病理表现为毛细血管内皮增生性乙型肝炎病毒相关性肾炎急性肾小球肾炎临床病理特点

福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文病理表现为毛细血管内皮增生性的乙型肝炎病毒相关性肾炎与急性肾小球肾炎的临床病理特点中文摘要【目的】探讨病理表现为毛细血管内皮增生性的乙型肝炎病毒相关性肾炎与急性肾小球肾炎的临床和病理特点；同时了解毛细血管内皮增生性的乙型肝炎病毒相关性肾炎的肾脏HBV-Ag及HBVDNA阳性率。【方法】收集病理表现为毛细血管内皮增生性的乙型肝炎病毒相关性肾炎与急性肾小球肾炎的病例〔各10例〕，对其临床表现、病理情况、治疗效果等进行比较。检测血清乙型肝炎病毒抗原及核酸，同时肾组织标本分别做光镜、免疫组化和局部行电镜检查，检测肾组织乙型肝炎病毒抗原，并行肾小球微别离，提取DNA，进行乙型肝炎病毒DNA的PCR，最后测序。【结果】1、临床表现：①乙肝病毒相关性肾炎组发病前多无明显诱因，以急性肾炎综合征多见，急性肾损害多见，少尿、高血压、血红蛋白降低少见。②

急性肾小球肾炎组

发病前多有明显诱因，以急性肾炎综合征多见，少尿、高血压、血红蛋白降低多见。③治疗前HBV-GN组与AGN组相比：收缩压：P=0.04；舒张压：P=0.06；血白蛋白：P=0.919；血红蛋白：P=0.003；24小时尿蛋白定量：P＞0.05。2、病理显示：①

乙肝病毒相关性肾炎组

光镜下见：9例肾脏病理组织HBsAg阳性，3例HBcAg阳性，2例HBsAg、HBcAg均阳性。HBsAg与HBcAg主要沉积于病变区的肾小球系膜区和血管攀，局部可见于间质直小血管壁、管间毛细血管壁、小管壁及小动脉壁②

急性肾小球肾炎组

光镜下见：10例肾脏病理组织HBsAg、2福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文HBcAg均阴性③

乙肝病毒相关性肾炎组

弥漫球性毛细血管内增生，电子致密物上皮下、内皮下和系膜区多部位沉积。IgG、IgM、IgA、C3、C4、C1q阳性，呈“满堂亮〞较多见。④急性肾小球肾炎组

弥漫球性毛细血管内增生，电子致密物上皮下和系膜区多部位沉积。IgG、IgM、IgA、C3、C4、C1q阳性，呈“满堂亮〞少见。3、血清HBV感染标志物：①乙肝病毒相关性肾炎组

10例患者HBsAg均阳性；HBsAb均阴性；9例患者HBeAg阳性,1例血清HBeAg阴性而HBeAb阳性；10例患者HBcAb均阳性。②急性肾小球肾炎组

10例患者HBsAg均阴性；5例HBsAb阳性；9例HBeAg、HBeAb、HBcAb均阴性。1例HBeAg、HBeAb阴性，HBcAb阳性。4、肾小球微别离病毒核酸检测：乙肝病毒相关性肾炎组10例活检组织切片中,9例肾小球中检测到HBVDNA。PCR产物直接测序，证实为带有引物的HBVDNA片段。5、治疗效果：乙肝病毒相关性肾炎组

治疗效果：显效2例，有效5例，无效3例治疗前后：收缩压：P=0.208；舒张压：P=0.313；血白蛋白：P=0.488；血红蛋白：P=0.046；24小时尿蛋白定量：P＞0.05。急性肾小球肾炎组

治疗效果：显效6例，有效4例，无效0例治疗前后：收缩压：P=0.02；舒张压：P=0.035；血白蛋白：P=0.007；血红蛋白：P=0.000；24小时尿蛋白定量：P＞0.05治疗后HBV-GN组与AGN组相比：收缩压：P=0.292；

舒张压：P=0.085；血白蛋白：P=0.043；血红蛋白：P=0.465；24小时尿蛋白定量：P＞0.05【结论】1.病理类型为毛细血管内皮增生性的乙肝病毒相关性肾炎与急性肾小球3福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文肾炎临床表现相似〔常见急性肾炎综合征〕，但少尿、高血压、血红蛋白降低少见，而急性肾损害较多见。与病理类型为膜性、膜增生性乙肝相关性肾炎不同〔常见肾病综合征〕。2．毛细血管内皮增生性乙肝病毒相关性肾炎与膜性、膜增生性乙肝病毒相关性肾炎HBsAg、HBcAg肾组织分布相同，HBsAg阳性率相同，HBcAg阳性率低。3.毛细血管内皮增生性乙肝病毒相关性肾炎肾小球上可检测到HBVDNA，且肾组织HBVDNA检测阳性率高。4．病理类型为毛细血管内皮增生性的乙肝病毒相关性肾炎与急性肾小球肾炎治疗效果相比，疗效明显不及后者。【关键词】乙肝病毒相关性肾炎

HBV-DNA4

PCR福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文ClinicalandpathologicalfeaturesofHBV-GNandacuteglomerulonephritiswhichperformcapillaryendothelialproliferationAbstract【Object】ToexploretheclinicalandpathologicalfeaturesofcasesofHBV-GNandac-uteglomerulonephritis.HBV-AgandHBVDNApositiverateinthekidneyofHBV-GNandacuteglomerulonephritiswhichperformcapillaryendothelialpr-oliferation.【Method】ThecasesofHBV-GN(n=10)andacuteglomerulonephritis(n=10)whichperformcapillaryendothelialproliferationwerecollected.Theclinicalmanif-estations,pathologyandtreatmenteffectswerecompared.SerumhepatitisBvirusantigen,nucleicacidweredetected.HepatitisBvirusantigenwasdet-ectedinrenaltissuesamplesbylightmicroscopy,immunohistochemistryandelectronmicroscopypartly.Glomerularmicrodissection,extractionofglome-rularDNA,PCRandsequenceDetermination.【Results】1.clinicalmanifestations①GroupofhepatitisBvirusassociatedglomerulonephritis

Noobviousincentivewaspriortotheonsetandacuteglomerulonephritissyndromewerecommon.Acutekidneyinjuryiscommon.Oliguria,hypertension,lowerhemo-globinwasrare.②Groupofacuteglomerulonephritis

Manyincentivswerepriortotheonsetsignificantlyandacuteglomerulonephritissyndromewerecommon.Oliguria,hypertension,lowerhemoglobinwascommon.③AGNgroupcomparedwithHBV-GNgroupbeforetreatment：5福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文SBP:P=0.04;DBP:P=0.06;Albumin:P=0.919;Hemoglobin:P=0.003;24-hoururineprotein:P>0.05.2.Pathology①GroupofhepatitisBvirusassociatedglomerulonephritis

Renalbiopsytissueof9caseswasHBsAg-positivebylightmicroscopy;3casewasHbcAg-positive,2caseswasHBsAg-positiveandHBcAg-positive.HBsAgandHBcAgweredepositedmainlyintheglomerularmesangiallesionareaandlesionbloodvessels,somecanbefoundininterstitialstraightsmallvessel,capillarybetweenthetubular,tubewall,andsmallartery②GroupofacuteglomerulonephritisRenalbiopsytissueof10caseswasHbsAg-negativeandHBcAg-negativebylightmicroscopy.③GroupofhepatitisBvirusassociatedglomerulonephritisCapillaryendothelialcellsproliferategloballydiffuse,electron-densematerialwasdepositinsubepithelial,subendothelialandmesangialareamultisitely.IgG,IgM,IgA,C3,C4,C1qwerepositive,"Fullbright"wascommon.④Groupofacuteglomerulonephritis

