侵权责任法医疗损害责任解读课件

侵权责任法医疗损害责任解读课件1侵权责任法

医疗损害责任理解与适用2012.8.12侵权责任法医疗损害责任理解与适用2

《侵权责任法》历时7年、历经四次审议，于2009年12月26日，在十一届全国人大常委会第十二次会议上通过。这是继《物权法》之后作为民法典重要组成部分的一部法律，意味着中国向《民法典》又迈进了重要一步。《侵权责任法》共12章、92条，其内容涉及产品缺陷、交通事故、医疗损害、环境污染、网络侵权、动物致人损害等，与百姓生活、公众利益息息相关。其中医疗损害责任设专章予以规定，有11个条文，备受社会各界特别是医疗界的广泛关注。该法2010年7月1日生效。应当认真学习、深刻理解。

前言《侵权责任法》历时73

我国医疗纠纷处理法律制度的发展，经历了四个阶段。在1978年改革开放之前，医患矛盾并不突出，也没有专门处理纠纷的规范；改革开放之初，规制医疗纠纷也没有统一的法律和法规。改革开放30年来，随着经济体制、医疗体制改革的深入发展，医患关系也发生了深刻变化，医患纠纷大量增加，1986年6月29日，国务院出台了中国历史上第一部专门处理医疗纠纷的行政法规《办法》；医疗损害责任立法背景我国医疗纠纷处4医疗损害责任立法背景

《办法》对于处理医疗纠纷功不可没，由于立法背景的历史局限性，反映出的问题受到社会各界的强烈反对。国务院将《办法》予以重新修订，2002年9月1日《条例》生效施行；2010年7月1日，《侵权责任法》设专章规定了医疗损害责任，迎来医疗纠纷处理的第四个阶段，标志着长期以来医疗纠纷处理法律制度混乱局面的终结。医疗损害责任立法背景《办法》对于处理医疗纠纷功不可没5

侵权责任法

第七章医疗损害责任第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。这是《侵权责任法》最大的亮点：（一）提出了“医疗损害责任”这一概念（二）放弃了《医疗事故处理条例》规定的较低赔偿标准，而使用了人身伤害的一般性标准．侵权责任法

6（三）在举证责任上，放弃了”举证责任倒置”，遵从“谁主张，谁举证”的举证责任分担原则．举证责任倒置自2002年4月1日实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项规定，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。换句话说，因医疗侵权行为引起的侵权诉讼，实行的是因果关系推定和过错推定。侵权责任法医疗损害责任解读课件7

实行因果关系推定，就意味着原告只要证明自己受到损害及存在医患关系这一基本事实后，那就可以向法院起诉;如果医疗机构认为自己的医疗行为与原告的损害结果之间没有因果关系，可以举证证明自己的主张。如果证明成立，医疗机构免责;不能证明的话，法官即可推定因果关系成立。实行过错责任推定，则意味着在已证明医疗行为与损害事实之间因果关系的情况下，如果医疗机构不能证明对于损害的发生自己并无过错，那么就可以从损害事实的本身推定医疗机构在医疗行为中有过错，并为此要承担赔偿责任。

实行因果关系推定，就意味着原告只要证明自己受到损害及存8中国医师协会法律事务部主任邓利强认为：“举证责任倒置”的规定对医务人员的要求和法律责任过重，导致了一些案件中医院承担了本不应承担的赔偿责任．为了降低法律风险，医务人员采取了一些保护性的医疗措施，包括较多的检查以及个别情形下不愿冒风险进行处置．这和医学的价值取向相背离，一定情况下也加重了患者负担，还导致了医患之间互信的削弱中国医师协会法律事务部主任邓利强认为：“举证责任倒置”的规定9现在，依据本条的规定，在将来的医疗事件解决中，如果既没有证据证明医疗行为是正确的，也没有证据证明是错误的，就不能草率地做出“有罪”推定．侵权责任法医疗损害责任解读课件10（四）采用过错责任原则．依次处理医疗事故，既可以依法追究有关侵权者的责任，保护受害方的合法权益，又可以维护医疗机构及医务人员的合法权益。当然，医疗活动作为一种特殊的需要专业培训和实践的诊疗行为，其中医患双方的信息是不对称的。因此，在医疗损害侵权中，各国都通过侵权责任的实体性或程序性规定，对过错责任原则的适用加以限制、变通和发展。新制定的侵权责任法的第55条、第57条、第58条以及第59条的规定，即属此类（适用的是过错推定原则）侵权责任法医疗损害责任解读课件11这些年来，医疗损害赔偿案件被公认为侵权损害赔偿案件中的难点，在审理中存在两大问题，即两个“二元化”问题：一是鉴定的二元化。既有医学会的医疗事故技术鉴定，又有面向社会的关于医疗过错的司法鉴定；二是法律适用的二元化。既有适用《医疗事故处理条例》确定损害赔偿项目和数额的，又有适用《民法通则》和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定确定损害赔偿项目和数额的。这种二元体制，导致在实践中出现医院过错较重，患者损失较大，由于鉴定为医疗事故，如果按照条例规定，赔偿额比较低；而医方过错较轻，患者损害较小，不构成医疗事故但有医疗过错，如果适用《人身损害赔偿解释》的规定，反而赔偿数额更高。二元体制破坏了国家法制的统一，影响了法律的权威性和严肃性。这些年来，医疗损害赔偿案件被公认为侵权损害赔偿案件中的难点，12依照54条规定，人民法院审理医疗损害赔偿案件，将以本条作为裁判依据，而不再适用《医疗事故处理条例》关于以构成医疗事故为赔偿责任的必要条件的规定。《侵权责任法》对医疗损害责任新的规定，使我国民事赔偿责任原则重新得到了统一．

依照54条规定，人民法院审理医疗损害赔偿案件，将以本条作为裁13法律适用二元化向一元化的回归案由法律适用鉴定医疗事故侵权纠纷非医疗事故侵权纠纷民法通则医疗事故处理条例医疗事故技术鉴定法医鉴定医疗损害赔偿纠纷侵权责任法？法律适用二元化向一元化的回归案由法律适用鉴定医疗事故侵权纠纷14第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。该条是就医疗机构的告知和说明义务进行的详细规定。其立法的根本是保障患者的知情权，只有保障了患者的知情权，才能有利于患者决定权的实现。

第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施15根据本条规定，可以引申以下几点：(1)医务人员在诊疗活动的全过程都应尽说明告知义务;但是(2)在需要实施手术、特殊检查和特殊治疗时，需要特别征得患者或其近亲属的书面同意;(3)如虽未尽说明义务或未得书面同意，但并未造成患者损害的，不承担赔偿责任;(4)在已造成患者损害的情况下，虽已尽说明义务并征得书面同意，但并不一定可以免除责任;因为(5)在有证据证明医务人员有过错之情形下，书面同意的预先免责条款并不能阻却其侵权责任的承担。（甲状腺手术损伤喉返神经）(6)若医疗机构拿不出经过患方签字的上述书面证据，就足以认定医疗机构未尽到“前款义务”，造成患者损害的，医疗机构就应当承担赔偿责任。（此条适用过错推定原则）根据本条规定，可以引申以下几点：(1)医务人员在诊疗活动的全16

