肝癌的早期防治

肝癌的早期防治第1页，共75页。一、肝脏外科解剖(一)肝脏的位置和毗邻关系1.位置2.毗邻关系第2页，共75页。肝脏的位置和结构第3页，共75页。第4页，共75页。第5页，共75页。门静脉系统第6页，共75页。（二）肝脏的韧带1．与膈肌、腹壁连接的韧带2．与腹腔脏器连接的韧带肝十二指肠韧带第7页，共75页。（三）肝脏的分叶1.肝裂：三主二段一背裂2.肝脏的分叶分段五叶六段

第8页，共75页。Couinaud8段法第9页，共75页。（四）肝脏的管道系统1.Glisson系统2.肝静脉系统第10页，共75页。（五）肝门1．第一肝门2．第二肝门3．第三肝门第11页，共75页。原发性肝癌的一般概况肝癌的发病率、死亡率和流行病学（一）发病情况全球每年肝癌26万例

中国 42.5%东南亚11.9%俄罗斯2.9%日本 4.4%东非 6.2%中南亚 4.1%南欧 4.1%西非 2.8%其它 11.1%第12页，共75页。第13页，共75页。

肝癌的病因

多因素→多步骤→多基因→多突变

肝炎病毒

乙肝病毒（发展中国家的主要病因）

丙肝病毒（发达国家的主要病因）其它肝炎化学因素黄曲霉素及其他类霉菌毒素氯乙烯，二氧化钍饮水污染蓝绿藻类（发展中国家的病因）烟酒嗜好嗜酒（肝癌的条件因子）吸烟（？）微量元素低硒（肝癌的条件因子）低钼、锰锌和高铁、镍、砷等第14页，共75页。乙肝病毒(HBV)感染与肝癌的关系1.流行病学资料HBV与肝癌分布的地区相一致

广西隆安广西其它地区江苏启东上海市发病率:50.8/10万11.9/10万50.31/10万25.0/10万HBsAg(+):１7.2%12.0%24.91%7.5%第15页，共75页。肝癌病人血清HBV阳性率高大陆 69.0-84.7%台湾 80.0%香港 80.4%日本 37.7%意大利 17.0%非洲 14.0-47.1%第16页，共75页。HBV携带者肝癌发病率高

大陆：

HBV（+）2560人→10年→247.62/10万

HBV（-）12314人21.01/10万

台湾：

HBV（+）3454人→8.9年→495/10万

HBV（-）19253人5.0/10万

日本：

HBV（+）30人→4.0年→7例（23%）

HBV（-）85人6例（7%）第17页，共75页。2.实验研究资料肝癌组织内有HBV标志HBsAg与肝细胞不典型增生相关肝癌细胞分泌HBsAg肝癌细胞内有HBVDNA整合动物模型证实HBV感染导致肝癌生长第18页，共75页。HCV感染与肝癌的关系 肝癌病人血清HCV阳性率发达国家50%日本、西班牙、意大利 >70%发展中国家 13.3–38.5%我国 7.5–12.9%上海11.1–28.6%台湾12.6–37.2%香港 9.2%第19页，共75页。HBV、HCV协同感染与肝癌的关系

肝癌发生的相对危险性台湾 大陆

HBsAg+ 13．96 43．79

抗-HCV+ 27．12 46．61

双阳性 40．05 70．07第20页，共75页。黄曲霉毒素（AFT）与肝癌的关系

AFT污染与肝癌发生的地理分布相一致湿热地区→AFT污染↑(玉米、花生霉变)→肝癌发病率↑

AFT摄入量与肝癌发生正相关

AFT代谢产物（AFM），尿中含量高发区为188.1mg/L，低发区为40.4mg/L

改粮后肝癌的发病率显著下降第21页，共75页。肝癌的分型巨块型结节型弥漫型第22页，共75页。巨块型肝癌第23页，共75页。结节型肝癌第24页，共75页。弥漫型肝癌第25页，共75页。小肝癌<5cm(2cm、3cm)。微小肝癌<2cm第26页，共75页。肝癌对生命健康的严重威胁