Capillaryendothelialcellsproliferate

globally

diffuse,

electron-dense

material

was

deposit

insubepithelialandmesangialareamultisitely.IgG,IgM,IgA,C3,C4,C1qwerepositive,"Fullbright"wasrare.3.SerummarkersofHBVinfection①GroupofhepatitisBvirusassociatedglomerulonephritis

SerumHbsAgof10patientswaspositiveandserumHBsAbwasnegative;serumHbeAgof9caseswaspositive,1casewaspositive-serumHBeAgandnegative-serumHbeAb;serumHBcAbof10caseswaspositive.②Groupofacuteglomerulonephritis

SerumHBsAgof10patientswasnegative;serumHBsAbof5casespositive;9casesexpressednegativeserumHbeAg,HbeAbandHBcAb.1caseespressednegative-serumHBeAg,HBeAbandpositive-serumHBcAb.4.Detectionofviralnucleicacidglomerularmicrodissection6福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文GroupofhepatitisBvirusassociatedglomerulonephritisHBVDNAwasdetectedintheglomerularsof9biopsytissuesections.PCRproductsweredirectlysequencedandconfirmedafragmentofHBVDNAwithprimer.5.Treatment:①GroupofhepatitisBvirusassociatedglomerulonephritis2casesweremarkedlyeffective,5caseswereeffective,3caseswerein-valid.Beforeandaftertreatment:SBP:P=0.208;DBP:P=0.313,albumin:P=0.488;hemoglobin:P=0.046;24-hoururinaryprotein:P>0.05.②Groupofacuteglomerulonephritis6casesweremarkedlyeffective,4caseswereeffective,0caseswerein-valid.Beforeandaftertreatment:；SBP:P=0.02;DBP:P=0.035,albumin:P0.007;hemoglobin:P=0.000;24-hoururinaryprotein:P>0.05.HBV-GNgroupcomparedwithAGNgroupaftertreatment:SBP:P=0.292;DBP:P=0.085,Albumin:P=0.043;hemoglobin:P=0.465;24-hoururinaryprotein:P>0.05.【Conclusions】1.Theclinicalsymptoms(acutenephriticsyndromes)ofHBV-GNwhichperf-ormcapillaryendothelialproliferationissimilarwithacuteglomerulonephritiswhichperformsametype.Theformerwascommoninacuterenalinjury.Thelatterwascommoninoliguria,hypertension,lowerhemoglobin.Theclinicalsymptoms(nephroticsyndrome)ofHBV-GNwhichmembranousnephropat-hyandmembranoproliferativenephropathywasdifferentwithit.2.HBsAg,HBcAgdistributionofrenalbiopsytissuewassameinHBV-GNwhich

performcapillaryendothelialproliferativeandHBV-GNwhichperformmembranousnephropathyandmembranoproliferativenephropathy.Both7福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文wassameinHBsAg-positiverate.TheformerwaslowinHBcAg-positiverate,3.HBVDNAcanbedetectedintheglomerularofHBV-GNwhich

performcapillaryendothelialproliferative.PositiverateofrenalHBVDNAwashigh.4.ComparedbytreatmentofHBV-GNandAGNwhichperformcapillaryendothelialproliferation,thelatterwassignificantlybetterthantheformer.【Keywords】HBV-GN,PCR,HBV-DNA8福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文略词表英文缩写AGNAlbAKIANAANSASOC3aC5aCHBESRDEnPGNHbHBVHBV-AgHBV-DNAHBV-GNMNMPGNMsPGNNSScrSLE

英文全称AcuteGlomerulonephritisAlbuminAcuteKidneyInjuryAntiNuclearAntibodyAcuteNephriticSyndromesAntiStreptolysinOComplement3aComplement5aChronicHepatitisBEnd-stageRenalDiseaseEndothelialproliferativeHemoglobinHepatitisBvirusHepatitisBvirusantigenHepatitisBvirusdesoxyribonucleicacidHepatitisBvirusassociatedNephropathyMembranousNephropathyMembranoproliferativeNephropathyMesangialproliferativeNephriticSyndromeSerumCreatinineSystemicLupusErythematosus

中文译名急性肾小球肾炎白蛋白急性肾损害抗核抗体急性肾炎综合征抗链球菌溶血素O补体3a补体5a慢性乙型病毒性肝炎终末期肾脏病毛细血管内皮增生性肾病血红蛋白乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒抗原乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸乙型肝炎病毒相关性肾炎膜性肾病膜增生肾病系膜增生性肾病肾病综合征血肌酐系统性红斑狼疮PCR

Polymeras

Chain

Reation

聚合酶链反响WHO

WorldHealthOrganizatin1

世界卫生组织福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文学位论文原创性声明和版权使用授权书学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的真实成果。除文中已注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本论文的研究做出重要奉献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。作者签名〔手写〕：______________________年____月____日

导师签名〔手写〕：_______________________年____月____日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保存、使用学位论文的规定，同意学校保存并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权福建医科大学可以将本学位论文的全部或局部内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。〔保密的学位论文在解密后适用本授权书〕作者签名〔手写〕：______________________年____月____日

导师签名〔手写〕：_______________________年____月____日福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文引言自1971年Combes[1]等首次报道第一例病人因输血引起肝炎出现肾病综合征以来，乙型肝炎病毒相关性肾炎〔HBV-GN〕已被大家逐渐所知。HBV-GN可以发生在任何年龄，并与人群HBV携带率呈正比关系[2]，我国是乙型肝炎病毒(HBV)感染的高发地区，普通人群中HBV携带率10%-15%，故HBV-GN在人群中发病率也较高。HBV-GN是除外狼疮性肾炎等其他继发性因素，肾组织中找到乙型肝炎病毒抗原直接或间接诱发的肾损害。常常是体检时发现尿常规异常，肝炎外表抗原阳性行肾活检而发现，其临床表现与相同病理类型的原发肾小球肾炎相似，有镜下血尿、肾病综合征、肉眼血尿、高血压，因原发病为肝炎，故可出现肝功能异常[3]。HBV-GN即是乙型肝炎最常见的肝外表现，也是儿童最常见的继发性肾病之一。因此，提高对其临床、病理的认识，及时诊断、恰当治疗有重要的意义[4]。HBV-GN的病理类型多种多样，目前比较公认的病理类型有膜性肾病及膜增生性肾小球肾炎，其它还包括IgA肾病、系膜增生性肾小球肾炎等病理类型[5]。目前多数文献报道对膜性肾病及膜增生性肾小球肾炎这两种HBV-GN特征性的病理类型的研究，不仅在肾组织HBV抗原的检出率有差异，而抗原的种类和分布的部位也有一定的差异[6]。而对HBV-GN而言，病理类型表现毛细血管内皮增生性的病例，其肾组织HBV抗原的种类和分布的部位有何特点，临床表现、肾脏病理与原发性肾小球肾炎〔毛细血管内皮增生性〕有何不同尚不明确，有待进一步研究。目前国内外学者对于HBV-GN的治疗存在较大的争议,尚无公认的疗效确切的治疗方案，激素可延缓宿主去除HBV的能力，有可能促进病毒复制，引起肝脏损害，进一步加重组织损伤，影响远期预后。如何在不用激素的情况下对HBV进行有效控制是医务工作者面临的实际问题。国内王鸿泰等[7]采用霉酚酸酯、复方甘草酸苷、拉米夫定联合治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎取得一定疗效，其中微小病变和系膜增生性肾炎全部有效，膜性肾病多表现为局部缓解，膜增生性肾炎疗效较差。提示疗效与病理类型密切相关，与国内治疗原发性难治性肾病综合征病理类型的情况相符。而国内外对病理类型表现毛细血管内皮增生性的HBV-GN的治疗方案、疗程、预后均未见相关的报道，其与急性肾小球肾炎〔毛细血管内皮增生性〕治疗方案、疗程、预后有何不同，我们将收集近年来数据予以分析研究。9福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文一、