医疗告知--告知病人和家属：什么病为什么得此病怎么治为什么这么治成功的把握风险概率治疗过程其它治疗选择帮助病人权衡利弊病人作出决定医疗告知--告知病人和家属：什么病17在知情同意书中加两句话：（1）我授权医生术中如果发现问题，可以按照医疗规范作相应处理。（2）医生已向我详细告知医疗风险和替代方案，在明白医疗风险和替代方案的情况下，我选择本治疗方案。在知情同意书中加两句话：18医患关系中的知情权、同意权常是不能分割的，知情权是同意权的前提和基础，只有充分保障患者知情权，患者才能做出真正有效的同意，因此，患者的知情同意权指的是患者在取得医生提供其医疗决定所必需的足够信息的基础上做出医疗同意的权利。患者知悉治疗的信息，对患者来说是权利，而相对医生而言则是医生的法定告知义务。知情权首先应当满足患者本人，其次才考虑其近亲属本条立法的本意，是要解决类似2007年底发生在北京朝阳医院的案例侵权责任法医疗损害责任解读课件19案例五：李丽云案

22岁的李丽云因“受凉后咳嗽，咳痰发热10天，呼吸困难一周，端坐呼吸三天”为主诉于2007年11月21日下午2时50分到朝阳医院京西院区呼吸内门诊就诊，初步诊断为：“重症肺炎，心功能不全”因其病情危重且经济状况不佳，医院决定欠费收入院治疗，入院后为挽救母子生命大夫建议剖宫产手术，家属拒绝在手术同意书上签字,手术未能施行。当晚7时25分，李丽云因病情危重，救治无效死亡。(注：上述信息来自媒体）案例五：李丽云案22岁的李丽云因“受凉后咳嗽，咳痰201、谁来签字（1）顺序：本人-----近亲属（2）本人可以授权他人代签1、谁来签字21若因病情危重导致患者无法行使知情权时，医务人员应当将患者的状况在病历中记载清楚（要写明因××原因不能行使知情权），由患者近家属行使知情同意权，并履行相关义务。尤其要注意未婚、离异者替另一方签字.医生担心病案存在缺陷被扣款，为了完善病历而越俎代庖、代替患方签字或按手印，这种行为不仅违法，而且一旦发生医疗纠纷，会导致病案这个最重要的书证被证明为伪造。注意防止签字中的漏洞，签字时一定要在医护人员的目视之下，不能由签字人以与家人商量为借口，将知情同意书带走，在医师不在场的情况下签字。若因病情危重导致患者无法行使知情权时，医务人员应当将患者的状222、什么情况签字手术特殊检查特殊治疗《医疗机构管理条例实施细则》第88条：特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：

（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；

（三）临床试验性检查和治疗；

（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

2、什么情况签字23医疗告知缺陷引发的诉讼侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式医疗机构侵犯患方知情同意权突出表现在二种情形下：一是医疗机构医务人员对于知情同意权的忽视造成侵犯了患方的知情同意权，二是医疗机构医务人员医学知识的欠缺造成侵犯患方的知情同意权。医疗告知缺陷引发的诉讼侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式24

案例一：黄某，因盆腔包块去某三级甲等医院就诊，医院建议行“剖腹探查术”，患者及亲属均同意了，手术过程中，医院未经患者及亲属同意，擅自将“剖腹探查术”变更为“左侧附件切除术”，从而引发纠纷。该案例中医疗机构与患方就“剖腹探查术”签署了知情同意书，可手术过程中变更手术方式却没有再就新的手术方案告知患方并征得患方的同意，是医务人员对患方知情同意权的一种忽视。且不说医疗机构的措施是否得当，其首先侵犯了患者的知情同意权。案例一：黄某，因盆腔包块去某三级甲等医院就诊，医院建议行25

案例二：常某，因淋巴瘤去某医院行化疗治疗，医疗机构制定的化疗计划中有一种药物能引起严重肺部不良反应，医疗机构在使用该药物前与患方签署了知情同意书，但未告知患者可能出现这种不良反应，在使用过程中也未注意药物不良反应，结果患者的原发病治愈了，却死于严重的肺部不良反应。该案例中医疗机构医务人员没有仔细阅读药物说明书，从而造成对药物的该种不良反应未能清楚认识，才造成侵犯了患者的知情同意权，同时，因为相关知识的缺陷，在患者发生相应不良反应初期未能及时发现，最终导致患者死亡的严重后果。如果稍稍谨慎，使用药物前充分了解药物的不良反应，这种悲剧不会发生，纠纷也不会有。案例二：常某，因淋巴瘤去某医院行化疗治疗，医疗机构制定的化26第五十六条因抢救生命重危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。该条的立法宗旨是从人道主义出发，赋予医疗机构的免责救助权。同时，在紧急情况下及时抢救生命垂危的患者，也成了医疗机构不可推辞的法定义务。其需同时满足以下三点：1.必须是在紧急情况下。2.不能取得患者或者其近亲属的意见。3.紧急救助权决定人是特定的，即是医疗机构的负责人或者授权的负责人。侵权责任法医疗损害责任解读课件27什么是紧急情况?不立即采取救治将危及患者生命的状况医务人员行使紧急救治权要履行法定的程序。由经治医师提出处置方案，填写知情同意书，科主任签署意见后→医务科→分管院长→院长签字批准实施。（病历中要记载）什么是紧急情况?不立即采取救治将危及患者生命的状况28北京朝阳医院京西院区李丽云vs.肖志军肖志军签署意见“不同意手术”医方从5个方面做工作告知患方孕妇的危险情况并努力说服向110报警——了解有无其他家属、劝说向卫生局请示本院神经科主任会诊肖志军精神状态努力不间断地实施保守抢救结果——李丽云最终不治身亡现在遇到这种情况，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。北京朝阳医院京西院区29医疗技术损害第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本条是关于医务人员未尽到相应的诊疗义务所致损害的侵权责任。医疗技术损害第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医30“当时的医疗水平”并不仅仅指某个医生个人的医疗水平或本院的医疗水平。如果某个医生不能决断就应及时请求会诊；如果本院不能解决就应在对患者负责的前提下，积极的联系其他力量或转院治疗。“相应的诊疗义务”标准过于原则，在临床实践中难以把握。由于医疗行为具有未知性、特异性、专业性的特点，尤其是对危重患者急救的瞬间，病人情况随时可能发生意想不到的变化。“相应的诊疗义务”只能理解为同行认为该医疗行为符合一般的、常规的诊疗规范。“当时的医疗水平”并不仅仅指某个医生个人的医疗水平或本院的医31

