西医综合考研：内科胸膜疾病考点总结

西医综合考研：内科胸膜疾病考点总结第9章胸膜疾病考纲要求胸腔积液的病因、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗。气胸的病因、发病机制、临床类型、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断、并发症和治疗。第一节胸腔积液一、胸腔积液的生成和来源生成⑴传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过，由肺循环吸收；⑵现代观点：胸液由体循环过滤，由淋巴管吸收。来源⑴正常胸液蛋白含量广2g/dl（胸水蛋白/血浆蛋白比0.15~0.2）；（2）漏出液2'3g/dl；⑶肺泡液蛋白/血浆蛋白（0.6~0.7）。胸水来源于体循环。胸膜腔液体的产生胸膜腔结构模拟图SC：体循环毛细血管；PC：肺毛细血管壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜静水压+30cmHe35cmH：O胸腔内压-5cmH;O静水压+24cmHQ29cmH：0胶体渗透压+34cmH2O胶体渗透压+5cmH：Ok胶体渗透压+34cmH：O29cmH：O29cmH:O35一29二6cmHiOA29-29=0cmH：0人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比二、病因和发病机制（一）胸膜毛细血管内静水压增高：产生漏出液如：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇脉受阻。（二）胸膜通透性增加：产生渗出液如：胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗塞、膈下炎症。（三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：产生漏出液如：低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎。（四）壁层胸膜淋巴引流障碍：产生渗出液如：癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常。（五）损伤：产生血胸、脓胸和乳糜胸如：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂。三、临床表现（一）症状呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽：积液量少于0.3'0.5L时症状多不明显，大量积液时心悸及呼吸困难更加明显。（二）体征与积液量有关。少量积液：可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感和闻及胸膜摩擦音。中至大量积液：患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失，可伴有气管、纵膈向健侧移位。四、实验室和其他检查（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查◊胸水分析新近出现的胸水都应进行胸水检查一有明确的基础疾病提示胸水的性质，往往不需要穿刺。高度怀疑漏出液：胸水蛋白和LDH渗出液一细胞总数、分类、pH和葡萄糖一淀粉酶—狼疮细胞和ANA-TG和胆固醇一细胞学检查一细菌、真菌和抗酸杆菌—ADA◊胸腔积液性质分析常规检查

生化病原学细胞学免疫学检查1.胸水表观特性iift草黄色红色Het<5%血胸白色（奶状）漏出液、少细胞的渗出液恶性、BAPE、PCIS生化病原学细胞学免疫学检查1.胸水表观特性iift草黄色红色Het<5%血胸白色（奶状）棕色黄绿色胃肠营养管或中心静脉插管的颜色胸水性质脓性粘稠碎屑慢性血性胸水、阿米巴肝脓肿类风湿导管移位脓胸慢性血性胸水、阿米巴肝脓肿类风湿导管移位脓胸间皮瘤类风湿腐臭味阿米巴脓胸氨味尿胸细胞⑴红细胞细胞总数>5000、10000mm，:血性胸水一肿瘤、肺栓塞、结核；胸水Het/血Het>0.5：血胸一创伤、胸膜撕裂、主动脉夹层。⑵有核细胞总数渗出液的细胞数常常超过1000/mm3；®>10000/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、膈下脓肿、腹腔脏器的脓肿。在肺栓塞、恶性胸水、结核、SLE和心脏创伤后综合征少见；®>50000/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、脓胸，可见于急性胰腺炎和肺梗死；④穿刺液为脓性时，细胞数可以低至数百。看核漩芬美一般规律⑴急性胸膜炎都是中性粒细胞首先进入胸膜腔；⑵急性胸膜炎症终止后48-72小时单核细胞进入到胸膜腔中，成为最主要的细胞：⑶超过2周后，以淋巳细胞为主。急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎均以中性粒细胞为主。隐匿起病者（如恶性胸水和结核）均以淋巴细胞为主。漏出液以单核细胞为主，出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断。（3麻函S慈疾病