病理表现为毛细血管内皮增生性的乙型肝炎病毒相关性肾炎与急性肾小球肾炎的临床病理特点对象与方法1.病例选择：2001年1月至2021年10月间全国各地邮寄至我院及我院肾穿刺组织标本29387份中，经肾活检病理检查确诊为乙型肝炎病毒相关性肾炎〔病理类型为毛细血管内增生性肾炎〕25例，对其中资料较完整的10例进行回忆性分析；诊断依据1989年北京HBV-GN座谈会拟定的诊断标准[8]。其中男8例，女2例，年龄7~20岁，年龄中位数13岁。发病至肾活检的平均时间7d〔3~14d〕[9]。同时选取2007年7月-2021年7月我院肾穿刺组织标本，经肾活检病理检查确诊为急性肾小球肾炎〔病理类型为毛细血管内增生性肾炎〕10例。其中男4例，女6例，年龄3~26岁，年龄中位数12岁。发病至肾活检的平均时间10d〔4~16d〕。病例纳入标准：〔1〕初次发病；〔2〕肾脏组织穿刺活检前，在院外未应用激素治疗或应用激素、抗病毒药物治疗缺乏2周者。病例排除标准：〔1〕其他继发性肾病，如狼疮性肾病、紫癜性肾病、明显的药物及毒物所致等；〔2〕合并严重其他系统疾病，影响肾脏疾病治疗效果。统计学分析数据用xs表示，组间均数比较采用成组t检验，P<0.05认为差异有统计学意义，采用SPSS13.0软件包进行。对于非正态分布数据的计量资料和计数资料，采用秩和检验,P<0.05认为差异有统计学意义。疗效判断[10]：①显效:临床病症消失，尿常规正常或24h尿蛋白定量正常，血浆白蛋白正常，血清HBV-DNA转阴;②有效:临床病症消失，血浆白蛋白上升至30g/L，尿常规蛋白减少或24h尿蛋白定量减少，但未降至正常范围，血清HBV-DNA定量较前减少，但未降至正常范围;③无效:临床病症和实验室检查结果均无改善或加重者。2.血清HBV感染标志物检查：检测血清HBsAg、HBeAg、HBcAb、HBsAb、HBeAb，前3项中至少1项为阳性，那么判断为HBV感染标志物阳性。10福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文3.肾活检病理：肾组织标本分别做光镜、免疫组化和局部行电镜检查。根据1995年WHO拟订的肾小球疾病形态学标准确定其病理组织类型[11]。4.临床表现及辅助检查：乙肝病毒相关性肾炎组：多数患者无明显诱因急性起病，1例受凉后起病，1例皮肤脓疱疹后出现病症。9例表现为急性肾炎综合征，均有不同程度的浮肿〔轻中度颜面或全身浮肿〕，其中3例出现少量腹水和〔或〕胸腔积液。蛋白尿和血尿9例，其中肉眼血尿4例[尿蛋白2+~3+，尿隐血1+~4+，尿蛋白定量0.45~3.72g/24h，伴高血压3例〔130~150/90~100mmHg〕，均为13岁青少年]。低蛋白血症5例〔18~26.6g/l〕，NS1例。少尿(24小时尿量＜400ml)4例，急性肾损害〔AKI〕4例〔Scr136~646µmol/l〕。HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性9例，HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性1例。肝功异常1例〔ALT75U/L，AST50U/L〕。1例有乙肝家族史。尿比重均正常。血清IgG升高4例，ASO升高4例，C3均下降〔0.07~1.2g/l〕，C4下降5例〔0.069~0.135g/l〕，ANA阳性2例。Hb轻中度下降6例〔89~119g/l〕。仅2例检测了血HBV-DNA水平，其中1例显著超标〔2100000Qty/ml〕，1例正常[9]。急性肾小球肾炎组：3例患者无明显诱因急性起病，1例劳累后起病，6例感冒后出现病症。8例表现为急性肾炎综合征〔2例合并左肾静脉压迫综合征〕，均有不同程度的浮肿〔轻~重度颜面或全身浮肿〕，其中2例出现少量腹水和〔或〕胸腔积液。蛋白尿和血尿8例，其中肉眼血尿6例[尿蛋白1+~3+，尿隐血2+~4+，尿蛋白定量0.04~7.18g/24h。高血压6例〔140~160/85~96mmHg〕。低蛋白血症6例〔16~29g/l〕，2例表现为NS。少尿6例，AKI2例〔Scr503~1004µmol/l〕。HBsAg、HBeAg、HBcAb阴性9例；HBsAg、HBeAg阴性，HBcAb阳性1例。10例肝功均正常且无乙肝家族史。尿比重均正常。血清IgG下降2例，ASO升高9例，C3均下降〔0.058~1.18g/l〕，C4均下降〔0.032~0.296g/l〕，ANA阳性4例。Hb轻中度下降9例〔75~119g/l〕。10例血HBV-DNA均阴性。HBV-GN与AGN病症简表

表1病症急性肾炎综合征肾病综合征

HBV-GN〔10例〕9111

AGN〔10例〕82福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文肉眼血尿高血压急性肾损伤少尿ASO升高肝功能异常ANA阳性Hb降低