本条是用过错推定归责在特殊情形下适用，医疗机构因法定的3种情形造成患者损害的，法律上推定医疗机构主观上存在过错，应当承担赔偿责任。

医疗机构要想推翻过错推定结论，必须提出反证证明自己没有过错。(举证责任倒置)侵权责任法医疗损害责任解读课件32三种过错推定情形第五十八条

患者有损害，因下列情况之一的，推定医疗机构有过错：①违反法律、行政法规、规章以及其它有关诊疗规范的规定；

②隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例资料；

③伪造、篡改或者销毁病例资料。本条是关于医疗侵权责任在特殊情形下适用过错推定原则的规定。三种过错推定情形第五十八条

患者有损害，因下列情况之一的，33三种过错推定情形（1）患者只要能够证明医疗机构及医务人员的行为违反了法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，完全不需要任何鉴定就可直接推定医疗机构有过错。结合第五十四条的规定,患者若因此受到了损害，医疗机构就应当承担责任要求我们尽快完善规章制度，各科制订诊疗规范。三种过错推定情形（1）患者只要能够证明医疗机构及医务人员的行34三种过错推定情形（2）（3）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例资料；伪造、篡改或者销毁病历资料伪造——无中生有，故意造假篡改——由此改为彼，故意做假销毁——从有变无，故意毁灭证明病历伪造、篡改，对患者来说，举证难度大，对患方举证不利三种过错推定情形（2）（3）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例35患方举证的负担加重，一般会采取以下措施网上查证是否非法行医在病历上直接挑毛病，如：涂改寻找证人否定医疗机构病历秘密录音录像否定医院病历患方举证的负担加重，一般会采取以下措施36《侵权责任法》对病历的规定共计3条5项内容医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项）病历书写与保管（61条1款）患者的病历知情权（61条2款）患者的病历隐私权（62条）可以预计，2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据《侵权责任法》对病历的规定共计3条5项内容37病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作用1病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作用1病历的功能在扩展38病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作用2鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断因此，鉴定结论取决于鉴定人的知识、经验和水平用于证明法律事实的证据——即送鉴材料病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作用2鉴定人运用自己的知识和经验39病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作用3医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为鉴定的主要依据鉴定的实质鉴定专家对病历资料的主观分析从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作用3医疗事故技术鉴定、司法鉴定40客观性是病历的的根本属性和要求医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历医疗机构及其医务人员不得完善病历影响病历真实性的三大硬伤采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历病历缺页、缺资料重抄病历、完善病历客观性是病历的的根本属性和要求医疗机构及其医务人员不能伪造、41

案例2007年9月13日刘某，男，55岁，退休主诉：发热四天，打嗝3天现病史：患者四天前开始发热，体温最高39.5℃，伴咳嗽咯少量白痰，3日间断打嗝，伴间断心慌体格检查：T37℃Bp90/60mmHgP90/分,R30次/分口唇紫绀，心（-），左下肺可闻及湿啰音，右肺呼吸音低

42初步诊断：

发热原因待查右下肺炎？

I型呼吸衰竭

II型糖尿病

处理：拜复乐抗炎，沐舒坦化痰，肝酶高暂予保肝对症；吸氧侵权责任法医疗损害责任解读课件43

抢救时有两名护士因记录较乱，两名护士分别誊写了两页护理记录；病历中存在医护人员代签名现象。法院委托鉴定机构进行鉴定，鉴定机构回函：我会收到该医疗事故鉴定，在鉴定中患方代理人指出“被告医院伪造篡改病历136处，伪造签名多处；《护理记录单》全部重新誊写。”经本办公室研究认为，病历原件是医疗事故技术鉴定的重要依据，鉴于患方对病历的真实性不认可，目前本病例无法按程序继续进行。最后法院判决赔偿六十四万元。抢救时有两名护士因记录较乱，两名护士分别誊写了两页护理44侵权责任法医疗损害责任解读课件45侵权责任法医疗损害责任解读课件46病历规范书写的重要性病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。病历规范书写的重要性病历单纯为医院医教研47

医疗产品损害责任第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。医疗产品损害责任第五十九条因药品、消毒48本条是关于由供货商提供的医用药品、物品有缺陷或不合格导致医疗侵权归责的规定。该条规定适用过错推定原则。也就是说，患者因为医疗器械受到损害的，医疗器械的使用者与制造者需证明其使用的医疗器械不存在缺陷承担举证责任，如果不能证明其产品不存在缺陷，推定其存在缺陷，需承担赔偿责任。

侵权责任法医疗损害责任解读课件49因医院使用的产品具有缺陷，造成患者受损害，按照本法及产品质量法关于严格产品责任的规定，应当由生产者承担赔偿责任。考虑到许多实际情况，因生产者在外地甚至国外，患者很难起诉缺陷医疗产品的生产者。因此，本条规定患者“可以向医疗机构请求赔偿”。这是出于方便患者的考虑。因医院使用的产品具有缺陷，造成患者受损害，按照本法及产品质量50医疗器械风险形势严峻我国曾经出现了OK镜、隆胸仪、人工关节等部分医疗器械给病人带来不良反应的问题，并受到社会广泛关注。2003年9月～2004年6月上海市121家医院对九种高风险医疗器械进行重点监测中，有30家医院提交了62份医疗器械不良报告，其中骨科植人物不良反应最多(患者在恢复期自重作用导致内定器械断裂)，个别心脏起博器产生微脱位或感染，心脏支架的不良反应率在20%～30%左右。医疗器械风险形势严峻我国曾经出现了OK镜、隆胸仪、人工关节等51

侵权责任法给医院医疗器械管理带来了挑战由于患方追究医疗器械厂家的责任成本较大，诉讼困难，因而，更多的患者会选择起诉医疗机构。由于涉及医疗器械厂家和中间商环节，医疗机构在应诉上必然存在举证上的困难。因此，医疗机构应当强化医疗器械的风险意识和法律意识

侵权责任法给医院医疗器械管理带来了挑战由于患方追究医疗器械52医疗机构医疗器械管理具体措施1建立健全医疗器械采购和管理制度依照法定程序进货建立健全医疗器械采购档案形成医疗器械品质证据链，建立档案长期保存医疗器械供货方的资质证明产品注册文件产品检验合格文件医疗机构医疗器械管理具体措施1建立健全医疗器械采购和管理制度53医疗机构医疗器械管理具体措施2指导临床医务人员正确使用医疗器械新购进医疗器械应当对使用人员培训做好监督检查、巡查建立医疗仪器责任人和溯源登记制度操作性仪器有责任人（医务人员兼任）定点定位摆放维护，使其处于正常可使用状态建立使用登记本，使用后登记，责任人检查医疗机构医疗器械管理具体措施2指导临床医务人员正确使用医疗器54医疗机构医疗器械管理具体措施3建立医疗器械不良事件报告调查制度鼓励不良反应和不良事件报告及时调查事件真相及时公布调查结果并公布主动了解医疗器械不良事件信息通过各种可获得的渠道，了解其他医疗机构发生的医疗器械不良反应情况，对本医疗机构使用的同批次医疗器械做出处理医疗机构医疗器械管理具体措施3建立医疗器械不良事件报告调查制55第六十条

患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：①患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊治②医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；③限于当时的医疗水平难以诊治。

前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。本条是关于医疗机构法定免责事由的规定。医疗技术带有一定的风险性，医疗机构及其医务人员并不能保证治愈所有的患者。如果病情复杂，医疗机构及其医务人员已经尽到了与当时医疗水平相应的诊疗义务，虽然没有治愈患者，但医疗机构也不承担责任。第六十条

