老年癫痫的诊断与治疗课件

老年癫痫的诊断

与治疗中山大学附属第一医院神经科陈子怡周列民老年癫痫的诊断

与治疗中山大学附属第一医院神经科为何重视老年癫痫？发病率和患病率高于成年人群其他年龄段症状性癫痫的比例高于其他年龄段的成年人群，病因多样临床表现复杂，可不典型诊断较困难，常因误诊而延误治疗对副作用耐受力较低，常需要合并用药治疗其他疾病常伴有抑郁和生活质量下降为何重视老年癫痫？发病率和患病率高于成年人群其他年龄段2流行病学资料65~69岁人群癫痫年发病率是十万分之90，80岁以上人群则高达十万分之150HauserWA,AnnegersJF,KurlandLT.IncidenceofepilepsyandunprovokedseizuresinRochester,Minnesota:1935–1984.Epilepsia.1993;34:453–468.流行病学资料65~69岁人群癫痫年发病率是十万分之903流行病学资料老年人群癫痫的发病率和患病率都明显高于其他年龄段人群AgespecificprevalenceandincidenceoftreatedepilepsyintheUnitedKingdom

StephenLS,BrodieMJ.Epilepsyinelderlypeople.Lancet.2000;355:1441-6.流行病学资料老年人群癫痫的发病率和患病4为何重视老年癫痫？发病率高于其他年龄段的成年人群症状性癫痫的比例高于其他年龄段的成年人群，病因多样临床表现复杂，可不典型诊断较困难，常因误诊而延误治疗对副作用耐受力较低，常需要合并用药治疗其他疾病常伴有抑郁和生活质量下降为何重视老年癫痫？发病率高于其他年龄段的成年人群5老年性癫痫的病因构成症状性癫痫隐源性原发性Sirven,J.I.,2001.Acuteandchronicseizuresinpatientsolderthan60years.MayoClinProc.76,175-83.DeLorenzo,R.J.,1996.Aprospective,population-basedepidemiologicstudyofstatusepilepticusinRichmond,Virginia.Neurology.46,1029-35.老年性癫痫的病因构成症状性癫痫隐源性原发性S6老年性癫痫的常见病因病因或相关性疾病比例脑血管病9-49%中枢神经系统肿瘤8-45%头颅外伤2-21%非血管性痴呆9-17%Stephen,L.J.,Brodie,M.J.,2000.Epilepsyinelderlypeople.Lancet.355,1441-6.老年性癫痫的常见病因病因或相关性疾病比例脑血管病9-49%中7老年患者痫性发作病因构成CNS疾病全身性疾病药物