43444126

66269049HBV-GN与AGN血清HBV-Ag及HBV-DNA检测表

表2组别HBV-GNAGN

HBsAg90

HBeAg90

HBeAb10

HBcAb91

HBV-DNA2〔有检测〕05.治疗方法：乙型肝炎病毒相关性肾炎组：10例均予以利尿、降血压、降尿蛋白和抗凝及中成药等对症处理，其中6例按急性肾小球肾炎给予青霉素或左氧氟沙星等抗感染〔2例AKI〕，2例给予泼尼松治疗，3例给予拉米夫定或干扰素抗病毒治疗。2例表现为急性肾损伤〔AKI〕伴低蛋白血症患者：1例〔Scr144µmol/l，Alb26.6g/L〕口服拉米夫定100mgqd，泼尼松40mgqd等治疗；1例〔Scr646µmol/l，Alb18g/L〕伴肝功能异常及血HBV-DNA显著超标〔血HBVDNA2100000Qty/ml〕患者，给予血液透析2次，拉米夫定100mgqd等处理[9]。3例出现高血压，仅1例予以降压处理。急性肾小球肾炎组：10例均按急性肾小球肾炎给予青霉素或仙力素等抗感染、利尿、降血压、降尿蛋白和抗凝及中成药等对症处理。4例给予泼尼松或甲基泼尼松龙治疗。2例表现为急性肾损伤〔AKI〕，1例伴肾病综合征〔NS〕患者〔Scr1004µmol/l，Alb21g/L〕，给予血液透析1次等处理；1例伴急性肾炎综合征〔Scr503µmol/l，Alb24g/L〕，未给予血液透析处理。1例表现为肾病综合征〔NS〕患者：口服泼尼松30mgqd。8例表现为急性肾炎综合征，其中3例口服泼尼松20~30mgqd。6例出现高血压，3例予以降压处理。12福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文结果1.肾脏病理：乙肝病毒相关性肾炎组：光镜下病变肾小球呈弥漫性分布，外形均肿大；毛细血管腔见弥漫血管内增生伴中性粒细胞浸润；系膜病变不明显5例，伴轻中度增生5例；基膜病变不明显，其中3例伴局灶节段增厚；2例可见上皮下少量驼峰样沉积，1例细胞新月体形成；间质小管上皮细胞浊肿〔1+~3+〕6例，血管病变均不明显，见图1。免疫组化结果显示，各种免疫球蛋白IgG、IgM、IgA，补体C3、C4、C1q及Fib呈现多部位，广泛沉积的特点，以IgG、C3在肾小球血管攀和〔或〕系膜区沉积为主，占8例。IgG、IgM、IgA、C3、C4、C1q阳性，呈“满堂亮〞3例，局部阳性7例，见图2。肾组织HBV-Ag检测结果显示，肾组织HBsAg阳性9例，HBcAg阳性3例，HBsAg、HBcAg同时阳性2例。HBsAg与HBcAg主要沉积于病变肾小球血管攀和系膜区，局部可见于间质小管壁，小动脉壁，直小血管壁及管间毛细血管壁，见图2，图3。电镜结果显示，弥漫球性毛细血管内增生，电子致密物上皮下、内皮下和系膜区多部位沉积，上皮下少量驼峰样沉积，小管上皮肿胀，未见病毒样颗粒及管网状包涵物，见图4。〔注：图1、图2、图4均来自同一患者肾组织标本，图3标本来自于另一患者〕[9]。A

B

C注：A：HE×400弥漫毛细血管内增生伴中性粒细胞浸润B：PAS×400基膜病变不明显，间质小管上皮浊肿

C：PASM-MASSON×400局灶上皮下嗜复红蛋白沉积图1：光镜下肾脏病理改变〔Х400〕13福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文AD

BE

CF注：A：IgG，弥漫球性血管攀沉积B：IgM，局灶球性系膜及血管攀沉积C：C3，弥漫球性血管攀沉积D：C4，局灶节段血管攀沉积

E：C1q，弥漫球性血管攀沉积F：HBsAg，弥漫球性血管攀、系膜区沉积及皮质，肾小管间毛细血管壁，直小血管壁沉积图2：肾组织免疫组化结果〔Х400〕注：TEM×4000内皮细胞、系膜细胞增生及中性粒细胞浸润，上皮下驼峰状电子致密物沉积(↑)图3：肾组织病理检测结果〔Х4000〕急性肾小球肾炎组：光镜下病变肾小球呈弥漫性分布，外形均肿大；肾小球均未见硬化，8例毛细血管腔见弥漫球性毛细血管内增生；2例局灶节段性毛细14福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文血管内增生；6例伴中性粒细胞浸润。系膜病变不明显3例；弥漫球性增生6例〔轻中度4例，中重度2例〕；弥漫节段性增生伴足细胞肿胀1例。6例Bowan's囊病变病变不明显；1例局灶球囊粘连，足细胞明显增生不明显；3例小型细胞性新月体形成。基膜病变不明显，其中7例基膜外少量或散在驼峰样沉积〔3例局灶节段性，2例弥漫节段性，2例弥漫球性〕；2例局灶节段粘连。肾间质病变不明显或无纤维化7例，伴水肿及炎细胞浸润3例；血管病变均不明显。免疫组化结果显示，以C3在肾小球血管攀和〔或〕系膜区沉积为主，占5例。IgG、IgM、IgA、C3、C4、C1q阳性，呈“满堂亮〞1例，局部阳性9例。肾组织HBV-Ag检测结果显示，肾组织HBsAg、HBcAg均阴性10例。电镜结果显示，弥漫或节段球性毛细血管内增生，电子致密物上皮下和系膜区多部位沉积，上皮下少量驼峰样沉积，小管上皮肿胀变性，未见病毒样颗粒及管网状包涵物。2.治疗效果：乙肝病毒相关性肾炎组：多数患者〔8例〕临床病症消失〔平均住院20d〕，血压、尿量恢复正常，蛋白尿、血尿减少，其中2例尿蛋白转阴，4例肉眼血尿均转为镜下血尿。血补体C3、C4恢复正常。2例患者虽临床病症消失，但蛋白尿未见减少。1例表现为NS患者在给予抗病毒及小剂量激素等治疗26d后蛋白尿降至肾病水平以下。4例AKI患者中，1例伴血HBV-DNA显著升高及肝功能异常者，给予拉米夫定〔100mgqd〕及血液透析2次等治疗26d后，临床病症消失，肝、肾功能恢复正常，血HBV-DNA复制数下降〔由2100000Qty/ml降至916000Qty/ml〕。另外3例患者经非透析治疗，肾功能均恢复正常[9]。急性肾小球肾炎组：患者临床病症均消失〔平均住院19d〕，血压、尿量恢复正常，蛋白尿、血尿明显减少，其中6例尿蛋白转阴，6例肉眼血尿中4例转阴，余转为镜下血尿。7例血补体C3恢复正常、8例血补体C4恢复正常。10例患者24小时尿蛋白定量均不同程度下降。2例表现为NS患者，1例在给予小剂量激素等治疗20天后，蛋白尿降至肾病水平以下。2例AKI患者，1例〔Scr1004µmol/l〕给予血液透析1次等治疗21d后，临床病症消失，肾功能恢复正常。1例〔Scr503µmol/l〕，给予抗炎、利尿等治疗16d后，临床病症消失，肾功能恢复正常。15福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文图表1HBV-GN组160140120100806040200

治疗前治疗后收缩压

舒张压

血白蛋白

血红蛋白HBV-GN组

表3工程收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)血白蛋白〔g/L〕血红蛋白(g/L)

治疗前117.2±19.2273.5±14.9228.5±5.94115.8±12.68

治疗后108.8±12.5569.1±9.2231.03±9.54125.9±4.86图表2AGN组180160140120100806040200

治疗前治疗后收缩压

舒张压

血白蛋白

血红蛋白16福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文AGN组

表4工程收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)血白蛋白〔g/L〕血红蛋白(g/L)

