血尿诊断思维程序课件

血尿诊断的思维程序和预后

中国医科大学附属一院儿科

王淑兰

12/3/20221血尿诊断的思维程序和预后

中国血尿诊断的思维程序血尿是小儿泌尿系统疾病最常见的症状。引起血尿的病因很多，包括各种肾实质疾患、尿路感染、结石、肿瘤、畸形、外伤、药物以及全身出血性疾病等。其病因复杂，诊断困难，尤其是不伴蛋白尿、水肿、高血压的孤立性血尿患儿，往往不易明确病因。因此对血尿患儿如何进行有选择、有计划的检查，以尽早明确病因、判断预后并制定随访和治疗方案甚为重要。关于血尿的诊断可按下列步骤进行。12/3/20222血尿诊断的思维程序血尿是小儿泌尿系统疾病最常见的症状。引起血血尿诊断的步骤一.确定是否为真性血尿二.确定血尿来源部位三.血尿与疾病的相关分析12/3/20223血尿诊断的步骤一.确定是否为真性血尿12/1/20223一.确定是否为真性血尿

正常人尿中红细胞仅为0~2个/HPF多来源于下尿道血尿是指尿液中红细胞数超过正常含量分为镜下血尿和肉眼血尿

12/3/20224一.确定是否为真性血尿

正常人尿中红真性血尿的诊断标准(一)

镜下血尿：仅在显微镜下发现红细胞增多者，称为镜下血尿。取新鲜清洁中段尿（以清晨为好）10ml，以1500转/分离心5分钟，取沉渣镜检

当红细胞≥3个/HPF或尿沉渣红细胞计数>8×106/L(8000个/ml)为镜下血尿，并3次以上才有病理意义12/3/20225真性血尿的诊断标准(一)镜下血尿：仅在显微镜下发现红细胞增真性血尿的诊断标准(二)

肉眼血尿：肉眼即能见尿呈“洗肉水”色或血样者称为肉眼血尿一般当尿红细胞>2.5ⅹ109/L（1000ml尿中含0.5ml血液）即可出现肉眼血尿肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关，中性或弱碱性尿颜色鲜红或呈洗肉水样；酸性尿呈浓茶样或烟灰水样

．12/3/20226真性血尿的诊断标准(二)肉眼血尿：肉眼即能见尿呈“洗肉水”注意采用尿液化学分析仪（十项分析）检测的

尿潜血不能做为血尿的诊断标准12/3/20227注意采用尿液化学分析仪（十项分析）检测的12/1/202因为目前常用的尿液分析仪（试纸法）检测尿潜血，其原理是利用血红蛋白的氧化性与试纸的呈色反应来进行半定量分析。但当尿中存在还原物质（如维生素C>50mg/L），可呈假阴性；若尿中存在游离血红蛋白、肌红蛋白和过氧化酶等物质时可呈现假阳性。且健康人1.8%~5.8%尿分析潜血阳性，故尿潜血与镜检往往不平行，不能作为诊断血尿的依据，仅能用作筛查，血尿确诊靠镜检12/3/20228因为目前常用的尿液分析仪（试纸法）检测排除假性血尿①污染血尿：邻近器官出血混进尿液，如阴道、包皮、肛门、直肠息肉等②血红蛋白尿和肌红蛋白尿：尿隐血试验阳性，镜检无红细胞③卟啉尿：很少见，是由于血红素代谢缺陷而引起的一种疾病（卟啉病）。新鲜尿尿色正常，在阳光下暴露后，尿色逐渐加深，呈咖啡色；有者新鲜尿尿色即呈红色，或呈葡萄酒样尿。④红色尿：如摄入含大量人造色素（如苯胺）、食物（如蜂蜜）或药物（如大黄,利福平，苯妥英钠）等可引起红色尿；初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色，镜检无红细胞，隐血试验阴性12/3/20229排除假性血尿①污染血尿：邻近器官出血混进尿液，如阴道、12/二.确定血尿来源部位：

当血尿确定后，首先应判断出血尿来源部位，然后方能确定原发病因近年来根据尿红细胞形态改变，将血尿分为肾小球性血尿及非肾小球性血尿这有利于血尿病因诊断12/3/202210二.确定血尿来源部位：当血尿确定后，首先应判断出血尿来源确定血尿来源部位(一)：尿红细胞形态检验方法有：