急性脑血管意外中枢神经系统肿瘤中枢神经系统感染转移瘤颅脑外伤低血糖、高血糖

低钠血症、低钙血症

尿毒症

肝功能不全

酗酒、酒精戒断

心肺疾病抗抑郁药抗生素抗精神病药茶碱左旋多巴银杏叶提取物噻嗪类利尿剂LuhdorfK,JensenLK,PlesnerAM.Etiologyofseizuresintheelderly.Epilepsia,1986,27(4):458-463.老年患者痫性发作病因构成CNS疾病全身性疾病药物急性脑血管8急性痫性发作的原因脑梗塞急性期3-43%颅脑外伤17%蛛网膜下腔出血8-24%脑出血8%硬膜下出血1%代谢障碍6-21%酒精戒断或药物相关10%急性痫性发作的原因脑梗塞急性期3-43%颅脑外伤17%蛛网膜9为何重视老年癫痫？发病率和患病率高于成年人群其他年龄段症状性癫痫的比例高于其他年龄段的成年人群，病因多样临床表现复杂，可不典型诊断较困难，常因误诊而延误治疗对副作用耐受力较低，常需要合并用药治疗其他疾病常伴有抑郁和生活质量下降为何重视老年癫痫？发病率和患病率高于成年人群其他年龄段10诊断要点是否癫痫发作与老年常见的多个临床综合征鉴别发作类型需要详细询问病史，建议行长程视频脑电检测查找病因现病史、既往史、个人史体格检查：神经系统、心血管系统常规的辅助检查神经系统影像学检查脑电图检查StephenLJ,BrodieMJ.Epilepsyinelderlypeople.Lancet,2000,355(9213):1441-1446诊断要点是否癫痫发作11老年患者的发作性事件神经系统心血管系统内分泌/代谢性睡眠障碍短暂脑缺血发作短暂性全面性遗忘血管-迷走神经性晕厥低钙血症阻塞性睡眠呼吸暂停综合征直立性低血压甲状腺功能低下快动眼睡眠期睡眠障碍偏头痛心律失常发作性睡病结构性心脏病不宁腿综合征颈动脉窦综合征老年患者的发作性事件神经系统心血管系统内分泌/代谢性睡眠障碍12本例患者的主要鉴别老年性癫痫发作短暂脑缺血发作病因肿瘤、感染、脑血管病、外伤等脑动脉硬化临床表现发作性刺激性症状发作性毁损性症状影像学与病因相关，可无异常缺血性脑血管病表现脑电图痫性放电或背景活动改变多无异常治疗及预后予AEDs治疗，缓解率高易于发展为缺血性脑血管病本例患者的主要鉴别老年性癫痫发作短暂脑缺血发作病因肿瘤、感染13老年癫痫的发作类型复杂部分性发作部分性发作泛化全面性发作单纯部分性发作全面性发作癫痫持续状态老年癫痫的发作类型复杂部分性发作14老年性癫痫的临床特点约70%是局灶起源复杂局灶性发作可不典型，表现为短暂的记忆障碍、意识模糊、注意力不集中Frout现象：面、颈、上胸部皮肤点状出血Todd麻痹较多见常见病因为脑血管病、肿瘤、颅脑外伤HopkinsA,GarmanA,ClarkeC.Thefirstseizureinadultlife.Valueofclinicalfeatures,electroencephalography,andcomputerisedtomographicscanninginpredictionofseizurerecurrence.Lancet,1988,1(8588):721-726.