型或2型糖尿病。3、早期糖尿病患者的低血糖治疗。4、防止IGT发展为糖尿病。（四）、a-糖苷酶抑制剂适应症（１）１８岁以下的糖尿病患者。（２）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者。（３）有肝、肾功能损害的糖尿病患者。（４）伴有酮症酸中毒或重症感染的糖尿病患者。a-糖苷酶抑制剂适用于１型、２型的糖尿病患者。下列糖尿病患者不宜使用：1、单独使用适用于餐后血糖升高为主的糖尿病，特别是肥胖的2型3637（五）、噻唑烷二酮类（格列酮类）1.罗格列酮（文迪雅）

作用特点是：提高机体组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛素β细胞的功能。还可降低病人体内总胆固醇和甘油三酯的浓度，起到防治糖尿病并发症的作用。老年人和伴有肾功能不全的糖尿病患者也可选用此药。2.吡格列酮（曲格列酮）（艾汀）

是作用最强的胰岛素增敏剂。它可以使人体内的胰岛素得以充分的利用。它还能显著降低病人血浆中游离脂肪酸的浓度。而游离脂肪酸对胰岛β细胞具有脂毒性。故有保护胰岛β细胞的作用。临床研究证明，曲格列酮可以明显改善肥胖患者及糖耐量减低患者机体组织对胰岛素的敏感性，从而延缓或防止其向２型糖尿病转变。代表药：37（五）、噻唑烷二酮类（格列酮类）1.罗格列酮（文迪雅38为胰岛素增敏剂，作用于细胞核受体，调节细胞的基因表达，从而改善肝、脂肪细胞的胰岛素抵抗。其副作用有肝损害、水肿、肥胖。

胰岛素是帮助我们降血糖的一个很重要的激素。而II型糖尿病的病人胰岛素不太起作用，用这个增敏剂就可以使得胰岛素的敏感性增加，恢复胰岛素的敏感性。适合糖尿病有肥胖的，这种肥胖的人往往有胰岛素抵抗（胰岛素的敏感性就下降），用增敏剂就可以恢复胰岛素的敏感性。（五）、噻唑烷二酮类（格列酮类）适应症作用机制

适合肥胖患者38为胰岛素增敏剂，作用于细胞核受体，调节细39（１）伴有水肿的糖尿病患者；（２）伴有严重肝脏病变的糖尿病患者；（３）１型糖尿病患者；（４）伴有糖尿病酮症酸中毒的患者；（５）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；（６）１８岁以下的糖尿病患者（五）、噻唑烷二酮类（格列酮类）适用于２型糖尿病患者。但下列病人禁用格列酮类药物：39（１）伴有水肿的糖尿病患者；（２）伴有严重肝脏病变的糖尿（六）、其它GLP-1二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-Ⅳ抑制剂）糖原异生抑制剂(EmeriamineEmoxir)口服胰岛素中药降糖药代表药：（六）、其它GLP-1二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-Ⅳ抑制剂）40（六）、其它GLP-1通用名:利拉鲁肽【适应症】用于治疗2型糖尿病。【药理作用】利拉鲁肽作为胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物，与天然GLP-1分子结构相比有一个氨基酸差异，并增加了一个16碳棕榈酰脂肪酸侧链，与天然人GLP-1有95％同源性。利拉鲁肽保留了天然GLP-1的功效。（六）、其它GLP-1通用名:利拉鲁肽【适应症】41然而,要将GLP-1应用于临床也面临着问题,那就是人体自身产生的GLP-1极易被体内的二肽基肽酶Ⅳ(DPP-Ⅳ)降解,其血浆半衰期不足2分钟,必须持续静脉滴注或持续皮下注射才能产生疗效,这大大限制了GLP-1的临床应用。为解决这一难题，学者们已经提出两种方案,一是开发GLP-1类似物,让其既保有GLP-1的功效,又能抵抗降解;二是开发DPP-Ⅳ抑制剂,使体内自身分泌的GLP-1不被降解。目前,这两方面研究都已经取得了一定的进展。（六）、其它①葡萄糖浓度依赖性，促胰岛素分泌；②抑制餐后胰高血糖素的分泌，减少肝糖的释放；③增强胰岛素的敏感性；④减慢胃的排空；⑤抑制食欲。GLP-1的促胰岛素分泌和抑制胰高血糖素分泌作用具有血糖浓度依赖性，当血糖浓度恢复正常时，GLP-1的促胰岛素分泌作用减弱。因此，长期接受外源性GLP-1治疗，不会引起低血糖的发生，还能减轻体重。利拉鲁肽作为GLP-1类似物通过以下途径改善2型糖尿病患者的代谢紊乱：然而,要将GLP-1应用于临床也面临着问题,42二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-Ⅳ抑制剂）

糖尿病患者血糖升高时，可刺激胃肠内分泌细胞分泌肠促胰岛素（GLP1即肠促胰岛素的一种），促进胰岛β细胞分泌胰岛素。•DPP-4能降解GLP1，因此，使用DPP-4抑制剂能减少GLP1的降解，从而延长其活性，使得胰岛素分泌增加及提高葡萄糖耐受水平。这样就能够在糖尿病患者血糖升高时控制其血糖水平。（六）、其它DPP-Ⅳ抑制剂作为一种有效治疗2型糖尿病的新策略,正受到人们的广泛关注。它主要通过延缓胰升糖素样肽1(GLP-1)和葡萄糖促胰岛素多肽(GIP)的降解,促进胰岛素分泌,减少胰高糖素分泌。代表药物：西格列汀作用机制：

不增加体重；不会引起低血糖反应（因其仅在血糖升高时增加胰岛素分泌）；

不会引起水肿优点：二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-Ⅳ抑制剂）糖尿43《中国2型糖尿病防治指南》

胰岛素的起始治疗2型糖尿病患者在生活方式和OHA联合治疗的基础上仍未达标者，即可开始加入胰岛素的联合治疗一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白(HbA1c)仍大于7.0%时，就应该开始启动胰岛素治疗。1型糖尿病患者《中国2型糖尿病防治指南》