1.用光镜检查红细胞形态(常用）2.用位相差显微镜观察尿中红细胞形态（少用）3.用流式尿沉渣自动分析仪（UF-100)测定尿中红细胞平均容积和分布曲线（结果不确切）4.尿红细胞电泳(没用过）12/3/202211确定血尿来源部位(一)：尿红细胞形态检验方法有：12/1/2确定血尿来源部位(二)：通常用光镜检查红细胞形态：当畸形红细胞>60%则提示为肾小球性血尿红细胞形态基本正常(以均一形为主者),则提示为非肾小球性血尿影响尿红细胞形态的因素有尿比重、尿PH、利尿剂的应用、泌尿系感染、肉眼血尿发作等。我院的检验方法(尿系列)是:取新鲜清洁中段尿10ml,以1500转/分离心10分钟,取沉渣染色10分钟,滴片镜检观察红细胞形态,如发现面包圈样(1/5)和或红细胞明显大小不等,其作为肾小球性血尿的标识物,提示红细胞畸形＞60%。此法经济、方便、但需要有经验的检验师。12/3/202212确定血尿来源部位(二)：通常用光镜检查红细胞形态：12/1/三.

血尿与疾病的相关分析

(一)肾小球性血尿

12/3/202213三.血尿与疾病的相关分析

12/1/202213(一)肾小球性血尿

1.血尿伴水肿、高血压、尿液中发现管型和蛋白尿或全身症状,应考虑原发性或继发性肾小球疾病：

①急性肾炎：新近有皮肤感染，咽喉炎后出现血尿

②肾炎性肾病：伴有水肿、大量蛋白尿

③紫癜性肾炎：伴有皮肤紫癜

④溶血尿毒综合症：伴有出血点、贫血、黄疸、肾功能不全等12/3/202214(一)肾小球性血尿

1.血尿伴水肿、高血压、尿液

⑤狼疮性肾炎：伴有皮疹、贫血、发热等

⑥乙肝相关性肾炎：乙肝标识物阳性，确定诊断须靠肾活检

⑦遗传性肾炎（Alport综合症）：伴耳聋、贫血、肾功能进行性恶化、尤其是男孩⑧流行性出血热：发热伴面、颈、上胸部潮红、热退后出现低血压、休克、少尿⑨肺出血肾炎综合症：伴有原因不明发热、消瘦、贫血及咯血史12/3/202215⑤狼疮性肾炎：伴有皮疹、贫血、发热等12/2.以血尿为主要表现的应考虑以下几种疾病：

①肾小球疾病恢复期：急性肾炎、急进性肾炎和过敏性紫癜肾炎等恢复期可残留少量镜下血尿迁延不愈，故应追问急性期症状和体征颇为重要。这些疾病经询问病史后多数能明确诊断。12/3/2022162.以血尿为主要表现的应考虑以下几种疾病：

①肾小球疾

②IgA肾病:此病在儿童多数表现为复发性血尿，感冒后可出现

发作性肉眼血尿，血补体C3多正常；20%左右表现为肾病综合征。起病多在学龄期，表现为单纯血尿者预后良好。肾活检光镜以系膜增生为常见，免疫荧光检查有不同程度IgA沉积，也可见C3和少量其他免疫球蛋白沉积。确定诊断须靠肾活检12/3/20221712/1/202217

③家族性复发性血尿，亦称薄基底膜病:临床表现为持续镜下血尿，肉眼血尿少见、常发生于呼吸道感染之后。诊断主要的依据是家族中存在同样性质血尿患者，双亲之一有血尿者对诊断帮助极大。本病的肾小球病变是基底膜变薄（<250nm），肾活检后通过电镜可提供断。

④早期Alport，生后第一年即可出现血尿，蛋白尿在小儿或疾病早期不出现或极微量。12/3/20221812/1/202218⑤孤立性血尿（单纯性血尿）：亦称无症状血尿，表现为持续镜下和/或间歇肉眼肾小球性血尿在排除遗传性肾炎和家族性复发性血尿后,临床上可诊断为孤立性血尿。我国1986年对2～14岁儿童224291名进行尿筛查，最终诊断无症状血尿942例，占0.42%。12/3/202219⑤孤立性血尿（单纯性血尿）：12/1/202219(二)非肾小球性血尿

1.血尿伴有全身出血症状：①泌尿系感染、肾结核、出血性膀胱炎:血尿伴尿频、尿急、尿痛和排尿障碍等②泌尿系结石:血尿伴腰痛或腹痛等③全身凝血障碍:血尿伴全身出血症状，如血友病、血小板减少和其他血液病，偶尔维生素K或维生素C缺乏也可并发血尿12/3/202220(二)非肾小球性血尿

1.血尿伴有全身出血症状：12/1/22.血尿不伴全身或某一系统症状，可考虑以下几种疾病：①泌尿系畸形:常见的有肾盂-输尿管连接部狭窄、肾盂积液和多囊肾等大量积液和婴儿型多囊肾有时可在腹部触及肿物。多数经B型超声等影像学检查即可明确诊断12/3/2022212.血尿不伴全身或某一系统症状，12/1/202221

