瞳孔评估护理技术操作流程

瞳孔评估护理技术操作流程1.0目的：规范瞳孔评估护理技术的操作流程,以确保其规范性、安全性。2.0瞳孔评估护理技术操作重点步骤确定评估对象。创伤或颅脑创伤、眼科疾病、中枢神经系统疾病、心肺复苏后、大手术后、中毒、使用麻醉镇静类或阿托品等特殊药物者、病情危重的患者，都需要瞳孔评估。确定评估时机。人院时，交接班时，治疗、手术、用药前后，病情变化时应及时评估。告知患者及家属操作方法，指导患者配合。评估瞳孔大小。评估者在自然光线下，一手拇指、示指拨开患者上下眼睑，另一手持瞳孔测量尺，患者瞳孔与测量尺上的黑圆点数值对比，读出瞳孔的大小数值，对比双侧瞳孔的形状。评估瞳孔对光反射。检查时嘱患者注视远处，将电筒光源移向一侧瞳孔中央并迅速移开，以观察反应是否呈活跃和对称收缩。瞳孔感光后迅速缩小为直接对光反射灵敏，未被直接照射的另一侧瞳孔同时也缩小为间接对光反射灵敏。听取患着主诉，有无视物模糊，有无使用影响瞳孔的药物（如吗啡、氯丙嗪、阿托品、颠茄），有无白内障、人工晶体植入等。在护理记录单上准确记录瞳孔的大小、形状、对光反射等情况。3.0瞳孔评估护理技术操作流程图及要点说明（附操作流程图）4.0瞳孔评估护理技术操作考核评分表（附操作考核表）附：瞳孔评估护理技术操作流程图及要点说明操作流程要点说明核对患者床号、姓名、手腕带、病历号、年龄等至少同时使用两种患者身份识别方式1.入院、交接班时，治疗或手术后2•眼科疾病、中枢神经系统疾病、心肺复苏、大手术后、中毒、病情变化、使用麻醉镇静类或阿托品等特殊药物者，随时评估3.听取患者主诉，有无视物模糊，有无使用影响瞳孔的药物（如吗啡、氯丙嗪、阿托品、癫茄），有无白内障、人工晶体植入等情况。实施1•评估瞳孔的大小，双侧瞳孔的形状，并作对比2.评估瞳孔光反射的情况3•准确读出数值观察评估瞳孔的大小、对光反射情况的同时注意瞳孔变化提供的病情变化提供的信息记录与分析在护理记录单上准确记录瞳孔的大小、形状、对方反射的情况，及时判断患者病情变化，做好防范措施。1•评估者一手拇指、示指拨开患者上下眼睑，另一手持瞳孔测量尺，患者瞳孔与测量尺上的黑圆点数值对比2.将光源移向一侧瞳孔中央病迅速移开，瞳孔感光后迅速缩小为直接对光反射灵敏，同样的方法观察另一侧瞳孔的对方反射，未被直接照射的另一侧瞳孔同时也缩小为间接对光反射灵敏。1•突然发现意识改变，一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有反正不安、呕吐、呼吸深慢、脉搏慢、高血压，提示有脑疝形成，需要立即降颅压处理2.发现双瞳缩小考虑右蛛网膜下腔出血、有机磷农药中毒或使用吗啡类及冬眠类药物，发现针尖样瞳孔考虑有脑桥损伤、冬眠类药物中毒3.动眼神经麻痹、动眼神经损害时，直接、间接对光反射均消失；视神经完全性损害时，直接对光反射消失，间接对方反射存在。附：瞳孔评估护理技术操作考核评分表实施操作者： 所在科室： 指标评分分数1分数254321目 标很明确明确较明确欠明确不明确1.护理目标核对始终经常有时偶尔不准确2.床号姓名3.医嘱时间评估准确较准确部分准确欠准确不准确4.病情、意识、合作程度5.用药情况告知及时准确不及时准确及时不准确不及时不准确无告知6.目的操作及配合方法7.注意事项准备很充分充分较充分欠充分不充分&操作者环境用物9.患者实施很准确准确较准确欠准确不准确10.打开眼睑手法11.观察对比正常光线下瞳孔形状、大小12.手电筒照射手法13.观察瞳孔直接对光反射的情况14.观察瞳孔间接对光反射的情况15.准确读