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文档简介

儿童口腔医学教研室刘尧病志书写与口腔检查一、患者基本情况：

姓名、性别、年龄、住址、电话、药物过敏史、时间：xx年xx月xx日xx时我叫小乖，5岁了，我最勇敢！！二、主诉：

用患者的语言来描诉本次就诊迫切要求解决的牙科问题，即本次就诊的最主要原因。

部位＋症状＋时间

三、现病史

主要症状、体征、发病时间、诱发/加重/缓解因素、既往就诊及用药等情况。四、既往史患病史：先天性疾病、传染病、重大系统疾病其他：月经史、妊娠期。七、诊断：八、治疗计划：

以对患牙采用充填术、盖随术、根管治疗术、根尖诱导成形术等。

牙位＋诊断

口腔基本检查开始检查牙齿了问诊－－牙齿疼痛

发作方式：自发痛：夜间痛激发痛：冷/热、酸/甜、叩部位：能否定位，牵涉痛

程度：急性牙髓炎：刺痛、锐痛急性根尖炎：剧烈跳痛慢性根尖炎：钝痛、咬合痛

时间：阵发性、持续性

治疗的影响：开髓、牙髓治疗－是否缓解我牙疼视诊：从口外到口内口外：颌面部、颈部

是否对称、肿胀、创伤、畸形、瘢痕、窦道、色泽等口内：牙齿、软组织牙齿

色泽、形状、大小、数目、排列、接触关系等

龋齿：龋洞位置、大小、深浅、腐质状况等软组织

粘膜、牙龈、舌

/色泽、肿胀、窦道探诊：

龋齿：龋坏深度、穿髓孔、有无探痛、息肉来源

牙周：牙龈出血、龈下牙石、牙周袋深度

窦道：探明方向、寻找患牙叩诊：

垂直叩诊/水平叩诊

触诊：

口外：颌面部：肿胀、硬度、温度颈部：淋巴结

根尖周组织：有无肿胀、压痛、波动感龋病：部位，范围、深度牙根：钙化、折断、吸收、是否发育完成、根充牙周情况：牙周

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