左肾静脉行经主动脉与肠系膜上动脉的夹角间，如夹角过窄,左肾静脉受压而发生血尿或蛋白尿。诊断须凭彩色多普勒血管超声检查，左肾静脉远端口径较近端扩大3倍以上，同时证实血尿来自一侧肾，尿红细胞形态正常，才能诊断。在男孩，有时可并发

左精索静脉曲张.②胡桃夹现象(LRVES)12/3/202222②胡桃夹现象(LRVES)12/1/202222本症可占无症状血尿的1∕3～1∕5，诊断主要靠尿钙测定。若2次或2次以上检测24小时

尿钙>0.1mmol∕kg;或

餐后2小时尿钙（mg∕dl）/肌酐（mg∕dl）>0.2

<6月婴儿为>0.8，6～12月小儿>0.6，即可诊断高钙尿症。单位换算:尿钙:mmol∕L×4＝mg∕dl肌酐:umol/L×0.0113＝mg∕dl诊断特发性高钙尿症须排除肾上腺皮质病、甲状旁腺病、肾小管性酸中毒、髓质海绵肾和服用皮质激素等所导致的高钙尿症。由于特发性高钙尿症家族的肾结石发病率可高达30%~70%，故如家族中有肾结石者更应考虑高钙尿症的可能.③特发性高钙尿症12/3/202223本症可占无症状血尿的1∕3～1∕5，③特发性高钙是指原发性或继发性因素所致草酸代谢异常,引起血尿、泌尿系草酸结石、肾脏钙化、甚至发展为慢性肾衰竭的一种代谢性肾脏疾病。近年来发现草酸盐肾病是高钙尿以外引起血尿的另一种重要原因，且与高钙尿有密切关系。因草酸和钙结合形成草酸钙结晶，小的结晶产生血尿，大的结晶成为泌尿系结石。据报道，表现为单纯性血尿的草酸盐肾病的患儿占代谢性因素所至的再发性血尿的大部分。其诊断主要是通过测定24小时尿草酸含量及尿草酸∕肌酐比值。但由于尿草酸的测定须用高效液相色谱法，尿草酸∕肌酐比值的测定用离子交换色谱法，检测较为困难，目前尚未广泛开展④草酸盐肾病12/3/202224是指原发性或继发性因素所致草酸代谢异常,引起血尿、泌尿系草儿童中最为常见的是肾胚瘤，但此瘤很少以血尿作为首发症状，当出现血尿时多数在腹部可触及肿块。泌尿系肿瘤易被影像学检查发现.⑤泌尿系肿瘤12/3/202225儿童中最为常见的是肾胚瘤，但此瘤很少以血尿作为首发症状，当出罕见的原因有肾血管瘤破裂、肾盂静脉-肾盂瘘和自发性（或肾穿刺所致）动-静脉瘘出血等，血尿来自一侧肾，且相当严重；轻微肾挫裂伤和肾动静脉栓塞也可引起血尿。上述血尿诊断颇为困难，必须依靠血管造影检查始能明确诊断；有时甚至在因血尿严重难以止血而行肾切除术时始能发现原因。⑥其他

12/3/202226罕见的原因有肾血管瘤破裂、肾盂静脉-肾盂瘘和自发性（或肾穿刺

(三)双相性血尿

1.肾小球性疾病:有时急性肾炎早期肉眼血尿、慢性肾衰竭、和用强利尿剂等虽为肾小球性疾病，但尿红细胞形态可呈均一型(非肾小球性血尿)。IgA肾病、Alpor综合征血尿也可为双相性。2.非肾小球性疾病:有时肾结石血尿，红细胞形态可呈多形性(肾小球性血尿)。12/3/202227(三)双相性血尿

