糖尿病肾病的诊断和治疗

定义多有糖尿病病史属糖尿病微血管并发症常与糖尿病视网膜病变、神经病变等微血管病变基本平行存在与糖尿病病程相关，但约8%的患者在诊断糖尿病时就有DN第一页，共四十五页。流行病学第二页，共四十五页。随着2型糖尿病发病率的不断提高，糖尿病肾病越来越成为终末期肾病的主要原因。第三页，共四十五页。糖尿病50%高血压27%肾小球肾炎13%其他10%需要透析治疗的原发疾病比例UnitedStatesRenalDataSystem(USRDS)2000AnnualDataReport.第四页，共四十五页。需要透析治疗的原发疾病比例-中国糖尿病肾病:34.39%高血压肾病:24.51%慢性肾炎:24.5%多囊肾:4.34%中国慢性病预防与控制:2004,12:70第五页，共四十五页。糖尿病肾病的危险因素⊕血糖控制不良

⊕糖尿病病程⊕高蛋白摄入⊕尿白蛋白增加⊕高血压

⊕高血压的家族史⊕心血管疾病的家族史⊕血脂异常⊕基因第六页，共四十五页。第七页，共四十五页。血压和HbA1c对糖尿病肾病肾小球滤过率下降的影响第八页，共四十五页。脂代谢紊乱肾损害内皮功能紊乱

增加炎症反应

纤溶活性减弱细胞因子活性增加第九页，共四十五页。第十页，共四十五页。第十一页，共四十五页。早期——肾小球肥大(早期肾脏体积增加20%-40%)基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积肾小球硬化——结节性硬化（特征性改变）及弥漫性硬化肾小球渗出性损害及肾间质纤维化肾小管-间质损害肾脏血管损害病理学表现第十二页，共四十五页。PASstainingrevealmegaglomerularofOLETFratat24WksABC第十三页，共四十五页。Electronmicrograghofglomerulus—thewidthofGBMABC第十四页，共四十五页。Electronmicrograghofglomerulus—masangialmatrixABC第十五页，共四十五页。第十六页，共四十五页。尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿终末期肾病死亡箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。指向‘死亡’的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。糖尿病肾病的发展过程第十七页，共四十五页。正常、微量大量白蛋白尿的界限正常范围微量白蛋白尿大量白蛋白尿(显性蛋白尿)肾病综合症免疫分析法尿蛋白试纸测试阳性的可能性升高30300 g/24h (24h尿)20200 g/分钟 (过夜尿)1.9 28 mg/mmol (男性)2.840 mg/mmol (女性)总的尿蛋白定量：~0.5g/天尿白蛋白排泄率尿白蛋白/肌酐比值排泄率第十八页，共四十五页。DN分期1期

肾小球高滤过期2期一过性白蛋白尿期3期微量白蛋白尿期（早期肾病）4期临床糖尿病肾病期5期终末期肾衰（ERSD)第十九页，共四十五页。DN分期（Mogensen1986）分期分期GFRUAERBP主要病理改变

（ml/分）（g/分）（mmHg）1期肾小球约150NN肾小球肥大，球内压高滤过期GBM、系膜基质正常

2期

正常N或20N或轻度GBM开始增厚

白蛋白尿期运动时系膜基质开始3期微量13016020200GBM与系膜基质明显白蛋白尿期出现肾小球闭锁4期

临床糖尿病早13070200或明显GBM与系膜基质肾病期后700.5/24h进一步5期终末期10200或明显肾小球闭锁进行性增加肾衰0.5/24h肾小球广泛闭锁第二十页，共四十五页。DN的筛查下述患者需每年进行微量白蛋白尿筛查:-----1型糖尿病患者,病程>5年------所有确诊的2型糖尿病患者

分类24小时尿白蛋白分时段检测点检测(蛋白/肌酐比值)(mg/24h)(g/min)(g/mg肌酐)正常<30<20<30微量白蛋白尿30~29920~19930~299临床蛋白尿300300300

*要求：连续两次结果/6个月内，排除其他因素（感染、运动、高血压、酸中毒）

第二十一页，共四十五页。糖尿病肾病的治疗目前的治疗措施只能延缓其进展血压控制血糖控制饮食治疗透析治疗肾脏移植第二十二页，共四十五页。降低血压高血压是糖尿病肾病进展的最危险因素T1DM高血压发生率：10年时5%，20年30%，40年70%，无DN者几乎不发生高血压伴白蛋白尿者，血压均明显高于无白蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高T2DM被诊断时即有40%伴高血压，且有半数无白蛋白尿高血压常伴有肥胖，且预示将有心血管病变第二十三页，共四十五页。血压与肾功能减退关系1型糖尿病收缩压>140mmHg，肾功能下降速度6%/年<140mmHg,1%/年2型糖尿病收缩压>140mmHg,，肾功能下降速度13.5%/年<140mmHg,1%/年第二十四页，共四十五页。降压药物选择血管紧张素2受体拮抗剂（ARB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）钙离子拮抗剂(CCB)-受体阻滞剂

-受体阻滞剂利尿剂第二十五页，共四十五页。ACEI或ARB为首选药物，理由是：在相同降压效果情况下，ACEI具有更大的肾保护作用肾内RAS系统处于兴奋状态ACED/D伴ACE活性明显增高纠正“三高”状态组织系膜细胞对大分子物质的吞噬减少蛋白尿减少细胞外基质形成，促进其分解改善肾小管间质病变第二十六页，共四十五页。RAS系统全貌肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACE激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BKB2受体