患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿56免予赔偿三种情形理解及运用扩展患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗举证责任在医方符合诊疗规范的诊疗诊疗规范所要求的检查、治疗，诊疗规范包括成文的规范，也包括不成文的行业认可的规范强化医方告知义务医护人员勤记录，在病程记录中记录，并有２名以上医务人员签字．但医方也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。

免予赔偿三种情形理解及运用扩展患者或者其近亲属不配合医疗机构57免予赔偿三种情形理解及运用扩展患方不配合例举患方不同意医方建议，拒绝留观患方不同意医方建议，放弃治疗患方不同意医方建议，拒绝必要检查患方不同意医方建议，拒绝必要治疗患方私自停药患方私自拔管患者不遵医嘱，擅自食用禁止食物免予赔偿三种情形理解及运用扩展患方不配合例举58免予赔偿三种情形理解及运用扩展患方不配合例举患方未经医护人员同意，私自外出患方不配合，不设立陪护人员，造成患者摔伤、坠床、自杀紧急医疗救治须符合下列条件：（1）必须是紧急情况，患者存在生命危险；（2）紧急医疗措施应当限于迫不得已，尽管可能造成损害后果，但别无选择；（3）紧急救治措施对患者造成的损害在合理限度之内；（4）医务人员已尽到合理的注意义务。免予赔偿三种情形理解及运用扩展患方不配合例举59第六十一条

医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病例资料的，医疗机构应当提供。本条是关于医疗机构及其医务人员按照规定填写并妥善保管病历资料的规定。第六十一条

医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管60对于这些病历资料，首先，医疗机构必须要有，不能隐匿；其次，医疗机构必须要按照规定填写；再次，医疗机构必须妥善保管；最后，在患者提出要求的时候，医疗机构必须向患者提供查阅、复制。医疗机构不履行这些义务，就是过错。有过错、有损害，就应承担赔偿责任。这些客观病历包括：住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。对于这些病历资料，首先，医疗机构必须要有，不能隐匿；其次，医61“按照规定填写”一般指按照《病历书写基本规范》的要求填写，“妥善保管”一般指按照《医疗机构病历管理规定》的要求保管。本条规定没有提及病历分为主观与客观病历之说，也就是说，患者在要求复印病历时，医疗机构应将全部的病历予以复印。也就不存在目前患者在复印病历时医疗机构只给予复印客观病历的情况。北医三院很前瞻，随时把病历制作为光盘给病人．即使不给，病人也能得到．可以起诉．侵权责任法医疗损害责任解读课件62侵害隐私权第六十二条

医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。本条是关于医疗机构及其医务人员对患者隐私权保密义务的规定。侵害隐私权第六十二条

医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私63《刑法修正案（七）》第253条“出售、非法提供公民个人信息罪”国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位的工作人员，违反国家规定，将本单位在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息，出售或者非法提供给他人，情节严重的，处三年以下有期徒刑或者拘役，并处或者单处罚金。隐私权是人格权的一种，是民事权利主体应享有的一项基本权利。《刑法修正案（七）》第253条“出售、非法提供公民个人信息罪64原来在民法通则上有名誉权的说法，没有隐私权的说法，但在司法实践中对隐私权是确认的。患者医疗病志上记录了患者的家庭住址、身份证号、配偶、疾病状况等等，都是患者的私密信息，例如性病、非婚生子、肝病等隐私，都是不想被他人知道的。如果医生泄露信息造成患者损害，就要承担责任。原来在民法通则上有名誉权的说法，没有隐私权的说法，但在司法实65隐私权的客体包括：(1)身体秘密，指身体隐秘部位即生殖器官和性感器官、身高、、体重、健康状况、身体缺陷等；(2)私人空间，即个人住宅及周围居住环境、私人专用箱包、日记等；(3)个人事实，指个人生活经历、生活习惯、性格爱好、社会关系、学历、婚恋状况、家庭住址、电话、收人情况等；(4)私人生活，指一切与社会无关的个人生活，如日常生活、社交、性生活等。隐私权的客体包括：66与此对应，隐私权主要包括四项基本权能：(1)隐私隐瞒权。又称保密权，它首先包括公民对身体隐秘部位的保密权，这是公民一项最根本的隐私权，因为早期人类的隐私意识即萌发于裸露身体隐秘部位的羞耻心。(2)隐私利用权。即公民对个人隐私进行积极利用，以满足自己精神、物质方面的需要；与此对应，隐私权主要包括四项基本权能：67(3)隐私维护权。公民对自己的隐私享有维护其不受侵犯的权利，在受到非法侵害时可以依法寻求司法保护；(4)隐私支配权。公民对于个人隐私有权按照自己的意愿进行支配，可以公开部分隐私，准许他人对个人活动和个人领域进行察知，准许他人利用自己的隐私。如患者在诊疗过程中，允许医生检查身体隐秘部位、了解个人经历、生活习惯等等。（床头卡－侵犯了隐私权，应用腕带）(3)隐私维护权。公民对自己的隐私享有维护其不受侵犯的权利，68实习生观摩需病人先点头

患者住院时可能遇到的医疗检查被实习生观摩等情况,也应首先征得病人同意。实习生观摩需病人先点头

患者住院时可能遇到的医疗检查被实习生69案情回放2005年5月，患者王女士在D医院接受了无痛人工流产手术，由于麻醉剂的作用，王女士一直处于睡眠状况。醒来后从朋友口中得知，自己在手术台上做人流的整个过程被人观摩。王女士感到羞愧难当，她认为医院的行为严重侵犯了自己的隐私权，并给自己造成了极大的精神压力，于是向法院起诉，要求医院赔礼道歉，并进行赔偿。案情回放70医院在法庭上辩称，作为教学医院，带教实习医生是其工作，属于公益事业范畴。实习医生具有特定的身份，患者就医，就代表其接受了医院的医疗方式。医院安排实习医生观摩手术过程符合国际上的医疗教学惯例，且目前也没有法律、法规约束不让实习医生做此类见习。D医院对原告王女士所做的检查及治疗都严格保密，并没有对她的社会评价和名誉造成损害，没有侵害原告的隐私权。

医院在法庭上辩称，作为教学医院，带教实习医生是其工作，属于公71法院判决法院经审理后认为，根据本案查明的事实，原告并没有同意被告组织学生观摩其人工流产手术。妇女的人工流产属于个人隐私，人体的生殖器官更是典型的隐私权客体。按照《执业医师法》规定，实习医生不是真正意义上的医生。对于原告来说，实习医生属于与治疗活动无关的人员，被告不经原告同意擅自组织实习医生观摩原告人工流产的行为，侵犯了原告的隐私权，根据法律有关规定，判决被告赔偿原告精神损失抚慰金2万元，驳回原告其他诉讼请求。一审判决后，被告不服向上级法院提起上诉，二审法院驳回了被告的上诉，维持原判。法院判决72第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。本条是针对当前社会上比较关注的“过度检查”而设立的．一些医疗机构以经济利益为目的，对就诊病人实施不必要的检查，小病大治，开具大处方，形成天价医疗费用，造成患者不必要的损害和损失。本条的规定，扩大了对就诊患者的保护力度和范围，加强了对医疗机构的规范和约束，对于控制和降低人民群众反映强烈的医疗费用过高的问题，具有十分重要的意义。第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的73目前我国医疗规范中没有“不必要检查”的规定，实质上这是个医学伦理学问题。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院《医疗卫生体制改革重点实施方案（2009-2011年）》中从正面提倡使用“适宜技术”和“适宜检查”等规定，医务人员应认真执行。目前我国医疗规范中没有“不必要检查”的规定，实质上这是个医学74医务人员合法权益受法律保护第六十四条