肝癌常见恶性肿瘤之一死亡率占恶性肿瘤的第三位早期无症状，一经发现多居中晚期自然平均生存仅半年左右

癌中之王第27页，共75页。如何提高肝癌的治愈率和生存率?关键是“预防着手，早期发现，早期诊断，早期治疗”。小肝癌和早期肝癌患者经治疗部分生存达5—10年以上。小肝癌：“单发，小于5cm，无肝内血管侵犯”

早期肝癌无任何症状，给早期发现和治疗带来一定困难。

第28页，共75页。如何预防和早期发现肝癌？预防肝癌应从预防乙、丙型肝炎开始

。我国肝癌患者中，90%以上有乙型肝炎（HBV）感染背景。目前有1.2亿为乙型肝炎携带者，每年还约有100万新生儿由于其母亲为携带者而感染乙型肝炎，其中一部分发展为慢性肝炎和肝硬化，最后可发生肝癌，所以肝炎的垂直传播是肝癌发病率高的重要因素。

肝癌早期诊断

：乙肝患者、肝病患者、40岁以上且有肝癌家族史者等肝癌的高危人群中，定期进行B超、AFP的检查，必要时行CT、核磁共振检查。

第29页，共75页。肝癌的临床表现（一）症状亚临床期（早期）：无症状，或症状无特异临床期（晚期）可有：1.肝区疼痛2.消化道症状3.乏力、消瘦4.发热5.出血倾向第30页，共75页。（二）体征亚临床期（早期）：多无阳性体征临床期（晚期）可有：1.肝肿大或肝区肿块2.黄疸3.腹水4.其它：脾肿大、双下肢水肿等第31页，共75页。（三）旁癌综合征癌→异位激素、活性物质→内分泌、免疫和代谢等紊乱常见：低血糖红、白细胞增多症男性乳房发育等第32页，共75页。（四）肝癌的转移肝内转移：门静脉→肝内播散、门静脉癌栓肝外转移：肝静脉、下腔静脉→肺、骨直接转移：胃、结肠、横膈、胆囊第33页，共75页。门静脉癌栓第34页，共75页。肝癌肝内转移第35页，共75页。肝癌骨转移第36页，共75页。肝癌肺转移第37页，共75页。（五）并发症1.上消化道出血2.肝癌破裂出血3.肝功能衰竭4.肝肾综合征5.胸水6.肺梗死第38页，共75页。肝癌破裂第39页，共75页。肝癌的诊断1个核心：早期2个要求：定性诊断，定位诊断3个要素：有临床表现者或高危人群+血清学依据+影像学依据第40页，共75页。（一）肝癌诊断的基本方法1.临床表现：症状+体征(中晚期）高危人群（早期）2.血清学检查(定性诊断)

肝癌标志物：AFP，AFP异质体，异常凝血酶原20余种

肝功能、HBV、HCV感染指标3.影像学检查(定位+定性诊断)胸片、B超、CT、MRI、血管造影等第41页，共75页。甲胎蛋白（AFP）检查方法及正常值：放射免疫法1-20μg/L肝癌阳性率：60-70%诊断标准：《常见恶性肿瘤诊断规范，1999》AFP≥400μg/L，>1个月，AFP≥200μg/L，>2个月，排除活动性肝病，无妊娠和生殖腺胚胎源性肿瘤，肝癌诊断成立。AFP20-200μg/L，密切随访可发现早期肝癌。第42页，共75页。肝癌的影像学表现X-线第43页，共75页。肝癌的影像学表现B超第44页，共75页。肝癌的影像学表现CT第45页，共75页。肝癌的影像学表现MRI第46页，共75页。肝癌的影像学表现－肝动脉造影第47页，共75页。肝癌的治疗方法外科方法：