1.肾小球性疾病:有时急性肾炎早期肉眼血3.球门血管病(hilarvasculopathy):Piqueras回顾分析1975〜1995年322例因再发性或持续性镜下血尿病≥6个月而进行肾活检的患儿，发现28例球门血管病(hilarvasculopathy)。该病为近年来在无症状血尿肾活检发现的一种新的病理诊断疾病。临床上表现为双相性持续镜下血尿或间歇血尿。在成人常有剧烈腰痛，称为腰痛血尿综合征。病理改变主要在肾小动脉，表现为透明变性、纤维内膜增厚、免疫荧光见入球小动脉壁有C3沉积。本病诊断困难，典型的病理所见及免疫荧光有助诊断；选择性数字血管造影发现肾内异常的血管影像是诊断本病的关键。12/3/2022283.球门血管病(hilarvasculopathy):P4.药物性血尿：药物致血尿的发病机制有肾毒性、过敏性和机械性3种。血尿可以是症状性，也可以是无症状性；可以是肾小球性，也可是非肾小球性。①肾毒性：血尿系因肾小管受损伤所致，严重的可致急性肾衰竭。这些药物包括：氨基糖甙类抗生素（庆大霉素、卡那霉素、链霉素等）、二性霉素B、对氨基水杨酸、汞制剂和金制剂等。12/3/2022294.药物性血尿：药物致血尿的发病机制有肾毒性、过敏性和机械②过敏性：药物通过免疫机制引起间质性肾炎，常见者有头孢类、青霉素、甲氧苯青霉素、苯甲异恶唑青霉素、氨苄青霉素、保泰松、多粘菌素和磺胺类药物等，临床表现有皮疹、腹痛或腰痛、尿少、血中嗜酸性白细胞增多等，血尿常伴白细胞（多数为嗜酸性白细胞）增多，多有肾小管功能损害。12/3/202230②过敏性：药物通过免疫机制引起间质性肾炎，常见者有头孢

③机械性：此类药物通过在肾小管形成结晶，对肾小管的机械性损伤引起血尿。常见者有头孢类、磺胺类、细胞毒性药物（体内产生大量尿酸，并在肾小管中形成尿酸结晶）如6-MP、环磷酰胺和长春新碱等，甘露醇等高渗性利尿剂在肾小管内造成的高渗状态也可导致肾小管损伤。有时上述3种原因不能分开，且相互作用，引起急性间质性肾炎、急性肾衰竭。目前，由于头孢菌素类抗生素的大量应用，引起血尿时而发生，偶尔发生急性肾衰竭，因而在用药过程中遵守规则，密切观察。12/3/202231

③机械性：此类药物通过在肾小管形成结晶，对肾小管的机械性损(四)结合血，尿生化分析①血ASO升高伴有C3下降应考虑急性链球菌感染后肾炎；②伴血HbsAg（+）和∕或HbeAg（+），肾组织中有乙肝病毒抗原沉积，可诊断为乙肝毒相关性肾炎；③血清补体持续性下降，考虑原发性膜增生性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、慢性肾小球肾炎等；12/3/202232(四)结合血，尿生化分析①血ASO升高伴有C3下降应④ANA、Anti-dsDNA等阳性应考虑狼疮肾炎；⑤血清免疫球蛋白IgA增高，提示IgA肾病可能,IgG、IgM、IgA均增高，可考虑狼疮性肾炎，慢性肾炎；⑥尿蛋白成分分析中以高分子蛋白尿为主，多见于急、慢性肾小球肾炎及肾炎性肾病等；以小分子蛋白尿为主，提示单纯性肾病、间质性肾炎12/3/202233④ANA、Anti-dsDNA等阳性应考虑狼疮肾炎；(五)结合肾活检查分析：肾活检病理检查对血尿的病因诊断具有极为重要价值，儿童最为常见是IgA肾病、薄基膜肾病、轻微病变型肾病及局灶节段性肾小球硬化，部分不常见肾小球疾病如Alport综合症、球门血管病、脂蛋白肾小球病、纤维连接蛋白性肾小球病、胶原Ⅲ肾小球病也能得到诊断。免疫病理对诊断抗肾小球基膜肾小球肾炎、IgA肾病、IgM肾病、狼疮性肾炎、肝炎相关性肾小球肾炎、轻链沉积病价值极大.12/3/202234(五)结合肾活检查分析：肾活检病理检查对血尿的病因诊断具有极(六)结合影像学检查分析：

①超声检查：可观察肾脏大小、形态、位置，发现肾盂积水、先天畸形、结石、囊肿、肿瘤等，腹部彩色多普勒血管超声检查，可以诊断胡桃夹现象；②CT或MRI检查：适用于肾囊肿、肿瘤、畸形、外伤等检查；③排泄性尿路造影，又称静脉肾盂造影(IVP)：可了解泌尿器官的形态和功能，对结核、肿瘤、畸形、透光结石等诊断较有意义；④排尿性膀胱尿道造影：对尿道狭窄、膀胱输尿管反流等诊断帮助较大；⑤数字减影血管造影（DSA）：主要用于肾血管性疾病、肾肿瘤等检查。12/3/202235(六)结合影像学检查分析：①超声检查：可观察肾脏大小、血尿诊断流程图

患儿

U.

RBC>3/HP

血尿

U.