结核性胸膜炎最常见，90虻95%乳糜胸2000"20000mm3,常见于淋巴痛淋巳瘤几乎100%。通过细胞学和活检对于NHL诊断价值高黄甲综合征胸水可存在数月到数年类风湿性胸膜炎常常伴有肺萎陷结节病常常大于90%肺萎陷除非有炎症或肿瘤，常常为漏出液急性肺脏排斥移植后2-6周新出现或胸水增加冠脉搭桥术后术后2月以上发生，和肺萎陷无关3.pH和葡萄糖⑴低pH:pH<7.30疾病低pH的发生率单纯性肺炎旁胸水0-5复杂肺炎旁胸水或脓胸"100食管破裂"100类风湿性胸膜炎"100恶性胸水30-40狼疮15-20结核10-20血胸<10⑵葡萄糖①胸水低糖：胸水葡萄糖小于60mg/dl或胸水/血葡萄糖小于0.5；②胸水葡萄糖为0的情况几乎仅见于脓胸和类风湿。疾病低糖的发生率类风湿性胸膜炎85-90脓胸80-90食管破裂40-50恶性胸水30-40狼疮20-30结核20-30淀粉酶淀粉酶升高：胸水中的淀粉酶超过血清的上限或胸水/血清淀粉酶＞1.0⑴主要见于胰腺炎、食管破裂、恶性胸水；⑵少见的情况包括肺炎、异位妊娠破裂、肾积水和肝硬化；⑶唾液淀粉酶升高，应高度怀疑肺腺癌的诊断：还可见于卵巢癌。甘油三酯和胆固醇⑴甘油三酯浓度超过110mg/dl,考虑乳糜胸；⑵甘油三酯小于50mg/dl,基本不考虑乳糜胸；⑶介于两者之间时需要进行脂蛋白电泳确定是否存在乳糜微粒；⑷乳糜胸临床上常表现为急性出现的大量胸水伴纵膈移位；⑸胆固醇水平超过200mg/dl时可以呈现乳状；⑹不能确定可进行脂蛋白电泳；⑺胆固醇胸水常常为慢性，伴有肺萎陷，且纵膈不移位。免疫学检查⑴SLE患者胸水ANA大于1:160或胸水/血清ANA之比大于1.0时考虑SLE所致胸水的诊断。⑵发现LE细胞则具有确诊价值。⑶RF对RA胸水的价值有限。细胞学⑴恶心肿瘤发生胸水，其中的细胞学阳性率为40%-90%；⑵拟恶性胸水：部分患者因为阻塞性肺不张、肺栓塞和治疗因素（放化疗）出现的胸水。ADAADA增高主要见于结核、类风湿和脓胸。—ADA2多见于结核（占ADA活性的80%）；—而ADA1多见于脓胸（占ADA活性的70甄）；—ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值。◊胸水分析可以直接确诊的疾病疾病诊断性胸水检查脓胸观察（脓性、恶臭）恶性胸水细胞学阳性狼疮性胸水LE细胞阳性结核性胸水抗酸杆菌阳性，ADA＞40-60U/L食管破裂高浓度唾液淀粉酶、酸性胸水（pH＜6.0）.食物残渣乳糜胸甘油三酯（＞110mg/dl）、脂蛋白电泳见乳糜微粒血胸血球压枳＞0.5尿胸肌酣（＞1）腹膜透析蛋白(<lg/dl)、糖(300-400mg/dl)CVP插管外漏外观（脂肪乳剂等）胸水/血糖＞1脑脊液-胸膜漏=CSF（-）影像学检查单侧枳液双侧积液感染性：结核、病毒、肺炎结缔组织病：狼疮、类风湿肿瘤：转移瘤、淋巴瘤、白血病其他：BAPE、肺栓塞、药物、黄甲综合征、甲减、尿毒症、乳糜胸、缩窄性心包炎膈下疾病漏出液：最常见渗出液：最常见为恶性胸水、结核以及结缔组织病等五、诊断与鉴别诊断（一）确定有无胸腔枳液结合病史、体检、影像学和胸水的检查进行确定。⑴常见症状包括呼吸困难、胸痛（胸膜性胸痛）、牵涉性疼痛:⑵300ml以下时体检难以发现，500ml时容易出现体征。有症状无症状良性石棉性胸水细菌性胸膜炎类风湿性胸膜炎狼疮性胸水肾病心脏创伤后综合征低蛋白血症恶性间皮瘤黄甲综合征癌性胸水肺萎陷肺栓塞尿胸充血性心衰腹膜透析（二）鉴别漏出液和渗出液Light标准：⑴胸水/血清蛋白>0.5；⑵胸水/血清LDH>0.6：⑶胸水LDH>200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3o如果满足上述三项中的一项或多项可判断为渗出液。一敏感性为98%,特异性为74%。改良Light标准：⑴胸水/血清蛋白>0.5；⑵胸水/血清LDH>0.6。—敏感性和特异性为97.3/80.3o胆固醇标准，敏感性低而特异性高。一建议用于漏出液可能性大的疾病的鉴别o（三）寻找胸腔积液的病因恶性胸水⑴最常见的恶性胸水为肺癌，其次为乳腺癌。⑵胸膜恶性病变可以没有胸水存在，如恶性间皮瘤早期，以及部分转移瘤。⑶发生机制：肿瘤所致的血管通透性增加以及伴随的炎症发生。一瘤栓到达脏层胸膜表面，种植到壁层胸膜（多见）：一直接侵犯胸膜。⑷拟恶性胸水：肺栓塞、肺炎、纵膈淋巴管堵塞。临床表现劳力性呼吸困难（最常见）；咳嗽：咳嗽显著者对治疗性胸穿耐受差，易发生气胸。胸痛：⑴早期出现常见于间皮瘤，非胸膜性胸痛，随时间进展加重；⑵癌导致胸痛常常提示累及胸壁诊断胸水细胞以淋巴细胞或其他单核细胞为主一中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见，但是不能除外肿瘤。几乎所有的肿瘤均为渗出液一漏出液见于淋巳瘤或肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷。1/3的患者pH<7.30,糖<60mg/dl,其原因为肿瘤负荷增加。结核性胸膜炎（渗出液最常见的病因）⑴结核性胸膜炎多数发生于原发感染后6-12周；⑵胸膜卜•的病灶破裂，引发胸膜腔内的免疫反应。其中内皮细胞和间皮细胞是初始阶段的主要细胞。⑶Thl免疫反应在结核性胸膜炎的发病中起重要作用，但是并不能防止以后的结核活动；⑷65%未经治疗的结核性胸膜炎患者在胸膜炎缓解后5年内出现活动性结核。临床表现平均发病年龄35岁，男性略多，老年人发病增加；主要症状有咳嗽、发热、胸痛和呼吸困难。老年人缺乏明确症状。HIV阳性患者临床表现差异较大。从出现症状到明确诊断的时间较长。症状一般更为明显,衰弱等。肝脾和淋巳结肿大。实验室检查胸水常规：一一以淋巴细胞为主的渗出液，最开始为中性粒细胞增多；一一嗜酸性粒细胞增多（＞10%）和间皮细胞增多（＞5%）,具有排除诊断价值。•ADA©ADA升高对于结核性胸膜炎的敏感性和特异性分别为77-100%和81-97%：ADA增加还见于脓胸、恶性淋巴瘤和类风湿；HIV阳性者ADA仍具有一定的诊断价值，而且胸水中的淋巴细胞比例和HIV阴性者差别不大。心源性疾病所致胸水（漏出液最常见的病因）⑴80%为双侧胸水：⑵左心衰竭是胸水发生的主要原因：一一双侧胸水而心影不大者常常不是由于充血性心力衰竭所致。⑶左侧大量胸水旦心影增大时，应考虑心包疾病的可能；⑷心力衰竭所致的胸水经利尿治疗后可表现为渗出液的特征（蛋白水平增加）。肺栓塞⑴胸水的性状不定一一血性或非血性；渗出液或漏出液：一一细胞数和分类不定。⑵胸水的存在对治疗方案的制订不影响⑶血性胸水不是抗凝治疗的禁忌症⑷并发症：血胸和腹膜腔感染。乳糜胸⑴最常见的原因为创伤（医源性或非医源性）和淋巳瘤造成胸导管破裂。⑵右侧多见；⑶呼吸困难、胸痛：⑷胸水中含大量的甘油三酯，淋巴细胞比例增加。•创伤性一医源性和非医源性•疾病恶性、良性、淋巳管疾病、静脉压增高•先天性•特发性◊诊断⑴明确胸水性质⑵病史：无明确创伤因素，除外淋巴瘤一一胸腹部CT一一淋巴管造影⑶开胸探查：活检、决定是否结扎⑷治疗病随访第二节气胸一、概述胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因是胸膜破损，空气进入胸膜腔造成枳气状态时，称为气胸。气胸分类：自发性、外伤性和医源性三类。自发性气胸外伤性气胸医源性气胸原发性继发性