血管舒张一氧化氮前列腺素EDHFtPA无活性肽ACE血管紧张素原肾素血管紧张素IAngIIAT1受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡An-？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体第二十七页，共四十五页。血管紧张素2受体拮抗剂（ARB）氯沙坦：商品名（柯素亚）依贝沙坦：商品名（安博维）缬沙坦：商品名（戴文）康地沙坦替米沙坦：商品名（美卡素）第二十八页，共四十五页。支持ARB用于DN的大规模临床研究

RENNALIDNT（

柯素亚对比安慰剂）（依贝沙坦对比安慰剂）例数15131715ERSD危险性

28%（p=0.002)23%(无显著差异）血清肌酐加倍危险性

25%（p=0.006）33%（p=0.003）因心衰住院的危险性

32%（p=0.005)23%(无显著差异）首要综合终点

16%（p=0.024)20%（p=0.024)

*首要综合终点：包括血清肌酐加倍、ERSD、死亡危险性第二十九页，共四十五页。JNC7—唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证醛固酮拮抗剂强制性适应证利尿剂β阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病●●预防中风复发●●第三十页，共四十五页。应用ACEI中的几个问题在糖尿病无高血压无肾病者亦应使用（HOPEstudyNEJM2000，342：145）ACEI用于保护肾脏的剂量

雷米普利（ramipril）5mg/d依钠普利（enalapril）10mg/d苯那普利（benazepril）20mg/d卡托普利（captopril）75mg/d第三十一页，共四十五页。应用ACEI1～2W后测Scr及钾Scr不变Scr↑＜30%Scr↑＞50%血压达到目标值血压未达目标值排除低灌注状态：容量不足肾动脉狭窄NSAID定期检查降压至血压达到目标值Scr↑＞30%ACEI减半加其他降压药加用其他降压药直至血压达到目标值Scr↑仍＞30%停用ACEI定期测Scr及钾ACEI应用流程图第三十二页，共四十五页。ADA最新指南

---治疗蛋白尿/肾病，ACEI和AIIAS的选择如下1型DM患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿,不论有无高血压，应首选ACEI治疗2型DM高血压患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，应首选AIIA治疗第三十三页，共四十五页。ACEI与ARB联合应用AⅡ生成的非ACE途径chymaseACEI抑制缓激肽降解缓激肽具有降压作用ACEI抑制醛固酮生成醛固酮使组织纤维化用ACEI后AⅡ生成减少有利于ARB竞争AT1受体ACEI+ARB对IgA肾病具有更好的降蛋白尿作用（AJKD1999，33：851）第三十四页，共四十五页。钙离子拮抗剂在改善心血管终点和延缓肾病进展上并不优于其他降压药非双氢吡啶类可降低蛋白尿，与ACEI合用在保获2型糖尿病肾功能上可能有协同作用短效双氢吡啶类-硝苯地平不宜用，加重蛋白尿且对心血管有负面影响长效双氢吡啶类与ACEI相比，后者使心血管事件发生率明显降低第三十五页，共四十五页。钙拮抗剂的分类Ia类，即二氢吡啶类，包括硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等地平类药物Ib类，即地尔硫卓类，包括地尔硫卓，克伦地平等Ic类，即苯烷胺类，如维拉帕米等第三十六页，共四十五页。

钙离子拮抗剂分类化学结构第一代第二代第三代

Ⅱa

Ⅱb

二氢吡啶类硝苯地平硝苯地平缓/控释片非洛地平（波依定）

氨氯地平（洛活喜）（安乐地平）非洛地平缓释剂尼卡地平（佩尔地平）

尼卡地平缓释剂尼莫地平（尼莫通）尼索地平尼群地平苯烷类动脉>心脏）维拉帕米（异搏定）维拉帕米缓释片（缓释异搏定）

苯噻嗪动脉=心脏）地尔硫卓（合心爽）地尔硫卓缓释剂（合贝爽）

氨氯地平（洛活喜）（安乐地平

氨氯地平（洛活喜）（安乐地平

氨氯地平（洛活喜）（安乐地平

氨氯地平（洛活喜）（安乐地平

氨氯地平（洛活喜）（安乐地平

氨氯地平（洛活喜）（安乐地平

氨氯地平（洛活喜）（安乐地平

洛活喜第三十七页，共四十五页。Β受体阻滞剂β-B加利尿剂使心血管事件发生率降低长效β-Batenolol在降压，防止微血管合并症和心血管疾病上与ACEI相同第三十八页，共四十五页。α-受体阻滞剂降压、减少蛋白尿、改善血脂异常伴前列腺肥大者可增加尿流第三十九页，共四十五页。控制血糖可以选用的药物

糖适平（首选）--------口服吸收快而完全；95%肝、胆代谢；剂量范围广

诺和龙--------餐时血糖调节剂，95%肝、胆代谢

拜糖平---------作用于胃肠道，很少吸收入血（5%），对肾脏无不良作用

美比达-----------代谢产物无活性慎用药物------优降糖、达美康、双胍类药物

第四十页，共四十五页。降糖治疗2---合理使用胰岛素一旦出现肾功能衰竭，原则上不用口服降糖药，而采用胰岛素治疗一般不用长效胰岛素，用短效胰岛素注意肾功能不全时胰岛素酌情减量