医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。本条是关于医疗机构及其医务人员的合法权益受到法律保护的规定。医务人员合法权益受法律保护第六十四条

医疗机构及75“合法权益受到法律保护”还体现在其他单行法中，如《执业医师法》第21条、《护士条例》第33条、《治安管理处罚法》第23条等。“法律责任”不仅是民事责任，还包括行政责任和刑事责任。“合法权益受到法律保护”还体现在其他单行法中，如《执业医师法76因为医务工作风险大，技术难度高，如果不对医务人员权利的保护进一步规定，就有可能使医务人员在诊疗护理工作中瞻前顾后，从而限制了他们工作的积极性和创造性，对一些疑难病症望而却步，采取上推外转的策略，结果会造成一些本来有抢救可能的患者出现病情加重甚至死亡，或给治疗带来困难，最终导致许多患者的合法权益得不到有效的保障。因为医务工作风险大，技术难度高，如果不对医务人员权利的保护进77案例六月二十一日，福建省南平市延平区镇杨厝村村民杨俊斌因“双输尿管结石伴双肾积水，右肾多发结石”入院手术，术后十小时病情突变，经抢救无效死亡。其家属当即扣押了参与抢救医师，召集三十余人来院殴打侮辱相关医生，医患双方发生严重冲突。当地政府要求医院向患者支付二十一万元人民币平息事态，而医生不满事件处理结果，进行集体上访。案例78医闹发生后，有关方面多采取息事宁人的态度，花钱买平安，甚至采取以牺牲医务人员的合法权益来求得安宁；政府在介入处理医患纠纷时为平息事件、为求稳定，要求医院赔偿已成为一种惯例。这暴露出中国医疗法律制度还有待完善，医务人员的权益保障、医疗机构正常诊疗秩序的维护是法律的盲区。（现在不再是盲区了）医闹发生后，有关方面多采取息事宁人的态度，花钱买平安，甚至采79医疗机构对策为了更好地利用侵权责任法，避免与化解医疗纠纷，切实保护好我们的合法权益，下一步我们要做好六个方面的主要工作：(1)认真组织医务人员学习侵权责任法等有关法律，增强对医疗纠纷的认识，使每一位医务人员认识到医疗纠纷对医院及其本人的声誉影响，以及由此带来的法律后果(2)重视病历等资料的书写与管理;(3)尊重患者的知情同意权医疗机构对策为了更好地利用侵权80医疗机构对策(4)遵守医务人员应尽的义务，恪守医疗规范和常规;(5)加强责任心，提高技术水平

。一切为病人着想，事事考虑周全，切实加强基本理论、基本知识、基本技能的学习和训练，不断提高自身的诊疗水平，这是避免医疗差错事故的重要保障；(6)提高全院工作人员的忧患意识，使每位职工时刻警惕医疗过失行为;(7)加强医疗工作制度建设，构建诚信医疗机构。医疗机构对策(4)遵守医务人员应尽的义务81侵权责任法与病历书写基本规范有矛盾

和冲突的地方(1)侵权责任法第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。

患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。病历书写基本规范第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。如果患方要求医疗机构提供住院志,医疗机构必将无法提供.侵权责任法与病历书写基本规范有矛盾

和冲突的地方(1)侵权责82侵权责任法与病历书写基本规范有矛盾

和冲突的地方(2)侵权责任法第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。病历书写基本规范第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。这里的法定代理人和授权的人员均不能与近亲属画等号.侵权责任法与病历书写基本规范有矛盾

和冲突的地方(2)侵权责83侵权责任法与病历书写基本规范有矛盾

和冲突的地方(2)最高人民法院关于贯彻执行《民法通则》若干问题的意见

第12条规定的近亲属，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、外祖父母、孙子女、外孙子女。什么是法定代理人？法定代理人是指根据法律规定直接享有诉讼代理权，代理无诉讼行为能力的公民（未成年人和精神病人）进行行政诉讼活动的人。并且无诉讼行为能力的公民之监护人若丧失了监护权其法定代理人的资格同时丧失

侵权责任法与病历书写基本规范有矛盾

和冲突的地方(2)最高人84举例:一个5岁的小孩,父母出差在外地,跟爷爷一起住.某日该小孩突发急性化脓性阑尾炎入院,医师诊断后需要手术,谁来签署知情同意书?根据《病历书写基本规范》第十条应当由父母签字,但父母不在身边,爷爷奶奶由于不是其法定代理人而无法签字,最终只能有医疗机构负责人来签字.这与《侵权责人法》的规定相违背，该法第５５条规定，这种情况应当由患者的近亲属签字，因而爷爷是可以签字的．举例:一个5岁的小孩,父母出差在外地,跟爷爷一起住.某日该小85《病历书写基本规范》是2010年1月22日发布的，晚于《侵权责任法》（2009年12月26日通过）。《病历书写基本规范》是较低层次的法规，内容应当注意不得与《侵权责任法》有矛盾和冲突．有矛盾和冲突，怎么办？关于宪法、法律、法规、规章在法律秩序中的位阶，《宪法》、《立法法》已经作出如下明确界定：宪法具有最高的法律效力，其他法规范都不得同宪法相抵触；法律的效力高于行政法规、地方性法规、规章；行政法规的效力高于地方性法规、规章……此外，根据《立法法》、《行政法规制定程序条例》和《规章制定程序条例》的有关规定，全国人民代表大会常务委员会的法律解释同法律具有同等法律效力；国务院对行政法规的解释同该行政法规具有同等法律效力；规章制定机关对规章所作的解释同该规章具有同等法律效力…解决不同位阶法律规范之间冲突（一般称之为“层级法律冲突”）的办法是赋予上位阶法律规范（简称“上位法”）优先于下位阶法律规范（以下简称“下位法”）的地位。《病历书写基本规范》是2010年1月22日发布的，晚于《侵权86有的医生向患者解释某种检查及治疗的必要性时，不用实事求是的态度向患者说明检查及治疗可能给患者带来的好处及风险，而是含混不清地说:“我也不能保证就能检查出你的病或是治疗有效，试试看吧”。使患者误以为医生对患者的病情不了解或对患者的诊疗不负责，从而在检查出阴性结果或疗效不佳时引发纠纷。有的医生向患者解释某种检查及治疗的必要性时，不用实事求是的态87