胰岛素的起始治疗2型糖尿病患者44①促进糖原的合成，加速葡萄糖的酵解和氧化，抑制糖原分解和异生；②促进脂肪的合成和贮存，抑制脂肪的分解，抑制酮体产生，纠正酮血症；③促进蛋白质的合成，促进机体生长作用。

胰岛素其生理作用：①促进糖原的合成，加速葡萄糖的酵解和氧化，抑制糖原分解和异45胰岛素制剂分类一、按来源：动物胰岛素（猪、牛）、人胰岛素二、按纯度：普通胰岛素、单峰胰岛素、单组分胰岛素（MC）三、按pH值：酸性胰岛素、中性胰岛素表：三种胰岛素的结构差异

人苏氨酸异亮氨酸苏氨酸

牛丙氨酸缬氨酸丙氨酸B链种类81030

猪苏氨酸异亮氨酸丙氨酸A链胰岛素制剂分类一、按来源：动物胰岛素（猪、牛）、人胰岛素二、46胰岛素制剂分类1.短效：（速效）皮下注射30分钟起效，2－4小时达峰，持续6－8小时2.中效：皮下注射1－3小时起效，6－12小时达峰，持续18－26小时3.长效:皮下注射3－4小时起效，14－24小时达峰，持续28－36小时4.预混制剂:按不同比例混合中效、短效制剂，按需要有不同比例的组合四、按作用时间胰岛素制剂分类1.短效：（速效）皮下注射30分钟起效，2－4470246810121416182022241/224814101/2212短效胰岛素预混胰岛素中效胰岛素胰岛素作用时间示意图0246848目前临床上使用的胰岛素有哪些？短效胰岛素：正规胰岛素（400U）、诺和灵R（300U、400U）、超短效胰岛素：诺和锐（300U)、优泌乐中效胰岛素：诺和灵N（300u、400u)长效胰岛素：来得时（300U）、诺和平预混胰岛素：诺和灵30R、诺和灵50R、诺和锐30、优泌乐25目前临床上使用的胰岛素有哪些？短效胰岛素：正规胰岛素（40049各种胰岛素的作用特征胰岛素剂型起效时间（h）达峰时间（h）有效作用时间（h）药效持续时间（h）速效LisproAspart0.250.250.5-1.50.5-13-43-44-64-6短效普通胰岛素RI0.5-12-33-66-8中效中效胰岛素NPH2-46-1010-1614-18长效鱼精蛋白锌胰岛素PZI胰岛素类似物glargine4-6

410-16

无18-20

2420-24

>24预混胰岛素（%NPH/%短效）70/3050/500.5-10.5-1双峰双峰10-1610-1614-1814-18各种胰岛素的作用特征胰岛素剂型起效时间（h）达峰时间（h）有50短效胰岛素—主要控制餐后血糖中效胰岛素—主要控制基础血糖预混胰岛素—可以兼顾餐后、基础血糖各种胰岛素的作用特征短效胰岛素—主要控制餐后血糖中效胰岛素—主要控制基础血糖预混51各种胰岛素的注射时间胰岛素种类注射时间，频度超短效胰岛素餐前0-10min,TID短效胰岛素餐前30min,TID中效胰岛素睡觉前,QN长效胰岛素一天中任何时间(每天注射时间固定)QD预混胰岛素餐前30min,BID餐前0-10min,BID人胰岛素胰岛素类似物各种胰岛素的注射时间胰岛素种类注射时间，频度超短效胰岛素餐前52

胰岛素副作用胰岛素胰岛素是生物制剂，对人体有不好的方面，常见副作用有：低血糖胰岛素的副作用最常见的就是低血糖，尤其是无症状性低血糖，有可能在毫无前兆的情况下直接导致患者昏迷。不过II型糖尿病患者发生严重低血糖的可能性较小。疼痛注射胰岛素会产生疼痛感。一般而言，胰岛素腹部皮下注射，疼痛感最小，且吸收稳定和注射方便。脂肪垫由于长期在相同部位注射，胰岛素刺激皮下脂肪增生而形成脂肪垫。这种脂肪垫的存在，会影响局部胰岛素的吸收。胰岛素副作用胰岛素胰岛素是生物制剂，对人体有不好的方面，53胰岛素抗体某些糖尿病患者在应用胰岛素治疗数月后，体内可产生胰岛素抗体，使胰岛素活性下降影响疗效，并导致胰岛素用量逐渐增加。体重增加II型糖尿病患者连续使用胰岛素一段时间后，随着血糖得到控制，会发现体重常有所增加水肿用胰岛素控制血糖后4～6日可能发生水肿，多见于面部，也有可能出现在四肢等部位，大概与胰岛素促进肾小管重吸收钠有关，称为胰岛素性水肿。胰岛素脂肪萎缩脂肪萎缩临床上较为少见，可分为先天性及获得性两种，注射胰岛素导致的脂肪萎缩属于后者。注射胰岛素的部位可出现皮下脂肪萎缩，形成不易察觉的小凹陷。胰岛素过敏胰岛素引起过敏反应者并不多见，这种反应与胰岛素制剂中的杂质蛋白、患者个体差异以及免疫功能强弱有较大关系。

胰岛素副作用胰岛素抗体某些糖尿病患者在应用胰岛素治疗数月后，体内可产生胰54胰岛素注射护理的主要内容正确选择胰岛素注射的部位正确选择针头正确注射胰岛素的方法胰岛素注射护理的主要内容正确选择胰岛素注射的部位正确选择针头55胰岛素注射部位的选择不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率手臂

9mm75分钟85%腹部

14mm60分钟

100%腹部

14mm60分钟

100%大腿

7mm90分钟

70%15mm75分钟85%23mm60分钟100%14mm90分钟70%胰岛素注射部位的选择不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度56胰岛素注射部位的选择(定位）优先选择腹部皮下组织层较厚易捏起皮肤胰岛素吸收快、吸收速度恒定，不易受温度、运动影响注射方便大腿