手术切除(肝切除术)肝动脉结扎(HAL)肝动脉化疗栓塞(HAE)肝动脉化疗泵置入(DDS)微波、激光、射频、冷冻(冷和热)肝移植非外科方法：经皮肝动脉化疗栓塞(放射介入治疗TACE)经皮瘤体内注射无水酒精(PEI)经皮多极射频和微波固化超声聚焦放疗全身化疗其他：免疫和生物治疗、中医中药第48页，共75页。右半肝切除术第49页，共75页。第50页，共75页。第51页，共75页。肝癌TACE治疗第52页，共75页。肝癌无水酒精注射治疗（PEI)第53页，共75页。肝癌的微波治疗第54页，共75页。早期、综合、积极早期切除率5年生存率小肝癌＞90%65.5%～79.8%大肝癌25%30.5%～36.1%肝癌治疗的三原则第55页，共75页。综合

1+1＞1复发率(%)3年生存率(%)切除48.935.1切除+TACE21.359.61+1≥2综合治疗方案的优化对手术切除：复发率↓生存↑对非手术切除：二期切除↑带瘤生存时间↑肝癌治疗的三原则第56页，共75页。积极二个新的治疗概念大、不能切→缩小→切除（二期切除）5年生存率：61.0～64.5%复发→再切除→再切除（复发再切除）5年生存率：35.4～43.6%肝癌治疗的三原则第57页，共75页。肝癌二期切除第58页，共75页。我们的体会早期发现积极处理综合治疗个性化路径第59页，共75页。如何早期发现？严密、规范监管高危人群（HBV、HCV感染者），1次/3月，至少1次/6月。血清学、影像学结合可疑病灶多途径、多手段排除或证实。第60页，共75页。朱亚全,男,32岁。手术切除+介入。第61页，共75页。怎样积极处理？端正态度，不轻言弃。正确认识“晚期肝癌”的概念。只要无多发性肝外转移、黄疸、严重腹水，就有治疗和改善可能。治疗和不治疗结果有很大差异。第62页，共75页。黄辉，男，42岁。肝硬化失代偿合并肝癌。腔镜下经皮微波消融。第63页，共75页。吴玉洋，男，52岁。手术切除+介入+肝病基础治疗第64页，共75页。第65页，共75页。张桂花，女，60岁。微波双刀消融+介入。第66页，共75页。第67页，共75页。赵善福，男，29岁。首次切除后复发，再切除+介入，因脾亢难以耐受介入治疗，再度脾切除，继续介入。恢复良好，术后3年，近期参加奥运火炬手。第68页，共75页。术后4月，PET-CT证实肿瘤复发，二次手术切除，介入治疗。第69页，共75页。第70页，共75页。第71页，共75页。如何综合治疗？单一手段治疗，疗效有限。综合不等于机械地罗列序贯，也不等于“三位一体”地“狂轰滥炸”。结合病人的整体、局部病情，采用对肝脏基础疾病+局部病灶切除、灭活、毁损+阻止微小病灶生长或复发+增强机体肿瘤免疫。制订个体化治疗路径。第72页，共75页。小结肝癌发病我国高肝炎黄水是祸苗高危人群早期找定期甲胎加B超手术微波和栓疗早期综合方见效第73页，共75页。谢谢!第74页，共75页。内容梗概肝癌的早期防治。俄罗斯2.9%日本 4.4%。东非 6.2%中南亚 4.1%。南欧 4.1%西非 2.8%。低钼、锰锌和高铁、镍、砷等。HBV（+）3454人→8.9年→495/10万。早期肝癌无任何症状，给早期发现和治疗带来一定困难。预防肝癌应从预防乙、丙型肝炎开始。癌→异位激素、活性物质→。肝内转移：门静脉→肝内播散、门静脉。肝外转移：肝静脉、下腔静脉→肺、骨。直接转移：胃、结肠、