治疗前137.4±17.3286.1±6.4528.8±8.18100.0±15.36

治疗后115.8±5.4576.7±4.4738.6±6.77122.3±7.45治疗前HBV-GN组与AGN组相比：收缩压：P=0.04；

舒张压：P=0.06；血白蛋白：P=0.919；血红蛋白：P=0.003。治疗后HBV-GN组与AGN组相比：收缩压：P=0.292；舒张压：P=0.085；血白蛋白：P=0.043；血红蛋白：P=0.465。HBV-GN组治疗前后：收缩压：P=0.208；舒张压：P=0.313；血白蛋白：P=0.488；血红蛋白：P=0.046。AGN组治疗前后：收缩压：P=0.02；舒张压：P=0.035；血白蛋白：P=0.007；血红蛋白：P=0.000。而24小时尿蛋白定量为非正态分布，治疗前HBV-GN组与AGN组相比：P＞0.05。治疗后HBV-GN组与AGN组相比：P＞0.05。HBV-GN组治疗前后：P＞0.05。AGN组治疗前后：P＞0.05。HBV-GN及AGN疗效表

表5组别HBV-GNAGN

显效26

有效54

无效3017福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文讨论急性肾小球肾炎最常见表现为急性肾炎综合征〔ANS〕，严重时出现急性肾损害〔AKI〕。溶血性链球菌感染占本病病因的80％。既往无肾脏病史的患者，通过上呼吸道或皮肤感染A组β-溶血性链球菌后，经过1～3周潜伏期，出现水肿、肾小球源性血尿、蛋白尿、高血压时应考虑到本病的可能。如果溶血性链球菌相关抗体ASO、ASK、抗DNase升高，或者感染灶中检出病菌，以及一过性补体下降(C3、总补体等)，根本诊断本病，其病理表现为毛细血管内增生性肾炎。本病好发于儿童，成人亦可发病。多见于男性，男女比为2：1[12、13]。而对于病理表现为毛细血管内增生性的乙型肝炎病毒相关性肾炎病例的临床表现、治疗情况、预后等罕见报道。本资料显示，病理表现为毛细血管内增生性肾炎的急性肾小球肾炎患者起病年龄多为青少年，发病之前大多有前驱感染，多出现明显肉眼血尿〔6例，60%〕,临床表现多为急性肾炎综合征〔8例，80%〕，有的表现为肾病综合征〔2例，20%〕，严重少尿时可出现AKI〔2例，20%〕，可出现高血压〔6例，60%〕，也可出现少尿〔6例，60%〕，血红蛋白大多数降低〔9例，90%〕，符合相关文献报道[12、14、15]。病理表现为毛细血管内增生性的乙肝病毒相关性肾炎患者起病年龄也多为青少年，常无明显诱因起病，临床表现多样，以急性肾炎综合征〔9例，90%〕为主，仅少数蛋白尿程度〔1例，10%〕达肾病水平，有的出现AKI〔4例，40%〕，可出现高血压〔2例，20%〕，也可出现少尿〔4例，40%〕，肝功能损害多不明显〔1例，10%〕，血红蛋白局部患者降低〔6例，60%〕。从资料，我们发现病理类型同为毛细血管内增生性的急性肾小球肾炎与乙肝病毒相关性肾炎相比，临床表现均以急性肾炎综合征多见，高血压、少尿、血红蛋白降低较后者明显，而乙肝病毒相关性肾炎在临床发病中多无诱因，AKI较急性肾小球肾炎常见。血红蛋白、收缩压两者在统计学上有显著性意义，而舒张压、血白蛋白、24小时尿蛋白定量两者在统计学上无显著性意义。提示急性肾小球肾炎较乙肝病毒相关性肾炎，其血红蛋白降低、收缩压升高更明显，而两者在舒张压、血白蛋白、24小时尿蛋白定量等方面相差不明显。这可能与两组24小时尿蛋白定量均较低，病例数少有关。我国学者王洪涛等[16]发现肾组织中的抗原成分与外周血不成比例,有些外周血HBV阴性的患者却在肾组织检出HBV抗原或HBV-DNA[17]。而赵晔等[18]报道1例毛细血管内18福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文增生性肾炎伴乙肝病毒抗原沉积，其血清HBV标志物阴性，肝功能正常，血清HBV-DNA拷贝数低于最低检出限。以上提示，临床表现类似于急性肾小球肾炎的患者，不能因为血清HBsAg阴性就排除HBV-GN，应常规检测血清HBV标志物及HBV-DNA水平；对于大量蛋白尿且血清HBV标志物阳性患者，应积极行肾穿刺检查以排除HBV-GN；即使血清HBV标志物阴性，应注意血清HBV-Ag滴度呈波动性，一次检测结果阴性不能完全排除HBV的感染，亦不能完全排除HBV-GN。姚勇等[19、20、21]报道HBV-GN的临床表现以肾病综合征(NS)为主，而本资料中，病理表现为毛细血管内增生性的乙肝病毒相关性肾炎临床表现多为ANS，与文献不同，可能与文献中HBV-GN病理类型多为膜性〔MN〕、膜增生〔MPGN〕、系膜增生〔MsPGN〕有关；提示我们，同样为HBV-GN，病理类型不同，其临床表现也不同。本资料中HBV-GN组，以IgG、C3在肾小球血管攀和〔或〕系膜区沉积为主，电子致密物上皮下、内皮下和系膜区多部位沉积，ASO升高4例伴补体C3下降，其中2例临床有过链球菌感染迹象，且经抗感染治疗后好转，提示可能合并急性链球菌感染后肾小球肾炎。ANA阳性2例，免疫组化显示免疫复合物多部位、广泛沉积，但结合临床表现及其他指标可排除LN。而急性肾小球肾炎组，C3在肾小球血管攀和〔或〕系膜区沉积为主，电子致密物上皮下和系膜区多部位沉积，ASO升高9例，补体C3均下降，经抗感染治疗后，ASO降低，补体C3升高，符合急性链球菌感染后肾小球肾炎表现。ANA阳性4例，仅1例免疫组化显示免疫复合物多部位、广泛沉积，结合临床表现及其他指标可排除LN。从上述中，可发现HBV-GN较急性肾小球肾炎，其满堂亮〔30%〕明显多见，与HBV-GN中其他病理类型如MN型“满堂亮〞36.7-38.0%相近

[16,21]

。HBV-GN与LN的临床表现(如低补体血症、ANA阳性)和肾脏病理改变(如不典型MN、MPGN、“满堂亮〞)有相似之处，尤其临床上无SLE多系统表现时，病理检查难以鉴别，及时采用特异性HBV单克隆抗体检测肾组织HBV抗原成分，有助于二者的鉴别[20]。AGN组多为急性链球菌感染后肾小球肾炎〔EnPGN型〕，其治疗治疗感染灶、利尿降压等对症为主，不主张使用激素，预后总体良好

[22]