发生在无基础肺疾病者，多见于瘦高体型的男性青壮年，可有胸膜下肺大疱，多在肺尖部多见于有基础肺部病变者，如COPD,病变引起细支气管不完全阻塞，形成肺大疱破裂胸壁的直接或间接损伤引起诊断和治疗操作所致二、临床分型根据病因不同：原发性自发性气胸：特发性气胸继发性自发性气胸根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力变化闭合性（单纯性）气胸开放性（交通性）气胸张力性（高压性）气胸裂11特点胸腔压力临床表现闭合性闭合轻度升高抽气后负压轻交通性开放接近大气压抽气后不能维持负压重，可呼衰张力性单向活瓣显著升高抽气后压力很快回升严重，呼衰、循环衰竭闭合性张力性交通性破裂口自行封闭空气不再进入胸腔形成活瓣性阻塞持续开放压力稍高，抽气后不复升增高明显（正压），下降随即复升与大气压同等无变化纵膈移位无明显不明显肺受压轻严重轻循环受影响无有无三、病因和发病机制（一）病因继发性气胸：⑴在肺部疾病基础上发生的气胸；⑵以COPD最常见；⑶肺结核、肺癌侵犯胸膜；⑷偶见子宫内膜异位一月经性气胸。特发性气胸：⑴指常规胸部X线检查肺部无明显；⑵异常者所发生的气胸，多为脏层胸膜卜肺泡先天发育缺陷或炎症瘢痕引起肺表面细小气肿泡破裂所致。多见于瘦高体型的男性青壮年。其他：⑴如气压骤变、正压人工呼吸加压过高、剧烈咳嗽等；⑵气胸并发血管撕裂则形成自发性气胸。（二）发病机制肺组织异常气道内压力过高脏层胸膜破裂1.闭合性（单纯性）气胸:空气进入胸腔反迫心脏纵膈移位空气进入胸腔空气进入胸膜腔后，裂II随即关闭，胸膜腔与外界不再沟通。肺缩小肺伤口闭合，空气