老年性癫痫的临床特点约70%是局灶起源15老年性癫痫的全面性发作较少见以下发作类型仅见个别早期病例报告失神发作全面强直阵挛发作肌阵挛发作MERRF综合征成年型的MELAS综合征Kufs病（成年型的蜡样质-脂褐质累积病）老年性癫痫的全面性发作较少见16癫痫持续状态惊厥性持续状态发病率高，比年轻人多见症状性癫痫中约30%可出现癫痫持续状态多有明确病因预后不佳病后30天内死亡率几乎是青年人的20倍老年性癫痫的癫痫持续状态死亡率高达40%非惊厥性持续状态多表现为朦胧状态，可伴有肌张力异常多有药物因素，如不适当用药或停药癫痫持续状态惊厥性持续状态17辅助检查常规检查：全血细胞计数血清电解质随机血糖心电图肾功能肝功能胸片StephenLJ,BrodieMJ.Epilepsyinelderlypeople.Lancet,2000,355(9213):1441-1446辅助检查常规检查：StephenL18影像学检查首次出现癫痫发作的老年患者应该进行中枢神经系统影像学检查对于脑实质的病变，磁共振比CT更敏感以下年龄相关性改变可能与癫痫的发生无关全脑萎缩脑室旁白质疏松小动脉硬化影像学检查首次出现癫痫发作的老年患者应该进行中枢神经系统影像19脑电检测常规的头皮脑电图检查不一定能发现阳性结果建议老年癫痫患者接受长程视频脑电监测老年癫痫发作同步脑电不一定出现痫样放电，可以只是背景活动的改变脑电检测常规的头皮脑电图检查不一定能发现阳性结果20诊断要点Mohanraj,R.andBrodie,M.J.(2006).Diagnosingrefractoryepilepsy:responsetosequentialtreatmentschedules.EurJNeurol13,277-82.诊断要点Mohanraj,R.andBrodie21老年癫痫的个体化治疗理想的治疗目标完全控制发作没有副作用改善生活质量老年癫痫的个体化治疗理想的治疗目标完全控制发作没有副作用改善22治疗原则开始治疗的时机：一年以内两次以上癫痫发作单次出现、有再发倾向的癫痫发作症状性癫痫的治疗应该针对病因首次出现的无诱因癫痫发作治疗原则开始治疗的时机：23治疗原则首次出现的无诱因癫痫发作Multicentrestudyofearlyepilepsyandsingleseizure（MSEESS）显示首次发作后立刻治疗无法提高长期缓解率，提示可到二次发作后方开始{Marson,2005}明确癫痫病理灶或脑电图阳性的老年癫痫患者复发率较高，应该在首次发作后及早开始治疗老年性癫痫多为继发性癫痫，再次发作的风险明显高于原发性癫痫及其他年龄组，因此即使影像学和神经电生理学检查均未见异常，也应该及早治疗{Bergey,2004}治疗原则首次出现的无诱因癫痫发作24老年人群的药理学特点老年人群的药理学特点25老年人群的药理学特点药代学药效学耐受性蛋白结合率下降大脑神经递质改变药代学和药效学改变肝代谢功能下降受体功能改变躯体和精神方面的合并症酶诱导率下降植物神经系统功能改变多药相互作用肾清除率下降体内平衡机制的改变特异性反应老年人群的药理学特点药代学药效学耐受性蛋白结合率下降大脑神经26影响老年患者癫痫治疗的常见并发症Pugh,M.J.Trendsinantiepilepticdrugprescribingforolderpatientswithnew-onsetepilepsy:2000-2004.Neurology.2008,70,2171-8.高血压87.0%糖尿病38.5%心律失常37.8%充血性功能不全31.2%抑郁状态26.4%影响老年患者癫痫治疗的常见并发症Pugh,M.J.Tre27药理学特点对老年癫痫治疗的意义选择药物需考虑药物的作用谱、不良反应以及相互作用从较低剂量开始，缓慢加量，可减轻毒副反应维持剂量应适中如果第一个药物的治疗出现特发性反应、在低剂量时耐受性差或疗效不佳，需要考虑换用第二种药物。如果患者可以耐受第二种药物，但是疗效欠佳，可以添加小剂量的其他药物