。本研究中4例予以激素治疗，与未使用激素其余病例相比，预后无明显不同；10例患者均有不同程度好转，临床病症均消失，尿蛋白转阴率较HBV-GN组高，AKI患者19福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文出院时血肌酐降至正常。HBV-GN组仅3例给予抗病毒治疗，2例予以激素治疗，从表3、4中，两组治疗后，血白蛋白在统计学上有显著性意义，而血红蛋白、收缩压、24小时尿蛋白定量及舒张压无显著性意义。治疗前后，AGN组，收缩压及舒张压、血白蛋白、血红蛋白在统计学上均有显著性意义，24小时尿蛋白定量无显著性意义；HBV-GN组，血红蛋白在统计学上有显著性意义，收缩压及舒张压、血浆白蛋白、24小时尿蛋白定量无显著性意义。在治疗前两组白蛋白无显著性意义到治疗后有显著性意义，提示AGN组白蛋白上升更明显；对两组而言，血红蛋白治疗后均上升，可能与浮肿消退，血液从稀释状态恢复有关。AGN组收缩压及舒张压变化较HBV-GN明显，与治疗前AGN组血压高有关。24小时尿蛋白定量两组治疗前后，变化均不明显，可能与治疗前24小时尿蛋白定量较低、病例数少、治疗时间较短有关。从表5中，按照我们标准，HBV-GN总体临床病症消失情况及尿蛋白转阴率均不如急性肾小球肾炎，这提示我们同样病理类型不同疾病，其预后不同。对乙肝肾的治疗主要关注两方面:免疫抑制治疗与抗病毒治疗。对于HBV复制引起的免疫性肾损伤，激素抑制了免疫反响但同时又使病毒复制的抑制减弱，这两方面均未有绝对优势。20%～50%的乙肝病毒携带者在进行免疫抑制治疗的时候,尤其是使用激素时，出现了肝炎再燃、HBV复制再度活化和极少见的肝脏失代偿。所以在血清HBV复制指标阴性(HBVDNA,HBVDNA多聚酶,HBeAg及高效价抗HBcIgM阴性)的情况下,如需要免疫抑制治疗可以考虑用激素,但疗程不宜太长,剂量不宜大，具体如何调整目前尚无定论。单独使用激素对于HBV-GN的缓解和维持原有肾功能往往效果不佳[23]，因此，大多数情况下与其他免疫抑制剂或抗病毒药物联合用药

[24]

。目前大量证据说明抗病毒治疗对HBV-GN有效。20年前主张按照原发性的膜性肾病和膜增殖性肾炎治疗，8年前开始推荐干扰素和阿糖腺苷等药物抗病毒治疗。2021年?儿童乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎诊断治疗指南?那么明确提出抗病毒治疗是HBV-GN主要的治疗方法，也是其他治疗方法的根底。开始抗病毒治疗时是采用干扰素抑或拉米夫定并不作先后推荐，两者均可，可根据患者病情及意愿来决定[25]。抗HBV药物α-干扰素〔IFN-α〕和拉米夫定，不仅在治疗慢性乙型肝炎〔CHB〕，而且在治疗HBV-GN也取得一定疗效[26]。临床表现为NS伴明显病毒复制患者，有学者认为抗病毒治疗根底上联合小剂20福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文量激素及新型免疫抑制剂是较好的选择。我国台湾地区Lin[27]采用大剂量rIFN-α5MU(体重<20kg)或8MU(体重≥20kg)长疗程(12个月)，治疗组20例全部完全缓解，且16例血清e抗原阴转。Tang[28]等予拉米夫定口服治疗成人HBV相关性膜性肾病(HBV-MN)，于治疗12个月，蛋白尿完全缓解率为60%，ALT恢复正常为60%，80%患者HBV-DNA滴度于l年内降至检测值以下，3年肾存活率为100%，且疗程中无明显不良反响，而对照组l年内蛋白尿完全缓解率仅33.3%，3年内42%的患者进展成终末期肾病(ESRD)。然而拉米夫定、干扰素、激素对毛细血管内增生性肾炎伴乙肝病毒抗原沉积的治疗却未见报道。有报道最有效减少HBV-GN发病率的措施是接种乙肝疫苗[29]。本组资料显示，HBV-GN组2例NS患者，1例在应用拉米夫定加小剂量泼尼松治疗26d后，1例在应用干扰素100万单位qd

9天后，临床病症消失，尿蛋白降至肾病水平以下；1例AKI伴病毒复制显著及肝功能异常患者，给予拉米夫定及血液透析2次等治疗，26d后临床病症消失，肝、肾功能恢复正常，病毒复制数下降。其余患者按常规治疗后，大局部获得缓解，蛋白尿、血尿减少，肝功、肾功能恢复正常。随访3例患者1年，1例伴急性肾损伤及肝功能异常患者，尿蛋白阴性，镜下血尿少许，肝肾功能正常，2例表现为肾炎综合征的患者完全缓解。但长期疗效尚需进一步观察。21福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文结

论本研究通过收集病理类型为毛细血管内增生的乙肝相关性肾炎与急性肾小球肾炎的临床、检验、病理、治疗情况，并进行比照分析。结论如下：1．病理类型为毛细血管内皮增生性的乙肝病毒相关性肾炎与急性肾小球肾炎临床表现相似〔常见急性肾炎综合征〕，但少尿、高血压、血红蛋白降低少见，而急性肾损害较多见。与病理类型为膜性、膜增生性乙肝相关性肾炎不同〔常见肾病综合征〕。2．病理类型为毛细血管内皮增生性的乙肝病毒相关性肾炎与急性肾小球肾炎治疗效果相比，疗效明显不及后者。22福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文第二局部前言病理表现为膜性及膜增殖性的HBV-GN，其肾脏组织中HBsAg、HBcAg及HBeAg检出率相关报道较多，其HBVDNA检出率也可见报道。而对病理表现毛细血管内增生性肾炎的HBV-GN，其肾脏组织中HBsAg、HBcAg及HBeAg检出率尚无相关报道，其HBVDNA检出率也未见。本研究将对这方面进行研究。材料和方法一、材料1.2001年1月至2021年10月间全国各地邮寄至我院及本院肾穿刺组织标本，经肾活检病理检查确诊为毛细血管内增生性肾炎，其中诊断：乙型肝炎病毒相关性肾炎10例，急性肾小球肾炎10例。保存方法：石蜡包埋。2.药物及主要试剂三磷酸脱氧核苷酸(dNTP):美国Pmmega公司产品蛋白酶K：美国Sigmaa公司产品PCR试剂：上海生物工程产品Tris液：华美产品3．耗材及仪器1612-1型高速离心机：上海手术器械厂OLYMPUSCX31光学显微镜：日本OLYMPUS公司LifeExpressPCR仪：中国浙江博日公司HDLApparatusSW-CJ-ZFD双人单面净化工作台：上海金鹏分析仪器有限公司DYY-6C型电泳仪：北京市六一仪器厂GSG-2000核酸/蛋白凝胶图像分析管理系统：珠海黑马医学仪器普通冰箱：容声公司恒温水浴箱：常州国华电器23福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文显微数码照相系统Q-IMAGING：加拿大EM208S透射电子显微镜：德国Philips公司UCT超薄切片机：德国LeiCa公司电镜邮寄盒：南京军区福州总院病理科提供不同规格的移液器及枪头：南京军区福州总院实验科提供RM2145型切片机：德国LeiCa公司TP1020型全自动封闭式组织脱水机：英国SHANDON公司BMJ-III型包埋机：英国SHANDON公司CS-VI型摊片烤片机：孝感市宏业医用仪器微别离针：胰岛素注射针