RBC形态分析肾小球性血尿非肾小球性血尿:双相性血尿血尿+蛋白尿:

以血尿为主:

血尿伴有症状:

血尿不伴症状:IgA肾病急性肾炎肾炎恢复期泌尿系感染泌尿系畸形薄基底膜病肾炎性肾病IgA肾病泌尿系结石胡桃夹现象Alport综合征紫癜性肾炎薄基底膜病全身凝血障碍特发高钙尿症慢性肾衰狼疮性肾炎早期Alport草酸盐肾病药物性血尿HUS孤立性血尿泌尿系肿瘤应用利尿剂等乙肝相关性肾炎其他遗传性肾炎（Alpor）流行性出血热肺出血肾炎综合症

12/3/202236血尿诊断流程图血尿的预后

1.血尿加蛋白尿：

长期血尿加蛋白尿预后不良。蛋白尿是肾脏病理损伤的独立因子,相对于单纯性血尿者，同时伴有蛋白尿患者其病理损偏重的危险性增加3.5倍,并且随着蛋白尿的增加,危险性亦明显增加。因为蛋白尿可从多方面引起肾小管-间质慢性损伤，促使炎性细胞在间质浸润及间质蛋白大量沉积，促进间质纤维化。所以应积极寻找病因，恰当给与治疗，延缓慢性肾衰竭的发生。

2.单纯血尿:预后较好。应定期随访,如不出现蛋白尿,对健康不会有明显影响。12/3/202237血尿的预后1.血尿加蛋白尿：12/1/202237谢谢12/3/202238谢谢12/1/202238

血尿诊断的思维程序和预后

中国医科大学附属一院儿科

王淑兰

12/3/202239血尿诊断的思维程序和预后

中国血尿诊断的思维程序血尿是小儿泌尿系统疾病最常见的症状。引起血尿的病因很多，包括各种肾实质疾患、尿路感染、结石、肿瘤、畸形、外伤、药物以及全身出血性疾病等。其病因复杂，诊断困难，尤其是不伴蛋白尿、水肿、高血压的孤立性血尿患儿，往往不易明确病因。因此对血尿患儿如何进行有选择、有计划的检查，以尽早明确病因、判断预后并制定随访和治疗方案甚为重要。关于血尿的诊断可按下列步骤进行。12/3/202240血尿诊断的思维程序血尿是小儿泌尿系统疾病最常见的症状。引起血血尿诊断的步骤一.确定是否为真性血尿二.确定血尿来源部位三.血尿与疾病的相关分析12/3/202241血尿诊断的步骤一.确定是否为真性血尿12/1/20223一.确定是否为真性血尿

正常人尿中红细胞仅为0~2个/HPF多来源于下尿道血尿是指尿液中红细胞数超过正常含量分为镜下血尿和肉眼血尿

12/3/202242一.确定是否为真性血尿

正常人尿中红真性血尿的诊断标准(一)

镜下血尿：仅在显微镜下发现红细胞增多者，称为镜下血尿。取新鲜清洁中段尿（以清晨为好）10ml，以1500转/分离心5分钟，取沉渣镜检

当红细胞≥3个/HPF或尿沉渣红细胞计数>8×106/L(8000个/ml)为镜下血尿，并3次以上才有病理意义12/3/202243真性血尿的诊断标准(一)镜下血尿：仅在显微镜下发现红细胞增真性血尿的诊断标准(二)

肉眼血尿：肉眼即能见尿呈“洗肉水”色或血样者称为肉眼血尿一般当尿红细胞>2.5ⅹ109/L（1000ml尿中含0.5ml血液）即可出现肉眼血尿肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关，中性或弱碱性尿颜色鲜红或呈洗肉水样；酸性尿呈浓茶样或烟灰水样

．12/3/202244真性血尿的诊断标准(二)肉眼血尿：肉眼即能见尿呈“洗肉水”注意采用尿液化学分析仪（十项分析）检测的

尿潜血不能做为血尿的诊断标准12/3/202245注意采用尿液化学分析仪（十项分析）检测的12/1/202因为目前常用的尿液分析仪（试纸法）检测尿潜血，其原理是利用血红蛋白的氧化性与试纸的呈色反应来进行半定量分析。但当尿中存在还原物质（如维生素C>50mg/L），可呈假阴性；若尿中存在游离血红蛋白、肌红蛋白和过氧化酶等物质时可呈现假阳性。且健康人1.8%~5.8%尿分析潜血阳性，故尿潜血与镜检往往不平行，不能作为诊断血尿的依据，仅能用作筛查，血尿确诊靠镜检12/3/202246因为目前常用的尿液分析仪（试纸法）检测排除假性血尿①污染血尿：邻近器官出血混进尿液，如阴道、包皮、肛门、直肠息肉等②血红蛋白尿和肌红蛋白尿：尿隐血试验阳性，镜检无红细胞③卟啉尿：很少见，是由于血红素代谢缺陷而引起的一种疾病（卟啉病）。新鲜尿尿色正常，在阳光下暴露后，尿色逐渐加深，呈咖啡色；有者新鲜尿尿色即呈红色，或呈葡萄酒样尿。④红色尿：如摄入含大量人造色素（如苯胺）、食物（如蜂蜜）或药物（如大黄,利福平，苯妥英钠）等可引起红色尿；初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色，镜检无红细胞，隐血试验阴性12/3/202247排除假性血尿①污染血尿：邻近器官出血混进尿液，如阴道、12/二.确定血尿来源部位：