抬高自己，贬低别人由于各个医疗单位的条件不同以及疾病发展各个阶段的特殊性，不同的医疗单位及医护人员对同一患者的处置方案存在差异，这就要求我们的医护人员在涉及一个患者的前期诊疗时，抱审慎、客观的态度。部分医护人员由于个人修养及职业道德上存在问题，在与患方谈话中为显示自己的能力，随意评价他人的诊疗，抬高自己，贬低他人，使患者对前期治疗的医疗单位及医护人员个人产生不满，从而引发纠纷。例如，我院一发热病人确诊病因后治疗10余天仍发热，患者家属要求转院治疗，转院当天患者体温即降至正常，负责医师没有客观地评价前期治疗的效果，而是对患者家属说:“如果早一点转院，就不至于发那么长时间的烧了。”导致患者对我院的诊疗行为不满而要求医院赔偿前期治疗的“损失”。有的上级医师在查房时当着患者及患者家属的面批评下级医生的诊疗方案，认为已经实施的治疗方案存在这样、那样的不足，导致患方对下级医生产生不满，成为产生医疗纠纷的原因。抬高自己，贬低别人由于各个医疗单位的条件不同以及疾病发展88《患者住院须知》的基本要求内容应当详尽，把一切应当让患方知道、配合的内容都写进去例如：患者外出须请假、不得携带贵重物品大量现金、配合医疗、院内就餐、洗浴陪同、按时就寝……两联制（复写），一联存病历，一联交予患方患者本人及家属签字

《患者住院须知》的基本要求内容应当详尽，把一切应当让患方知道89《患者住院须知》的基本要求内容应当详尽，把一切应当让患方知道、配合的内容都写进去例如：患者外出须请假、不得携带贵重物品大量现金、配合医疗、院内就餐、洗浴陪同、按时就寝……两联制（复写），一联存病历，一联交予患方患者本人及家属签字

《患者住院须知》的基本要求内容应当详尽，把一切应当让患方知道90写在最后成功的基础在于好的学习习惯Thefoundationofsuccessliesingoodhabits91写在最后成功的基础在于好的学习习惯91结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。WhenYouDoYourBest,FailureIsGreat,SoDon'TGiveUp,StickToTheEnd演讲人：XXXXXX时间：XX年XX月XX日

结束语92侵权责任法医疗损害责任解读课件93侵权责任法

医疗损害责任理解与适用2012.8.12侵权责任法医疗损害责任理解与适用94

《侵权责任法》历时7年、历经四次审议，于2009年12月26日，在十一届全国人大常委会第十二次会议上通过。这是继《物权法》之后作为民法典重要组成部分的一部法律，意味着中国向《民法典》又迈进了重要一步。《侵权责任法》共12章、92条，其内容涉及产品缺陷、交通事故、医疗损害、环境污染、网络侵权、动物致人损害等，与百姓生活、公众利益息息相关。其中医疗损害责任设专章予以规定，有11个条文，备受社会各界特别是医疗界的广泛关注。该法2010年7月1日生效。应当认真学习、深刻理解。

前言《侵权责任法》历时795

我国医疗纠纷处理法律制度的发展，经历了四个阶段。在1978年改革开放之前，医患矛盾并不突出，也没有专门处理纠纷的规范；改革开放之初，规制医疗纠纷也没有统一的法律和法规。改革开放30年来，随着经济体制、医疗体制改革的深入发展，医患关系也发生了深刻变化，医患纠纷大量增加，1986年6月29日，国务院出台了中国历史上第一部专门处理医疗纠纷的行政法规《办法》；医疗损害责任立法背景我国医疗纠纷处96医疗损害责任立法背景

《办法》对于处理医疗纠纷功不可没，由于立法背景的历史局限性，反映出的问题受到社会各界的强烈反对。国务院将《办法》予以重新修订，2002年9月1日《条例》生效施行；2010年7月1日，《侵权责任法》设专章规定了医疗损害责任，迎来医疗纠纷处理的第四个阶段，标志着长期以来医疗纠纷处理法律制度混乱局面的终结。医疗损害责任立法背景《办法》对于处理医疗纠纷功不可没97

侵权责任法

第七章医疗损害责任第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。这是《侵权责任法》最大的亮点：（一）提出了“医疗损害责任”这一概念（二）放弃了《医疗事故处理条例》规定的较低赔偿标准，而使用了人身伤害的一般性标准．侵权责任法

98（三）在举证责任上，放弃了”举证责任倒置”，遵从“谁主张，谁举证”的举证责任分担原则．举证责任倒置自2002年4月1日实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第1款第8项规定，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。换句话说，因医疗侵权行为引起的侵权诉讼，实行的是因果关系推定和过错推定。侵权责任法医疗损害责任解读课件99

实行因果关系推定，就意味着原告只要证明自己受到损害及存在医患关系这一基本事实后，那就可以向法院起诉;如果医疗机构认为自己的医疗行为与原告的损害结果之间没有因果关系，可以举证证明自己的主张。如果证明成立，医疗机构免责;不能证明的话，法官即可推定因果关系成立。实行过错责任推定，则意味着在已证明医疗行为与损害事实之间因果关系的情况下，如果医疗机构不能证明对于损害的发生自己并无过错，那么就可以从损害事实的本身推定医疗机构在医疗行为中有过错，并为此要承担赔偿责任。

实行因果关系推定，就意味着原告只要证明自己受到损害及存100中国医师协会法律事务部主任邓利强认为：“举证责任倒置”的规定对医务人员的要求和法律责任过重，导致了一些案件中医院承担了本不应承担的赔偿责任．为了降低法律风险，医务人员采取了一些保护性的医疗措施，包括较多的检查以及个别情形下不愿冒风险进行处置．这和医学的价值取向相背离，一定情况下也加重了患者负担，还导致了医患之间互信的削弱中国医师协会法律事务部主任邓利强认为：“举证责任倒置”的规定101现在，依据本条的规定，在将来的医疗事件解决中，如果既没有证据证明医疗行为是正确的，也没有证据证明是错误的，就不能草率地做出“有罪”推定．侵权责任法医疗损害责任解读课件102（四）采用过错责任原则．依次处理医疗事故，既可以依法追究有关侵权者的责任，保护受害方的合法权益，又可以维护医疗机构及医务人员的合法权益。当然，医疗活动作为一种特殊的需要专业培训和实践的诊疗行为，其中医患双方的信息是不对称的。因此，在医疗损害侵权中，各国都通过侵权责任的实体性或程序性规定，对过错责任原则的适用加以限制、变通和发展。新制定的侵权责任法的第55条、第57条、第58条以及第59条的规定，即属此类（适用的是过错推定原则）侵权责任法医疗损害责任解读课件103这些年来，医疗损害赔偿案件被公认为侵权损害赔偿案件中的难点，在审理中存在两大问题，即两个“二元化”问题：一是鉴定的二元化。既有医学会的医疗事故技术鉴定，又有面向社会的关于医疗过错的司法鉴定；二是法律适用的二元化。既有适用《医疗事故处理条例》确定损害赔偿项目和数额的，又有适用《民法通则》和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定确定损害赔偿项目和数额的。这种二元体制，导致在实践中出现医院过错较重，患者损失较大，由于鉴定为医疗事故，如果按照条例规定，赔偿额比较低；而医方过错较轻，患者损害较小，不构成医疗事故但有医疗过错，如果适用《人身损害赔偿解释》的规定，反而赔偿数额更高。二元体制破坏了国家法制的统一，影响了法律的权威性和严肃性。这些年来，医疗损害赔偿案件被公认为侵权损害赔偿案件中的难点，104依照54条规定，人民法院审理医疗损害赔偿案件，将以本条作为裁判依据，而不再适用《医疗事故处理条例》关于以构成医疗事故为赔偿责任的必要条件的规定。《侵权责任法》对医疗损害责任新的规定，使我国民事赔偿责任原则重新得到了统一．