河北省冀州市康虹医疗器械．二、实验方法1、实验分组将病理类型均为毛细血管内增生的肾穿刺组织标本，按原发病分为乙型肝炎病毒相关性肾炎及急性肾小球肾炎〔每组各10例〕。2、肾小球微别离肾穿刺获得的石蜡包埋的肾组织块，通过UCT超薄切片机重新切片，获得10mm厚的组织，将其置于病理染色使用的多聚赖氨酸固定的玻璃片上，将玻片于超纯水中快速浸润2～3s，使切片组织外表形成水液层；在40×倍数的OLYMPUSCX31光学显微镜下，采用微别离针从目标肾小球边缘轻轻刮取，直至丝球体与玻片完全别离，悬浮于水液层，用1ul小吸管收获肾小球，移于备用的0.2mlEppendorf管内DNA提取液中。每别离1个肾小球后，更换新的别离针，以免“污染〞下一次微别离操作，每一个肾组织片获取5个肾小球。整个微别离操作过程中注意勿“污染〞肾小囊壁成分及其它小管间质组织。3、提取核酸将经微别离获取的肾小球立即浸入含10ulDNA提取液的Eppendorf管，轻震，DNA提取液构成〔H2O+0.1%Triton-X100和终浓度为200ug/ml蛋白酶K〕，将其置于恒温水浴箱，在55℃作用3小时后；95℃高温下作用10分钟，将蛋白酶K灭活。混匀，然后将其置入1612-1型高速离心机，将速度调至13000rpm转速下离心5分钟，用移液器及枪头取上清液，放进普通冰箱4℃保存备用。24福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文4、PCR取7.5μl上清液在25μlPCR体系中扩增。乙肝病毒DNA引物参照文献[4],扩增的是C区一段高度保守序列。上游引物(5’到3’):TTCAAGCCTCCAAGCTGTGCCTTGGA,下游引物:TCTGCGACGCGGCGAAGA,目的条带246bp。PCR反响体系为25ul(10×Buffer2.5ul，25mmol/LMgCl21.5ul,1.25mmol/Lβ-action2.0ul,1.25mmol/LdNTP2.0ul，正引物0.5ul，负引物0.5ul，5U/ulTaq酶0.25ul，双蒸水8.25ul，上述DNA提取物上清液7.5ul)。用LifeExpressPCR仪；初始变性94℃3min；继之35个循环、每个循环中变性94℃

lmin；退火58℃1

min；延伸72℃lmin；终末延伸72℃7min。5、电泳PCR产物2ul与10ul6×上样缓冲液(0.025％w／v二甲苯青FF，0.025％w／v溴酚蓝，30％甘油水溶液)混匀，上样于3%琼脂糖凝胶，放入DYY-6C型电泳仪，在l×TAE电泳缓冲液中电泳20min(1OV／cm)，将电泳后的琼脂糖凝胶置于GSG-2000核酸/蛋白凝胶图像分析管理系统观察并摄影。样品经过重复实验,结果一致。6、测序直接对PCR产物进行测序25福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文结1、血清HBV抗原及HBVDNA的检测

果乙肝病毒相关性肾炎组

10例患者HBsAg均阳性；HBsAb均阴性；9例患者HBeAg阳性,1例血清HBeAg阴性而HBeAb阳性；10例患者HBcAb均阳性。而仅有2例患者检测血清HBVDNA，1例为2100000Qty/ml，1例为＜1000Qty/ml。急性肾小球肾炎组

10例患者HBsAg均阴性；5例HBsAb阳性；9例HBeAg、HBeAb、HBcAb均阴性；1例HBeAg、HBeAb阴性，HBcAb阳性。10例检测血清HBVDNA均阴性。2、成功进行肾小球微别离3、肾组织HBVDNA的检测乙肝病毒相关性肾炎组DNA〔详见图4〕。图4

10例活检组织切片中,9例肾小球中均检测到HBVHBVDNA组的PCR产物电泳图注：左侧12例中，阳性对照1例，10例397bp处可见明显的条带〔管家基因〕，右侧12例中，阴性对照1例，9例216bp处可见明显的条带。急性肾小球肾炎组

10例活检组织切片中,0例肾小球中检测到HBVDNA。4、肾组织切片用免疫组化方法检测HBV抗原乙肝病毒相关性肾炎组

光镜下：9例肾脏病理组织HBsAg阳性，3例HBcAg阳性，2例HBsAg、HBcAg均阳性。HBsAg与HBcAg主要沉积于病变区的肾小球系膜区和血管攀，局部可见于间质直小血管壁、管间毛细血管壁、小管壁及小动脉壁〔详见图5〕。26福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文图5注：HBsAg弥漫肾小球系膜区沉积〔×200〕HBsAg病变区的肾小球系膜区和血管攀，局部可见于间质直小血管壁、管间毛细血管壁、小管壁及小动脉壁急性肾小球肾炎组

光镜显示：10例肾脏病理组织HBsAg、HBcAg均阴性〔详见图6〕。图6注：光镜免疫组化染色未见HBsAg、HBcAg〔×200〕。5、PCR产物直接测序证实为带有引物的HBVDNA片段27福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文讨

论目前临床上乙肝相关性肾炎诊断的困难在于肾组织中HBV相关抗原或DNA的检测。HBV相关抗原的检测现主要依靠免疫组织化学方法,其结果受到众多因素的影响,因此不可防止有假阳性或假阴性的结果。目前临床上很少开展肾组织HBV-DNA的检测,主要是受到技术因素的限制,即缺乏快速准确的鉴定肾组织局部是否存在HBV-DNA的手段[36]。虽然多项研究应用包括原位杂交、直接提取肾活检组织DNA进行Southern-blot和PCR等方法检测肾组织HBV-DNA[37、38],由于方法本身的缺陷都未能广泛用于临床。组织切片手工微别离技术首先由Zhuang等[39]报道，他们从福尔马林固定、石蜡包埋的肾细胞癌、结肠癌5um病理切片中，微别离出直径1mm以下的癌细胞聚集组织，用于检测抑癌基因VHL的杂合性缺失，结果认为该技术很有效，能够提高检出率。Zhuang等及其他学者已将该技术广泛用于肿瘤存档病理切片的研究[40]。此外，有学者将该技术用于检测vonHippe1-Lindau病患者肾组织VHL基因的突变[41]，但所制备DNA的PCR扩增成功率仅有5O％。国内龚如军等[40]报道采用的该技术提取DNA损失少，浓度高。并且发现在实验中，从细胞数较少的节段硬化小球和大多数球性硬化小球也能获得质量可靠的DNA，肾小球DNA阳性率87.5%，而崔敏等

[25]