当血尿确定后，首先应判断出血尿来源部位，然后方能确定原发病因近年来根据尿红细胞形态改变，将血尿分为肾小球性血尿及非肾小球性血尿这有利于血尿病因诊断12/3/202248二.确定血尿来源部位：当血尿确定后，首先应判断出血尿来源确定血尿来源部位(一)：尿红细胞形态检验方法有：

1.用光镜检查红细胞形态(常用）2.用位相差显微镜观察尿中红细胞形态（少用）3.用流式尿沉渣自动分析仪（UF-100)测定尿中红细胞平均容积和分布曲线（结果不确切）4.尿红细胞电泳(没用过）12/3/202249确定血尿来源部位(一)：尿红细胞形态检验方法有：12/1/2确定血尿来源部位(二)：通常用光镜检查红细胞形态：当畸形红细胞>60%则提示为肾小球性血尿红细胞形态基本正常(以均一形为主者),则提示为非肾小球性血尿影响尿红细胞形态的因素有尿比重、尿PH、利尿剂的应用、泌尿系感染、肉眼血尿发作等。我院的检验方法(尿系列)是:取新鲜清洁中段尿10ml,以1500转/分离心10分钟,取沉渣染色10分钟,滴片镜检观察红细胞形态,如发现面包圈样(1/5)和或红细胞明显大小不等,其作为肾小球性血尿的标识物,提示红细胞畸形＞60%。此法经济、方便、但需要有经验的检验师。12/3/202250确定血尿来源部位(二)：通常用光镜检查红细胞形态：12/1/三.

血尿与疾病的相关分析

(一)肾小球性血尿

12/3/202251三.血尿与疾病的相关分析

12/1/202213(一)肾小球性血尿

1.血尿伴水肿、高血压、尿液中发现管型和蛋白尿或全身症状,应考虑原发性或继发性肾小球疾病：

①急性肾炎：新近有皮肤感染，咽喉炎后出现血尿

②肾炎性肾病：伴有水肿、大量蛋白尿

③紫癜性肾炎：伴有皮肤紫癜

④溶血尿毒综合症：伴有出血点、贫血、黄疸、肾功能不全等12/3/202252(一)肾小球性血尿

1.血尿伴水肿、高血压、尿液

⑤狼疮性肾炎：伴有皮疹、贫血、发热等

⑥乙肝相关性肾炎：乙肝标识物阳性，确定诊断须靠肾活检

⑦遗传性肾炎（Alport综合症）：伴耳聋、贫血、肾功能进行性恶化、尤其是男孩⑧流行性出血热：发热伴面、颈、上胸部潮红、热退后出现低血压、休克、少尿⑨肺出血肾炎综合症：伴有原因不明发热、消瘦、贫血及咯血史12/3/202253⑤狼疮性肾炎：伴有皮疹、贫血、发热等12/2.以血尿为主要表现的应考虑以下几种疾病：

①肾小球疾病恢复期：急性肾炎、急进性肾炎和过敏性紫癜肾炎等恢复期可残留少量镜下血尿迁延不愈，故应追问急性期症状和体征颇为重要。这些疾病经询问病史后多数能明确诊断。12/3/2022542.以血尿为主要表现的应考虑以下几种疾病：

①肾小球疾

②IgA肾病:此病在儿童多数表现为复发性血尿，感冒后可出现

发作性肉眼血尿，血补体C3多正常；20%左右表现为肾病综合征。起病多在学龄期，表现为单纯血尿者预后良好。肾活检光镜以系膜增生为常见，免疫荧光检查有不同程度IgA沉积，也可见C3和少量其他免疫球蛋白沉积。确定诊断须靠肾活检12/3/20225512/1/202217

③家族性复发性血尿，亦称薄基底膜病:临床表现为持续镜下血尿，肉眼血尿少见、常发生于呼吸道感染之后。诊断主要的依据是家族中存在同样性质血尿患者，双亲之一有血尿者对诊断帮助极大。本病的肾小球病变是基底膜变薄（<250nm），肾活检后通过电镜可提供断。