依照54条规定，人民法院审理医疗损害赔偿案件，将以本条作为裁105法律适用二元化向一元化的回归案由法律适用鉴定医疗事故侵权纠纷非医疗事故侵权纠纷民法通则医疗事故处理条例医疗事故技术鉴定法医鉴定医疗损害赔偿纠纷侵权责任法？法律适用二元化向一元化的回归案由法律适用鉴定医疗事故侵权纠纷106第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。该条是就医疗机构的告知和说明义务进行的详细规定。其立法的根本是保障患者的知情权，只有保障了患者的知情权，才能有利于患者决定权的实现。

第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施107根据本条规定，可以引申以下几点：(1)医务人员在诊疗活动的全过程都应尽说明告知义务;但是(2)在需要实施手术、特殊检查和特殊治疗时，需要特别征得患者或其近亲属的书面同意;(3)如虽未尽说明义务或未得书面同意，但并未造成患者损害的，不承担赔偿责任;(4)在已造成患者损害的情况下，虽已尽说明义务并征得书面同意，但并不一定可以免除责任;因为(5)在有证据证明医务人员有过错之情形下，书面同意的预先免责条款并不能阻却其侵权责任的承担。（甲状腺手术损伤喉返神经）(6)若医疗机构拿不出经过患方签字的上述书面证据，就足以认定医疗机构未尽到“前款义务”，造成患者损害的，医疗机构就应当承担赔偿责任。（此条适用过错推定原则）根据本条规定，可以引申以下几点：(1)医务人员在诊疗活动的全108

医疗告知--告知病人和家属：什么病为什么得此病怎么治为什么这么治成功的把握风险概率治疗过程其它治疗选择帮助病人权衡利弊病人作出决定医疗告知--告知病人和家属：什么病109在知情同意书中加两句话：（1）我授权医生术中如果发现问题，可以按照医疗规范作相应处理。（2）医生已向我详细告知医疗风险和替代方案，在明白医疗风险和替代方案的情况下，我选择本治疗方案。在知情同意书中加两句话：110医患关系中的知情权、同意权常是不能分割的，知情权是同意权的前提和基础，只有充分保障患者知情权，患者才能做出真正有效的同意，因此，患者的知情同意权指的是患者在取得医生提供其医疗决定所必需的足够信息的基础上做出医疗同意的权利。患者知悉治疗的信息，对患者来说是权利，而相对医生而言则是医生的法定告知义务。知情权首先应当满足患者本人，其次才考虑其近亲属本条立法的本意，是要解决类似2007年底发生在北京朝阳医院的案例侵权责任法医疗损害责任解读课件111案例五：李丽云案

22岁的李丽云因“受凉后咳嗽，咳痰发热10天，呼吸困难一周，端坐呼吸三天”为主诉于2007年11月21日下午2时50分到朝阳医院京西院区呼吸内门诊就诊，初步诊断为：“重症肺炎，心功能不全”因其病情危重且经济状况不佳，医院决定欠费收入院治疗，入院后为挽救母子生命大夫建议剖宫产手术，家属拒绝在手术同意书上签字,手术未能施行。当晚7时25分，李丽云因病情危重，救治无效死亡。(注：上述信息来自媒体）案例五：李丽云案22岁的李丽云因“受凉后咳嗽，咳痰1121、谁来签字（1）顺序：本人-----近亲属（2）本人可以授权他人代签1、谁来签字113若因病情危重导致患者无法行使知情权时，医务人员应当将患者的状况在病历中记载清楚（要写明因××原因不能行使知情权），由患者近家属行使知情同意权，并履行相关义务。尤其要注意未婚、离异者替另一方签字.医生担心病案存在缺陷被扣款，为了完善病历而越俎代庖、代替患方签字或按手印，这种行为不仅违法，而且一旦发生医疗纠纷，会导致病案这个最重要的书证被证明为伪造。注意防止签字中的漏洞，签字时一定要在医护人员的目视之下，不能由签字人以与家人商量为借口，将知情同意书带走，在医师不在场的情况下签字。若因病情危重导致患者无法行使知情权时，医务人员应当将患者的状1142、什么情况签字手术特殊检查特殊治疗《医疗机构管理条例实施细则》第88条：特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：

（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；

（三）临床试验性检查和治疗；

（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

2、什么情况签字115医疗告知缺陷引发的诉讼侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式医疗机构侵犯患方知情同意权突出表现在二种情形下：一是医疗机构医务人员对于知情同意权的忽视造成侵犯了患方的知情同意权，二是医疗机构医务人员医学知识的欠缺造成侵犯患方的知情同意权。医疗告知缺陷引发的诉讼侵犯患者知情同意权成为新的诉讼形式116

案例一：黄某，因盆腔包块去某三级甲等医院就诊，医院建议行“剖腹探查术”，患者及亲属均同意了，手术过程中，医院未经患者及亲属同意，擅自将“剖腹探查术”变更为“左侧附件切除术”，从而引发纠纷。该案例中医疗机构与患方就“剖腹探查术”签署了知情同意书，可手术过程中变更手术方式却没有再就新的手术方案告知患方并征得患方的同意，是医务人员对患方知情同意权的一种忽视。且不说医疗机构的措施是否得当，其首先侵犯了患者的知情同意权。案例一：黄某，因盆腔包块去某三级甲等医院就诊，医院建议行117

案例二：常某，因淋巴瘤去某医院行化疗治疗，医疗机构制定的化疗计划中有一种药物能引起严重肺部不良反应，医疗机构在使用该药物前与患方签署了知情同意书，但未告知患者可能出现这种不良反应，在使用过程中也未注意药物不良反应，结果患者的原发病治愈了，却死于严重的肺部不良反应。该案例中医疗机构医务人员没有仔细阅读药物说明书，从而造成对药物的该种不良反应未能清楚认识，才造成侵犯了患者的知情同意权，同时，因为相关知识的缺陷，在患者发生相应不良反应初期未能及时发现，最终导致患者死亡的严重后果。如果稍稍谨慎，使用药物前充分了解药物的不良反应，这种悲剧不会发生，纠纷也不会有。案例二：常某，因淋巴瘤去某医院行化疗治疗，医疗机构制定的化118第五十六条因抢救生命重危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。该条的立法宗旨是从人道主义出发，赋予医疗机构的免责救助权。同时，在紧急情况下及时抢救生命垂危的患者，也成了医疗机构不可推辞的法定义务。其需同时满足以下三点：1.必须是在紧急情况下。2.不能取得患者或者其近亲属的意见。3.紧急救助权决定人是特定的，即是医疗机构的负责人或者授权的负责人。侵权责任法医疗损害责任解读课件119什么是紧急情况?不立即采取救治将危及患者生命的状况医务人员行使紧急救治权要履行法定的程序。由经治医师提出处置方案，填写知情同意书，科主任签署意见后→医务科→分管院长→院长签字批准实施。（病历中要记载）什么是紧急情况?不立即采取救治将危及患者生命的状况120北京朝阳医院京西院区李丽云vs.肖志军肖志军签署意见“不同意手术”医方从5个方面做工作告知患方孕妇的危险情况并努力说服向110报警——了解有无其他家属、劝说向卫生局请示本院神经科主任会诊肖志军精神状态努力不间断地实施保守抢救结果——李丽云最终不治身亡现在遇到这种情况，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。北京朝阳医院京西院区121医疗技术损害第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本条是关于医务人员未尽到相应的诊疗义务所致损害的侵权责任。医疗技术损害第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医122“当时的医疗水平”并不仅仅指某个医生个人的医疗水平或本院的医疗水平。如果某个医生不能决断就应及时请求会诊；如果本院不能解决就应在对患者负责的前提下，积极的联系其他力量或转院治疗。“相应的诊疗义务”标准过于原则，在临床实践中难以把握。由于医疗行为具有未知性、特异性、专业性的特点，尤其是对危重患者急救的瞬间，病人情况随时可能发生意想不到的变化。“相应的诊疗义务”只能理解为同行认为该医疗行为符合一般的、常规的诊疗规范。“当时的医疗水平”并不仅仅指某个医生个人的医疗水平或本院的医123