避开大腿内侧需要捏起皮肤最不适合自我注射的部位是手臂皮下组织较薄，易注射至肌肉层自我注射时无法自己捏起皮肤需由医护人员及家人协助注射臀部（不方便）

臀部的皮下组织层厚无须捏起皮肤胰岛素注射部位的选择(定位）优先选择腹部大腿最不适合自我注57胰岛素注射部位的轮换不同注射部位间的轮换为确保胰岛素吸收速度一致，防止血糖波动，每天注射的时间及同一时间点注射的区域应相同。胰岛素注射部位的轮换不同注射部位间的轮换58胰岛素注射部位的轮换同一部位多次注射的弊端影响胰岛素的吸收，所需胰岛素的剂量会越来越大引起对注射的恐惧或抵抗不利于控制血糖容易形成皮下脂肪增生产生硬结：胰岛素注射部位的轮换同一部位多次注射的弊端影响胰岛素的吸收，59正确选择针头直径长度正确选择针头直径长度60针头选择的基本要素(一)：直径针头的粗细由直径（即以英文字母G代表，G=gauge）来衡量。G值越大，针头越细，越细的针头能给患者带来更少的疼痛感和瘀伤32G是目前市场上最细的针头针头选择的基本要素(一)：直径针头的粗细由直径（即以英文字母61针头选择的基本要素(二)：长度针头的长度由毫米（mm）来衡量。诺和针®32GTip长度为6mm。无论对于儿童还是成人，正常体重还是超重的患者，6mm针头均能够满足有效注射的需要只有当胰岛素有效注射到皮下层时，才能确保有效的吸收。理想吸收区域针头选择的基本要素(二)：长度针头的长度由毫米（mm）来衡量62选择适当的针头长度确保安心注射注射至肌肉层的危害加快胰岛素的吸收速度，导致血糖波动大，增加低血糖的风险增加疼痛感注射至表皮层的危害可能导致注射部位胰岛素渗出、疼痛、无菌脓肿及因淋巴细胞刺激而增强胰岛素免疫反应增强选择适当的针头长度确保安心注射注射至肌肉层的危害63胰岛素的注射方法注射前清洁双手注射时胰岛素的温度应接近室温如注射混悬型胰岛素时，需充分混匀将注射笔放置在两手掌中间，水平滚动10次,通过肘关节和前臂上下翻动10次注:以上操作过程必须重复数次，直至胰岛素转变成均匀一致的云雾状白色液体注射前需排净药液和针头中的气体（每次注射前都需要,2U排气直至有小水滴）调节所需剂量胰岛素的注射方法注射前清洁双手64选择注射部位并观察皮肤应无感染、损伤、脂肪增生、手术疤痕用酒精消毒注射部位后，待皮肤上的酒精完全挥发后再进行注射捏起皮肤，使针头与皮肤呈90度或45度角快速进针（使用握笔式方法）胰岛素的注射方法6mm8mm12mm选择注射部位并观察皮肤应无感染、损伤、脂肪增生、手术疤痕胰岛65胰岛素注射的方法捏起皮肤注射保证皮下注射，避免误入肌肉层正确捏起皮肤的方法：用拇指和食指捏起皮肤不正确捏起皮肤的方法：用多个手指捏起皮肤可能会捏起肌肉层胰岛素注射的方法捏起皮肤注射保证皮下注射，避免误入肌肉层正确66胰岛素注射的注意事项注射后应按时进餐，切忌注射后不进食或未进食运动，行空腹检查前请勿注射胰岛素欲进行运动锻炼者，不要注射在上臂或大腿注射器或针头应一次一换，严禁重复使用胰岛素注射笔内的笔芯仅供一个病人使用每次注射前要进行安全性测试（排气）切忌用注射器抽取胰岛素笔芯预混胰岛素和中效胰岛素注射前必须充分混匀经常监测血糖胰岛素注射的注意事项注射后应按时进餐，切忌注射后不进食或未进67每次使用后都要除下针头吗？

重复使用的患者通常会在注射后不卸下针头针头有两个针尖，一头用于刺破胰岛素笔芯，与药液相通，另一头用于皮下注射。每次注射完后不卸下针头，等于给笔芯开了一个口，使笔芯和外界建立了通道，从而导致空气中和针尖上的细菌可通过针管进入笔芯，污染了药液。温度：升高时胰岛素从针头流出，漏液会使中效或预混胰岛素的浓度发生变化，并且浪费药液；

降低时胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯，产生气泡，导致注射时间的延长并影响注射剂量的准确，容易引起血糖失去平衡每次使用后都要除下针头吗？

重复使用的患者通常会在注射后不卸68针头重复使用安全吗？重复使用会造成针尖的变形，甚至部分折断在体内。而通常用肉眼是很难发现这些变化的使用前使用一次使用二次使用六次针头重复使用安全吗？重复使用会造成针尖的变形，甚至部分折断在69针头重复使用的危害增加注射疼痛感会造成肉眼不易发现的针尖弯曲成钩形，导致注射部位流血、擦伤，增加了患者注射的疼痛感断针的几率增加多次重复使用使针尖部分可能折断在人体内而引起严重后果皮下组织增生感染机会增加针头阻塞使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶造成阻塞针头重复使用的危害增加注射疼痛感70低血糖反应是糖尿病在治疗过程中经常会碰到的一种急性并发症。生化指标：低血糖：正常人<2.8MMOL/L糖尿病人<3.9MMOL/L低血糖反应是糖尿病在治疗过程中经常会碰到的一种急性并发症。生71糖尿病用药的观察及护理课件72低血糖----常见原因胰岛素或口服降糖药使用不当活动量加大消耗过多的血糖饥饿或进食量减少或过量饮酒早期2型糖尿病反应性低血糖（胰岛素分泌滞后）糖尿病严重肾病致肾功能减退时，对胰岛素和降糖药代谢降低其它合并的可引起血糖降低的系统疾病如严重肝病、恶性肿瘤等低血糖----常见原因胰岛素或口服降糖药使用不当活动量加大消73低血糖----症状主要表现为交感神经和中枢神经兴奋：交感神经兴奋表现为：心悸、出汗、焦虑、紧张、手抖、饥饿感等中枢神经兴奋表现为：神智改变、认知障碍、抽搐和昏迷等老年患者发生低血糖常可表现行为异常和其他非典型症状低血糖----症状主要表现为交感神经和中枢神经兴奋：交感神经74低血糖的应急处理（院内）评估病人通知医生、立即床边指测血糖轻者口服快速升血糖的食物严重者处理应争分夺秒，立即建立静脉通路，遵医嘱用药，用50%的葡萄糖静注，一般20-40ML血糖就会上升，再采用5%GS静滴维持直至血糖再次下降的风险被排除严密观察病情及监测，做好护理记录低血糖的应急处理（院内）评估病人通知医生、立即床边指测血糖轻75护士必须充分了解病人使用的降糖药物，并告知病人和家属不能随意更改剂量注意饮食与使用药物的配合：定时用药、定时进餐，提倡睡前少量加餐，以防夜间低血糖注意活动量与使用药物的配合：活动量明显增加时，要减少药物的用量或及时加餐注意血糖监测：血糖正常时应及时调整药物剂量，凌晨血糖不应低于4MMOL/L为宜预防措施护士必须充分了解病人使用的降糖药物，并告知病人和家属不能随意76为什么应当使用胰岛素而未使用?医生原因：