④早期Alport，生后第一年即可出现血尿，蛋白尿在小儿或疾病早期不出现或极微量。12/3/20225612/1/202218⑤孤立性血尿（单纯性血尿）：亦称无症状血尿，表现为持续镜下和/或间歇肉眼肾小球性血尿在排除遗传性肾炎和家族性复发性血尿后,临床上可诊断为孤立性血尿。我国1986年对2～14岁儿童224291名进行尿筛查，最终诊断无症状血尿942例，占0.42%。12/3/202257⑤孤立性血尿（单纯性血尿）：12/1/202219(二)非肾小球性血尿

1.血尿伴有全身出血症状：①泌尿系感染、肾结核、出血性膀胱炎:血尿伴尿频、尿急、尿痛和排尿障碍等②泌尿系结石:血尿伴腰痛或腹痛等③全身凝血障碍:血尿伴全身出血症状，如血友病、血小板减少和其他血液病，偶尔维生素K或维生素C缺乏也可并发血尿12/3/202258(二)非肾小球性血尿

1.血尿伴有全身出血症状：12/1/22.血尿不伴全身或某一系统症状，可考虑以下几种疾病：①泌尿系畸形:常见的有肾盂-输尿管连接部狭窄、肾盂积液和多囊肾等大量积液和婴儿型多囊肾有时可在腹部触及肿物。多数经B型超声等影像学检查即可明确诊断12/3/2022592.血尿不伴全身或某一系统症状，12/1/202221

左肾静脉行经主动脉与肠系膜上动脉的夹角间，如夹角过窄,左肾静脉受压而发生血尿或蛋白尿。诊断须凭彩色多普勒血管超声检查，左肾静脉远端口径较近端扩大3倍以上，同时证实血尿来自一侧肾，尿红细胞形态正常，才能诊断。在男孩，有时可并发

左精索静脉曲张.②胡桃夹现象(LRVES)12/3/202260②胡桃夹现象(LRVES)12/1/202222本症可占无症状血尿的1∕3～1∕5，诊断主要靠尿钙测定。若2次或2次以上检测24小时

尿钙>0.1mmol∕kg;或

餐后2小时尿钙（mg∕dl）/肌酐（mg∕dl）>0.2

<6月婴儿为>0.8，6～12月小儿>0.6，即可诊断高钙尿症。单位换算:尿钙:mmol∕L×4＝mg∕dl肌酐:umol/L×0.0113＝mg∕dl诊断特发性高钙尿症须排除肾上腺皮质病、甲状旁腺病、肾小管性酸中毒、髓质海绵肾和服用皮质激素等所导致的高钙尿症。由于特发性高钙尿症家族的肾结石发病率可高达30%~70%，故如家族中有肾结石者更应考虑高钙尿症的可能.③特发性高钙尿症12/3/202261本症可占无症状血尿的1∕3～1∕5，③特发性高钙是指原发性或继发性因素所致草酸代谢异常,引起血尿、泌尿系草酸结石、肾脏钙化、甚至发展为慢性肾衰竭的一种代谢性肾脏疾病。近年来发现草酸盐肾病是高钙尿以外引起血尿的另一种重要原因，且与高钙尿有密切关系。因草酸和钙结合形成草酸钙结晶，小的结晶产生血尿，大的结晶成为泌尿系结石。据报道，表现为单纯性血尿的草酸盐肾病的患儿占代谢性因素所至的再发性血尿的大部分。其诊断主要是通过测定24小时尿草酸含量及尿草酸∕肌酐比值。但由于尿草酸的测定须用高效液相色谱法，尿草酸∕肌酐比值的测定用离子交换色谱法，检测较为困难，目前尚未广泛开展④草酸盐肾病12/3/202262是指原发性或继发性因素所致草酸代谢异常,引起血尿、泌尿系草儿童中最为常见的是肾胚瘤，但此瘤很少以血尿作为首发症状，当出现血尿时多数在腹部可触及肿块。泌尿系肿瘤易被影像学检查发现.⑤泌尿系肿瘤12/3/202263儿童中最为常见的是肾胚瘤，但此瘤很少以血尿作为首发症状，当出罕见的原因有肾血管瘤破裂、肾盂静脉-肾盂瘘和自发性（或肾穿刺所致）动-静脉瘘出血等，血尿来自一侧肾，且相当严重；轻微肾挫裂伤和肾动静脉栓塞也可引起血尿。上述血尿诊断颇为困难，必须依靠血管造影检查始能明确诊断；有时甚至在因血尿严重难以止血而行肾切除术时始能发现原因。⑥其他