BrodieMJ,KwanP.Stagedapproachtoepilepsymanagement.Neurology,2002,58(8Suppl5):S2-8药理学特点对老年癫痫治疗的意义选择药物需考虑药物的作用谱、不28经典抗癫痫药物治疗老年人的优缺点经典抗癫痫药物优点缺点苯巴比妥广谱、疗效确定、价格低廉思睡、骨质疏松、行为异常、酶诱导、认知功能损害苯妥英钠疗效确定、价格低廉思睡、过敏反应、酶诱导、骨质疏松、药物饱和动力学卡马西平局灶性发作的首选老年性癫痫治疗的偱证学证据相对价格低廉神经毒性、过敏反应、酶诱导、低钠血症、骨质疏松丙戊酸钠全面性发作的首选、广谱、相互作用少、相对价格低廉震颤、帕金森综合症、骨质疏松、体重增加、情绪稳定经典抗癫痫药物治疗老年人的优缺点经典抗癫痫药物优点缺点苯巴比29经典抗癫痫药物治疗老年人的优缺点经典抗癫痫药物优点缺点苯巴比妥广谱、价格低廉思睡、骨质疏松、行为异常、酶诱导、认知功能损害苯妥英钠价格低廉思睡、过敏反应、酶诱导、骨质疏松、药物饱和动力学卡马西平局灶性发作的首选老年性癫痫治疗的偱证学证据相对价格低廉神经毒性、过敏反应、酶诱导、低钠血症、骨质疏松丙戊酸钠全面性发作的首选、广谱、相互作用少、相对价格低廉震颤、帕金森综合症、骨质疏松、体重增加经典抗癫痫药物治疗老年人的优缺点经典抗癫痫药物优点缺点苯巴比30经典抗癫痫药物治疗老年人的优缺点经典抗癫痫药物优点缺点苯巴比妥广谱、价格低廉思睡、骨质疏松、行为异常、酶诱导、认知功能损害苯妥英钠价格低廉思睡、过敏反应、酶诱导、骨质疏松、药物饱和动力学卡马西平局灶性发作的首选老年性癫痫治疗的偱证学证据相对价格低廉神经毒性、过敏反应、酶诱导、低钠血症、骨质疏松丙戊酸钠全面性发作的首选、广谱、相互作用少、相对价格低廉震颤、帕金森综合症、骨质疏松、体重增加经典抗癫痫药物治疗老年人的优缺点经典抗癫痫药物优点缺点苯巴比31苯妥英钠的药代学特点