加拿大50%社区或家庭医生不敢或不会用胰岛素(Dr.Thomson2001年4月)结论:糖尿病的良好控制，需要医护人员和病人的共同努力！

胰岛素不良反应、胰岛素的剂型、医疗服务网络的缺陷、医疗服务收费问题、患者自我管理能力、特殊群体病人认识误区：

一曰:胰岛素是"激素",激素有副作用二曰:注射胰岛素会使“非胰岛素依赖型糖尿病”变成“依赖型"三曰:使用胰岛素会"上瘾"四曰：用上胰岛素就再也撤不掉五曰：使用胰岛素需要注射,太麻烦为什么应当使用胰岛素而未使用?医生原因：胰岛素不良反应、胰77谢谢！谢谢！78糖尿病用药的观察及护理新容奇医院糖尿病用药的观察及护理新容奇医院79主要内容一.糖尿病的基础知识二.常见用药及护理主要内容一.糖尿病的基础知识二.常见用药及护理80糖尿病在全世界广泛蔓延目前全球共有2.85亿人患有糖尿病另有3.44亿人群正处于糖尿病前期中国，印度和美国是糖尿病患者最多的三个国家糖尿病在全世界广泛蔓延目前全球共有2.85亿人患有糖尿病81我国已成为“世界第一”糖尿病大国目前我国糖尿病患病率达到9.7%，糖尿病患者已超过9200万我国糖尿病前期患者人数多达1.48亿0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%2.5%19945.50%200220119.7%我国已成为“世界第一”糖尿病大国目前我国糖尿病患病率达到9.82未来还会有多少人发展为糖尿病？

全球糖尿病人年增长率平均为10%目前每天新增病例3000人150岁以上是发病高峰年龄

目前糖尿病发病有年轻化倾向未来还会有多少人发展为糖尿病？全球糖尿病人年增长率平均为83什么是糖尿病？

糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身代谢性疾病。主要是因胰腺不能正常产生胰岛素或身体不能正常利用胰岛素（胰岛素抵抗），导致血糖高于正常的一种综合征。什么是糖尿病？糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同841型糖尿病多见于儿童2型糖尿病多见于中老年妊娠糖尿病其他特殊类型糖尿病1型糖尿病多见于儿童2型糖尿病多见于中老年妊娠糖尿病其他特殊851型糖尿病特点青少年多见发病较急，症状明显容易发生急性酮症酸中毒多为免疫介导发生口服药治疗无效需终身胰岛素治疗1型糖尿病特点青少年多见发病较急，症状明显容易发生急性酮症酸862型糖尿病的特点成年人多见，但目前有年轻化趋势起病缓慢，症状常不明显多为遗传因素加不良生活方式引起初期口服药治疗有效2型糖尿病的特点成年人多见，但目前有年轻化趋势起病缓慢，症状87“三多一少”其它表现糖尿病的临床表现2型糖尿病发病隐蔽，早期多无明显症状。“三多一少”其它表现糖尿病的临床表现2早88什么人容易患2型糖尿病？什么人容易患2型糖尿病？89我国2型糖尿病患者的特点胰岛B细胞功能较差,进餐初期胰岛素分泌缺陷更明显血糖代谢异常分布以餐后血糖升高为主饮食结构以碳水化合物为主肥胖我国2型糖尿病患者的特点胰岛B细胞功能较差,进餐初期胰岛素分90什么是糖尿病前期？糖尿病前期指血糖检测结果偏高，但尚未达到糖尿病诊断标准的人群。包括空腹血糖受损（IFG）、糖耐量减低（IGT）什么是糖尿病前期？糖尿病前期指血糖检测结果偏高，但尚未达到糖91诊断为糖尿病前期—胰岛功能已有损伤AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258细胞功能(%)020406080100-12-10-8-6-4-20246诊断后年数当患者被诊断为2型糖尿病时其胰岛β细胞分泌功能已损失过半,且随着病程延长而继续下降。诊断为糖尿病诊断为糖尿病前期—胰岛功能已有损伤Adaptedfrom92长期高血糖引发各种并发症并发症发展至严重阶段，可导致死亡！长期高血糖引发各种并发症并发症发展至严重阶段，93糖尿病慢性并发症——无声的杀手糖尿病患者患心脏病和脑血管病的危险度比非糖尿病患者高4倍高血压患者如伴有糖尿病，死亡率比不伴有糖尿病患者高7倍终末期肾衰患者中糖尿病肾病占40%糖尿病患者低位截肢的危险度比非糖尿比非糖尿病患者高40%KingH,etal.DiabetesCare1998,21:1414-1431糖尿病慢性并发症——无声的杀手糖尿病患者患心脏病和脑血管病的94国际糖尿病联盟（IDF）向人们呼吁：重视糖尿病，刻不容缓！国际糖尿病联盟（IDF）向人们呼吁：95糖尿病如何治疗？目前的医学水平无法完全治愈糖尿病治疗原则：严格控制血糖水平达标保护胰岛β细胞功能预防并延缓并发症的发生发展糖尿病如何治疗？目前的医学水平无法完全治愈糖尿病治疗原则：严96二常见用药及护理1型DM:用INS治疗2型DM:1.应全面防治心血管多重危险因素2.强调早期治疗3.全方位治疗：降糖、降压、调脂、抗凝、增敏