12/3/202264罕见的原因有肾血管瘤破裂、肾盂静脉-肾盂瘘和自发性（或肾穿刺

(三)双相性血尿

1.肾小球性疾病:有时急性肾炎早期肉眼血尿、慢性肾衰竭、和用强利尿剂等虽为肾小球性疾病，但尿红细胞形态可呈均一型(非肾小球性血尿)。IgA肾病、Alpor综合征血尿也可为双相性。2.非肾小球性疾病:有时肾结石血尿，红细胞形态可呈多形性(肾小球性血尿)。12/3/202265(三)双相性血尿

1.肾小球性疾病:有时急性肾炎早期肉眼血3.球门血管病(hilarvasculopathy):Piqueras回顾分析1975〜1995年322例因再发性或持续性镜下血尿病≥6个月而进行肾活检的患儿，发现28例球门血管病(hilarvasculopathy)。该病为近年来在无症状血尿肾活检发现的一种新的病理诊断疾病。临床上表现为双相性持续镜下血尿或间歇血尿。在成人常有剧烈腰痛，称为腰痛血尿综合征。病理改变主要在肾小动脉，表现为透明变性、纤维内膜增厚、免疫荧光见入球小动脉壁有C3沉积。本病诊断困难，典型的病理所见及免疫荧光有助诊断；选择性数字血管造影发现肾内异常的血管影像是诊断本病的关键。12/3/2022663.球门血管病(hilarvasculopathy):P4.药物性血尿：药物致血尿的发病机制有肾毒性、过敏性和机械性3种。血尿可以是症状性，也可以是无症状性；可以是肾小球性，也可是非肾小球性。①肾毒性：血尿系因肾小管受损伤所致，严重的可致急性肾衰竭。这些药物包括：氨基糖甙类抗生素（庆大霉素、卡那霉素、链霉素等）、二性霉素B、对氨基水杨酸、汞制剂和金制剂等。12/3/2022674.药物性血尿：药物致血尿的发病机制有肾毒性、过敏性和机械②过敏性：药物通过免疫机制引起间质性肾炎，常见者有头孢类、青霉素、甲氧苯青霉素、苯甲异恶唑青霉素、氨苄青霉素、保泰松、多粘菌素和磺胺类药物等，临床表现有皮疹、腹痛或腰痛、尿少、血中嗜酸性白细胞增多等，血尿常伴白细胞（多数为嗜酸性白细胞）增多，多有肾小管功能损害。12/3/202268②过敏性：药物通过免疫机制引起间质性肾炎，常见者有头孢

③机械性：此类药物通过在肾小管形成结晶，对肾小管的机械性损伤引起血尿。常见者有头孢类、磺胺类、细胞毒性药物（体内产生大量尿酸，并在肾小管中形成尿酸结晶）如6-MP、环磷酰胺和长春新碱等，甘露醇等高渗性利尿剂在肾小管内造成的高渗状态也可导致肾小管损伤。有时上述3种原因不能分开，且相互作用，引起急性间质性肾炎、急性肾衰竭。目前，由于头孢菌素类抗生素的大量应用，引起血尿时而发生，偶尔发生急性肾衰竭，因而在用药过程中遵守规则，密切观察。12/3/202269

③机械性：此类药物通过在肾小管形成结晶，对肾小管的机械性损(四)结合血，尿生化分析①血ASO升高伴有C3下降应考虑急性链球菌感染后肾炎；②伴血HbsAg（+）和∕或HbeAg（+），肾组织中有乙肝病毒抗原沉积，可诊断为乙肝毒相关性肾炎；③血清补体持续性下降，考虑原发性膜增生性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、慢性肾小球肾炎等；12/3/202270(四)结合血，尿生化分析①血ASO升高伴有C3下降应④ANA、Anti-dsDNA等阳性应考虑狼疮肾炎；⑤血清免疫球蛋白IgA增高，提示IgA肾病可能,IgG、IgM、IgA均增高，可考虑狼疮性肾炎，慢性肾炎；⑥尿蛋白成分分析中以高分子蛋白尿为主，多见于急、慢性肾小球肾炎及肾炎性肾病等；以小分子蛋白尿为主，提示单纯性肾病、间质性肾炎12/3/202271④ANA、Anti-dsDNA等阳性应考虑狼疮肾炎；(五)结合肾活检查分析：肾活检病理检查对血尿的病因诊断具有极为重要价值，儿童最为常见是IgA肾病、薄基膜肾病、轻微病变型肾病及局灶节段性肾小球硬化，部分不常见肾小球疾病如Alport综合症、球门血管病、脂蛋白肾小球病、纤维连接蛋白性肾小球病、胶原Ⅲ肾小球病也能得到诊断。免疫病理对诊断抗肾小球基膜肾小球肾炎、IgA