不再进入胸腔开放性（交通性）气胸：胸膜腔与外界持续相通，空气自由进出胸腔。肺组织异常气道内压力过高脏层胸膜破裂1.闭合性（单纯性）气胸:空气进入胸腔反迫心脏纵膈移位空气进入胸腔空气进入胸膜腔后，裂II随即关闭，胸膜腔与外界不再沟通。肺缩小肺伤口闭合，空气

不再进入胸腔空气进入胸腔肺缩小肺伤口不闭合吸气空气进入胸腔,呼气空气排出胸腔空气进入胸腔肺缩小肺伤口不闭合吸气空气进入胸腔,呼气空气排出胸腔纵膈摆动张力性（高压性）气胸：由于裂孔呈单向活瓣作用，吸气时，空气进入胸膜腔，吸气时,空气滞枳于胸膜腔内，胸内压急剧上升。吸气时空气

从肺破口处

进入胸腔肺缩小吸气时肺破

口闭合，胸

腔内空气不

能排出吸气时空气

从肺破口处

进入胸腔肺缩小吸气时肺破

口闭合，胸

腔内空气不

能排出四、临床表现（一）症状突发胸痛：多为诱发（持重物、屏气、剧烈运动），呈刀割样或针刺样疼痛。抬举重物咳嗽、喷嚏、屏气、高声大笑高压状态进入低压状态呼吸机（持续正压人工呼吸）呼吸困难：⑴是典型症状。程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。⑵进行