4.综合治疗：教育、饮食、运动、药物、监测5.个体化原则

2型DM:1型DM:治疗原则二常见用药及护理1型DM:用INS治疗2型DM:1.应97常见的用药：口服降糖药和胰岛素磺脲类：适用于II型糖尿病，消瘦的患者双胍类：适用于II型、肥胖的患者苯甲酸衍生物（非磺脲类胰岛素促泌剂）：适应于基础血糖正常的患者α－糖苷酶抑制剂：适用于饭后血糖高噻唑烷二酮类（格列酮类）：适合肥胖患者其他糖尿病治疗的口服降糖药有五类常见的用药：口服降糖药和胰岛素磺脲类：适用于II型糖尿病，消98第二代格列本脲(优降糖、Glibenclamide、Glyburide)

格列齐特(达美康、Gliclazide、Diamicron)

格列吡嗪(美吡达、Glipizide、Minidiab)

格列吡嗪控释片(瑞易宁、GlipizideXL)

格列波脲(克糖利、Glibornuride、Glutril)

格列喹酮(糖肾平、糖适平、Gliquidone、Glurenorm)第三代格列美脲(亚莫里、Glimepiride、Amaryl)（一）、磺脲类

常用药物第二代格列本脲(优降糖、Glibenclamide、G99（一）、磺脲类1、促进胰岛β细胞释放胰岛素；2、增强周围组织对胰岛素的敏感性，促进肌肉等周围组织对葡萄糖的摄取和利用；3、促进肝糖原合成，减少肝糖的产生；4、降低血小板的粘附与聚集，增加纤维蛋白的溶解，调节脂代谢，改善动脉硬化和微血管病变。作用机理一般，用黄脲类的药只用其中的一种，不可能用两种同样的黄脲类的药用在一个人身上，而且开始用药都是用小量的开始，因为黄脲类的药能够刺激胰岛分泌胰岛素，胰岛素分泌多了以后，假如血糖本身不太高，它可以引起低血糖，所以开始小量，然后监测血糖，控制要是不理想，慢慢加量，所以这是黄脲类的用药是这样一个用药原则，黄脲类用药一般是在饭前半小时用药，适合于不胖的人用。

磺脲类适用于II型糖尿病，不胖的患者（一）、磺脲类1、促进胰岛β细胞释放胰岛素；2、增强周围组织100101⑴经饮食和运动治疗，血糖控制仍不好的患者。

⑵有一定胰岛素分泌的2型糖尿病患者。因为对于已经没有胰岛素分泌能力的1型糖尿病患者来说，磺脲类药几乎没什么作用。

⑶体重正常或者偏轻的患者。

（一）、磺脲类适合服用磺脲类降糖药治疗的患者应具备以下条件：不适合于以下情况：1．1型糖尿病。

2．妊娠及哺乳期。

3．严重肝、肾功能不全。轻度肾功能不全只能使用糖适平、诺和龙，不能使用其他磺脲类降糖药。

4．糖尿病病人发生严重感染、急性心肌梗死、严重创伤及手术期间。

5．糖尿病发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒或高渗性昏迷期间。

6．已出现严重的糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变，或糖尿病性视网膜病变、神经病变及肾脏病变进展迅速时应采用胰岛素治疗，严格控制血糖。

肥胖的2型糖尿病病人服用磺脲类降糖药物，可能使体重进一步增加，一般首选双胍类降糖药或糖苷酶抑制剂。23⑴经饮食和运动治疗，血糖控制仍不好的患者。

⑵有一定胰岛102（一）、磺脲类⑴低血糖症。这是磺脲类降糖药最重要，也是最危险的一种副作用。任何一种磺脲类降糖药都有可能引起低血糖症，作用越强引起低血糖的可能性就越大。从降糖的角度来说作用强者是好药，但从引起低血糖的角度来看，它又不那么好了。⑵体重增加。磺脲类降糖药使用后，胰岛素分泌量增加，糖分就能得到比较充分的利用，在血糖下降的同时，如不注意饮食调节和适当的运动，可能使患者的体重增加。⑶其他问题。如消化道反应、皮肤过敏反应、血细胞减少、头晕、视力模糊、身体平衡功能发生障碍等神经系统反应，但均不常见。副作用24（一）、磺脲类⑴低血糖症。这是磺脲类降糖药最重要，也是最103（一）、磺脲类1．病人用药时应遵医嘱，注意饮食，运动和用药时间。2．治疗中应注意早期出现的低血糖症状，如头痛、兴奋、失眠、震颤和大量出汗，以便及时采取措施，严重者应静脉滴注葡萄糖液，对有创伤、术后，感染或发热病人应给与胰岛素维持正常血糖代谢。3．避免饮酒，以免引起类戒断反应。

注意事项25（一）、磺脲类1．病人用药时应遵医嘱，注意饮食，运动和用（二）、双胍类二甲双胍（降糖片、格华止、迪化糖锭、美迪康、Metfomin)每天2-3次，每次0.25-0.5g,饭后服苯乙双胍（降糖灵、phenformin)现已逐渐淘汰常用药物（二）、双胍类二甲双胍（降糖片、格华止、迪化糖锭、美104（二）、双胍类1.促进外周组织利用葡萄糖2.抑制葡萄糖异生3.降低肠道葡萄糖吸收4.改善胰岛素敏感性5.降低血脂,抑制血小板集聚作用机理

