病例分析1.风湿性瓣膜病doc

病例分析一、 执行者基本数据时间：2010年3月08日执行者姓名：姚思佳病患姓名床号：XXX床号：4D25C诊断：风湿性主动脉瓣膜疾病二、 现在疾病史病人主诉有头痛、头晕、耳鸣、眼花、气促、心悸、，而下肢则易有麻木、发冷，呼吸困难三、 体格检查颈动脉搏动明显，尤其是在胸骨柄上窝可扪到搏动。上肢桡动脉搏动增强，肱动脉血压升高，而下肢股动脉、足背、胫后动脉脉搏减弱甚至扪不到，动脉血压测定不仅低于上肢，且阶差明显。心脏听诊.胸骨左缘第2、3肋间可听到喷射性杂音向腹部传导，左背肩胛骨旁亦可听到向下传导的收缩期杂音。四、 诊断检查示电轴左偏，左心室高压、肥大、甚至劳损。x线检查：左心正常或轻中度扩大。左纵隔增宽，主动脉峡部凹陷，其上下扩大，因而呈“3形影。心脏彩超报告显示为主动脉狭窄（此病人办主动脉逆流和风湿性二尖瓣反流）五、 术前准备药物：葡萄糖酸钙硫酸鱼精蛋白异丙肾上腺素尼卡地平硝普钠米力农肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺硝酸甘油碳酸氢钠依托咪酯肝素钠丙泊酚利多卡因芬太尼地米钾离子cis-atracunium维拉帕米艾司洛尔用物准备：动脉测量组（2组）cvp处置包twoline温血器微量泵除颤仪7.5endo包喉头镜喉头柄Suction胶布、听诊器、成人面罩、14#吸痰管、、三通咬口器肛温口温动脉留置针opsive血气分析咬口器六麻醉要点正常AVA大小为2.6-3.5cm2射血时间0.25-0.32S通过动脉上的流速250ml/s正常主动脉挂压差2-4mmhg每搏输出量=44.5*AVA*平均跨瓣压差*射血时间要维持正常的窦性心率有效的循环避免心动过速后负荷增加但要注意输液量适当的不要太多增加心脏负担还要注意血钾的变化如果病人在麻醉诱导式发生心绞痛则给予吸氧B-受体阻滞剂Ca通道阻滞剂如果心动过缓心输出量下降（每搏输出量*心率）用阿托品还要及时处理血压问题如果bp过高则可用硝酸甘油原因可减少肺毛细血管楔压而不致引起动脉压的急剧下降血压低可给与小剂量的去氧肾上腺素七辨识病人（两种方法）八麻醉过程监测及护理先把动脉排好cvp接好肛温准备好让外科医生插接进来后给病人测一些基本生命征在病人清醒时动脉可给小剂量的咪达唑仑打完利多可因做完局麻后打动脉打好后给药插管打cvp注意液体不要给太多测act（正常值在70~130秒）血气分析先测act再测血气分析之后给经食道超声音波做开胸骨时我们的麻醉加深再开之前1把iso调高加深麻醉2芬太尼共给12ml可分次给3给咪达唑仑4丙泊酚适当给一些我们给肝素钠180mg外科给50mg给肝素之后侧act（要大于480秒）瞳孔在bypass之前一次bypass一次回来一次bypass前tv给病人总潮气量的一半快回来时一半之后给全部bypass时不给血气分析在bypass时测一次bypass接血管时床要上升用重力的原理使血往下流引入体外循环机接主动脉时注意1不要有空气2体温的变化3bp的变化心率等心电图要完全没有成一直线为04二氧化碳波形要没有之后交给外科检测先停止液体停止输入九开始置换切口及建立体外循环。主动脉切口体外循环运转后，体温降到30°C时，阻断升主动脉，灌入冷心停搏液，同时进行心表降温。心停搏后作主动脉横或斜切口，切口下端距右冠状动脉开口约1〜1.5cm。观察左右冠状动脉开口位置，确认主动脉瓣病变确需换瓣。3•缝牵引线在主动脉瓣三个交界处各缝一牵引线。4•切除瓣膜先分别切除三个瓣叶，边缘留2mm，然后清除瓣环上的钙化组织，用测瓣器测量瓣环以确定人工瓣膜号码。5•缝合用2-0带支持垫双头针的尼龙缝线，从上向下间断褥式缝合，缝过瓣环后立即缝在人工心瓣的缝合圈上，注意缝线在瓣环和人工心瓣的缝合圈上要分布均匀而且相称，针距一般为2mm。6•着床将所有缝线理好拉直，将人工瓣推入瓣环之下，确认着床到位，而且证明人工瓣没有阻塞左、右冠状动脉开口后一'—打结。最后再一次检查，确定左右冠状动脉开口通畅。7•冲洗彻底冲洗人工瓣上下的主动脉和左室，向主动脉和左室内灌满生理盐水。8•缝合切口用4-0或5-0缝线连续缝合主动脉切口两道，最后一针收紧前应进行排气。