结核病诊疗指南

结核病诊疗指南【概述】结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病，它危害人类已经有数千年的历史。结核曾一度控制得很好，但目前全球结核病发病有明显上升的趋势，因此，结核病仍是危害人类(包括儿童)原发型肺结核、粟粒性肺结核、结核性脑膜炎，其中以原发型肺结核最多见，它也是成人期继发性肺结核的根源，而粟粒性肺结核、结核性脑膜炎是结核病的严重类型。(一)原发型肺结核【概述】原发型肺结核是结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。典型原发综合征包括肺部原发病X成哑铃状的双极阴影。支气管淋巴结结核是肺内原发病灶较小或已吸收，而以支气管淋巴结肿大为主。临床表现轻重不一，大多起病缓慢，轻者无明显自觉症状或类似上呼吸道炎表现，稍重者有明显结核中毒症状，重者急性起病伴高热，XPPD试验。【病史要点】流行病学资料仔细询问结核接触史，特别是家族接触史愈重要。卡介苗接种史。近期有无麻疹、百日咳等传染病史。结核中毒症状有无不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗、乏力、疲倦等及出现时间。发热者注意热程、热型。喘鸣、呼吸困难。【体检要点】有无慢性病容、贫血、浅表淋巴结肿大。肺部体征较重者因病灶周围炎症可使呼吸音减低卡介苗接种后的瘢痕。【辅助检查】PPD试验PPD试验呈阳性或强阳性。胸部X线检查原发综合征呈哑铃状的双极阴影。CT示纵隔、肺门淋巴结肿大及肺部病变。痰或胃液涂片找抗酸杆菌及结核培养。血沉增快。【诊断要点及鉴别诊断】诊断要点流行病学资料结核接触史，卡介苗接种史。临床表现有结核中毒症状，尤其是在患麻疹、百日咳之后出现结核中毒症状，更要考虑原发型肺结核的可能。还需借助辅助检查。辅助检查PPD据。鉴别诊断纵隔恶性淋巴瘤多见于4进行性加重；无痛性淋巴结肿大；晚期一般情况差，发热、骨髓穿刺可发现司-瑞氏细胞或白血病样骨髓象。百日咳【病情观察及随访要点】治疗后注意观察患儿体温、精神、食欲、咳嗽、盗斑的改变。X线、病原学检查。【治疗】床休息、室内保持通气良好，保证足够的营养补充。抗结核治疗RFP和(或EMB，疗程：INH1年，RFP6～9月，EMB3～6月。活动性原发型肺结核INH+RFP+PZA+M疗程：INH1～1.5RFP9月，PZA6月，SM3月。【预防】早期发现及合理治疗这类病人是预防小儿结核病的根本措施。卡介苗接种是预防小儿结核病的有效措施。3岁以下婴幼(二)结核性脑膜炎【概述】结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的类1年3~63岁以内婴幼儿。本病脑膜受累为主，尤其以颅底为著。脑程分为早中晚三期，每期1～2死率及后遗症的发生率仍较高。【病史要点】询问起病及进展情况。仔细询问性格改变情况和结核中毒症状。有无不明原因之头痛、呕吐、思睡，头痛程度及加性质，与进食的关系。有无惊厥及程度，惊厥与意识障碍的关系。院外诊断、治疗情况。【体检要点】脑膜刺激征、病理反射征、颅神经损害征、植物神经功能紊乱表现，有无肢体活动障碍。有无呼吸循环衰竭表现。【辅助检查】脑脊液检查脑脊液检查是诊断结脑的最主要的辅型结脑脑脊液外观呈毛玻璃状或似清非清，WBC多为(50～500)×106/L12～24小时后出现蛛网状薄膜进行抗酸染色，易找到抗酸杆菌。PPD试验多呈阳性，晚期可转阴。胸部X线检查或胸部CT发现肺部结核有助于诊断。头颅CT扫描或磁共振(MRI) 结脑患儿CT、MRI的征象没有特异性但有规律性可以表现为脑积水钙化结核瘤、脑池密度增高、脑室扩大等征象，这些征象对结脑的诊断有帮助。【诊断要点及鉴别诊断】诊断要点流行病学资料结核接触史、卡介苗接种史、近期急性传染病史、既往结核病史。多起病缓慢，逐渐进展。临床表现早期：性格改变和结核中毒症状；中期：神经系统表现明显()度衰竭、昏迷、顽固性惊厥、水、盐代谢紊乱。辅助检查脑脊液检查，试验，胸部X线或胸部CT，头颅CT扫描或磁共振(MRI)。鉴别诊断化脓性脑膜炎①起病急、病程短、发展快；②有明显的感染中毒症状；③迅速出现明显的颅内压增高症状：头1000×106/隐球菌脑膜炎①起病较结脑更缓慢，病程更长；②有不规则的发烧，而全身中毒症状不重；③颅内高压症状明(主要表现为视力减退)及视神经乳头水肿较常见；⑤多有长期使用广谱抗生素及(或)免疫抑制剂史；⑥脑脊液检查：脑脊液墨汁染色找到隐球菌或真菌培养出隐球菌。【病情观察及随访要点】脱水、酸中毒、电解质紊乱及其纠正情况。惊厥、颅内高压征、脑膜刺激征等各项表现的改善。注意前囟、颅缝变化。强弱、节律，瞳孔大小、对光反射。随访各种后遗症及其治疗效果，包括意识障碍、失明、失语、颅神经麻痹或肢体瘫痪、脑积水等。随时防治褥疮发生及继发感染。观察有无抗结核药物及糖皮质激素副作用。治疗。【治疗】一般治疗卧床休息、室内保持通气良好，保证足肤、肺部、泌尿道并发症。抗结核治疗四联抗结核，分强化治疗阶段和巩固18~24月(1.5～2年96月，SM3月。在开始抗结核治疗的同时常规使用。地塞米松0.25～0.5mg/(kg·次)或强的松1～2mg/(kg·d)，疗程：2～3个月(8～1