双胍类药主要不刺激胰岛素分泌，它的作用主要是让身体里面的胰岛素在细胞水平的利用上能够提高，所以双胍类药不会引起低血糖。双胍类的用药由于它对胃肠道有点刺激，所以刚开始用药的时候，一般主张一顿饭吃一半，把药送进去，这样做减少对胃的刺激，或者吃饭了以后立马把药吃进去。双胍类适用于II型、肥胖的患者（二）、双胍类1.促进外周组织利用葡萄糖2.抑制葡萄糖105106（二）、双胍类（１）伴有肝肾功能损害、慢性胃肠病、消瘦及有黄疸病的人（２）孕期及产后的女性糖尿病患者（３）服用双胍类药物后，有严重恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状者（４）有严重并发症（如酮症酸中毒、高渗昏迷等）的糖尿病患者（５）嗜酒及长期服用西米替丁的患者。

有以下病症的糖尿病患者，应禁用双胍类降糖药：28（二）、双胍类（１）伴有肝肾功能损害、慢性胃肠病、107（二）、双胍类⑴经饮食控制和体育锻炼，血糖仍未降到满意水平者。⑵肥胖的高血糖患者。因为这类患者服用这类药物不会使体重进一步增加，而且还有点减低体重的功效，有人甚至认为双胍类降糖药可用于糖耐量损害者及肥胖的治疗。⑶可以与磺脲类降糖药、葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑二酮类和胰岛素合用，加强降糖力度。同时可以加用双胍类降糖药以减少胰岛素的用量。⑷年龄不太大、肝肾功能问题不大，而且没有发生酮症危险的患者。

四种情况可放心使用29（二）、双胍类⑴经饮食控制和体育锻炼，血糖仍未降到108（二）、双胍类⑴乳酸性酸中毒。双胍类降糖药，尤其是降糖灵的最严重的副作用就是乳酸性酸中毒。当降糖灵的剂量大于每日150毫克时，就会使体内乳酸的生成量有所增加。老年人，或者年龄虽然不太大，但心血管、肺、肝、肾有问题的糖尿病病患者，由于体内缺氧，乳酸的生成增多，而其代谢、清除发生障碍，容易发生乳酸性酸中毒，这类患者如服用较大量的降糖灵，发生乳酸性酸中毒的危险性就明显增大。

⑵消化道反应。表现为食欲下降、恶心、呕吐、口干、口苦、腹胀、腹泻等，降糖灵引起胃肠道症状的可能性比二甲双胍大，其程度也比二甲双胍严重。⑶肝、肾损害。对于肝功能不正常，转氨酶升高的糖尿病患者，或是肾功能不好，尿蛋白持续阳性，甚至血中肌酐和尿素氮等堆积、升高的患者，双胍类降糖药有使肝、肾功能进一步变坏的危险，最好不用。

⑷加重酮症酸中毒。降糖灵能促进酮体的生成，所以有酮症酸中毒或酮症酸中毒倾向的糖尿病患者不宜用之。四大副作用30（二）、双胍类⑴乳酸性酸中毒。双胍类降糖药，尤其是（三）、非磺脲类促胰岛素分泌剂通过与胰岛ß细胞膜上的特异性受体结合来促进胰岛细胞膜上ATP敏感性K+通道关闭，抑制K+从ß细胞外流，使细胞膜去极化，从而开放电压依赖的Ca²+通道，使细胞外Ca²+进入胞内,促进储存的胰岛素分泌。代表药：瑞格列奈(诺和龙、Repaglinide、Novonorm)那格列奈（唐力，Nataglinide）作用机理（三）、非磺脲类促胰岛素分泌剂通过与胰岛ß细胞膜上的特异109

起效快,服药后立即可以进餐,在餐后1小时血糖高峰时,刺激分泌的胰岛素也同时达到高峰,能有效地控制餐后高血糖。而且,该药作用时间短,当餐后2小时血糖下降后,该药的作用已基本消失,此时胰岛素分泌的量也相应减少,这就避免了下餐前低血糖。

服药剂量:从小剂量(每天1片)开始试用,根据血糖监测情况逐渐加量至血糖正常。作为餐时血糖调节剂，能快速短效促胰岛素分泌，使血中胰岛素水平不会太高，适合餐后血糖高者。有瑞格列奈和那格列奈两种。适应于基础血糖正常的患者起效快,服药后立即可以进餐,在餐后1小时血糖高峰时,刺激分110经饮食、运动治疗未能达标的2型糖尿病，特别是对餐后高血糖者效更佳。（三）、非磺脲类促胰岛素分泌剂适应症副作用偶见低血糖反应,肝功损害及过敏性皮疹此类药物适用于２型糖尿病患者。但下列患者禁用：（１）并发糖尿病酮症酸中毒的患者；（２）１型糖尿病患者；（３）伴有肝肾功能严重受损的糖尿病患者；（４）处于孕期或哺乳期的女性经饮食、运动治疗未能达标的2型糖尿病，特别是对餐后高血糖者效111（四）、a-糖苷酶抑制剂

该药几乎不被吸收入血，在肠道内发挥作用，抑制小肠上皮细胞表面的a-糖苷酶，延缓碳水化合物的分解和吸收，降低餐后血糖幅度，使餐后血糖曲线比较低平。长期应用减轻葡萄糖毒性，改善胰岛素的敏感性，也有助降低空腹血糖。尤其适用以碳水化合物为主饮食者。代表药：拜糖平（阿卡波糖）作用机制（四）、a-糖苷酶抑制剂该药几乎不被吸收入血112

延缓糖的吸收3210消化/吸收十二指肠空肠回肠加用拜唐苹后未用拜唐苹（四）、a-糖苷酶抑制剂延缓糖的吸收3210消化/吸收十二指肠空肠回肠加用拜唐1131、单独使用适用于餐后血糖升高为主的糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病。2、可与磺脲类、双胍类、胰岛素增敏剂或胰岛素合用治疗1型或2型糖尿病。3、早期糖尿病患者的低血糖治疗。4、防止IGT发展为糖尿病。（四）、a-糖苷酶抑制剂适应症（１）１８岁以下的糖尿病患者。（２）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者。（３）有肝、肾功能损害的糖尿病患者。（４）伴有酮症酸中毒或重症感染的糖尿病患者。a-糖苷酶抑制剂适用于１型、２型的糖尿病患者。下列糖尿病患者不宜使用：1、单独使用适用于餐后血糖升高为主的糖尿病，特别是肥胖的2型114115（五）、噻唑烷二酮类（格列酮类）1.罗格列酮（文迪雅）