9•排气与复苏左心及升主动脉排气后，开放升主动脉阻断钳。此时应注意保持左心引流通畅，避免左心膨胀。如不自动复跳，可用电击去颤复苏。从经食道超声音波也可看见白点就是空气栓塞10.辅助循环与停机复苏后，使心脏处于无负荷跳动一段时间，然后开放上、下腔静脉阻断带，进入并行循环。辅助循环一段时间后，如符合停机条件，应及时停机。做好之后体温呼吸慢慢回来平稳的回来给鱼精蛋白350mg后5到十分钟15到20分钟侧act测血气看act数值使数值回来正常如不够继续追加鱼精蛋白测act（bypass后3分钟侧act之后20到30分钟侧act一次）如何计算肝素和鱼精蛋白肝素：400u/kg此病人59kg1mg/125u=x/400uX=3.2 即3.2mg/kg约3mg算体重60kg算3mg*60kg=180鱼精蛋白1mg鱼精蛋白中和100u肝素22500+6250=28750u用287.5mg但我们一般按1.3mg来中和十Bypass体外循环：体外循环是指应用人工管道将人体大血管与人工心肺机连接，从静脉系统引出静脉血，并在体外氧合，再经血泵将氧合血输回动脉系统的全过程，又称心肺转流，主要应用于心脏、大血管手术。⑴腔静脉套带：先将主动脉和肺动脉间的间隙分开，行升主动脉套带，牵拉升主动脉上的带向左，显露上腔静脉内侧，用直角钳沿上腔静脉内侧绕过其后套带。用同样方法用下腔套带钳绕下腔静脉套带备用。⑵动脉插管：在升主动脉的远端，用7号线作两个同心荷包缝合，均不穿透血管，缝于主动脉的外膜，荷包线的开口左右各一。将荷包线套入止血器，以备插管时止血和固定。将荷包中央部分的外膜切除。向右心耳注入肝素（3mg/kg）后用小圆（尖）刃刀在荷包中央切一略小于动脉插管口径的切口，退出刀刃的同时将动脉插管送入升主动脉切口内，立即收紧两个荷包线的止血器，并用粗丝线将动脉插管与止血器固定在一起。最后将动脉插管固定在切口边缘或撑开器的叶柄上，将插管与人工心肺机连接。⑶：腔静脉插管：于右心耳和右心房各缝一荷包线，套以止血器，然后切口，插入上下腔静脉插管（一般先插经心耳上腔管），收紧止血器。用粗丝线围绕插管结扎切口以下2〜3mm的心耳和心房壁，并用此结扎线固定上下腔插管以防滑脱。将上下腔插管与人工心肺机连接。⑷冷心停搏液灌注插管：在升主动脉根部前侧外膜作一褥式缝合，将其套入止血器。将冷心停搏液灌注针头排尽气体后刺入褥式缝合线的中央部位进入升主动脉内，抽紧止血器，将插管和止血器用粗线固定在一起。将插管与灌注装置连接。⑸左心引流插管：可选用下列二者之一：左房引流于右上肺静脉根部与左房的连接部作一大的褥式缝合，套以止血器，在褥式缝线圈内切一小口后，将左房引流管插入左心房，收紧止血器，并用粗丝线结扎，把引流管与止血器固定在一起。将引流管与人工心肺机连接。左室引流某些病人应用左室引流效果更佳，在左室近心尖无血管区作一褥式缝合，套上止血器，在褥式缝合圈中央作一小切口，自小切口置入左心室引流管，收紧止血器，将引流管与止血器固定在一起。将引流管连接于人工心肺机系统。检查所有管道及其连接均无错误，肯定各通道没有任何障碍，即可开始体外循环，并行循环数分钟后，阻断上、下腔静脉，进入完全体外循环，此时上、下腔静脉血液完全经插管流入人工心肺机，不流入右房。同时进行血液降温。⑹阻断升主动脉：在全身温度降到30°C左右时，提起升主动脉套带，用主动脉阻断钳，阻断升主动脉。立即由主动脉根部的灌注管灌入4C冷心停搏液（10〜15ml/kg）,同时心脏表面用4C冰盐水或冰屑降温，以使心脏迅速停搏［图1-4］。体外循环的运转指标如下：平均动脉压5.33〜9.33kPa（60〜90mmHg）。中心静脉压0.59〜1.18kPa（6〜12cmH2O）体温一般手术28C左右；复杂心脏手术可用深低温20C〜25C心肌温度保持在15C〜20C。流量50〜60ml/kg为中流量；70〜80ml/kg为高流量，临床常用高流量。儿童与婴幼儿流量应高于成人。稀释度细胞压积一般在25%〜30%左右。血气分析PaO213.3〜26.6kPa(100〜200mmHg)。PvO23.3〜5.3kPa(25〜40mmHg)。