本条是用过错推定归责在特殊情形下适用，医疗机构因法定的3种情形造成患者损害的，法律上推定医疗机构主观上存在过错，应当承担赔偿责任。

医疗机构要想推翻过错推定结论，必须提出反证证明自己没有过错。(举证责任倒置)侵权责任法医疗损害责任解读课件124三种过错推定情形第五十八条

患者有损害，因下列情况之一的，推定医疗机构有过错：①违反法律、行政法规、规章以及其它有关诊疗规范的规定；

②隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例资料；

③伪造、篡改或者销毁病例资料。本条是关于医疗侵权责任在特殊情形下适用过错推定原则的规定。三种过错推定情形第五十八条

患者有损害，因下列情况之一的，125三种过错推定情形（1）患者只要能够证明医疗机构及医务人员的行为违反了法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，完全不需要任何鉴定就可直接推定医疗机构有过错。结合第五十四条的规定,患者若因此受到了损害，医疗机构就应当承担责任要求我们尽快完善规章制度，各科制订诊疗规范。三种过错推定情形（1）患者只要能够证明医疗机构及医务人员的行126三种过错推定情形（2）（3）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例资料；伪造、篡改或者销毁病历资料伪造——无中生有，故意造假篡改——由此改为彼，故意做假销毁——从有变无，故意毁灭证明病历伪造、篡改，对患者来说，举证难度大，对患方举证不利三种过错推定情形（2）（3）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病例127患方举证的负担加重，一般会采取以下措施网上查证是否非法行医在病历上直接挑毛病，如：涂改寻找证人否定医疗机构病历秘密录音录像否定医院病历患方举证的负担加重，一般会采取以下措施128《侵权责任法》对病历的规定共计3条5项内容医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项）病历书写与保管（61条1款）患者的病历知情权（61条2款）患者的病历隐私权（62条）可以预计，2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据《侵权责任法》对病历的规定共计3条5项内容129病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作用1病历的功能在扩展刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的根据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作用1病历的功能在扩展130病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作用2鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断因此，鉴定结论取决于鉴定人的知识、经验和水平用于证明法律事实的证据——即送鉴材料病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作用2鉴定人运用自己的知识和经验131病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作用3医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为鉴定的主要依据鉴定的实质鉴定专家对病历资料的主观分析从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。病历在医疗鉴定和诉讼中的重要作用3医疗事故技术鉴定、司法鉴定132客观性是病历的的根本属性和要求医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历医疗机构及其医务人员不得完善病历影响病历真实性的三大硬伤采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历病历缺页、缺资料重抄病历、完善病历客观性是病历的的根本属性和要求医疗机构及其医务人员不能伪造、133

案例2007年9月13日刘某，男，55岁，退休主诉：发热四天，打嗝3天现病史：患者四天前开始发热，体温最高39.5℃，伴咳嗽咯少量白痰，3日间断打嗝，伴间断心慌体格检查：T37℃Bp90/60mmHgP90/分,R30次/分口唇紫绀，心（-），左下肺可闻及湿啰音，右肺呼吸音低

134初步诊断：

发热原因待查右下肺炎？

I型呼吸衰竭

II型糖尿病

处理：拜复乐抗炎，沐舒坦化痰，肝酶高暂予保肝对症；吸氧侵权责任法医疗损害责任解读课件135

抢救时有两名护士因记录较乱，两名护士分别誊写了两页护理记录；病历中存在医护人员代签名现象。法院委托鉴定机构进行鉴定，鉴定机构回函：我会收到该医疗事故鉴定，在鉴定中患方代理人指出“被告医院伪造篡改病历136处，伪造签名多处；《护理记录单》全部重新誊写。”经本办公室研究认为，病历原件是医疗事故技术鉴定的重要依据，鉴于患方对病历的真实性不认可，目前本病例无法按程序继续进行。最后法院判决赔偿六十四万元。抢救时有两名护士因记录较乱，两名护士分别誊写了两页护理136侵权责任法医疗损害责任解读课件137侵权责任法医疗损害责任解读课件138病历规范书写的重要性病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。病历规范书写的重要性病历单纯为医院医教研139

医疗产品损害责任第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。医疗产品损害责任第五十九条因药品、消毒140本条是关于由供货商提供的医用药品、物品有缺陷或不合格导致医疗侵权归责的规定。该条规定适用过错推定原则。也就是说，患者因为医疗器械受到损害的，医疗器械的使用者与制造者需证明其使用的医疗器械不存在缺陷承担举证责任，如果不能证明其产品不存在缺陷，推定其存在缺陷，需承担赔偿责任。

侵权责任法医疗损害责任解读课件141因医院使用的产品具有缺陷，造成患者受损害，按照本法及产品质量法关于严格产品责任的规定，应当由生产者承担赔偿责任。考虑到许多实际情况，因生产者在外地甚至国外，患者很难起诉缺陷医疗产品的生产者。因此，本条规定患者“可以向医疗机构请求赔偿”。这是出于方便患者的考虑。因医院使用的产品具有缺陷，造成患者受损害，按照本法及产品质量142医疗器械风险形势严峻我国曾经出现了OK镜、隆胸仪、人工关节等部分医疗器械给病人带来不良反应的问题，并受到社会广泛关注。2003年9月～2004年6月上海市121家医院对九种高风险医疗器械进行重点监测中，有30家医院提交了62份医疗器械不良报告，其中骨科植人物不良反应最多(患者在恢复期自重作用导致内定器械断裂)，个别心脏起博器产生微脱位或感染，心脏支架的不良反应率在20%～30%左右。医疗器械风险形势严峻我国曾经出现了OK镜、隆胸仪、人工关节等143

侵权责任法给医院医疗器械管理带来了挑战由于患方追究医疗器械厂家的责任成本较大，诉讼困难，因而，更多的患者会选择起诉医疗机构。由于涉及医疗器械厂家和中间商环节，医疗机构在应诉上必然存在举证上的困难。因