作用特点是：提高机体组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛素β细胞的功能。还可降低病人体内总胆固醇和甘油三酯的浓度，起到防治糖尿病并发症的作用。老年人和伴有肾功能不全的糖尿病患者也可选用此药。2.吡格列酮（曲格列酮）（艾汀）

是作用最强的胰岛素增敏剂。它可以使人体内的胰岛素得以充分的利用。它还能显著降低病人血浆中游离脂肪酸的浓度。而游离脂肪酸对胰岛β细胞具有脂毒性。故有保护胰岛β细胞的作用。临床研究证明，曲格列酮可以明显改善肥胖患者及糖耐量减低患者机体组织对胰岛素的敏感性，从而延缓或防止其向２型糖尿病转变。代表药：37（五）、噻唑烷二酮类（格列酮类）1.罗格列酮（文迪雅116为胰岛素增敏剂，作用于细胞核受体，调节细胞的基因表达，从而改善肝、脂肪细胞的胰岛素抵抗。其副作用有肝损害、水肿、肥胖。

胰岛素是帮助我们降血糖的一个很重要的激素。而II型糖尿病的病人胰岛素不太起作用，用这个增敏剂就可以使得胰岛素的敏感性增加，恢复胰岛素的敏感性。适合糖尿病有肥胖的，这种肥胖的人往往有胰岛素抵抗（胰岛素的敏感性就下降），用增敏剂就可以恢复胰岛素的敏感性。（五）、噻唑烷二酮类（格列酮类）适应症作用机制

适合肥胖患者38为胰岛素增敏剂，作用于细胞核受体，调节细117（１）伴有水肿的糖尿病患者；（２）伴有严重肝脏病变的糖尿病患者；（３）１型糖尿病患者；（４）伴有糖尿病酮症酸中毒的患者；（５）孕期及哺乳期的女性糖尿病患者；（６）１８岁以下的糖尿病患者（五）、噻唑烷二酮类（格列酮类）适用于２型糖尿病患者。但下列病人禁用格列酮类药物：39（１）伴有水肿的糖尿病患者；（２）伴有严重肝脏病变的糖尿（六）、其它GLP-1二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-Ⅳ抑制剂）糖原异生抑制剂(EmeriamineEmoxir)口服胰岛素中药降糖药代表药：（六）、其它GLP-1二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-Ⅳ抑制剂）118（六）、其它GLP-1通用名:利拉鲁肽【适应症】用于治疗2型糖尿病。【药理作用】利拉鲁肽作为胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物，与天然GLP-1分子结构相比有一个氨基酸差异，并增加了一个16碳棕榈酰脂肪酸侧链，与天然人GLP-1有95％同源性。利拉鲁肽保留了天然GLP-1的功效。（六）、其它GLP-1通用名:利拉鲁肽【适应症】119然而,要将GLP-1应用于临床也面临着问题,那就是人体自身产生的GLP-1极易被体内的二肽基肽酶Ⅳ(DPP-Ⅳ)降解,其血浆半衰期不足2分钟,必须持续静脉滴注或持续皮下注射才能产生疗效,这大大限制了GLP-1的临床应用。为解决这一难题，学者们已经提出两种方案,一是开发GLP-1类似物,让其既保有GLP-1的功效,又能抵抗降解;二是开发DPP-Ⅳ抑制剂,使体内自身分泌的GLP-1不被降解。目前,这两方面研究都已经取得了一定的进展。（六）、其它①葡萄糖浓度依赖性，促胰岛素分泌；②抑制餐后胰高血糖素的分泌，减少肝糖的释放；③增强胰岛素的敏感性；④减慢胃的排空；⑤抑制食欲。GLP-1的促胰岛素分泌和抑制胰高血糖素分泌作用具有血糖浓度依赖性，当血糖浓度恢复正常时，GLP-1的促胰岛素分泌作用减弱。因此，长期接受外源性GLP-1治疗，不会引起低血糖的发生，还能减轻体重。利拉鲁肽作为GLP-1类似物通过以下途径改善2型糖尿病患者的代谢紊乱：然而,要将GLP-1应用于临床也面临着问题,120二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-Ⅳ抑制剂）

糖尿病患者血糖升高时，可刺激胃肠内分泌细胞分泌肠促胰岛素（GLP1即肠促胰岛素的一种），促进胰岛β细胞分泌胰岛素。•DPP-4能降解GLP1，因此，使用DPP-4抑制剂能减少GLP1的降解，从而延长其活性，使得胰岛素分泌增加及提高葡萄糖耐受水平。这样就能够在糖尿病患者血糖升高时控制其血糖水平。（六）、其它DPP-Ⅳ抑制剂作为一种有效治疗2型糖尿病的新策略,正受到人们的广泛关注。它主要通过延缓胰升糖素样肽1(GLP-1)和葡萄糖促胰岛素多肽(GIP)的降解,促进胰岛素分泌,减少胰高糖素分泌。代表药物：西格列汀作用机制：

不增加体重；不会引起低血糖反应（因其仅在血糖升高时增加胰岛素分泌）；

不会引起水肿优点：二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-Ⅳ抑制剂）糖尿121《中国2型糖尿病防治指南》

胰岛素的起始治疗2型糖尿病患者在生活方式和OHA联合治疗的基础上仍未达标者，即可开始加入胰岛素的联合治疗一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白(HbA1c)仍大于7.0%时，就应该开始启动胰岛素治疗。1型糖尿病患者《中国2型糖尿病防治指南》

胰岛素的起始治疗2型糖尿病患者122①促进糖原的合成，加速葡萄糖的酵解和氧化，抑制糖原分解和异生；②促进脂肪的合成和贮存，抑制脂肪的分解，抑制酮体产生，纠正酮血症；③促进蛋白质的合成，促进机体生长作用。