pH7.35〜7.45。PaCO24.6〜6.0kPa(35〜45mmHg)。尿量2〜10ml/kg/小时。血钾在体外循环运转过程中K保持在4〜6mmol/L,每小时应给氯化钾1〜2mmol/kg。肝素化人体按3mg/kg；预充液1mg/100ml；运转1小时后，经人工心肺机补充肝素半量。运转过程中ACT应保持在600秒左右。十一停机指标⑴复温：心内主要操作完成后，可开始复温，但心脏局部仍需要低温保护。⑵：排气：心脏切口缝合完毕即可进行心尖插针排气，主动脉根部插针排气，或将灌注针拔掉，通过主动脉壁上的针孔排气。排气前将心包内冰屑或冰盐水清除。⑶开放主动脉：开放升主动脉阻断钳，此时应保证左心引流通畅，防止左心膨胀。⑷去颤：开放升主动脉阻断钳后，如条件合适，心脏多能自动复跳，如不复跳，可用电击去颤，一般用直流电5〜50瓦稍。去颤前应查血气及离子，如不正常，应立即给以纠正，保证在生理条件下复苏成功。复跳后应保持一段时间心脏处于无负荷跳动，以利心肌功能恢复。⑸辅助循环：复苏后开放上、下腔阻断带，使完全体外循环转变成为并行循环，以辅助心脏搏动，降低心脏负担。心内操作时间越长，需要辅助循环的时间也越长，以利心脏代谢及功能的恢复。⑹停止体外循环:体外循环停机的条件是:①本温达36°C；②平均动脉压8〜10.66kPa(60〜80mmHg)；③手术野无重要出血；④血气分析报告正常；⑤血离子正常；⑥无严重心律紊乱。停机前可使用血管扩张药与利尿药，如硝普钠、速尿等，使人工心肺机内存血逐渐减少，对人体实现正平衡。到停机时，机内只留下最低限度维持运转所必需的血量。停机后要继续用动脉泵缓慢输血，以防止血量不足，也要防止输入速度过快而致心脏膨胀，损害心肌功能。⑺中和肝素：根据ACT测定值计算鱼精蛋白用量；或按1：1的数量给鱼精蛋白中和体内肝素。防止使用鱼精蛋白过量或不足。⑻补充钾：终止体外循环之前，一般病人都自然利尿，如尿流速度不够理想，可用速尿，此时最易发生低血钾所致心律紊乱。补钾量应根据尿量及血清钾的监测：一般每排出500ml尿应输入0.7〜1.0g氯化钾，为防止液体过度负荷，可用6：1000〜15：1000氯化钾溶液静脉点滴，需注意高浓度的钾要从大静脉内插管输入，周围静脉输入高浓度钾难以保证通畅。⑼补充血容量：停机后，创面仍不断失血，加上利尿(尿流常较快)，因此应立即输入新鲜血及血浆以补充血容量之不足。血与血浆的比例可根据细胞压积及血红蛋白测定数值来决定。⑽拔管：停机之后，在病情稳定的条件下，可拔去上腔插管，将下腔插管退到右心房内。如病情继续稳定，可将下腔插管拔除。如果不需要再输入机内血液，应尽可能早拔除动脉插管。同时在主动脉插管处的结扎线范围内注射鱼精蛋白，经主动脉内注射鱼精蛋白极少引起血压下降。书中注意心表降温：灌注心停搏液的同时，用冰屑或冰盐水灌入心包腔进行心脏表面降温。对有明显心肌肥厚的病人同时用冰盐水灌入心腔，以增加全心降温效果，使心肌温度保护在15C〜20C血管扩张药的应用重症病人可于复温开始时静滴硝普钠，以减低周围血管阻力，减轻左心负担，增加心排出量；有利于机器余血输入体内；加强利尿，有利于将体内多余的水及早排出。一般用量常在0.5〜3卩g/kg/分,很少需要超过5卩g/kg/分。需根据病人具体情况调整速度或用量手术结束时应及早排除心腔内的气体，尽早开放升主动脉阻断钳。如不自动复跳，应及时去颤，•阻断升主动脉进行心停搏液灌注时，应及早将右房切开减压，以免右心膨胀。如切开右房（室）时发现有大量血涌出，应考虑两种可能：①升主动脉阻断不全；②下腔静脉阻断不全，或左上腔静脉没有阻断。确定后应加以纠正，即可使手术野清晰十二预防岀血体外循环术后出血有一定的发生率，关键在于预防，即手术中，尤其体外循环终止后，要耐心细致地彻底止血。术后渗血多的处理是：①等量补充新鲜血液；②输入干冻血浆；③输入血小板；④适当使用止血剂。但如出血较猛，特别是在动态观察中没有减少趋势，应当机立断，在病人尚未发生休克前送手术室进行止血。输完血后测血气平稳从人工循环一一自体循环代管送icu直到快出去时才听吸入性麻醉药术后血容量补充注意心率钾离子血管扩张正性心肌力性药物人工循环——减轻心脏负