报道肾组织HBV-DNA阳性率54.5%。本研究中，病理类型为毛细血管内增生性的HBV-GN组，肾组织HBV-DNA阳性率90%。该差异可能与DNA提取方法、提取组织不同有关，但不排除与病理类型有关。本研究中HBV-GN组微别离肾小球HBVDNA阳性率90%，提示仅需极少量肾脏组织就可获得足够的DNA；毛细血管内增生性的HBV-GN肾小球可检测到HBVDNA，且阳性率高。而急性肾小球肾炎组未检测到HBVDNA，说明该技术假阳性率低。肾小球HBV抗原检出率因所用抗体和检测方法、病理种类不同而有所区别。统计国内12所医院HBV-GN中，HBsAg总的阳性率为(93．4％)，HBcAg阳性率为(52．4％)[25]。病理类型为毛细血管内增生性的HBV-GN组，10例中血清HBsAg阳性率100%，HBeAg阳性率90%，HBcAb阳性率100%。肾组织HBsAg阳性率90%，HBcAg阳性率30%。HBsAg及HBcAg共同阳性率20%。病理类型为毛细血管内增生性的急性肾小球肾炎组10例中血清HBsAg阳性率0%，HBeAg阳性率0%，HBcAb阳性率10%，肾组织HBsAg阳性率0%，HBcAg阳性率0%。本研究中发现与国内28福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文其他医院HBV-GN病例相比，HBsAg总的阳性率相似，而HBcAg阳性率偏低，这可能与病理类型及检验方法不同有关。毛细血管内增生性的HBV-GN中，HBsAg与HBcAg主要沉积于病变区的肾小球系膜区和血管攀，局部可见于间质直小血管壁、管间毛细血管壁、小管壁及小动脉壁。有报道表现为增生性肾炎HBV-GN的相对分子质量较大的HBsAg、HBcAg常沉积在内皮和系膜区[42]，本实验结果与之符合。崔敏等[36]2003年报道HBV-GN中MN和MPGN的肾小球HBVDNA阳性率55.5%，肾小管HBVDNA阳性率9.9%，而肾脏HBVDNA阳性率低于HBV-Ag阳性率。而在本研究中，HBVDNA阳性率高于HBV-Ag阳性率，微别离肾小球通过该技术可防止肾组织中其它结构，如肾小管、间质组织等其他细胞“污染〞，避免血液等其他来源HBVDNA的污染，并且重复试验结果相同，考虑HBVDNA检测的高阳性率应该与病理类型有关。由此，我们认为对于病理类型表现为毛细血管内增生性的肾炎，应常规检测肾组织HBVDNA，有利于提高HBV-GN诊断率。总之，我们利用肾组织切片肾小球微别离技术不仅体系稳定，所获核酸质量稳定，并且具有良好的实际可操作性。从临床的可操作性上看,这项技术具有较高效率、良好的重复性,检测期短的优势。国内外学者采用同样方法对样本进行屡次检测发现结果一致,证明具有良好的可重复性。并可在本研究根底上，对切片组织的其它肾组织结构进行微别离研究。应用肾组织切片肾小球微别离技术结合PCR方法检测肾组织HBV-DNA为乙型肝炎相关性肾炎的诊断提供了一条新的途径,与肾小球抗原的检测相结合可有效防止漏诊、误诊发生,为乙肝相关性肾炎的临床诊断和治疗提供有价值的参考资料,有助于提高我们诊断水平。当然,目前检测的肾脏HBV-DNA指标反映的仅是病毒基因组的存在状况，要进一步判定肾脏局部的HBV-DNA是保持“静止〞状态还是处于“活动〞状态,是否是一种致病因素,就需要进行病毒复制指标的检测,如病毒RNA和复制中间体(cccDNA)。29福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文结

论本研究应用免疫组化、肾小球微别离及PCR技术，对急性肾小球肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾炎病例检测肾组织HBV-Ag，肾小球微别离并进行核酸提取、扩增、测序。结论如下：1．毛细血管内皮增生性乙肝病毒相关性肾炎与膜性、膜增生性乙肝病毒相关性肾炎HBsAg、HBcAg肾组织分布相同，HBsAg阳性率相同，HBcAg阳性率低。2．毛细血管内皮增生性乙肝病毒相关性肾炎肾小球上可检测到HBVDNA，且肾组织HBVDNA检测阳性率高。30福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文参考文献123456

CombesB,StastnyP,etal.Glomerulonephritiswithdepositionofaustrliaantigen-antibodycomplexsinglomerularbasementmember-ane[J].lancet,1971,2:234。ButiM,SanchezF,CotinaM,eta.lQuantitativehepatitisBvirusDNAtestingFortheearlypredictionofthemaintenanceofresponseduringlarnivudi-NetherapyinpatientswithchronichepatitsB[J].JInfectDis,2001,183:1277。孙珉丹，耿兴花.乙型肝炎病毒相关性肾炎的临床与病理分析[J]中国实验诊断学，2021，12〔10〕：1413-1415。姚勇，儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎的临床与病理变化[J]实用儿科临床杂志，2021，23〔5〕：327-329。蒋伟，刘丽秋.血清乙肝病毒DNA载量对乙型肝炎病毒相关性肾炎病理变化的影响[J]中南大学学报，2021，33〔9〕：857-860。崔敏，刘志红，朱丽晶，等.乙型肝炎病毒感染肾炎患者肾组织病毒抗原和复制中间体的检测及其意义[J]301-325。

肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13〔4〕：789

王鸿奉，李秀珍.非激素治疗乙型肝炎病毒感染肾炎患的临床观察[J]实用医学杂志，2007，23〔15〕：2386-2387。林清渊，乙型肝炎病毒相关性肾炎[M]王海燕,主编.肾脏病学.第三版,北京人民卫生出版社,2021:1507-1514。肖达平，陈建，郑智勇，等.毛细血管内增生性肾炎伴乙肝病毒抗原沉积的临床特征及治疗探讨[J]中华肾脏病杂志，2021，26(5):157。10胡宝金，刘志莹，邹音，等.乙型肝炎病毒相关性肾炎临床病理分析及疗效观察[J]江西医学院学报，2021，48〔1〕：78-80。111213

中华内科杂志编委会乙型肝炎病毒相关性肾炎座谈会纪要[J].中华内科杂志,1990,29:519。吉泽信行，急性肾炎综合征[J]日本医学介绍，2007，28〔7〕：295-299。张静丽，小儿泌尿系统疾病急性链球菌感染后肾小球肾炎[J]中国临床医31福建医科大学2021级硕士研究生毕业论文生杂志，2007，35〔2〕：28-29。1415

沈庆法，急性肾小球肾炎的中西医诊治[J]中国临床医生，2021，36〔8〕：68-70。韩秀兰，小儿链球菌感染后肾炎的临床及并发症表现[J]中国临床医生杂志，2007，35〔5〕：55-57。16

王洪涛，周建华.乙型肝炎病毒相关性肾炎临床病理分析[J]床杂志，2006，21〔11〕：685-686。

实用儿科临17

李明旭，王述平，余永武，等.霉酚酸酯联合强的松治疗乙肝病毒相关性肾炎[J].天津医药，2002，30〔12〕：730。18赵晔,王春艳，王艳艳，等.乙肝相关性肾炎病理为毛细血管内增生性肾炎一例[J].中华肾脏病杂志，2021，25:330。19

朱彗，周建华.

乙型肝炎病毒相关性肾炎临床诊断的探讨[J]

实用儿科临床杂志，2005，20〔3〕：241-243。2021222324252627

姚勇，儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎的临床与病理变化[J]实用儿科临床杂志，2021，23〔5〕：327-329。陈佳，李秋.儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎30例临床病理分析[J]重庆医学，2005，34(10):1453-1458。于海波，浅谈急性链球菌感染后肾小球肾炎的诊治[J]中华临床医学研究杂志，2007，12〔5〕：701-702。GilbertRD，WiddelinkhuizenJ，TheclinicalcourseofhepatitisBvirusAssociatednephropathy[J].PediatrNephrol，1994，8〔1〕：11。汤颖，钟一红，丁小强，等.肾小球肾炎合并乙肝病毒感染的治疗[J]复旦学报，2007，34〔6〕：931-934。周建华，儿童常见肾脏疾病诊治循证指南〔试行〕解读〔五〕：乙型肝炎病毒相关性肾炎诊断和治疗[J]中华儿科杂志，2021，48〔8〕：596-598。FabriziF,DixitV,MartinP.Meta-analysis:anti-v