胰岛素其生理作用：①促进糖原的合成，加速葡萄糖的酵解和氧化，抑制糖原分解和异123胰岛素制剂分类一、按来源：动物胰岛素（猪、牛）、人胰岛素二、按纯度：普通胰岛素、单峰胰岛素、单组分胰岛素（MC）三、按pH值：酸性胰岛素、中性胰岛素表：三种胰岛素的结构差异

人苏氨酸异亮氨酸苏氨酸

牛丙氨酸缬氨酸丙氨酸B链种类81030

猪苏氨酸异亮氨酸丙氨酸A链胰岛素制剂分类一、按来源：动物胰岛素（猪、牛）、人胰岛素二、124胰岛素制剂分类1.短效：（速效）皮下注射30分钟起效，2－4小时达峰，持续6－8小时2.中效：皮下注射1－3小时起效，6－12小时达峰，持续18－26小时3.长效:皮下注射3－4小时起效，14－24小时达峰，持续28－36小时4.预混制剂:按不同比例混合中效、短效制剂，按需要有不同比例的组合四、按作用时间胰岛素制剂分类1.短效：（速效）皮下注射30分钟起效，2－41250246810121416182022241/224814101/2212短效胰岛素预混胰岛素中效胰岛素胰岛素作用时间示意图02468126目前临床上使用的胰岛素有哪些？短效胰岛素：正规胰岛素（400U）、诺和灵R（300U、400U）、超短效胰岛素：诺和锐（300U)、优泌乐中效胰岛素：诺和灵N（300u、400u)长效胰岛素：来得时（300U）、诺和平预混胰岛素：诺和灵30R、诺和灵50R、诺和锐30、优泌乐25目前临床上使用的胰岛素有哪些？短效胰岛素：正规胰岛素（400127各种胰岛素的作用特征胰岛素剂型起效时间（h）达峰时间（h）有效作用时间（h）药效持续时间（h）速效LisproAspart0.250.250.5-1.50.5-13-43-44-64-6短效普通胰岛素RI0.5-12-33-66-8中效中效胰岛素NPH2-46-1010-1614-18长效鱼精蛋白锌胰岛素PZI胰岛素类似物glargine4-6

410-16

无18-20

2420-24

>24预混胰岛素（%NPH/%短效）70/3050/500.5-10.5-1双峰双峰10-1610-1614-1814-18各种胰岛素的作用特征胰岛素剂型起效时间（h）达峰时间（h）有128短效胰岛素—主要控制餐后血糖中效胰岛素—主要控制基础血糖预混胰岛素—可以兼顾餐后、基础血糖各种胰岛素的作用特征短效胰岛素—主要控制餐后血糖中效胰岛素—主要控制基础血糖预混129各种胰岛素的注射时间胰岛素种类注射时间，频度超短效胰岛素餐前0-10min,TID短效胰岛素餐前30min,TID中效胰岛素睡觉前,QN长效胰岛素一天中任何时间(每天注射时间固定)QD预混胰岛素餐前30min,BID餐前0-10min,BID人胰岛素胰岛素类似物各种胰岛素的注射时间胰岛素种类注射时间，频度超短效胰岛素餐前130

胰岛素副作用胰岛素胰岛素是生物制剂，对人体有不好的方面，常见副作用有：低血糖胰岛素的副作用最常见的就是低血糖，尤其是无症状性低血糖，有可能在毫无前兆的情况下直接导致患者昏迷。不过II型糖尿病患者发生严重低血糖的可能性较小。疼痛注射胰岛素会产生疼痛感。一般而言，胰岛素腹部皮下注射，疼痛感最小，且吸收稳定和注射方便。脂肪垫由于长期在相同部位注射，胰岛素刺激皮下脂肪增生而形成脂肪垫。这种脂肪垫的存在，会影响局部胰岛素的吸收。胰岛素副作用胰岛素胰岛素是生物制剂，对人体有不好的方面，131胰岛素抗体某些糖尿病患者在应用胰岛素治疗数月后，体内可产生胰岛素抗体，使胰岛素活性下降影响疗效，并导致胰岛素用量逐渐增加。体重增加II型糖尿病患者连续使用胰岛素一段时间后，随着血糖得到控制，会发现体重常有所增加水肿用胰岛素控制血糖后4～6日可能发生水肿，多见于面部，也有可能出现在四肢等部位，大概与胰岛素促进肾小管重吸收钠有关，称为胰岛素性水肿。胰岛素脂肪萎缩脂肪萎缩临床上较为少见，可分为先天性及获得性两种，注射胰岛素导致的脂肪萎缩属于后者。注射胰岛素的部位可出现皮下脂肪萎缩，形成不易察觉的小凹陷。胰岛素过敏胰岛素引起过敏反应者并不多见，这种反应与胰岛素制剂中的杂质蛋白、患者个体差异以及免疫功能强弱有较大关系。

胰岛素副作用胰岛素抗体某些糖尿病患者在应用胰岛素治疗数月后，体内可产生胰132胰岛素注射护理的主要内容正确选择胰岛素注射的部位正确选择针头正确注射胰岛素的方法胰岛素注射护理的主要内容正确选择胰岛素注射的部位正确选择针头133胰岛素注射部位的选择不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率手臂

9mm75分钟85%腹部

14mm60分钟

100%腹部

14mm60分钟

100%大腿

7mm90分钟

70%15mm75分钟85%23mm60分钟100%14mm90分钟70%胰岛素注射部位的选择不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度134胰岛素注射部位的选择(定位）优先选择腹部皮下组织层较厚易捏起皮肤胰岛素吸收快、吸收速度恒定，不易受温度、运动影响注射方便大腿

避开大腿内侧需要捏起皮肤最不适合自我注射的部位是手臂皮下组织较薄，易注射至肌肉层自我注射时无法自己捏起皮肤需由医护人员及家人协助注射臀部（不方便）

臀部的皮下组织层厚无须捏起皮肤胰岛素注射部位的选择(定位）优先选择腹部大腿最不适合自我注135胰岛