CloydJ.Commonlyusedantiepilepticdrugs:age-relatedpharmacokinetics.In:RowanAJ,RamsayRE,eds.Seizuresandepilepsyintheelderly.Boston:Butterworth-Heinemann,1997:219–237.苯妥英钠的药代学特点CloydJ.C32经典抗癫痫药物治疗老年人的优缺点经典抗癫痫药物优点缺点苯巴比妥广谱、价格低廉思睡、骨质疏松、行为异常、酶诱导、认知功能损害苯妥英钠价格低廉思睡、过敏反应、酶诱导、骨质疏松、药物饱和动力学卡马西平局灶性发作的首选老年性癫痫治疗的偱证学证据相对价格低廉神经毒性、过敏反应、酶诱导、低钠血症、骨质疏松丙戊酸钠全面性发作的首选、广谱、相互作用少、相对价格低廉震颤、帕金森综合症、骨质疏松、体重增加经典抗癫痫药物治疗老年人的优缺点经典抗癫痫药物优点缺点苯巴比33经典抗癫痫药物的酶诱导作用苯巴比妥、苯妥因钠和卡马西平是肝单氧化酶P450的底物和诱导剂药物性皮疹和大部分脂溶性药物相互作用，如华法令、抗心律失常药、茶碱、糖皮质激素、抗抑郁药、环孢素、大环内酯类抗生素等经典抗癫痫药物的酶诱导作用苯巴比妥、苯妥因钠和卡马西平34经典抗癫痫药物治疗老年人的优缺点经典抗癫痫药物优点缺点苯巴比妥广谱、价格低廉思睡、骨质疏松、行为异常、酶诱导、认知功能损害苯妥英钠价格低廉思睡、过敏反应、酶诱导、骨质疏松、药物饱和动力学卡马西平局灶性发作的首选老年性癫痫治疗的偱证学证据相对价格低廉神经毒性、过敏反应、酶诱导、低钠血症、骨质疏松丙戊酸钠全面性发作的首选、广谱、相互作用少、相对价格低廉震颤、帕金森综合症、骨质疏松、体重增加经典抗癫痫药物治疗老年人的优缺点经典抗癫痫药物优点缺点苯巴比35骨质疏松酶诱导加快了维生素D的代谢，影响成骨作用导致钙吸收下降、继发甲状旁腺功能亢进及骨质疏松服用苯妥英钠的老年女性5年内发生股骨头骨折的风险比普通同龄人群高1.8倍推荐老年癫痫患者在抗癫痫治疗的同时服用钙剂和维生素D，并常规监测骨密度Ensrud,K.E.,2004.Antiepilepticdruguseincreasesratesofbonelossinolderwomen:aprospectivestudy.Neurology.62,2051-7.Ensrud,K.E.,2008.Antiepilepticdruguseandratesofhipbonelossinoldermen:aprospectivestudy.Neurology.71,723-30.骨质疏松酶诱导加快了维生素D的代谢，影响成骨作用36丙戊酸钠丙戊酸钠作用谱广不诱导肝药酶干扰成骨功能导致骨密度下降剂量依赖的震颤以及可逆性帕金森综合症当丙戊酸钠血药浓度高于80μg/ml时，60%以上的患者出现轻微的动作性震颤，当丙戊酸钠的血药浓度降低后该症状可逆性改善{Beydoun,1997}丙戊酸钠所致的血小板计数下降也呈剂量依赖性对认知功能和行为的影响稍小丙戊酸钠丙戊酸钠作用谱广37新型抗癫痫药物新型抗癫痫药物可否取代经典抗癫痫药物治疗老年癫痫患者？对于老年人群，新型抗癫痫药物有一定优势疗效副作用经典抗癫痫药物相当较多新型抗癫痫药物较少新型抗癫痫药物新型抗癫痫药物可否取代经典抗癫痫药物治疗老年癫38老年首次癫痫发作患者药物治疗趋势美国退伍军人2000-2004年的用药回顾苯妥英钠降低6.37%，苯巴比妥降低40.63%，新型抗癫痫药物增长53.49%Pugh,M.J.,VanCott,A.C.,Cramer,etal.Trendsinantiepilepticdrugprescribingforolderpatientswithnew-onsetepilepsy:2000-2004.Neurology.2008.70,2171-8.老年首次癫痫发作患者药物治疗趋势美国退伍军人2000-20039新型抗癫痫药物治疗老年人的优缺点新型抗癫痫药物优点缺点拉莫三嗪广谱、耐受性好、相互作用少、老年性癫痫治疗的偱证学证据加量缓慢、思睡、剂量相关的皮疹加巴喷丁无过敏反应、无药物相互作用、老年性癫痫治疗的偱证学证据思睡、头晕、体重增加托吡酯广谱、体重减轻缓慢加量、认知功能损害、肾结石奥卡西平耐受性好神经毒性、过敏反应、选择性酶诱导、低钠血症新型抗癫痫药物治疗老年人的优缺点新型抗癫痫药物优点缺点拉莫三40新型抗癫痫药物治疗老年人的优缺点新型抗癫痫药物优点缺点噻加宾极少相互作用、极少过敏反应头晕、缺少老年性癫痫治疗的偱证学证据左乙拉西坦广谱、无相互作用、极少过敏反应思睡、行为异常pregabalin无相互作用、极少过敏反应头晕、体重增加、很少老年性癫痫治疗的偱证学证据佐尼沙胺广谱、无相互作用缓慢加量、思睡、肾结石、少老年性癫痫的偱证学证据新型抗癫痫药物治疗老年人的优缺点新型抗癫痫药物优点缺点噻加宾41IntolerabilitytoLEVbyage

(n=629patients)

Hirsch,L.J.,Arif,H.,Buchsbaum,R.,etal.2007.Effectofageandcomedicationonlevetiracetampharmacokineticsandtolerability.Epilepsia.48,1351-9.IntolerabilitytoLEVbyage

42ComparationofLTGandCBZinthetreatmentofnewlydiagnosedepilepsyintheelderlyFig1Hazardmodel:Hazardratio(LMT/CBZ)1.50,95%CI0.94–2.40,p=0.092Fig2Hazardratio(LMT/CBZ)0.77,95%CI0.45–1.31,p=0.33Saetre,E.,Perucca,E.,Isojarvi,J.,Gjerstad,L.,2007.Aninternationalmulticenterrandomizeddouble-blindcontrolledtrialoflamotrigineandsustained-releasecarbamazepineinthetreatmentofnewlydiagnosedepilepsyintheelderly.Epilepsia.48,1292-302.ComparationofLTGandCBZin43老年性癫痫药物选用的专家共识

KarceskiS,MorrellM,CarpenterD.TheExpertConsensusGuidelineSeries.Treatmentofepilepsy.EpilepsyBehav2001;2(suppl):A1–50.老年性癫痫药物选用的专家共识Karces44Guideline/recommendationDateSpecificAEDrecommendationLevelofevidenceSystematicallyderivedguidelinesScottishIntercollegiateGuideNetwork1997,2001,2003LTG1NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence2004Avoidpotentialdruginteractions1InternationalLeagueAgainstEpilepsy2006LTG,GBP,CBZ,VPA,TPM1,1,3ProfessionalorganizationorpolicystatementsAmericanAcademyofNeurology:NewDiagnosis2004NoN/AAmericanCollegeofEmergencyPhysicians2004NoN/AExpertconsensusprocessKarceskietal.2001,2005LTG,LEV,GBP,CBZ,OXC4Semahetal.2004GBP,LTG4Guideline/recommendationDateS45新型抗癫痫药物尚无任一新型抗癫痫药物以证实对新诊断的局灶性发作或全面性发作疗效优于经典抗癫痫药物Kwan,P.,Brodie,M.J.,2003.Clinicaltrialsofantiepilepticmedicationsinnewlydiagnosedpatientswithepilepsy.Neurology.60,S2-12.新型抗癫痫药物尚无任一新型抗癫痫药物以证实对新诊断的局灶性发46治疗的配合措施治疗方案确立之前需要与患者及其家人充分讨论各种方案的风险和疗效提醒患者及家属注意癫痫持续状态的发生率和死亡率提醒日常生活的注意事项，避免意外的发生给予老年人详细的解释和清楚的书面指导，有助于老年患者有效执行医嘱治疗的配合措施治疗方案确立之前需要与患者及其家人充分讨论各种47特殊情况下的药物治疗既往有癫痫病史的脑卒中维持原来的抗癫痫药物治疗方案需要留置胃管的患者，注意药物的剂型以单次癫痫发作为首发症状的脑卒中进行长程脑电检测密切观察病情的前提下可暂时不用药脑卒中继发的癫痫发作规则的抗癫痫药物治疗Camilo,O.,Goldstein,L.B.Seizuresandepilepsyafterischemicstroke.Stroke.2004,35,1769-75.特殊情况下的药物治疗既往有癫痫病史的脑卒中48特殊情况下的药物治疗肿瘤相关癫痫发作脑肿瘤所致癫痫发作术前和术后均给予正规抗癫痫药物治疗脑肿瘤未伴有癫痫发作不建议预防性用药临床研究显示：脑肿瘤患者丙戊酸钠预防性治疗组癫痫发生率反而高于对照组特殊情况下的药物治疗肿瘤相关癫痫发作49特殊情况下的药物治疗昏迷中的肌阵挛持续状态常见于缺血缺氧性脑病可伴发强直-阵挛发作按照癫痫持续状态处理苯二氮卓类药物丙戊酸钠暂停促醒的药物提示预后不佳特殊情况下的药物治疗昏迷中的肌阵挛持续状态50老年癫痫的预后老年癫痫患者治疗的有效率高于其他年龄组药物的副作用更容易出现停药时机的依据尚不足，建议老年癫痫患者终身服药

MohanrajR,BrodieMJ.Diagnosingrefractoryepilepsy:responsetosequentialtreatmentschedules.EurJNeurol,2006,13(3):277-282老年癫痫的预后老年癫痫患者治疗的有效率高于其他年龄组51老年癫痫的预后Remissionratesaccordingtoageatstartingtreatmentforepilepsyin780newlydiagnosedpatients.Brodie,M.J.,Kwan,P.,2005.Epilepsyinelderlypeople.BMJ.331,1317-22.老年癫痫的预后Remissionratesa52

癫痫对老年患者的社会心理学影响其他疾病发作时意外担心发作行为退缩生活质量下降癫痫发作

癫痫对老年患者的社会心理学影响其他疾病发作时担心行为生活质53发作时意外发作时跌倒头颅外伤股骨颈骨折或其他部位的骨折外伤后无人救助，长时间平躺导致体温过低、肺部感染对发作时意外的担心行为退缩减少社会活动建议治疗控制发作，提高生活质量发作时意外发作时跌倒54小结老年人群癫痫发病率较高，多继发于颅脑疾病老年癫痫临床表现不典型，需与多种发作性事件相鉴别经过合理的抗癫痫药物治疗，多可获得完全的发作控制选择抗癫痫药物时需要注意药物的不良反应以及与其他药物的相互作用小结老年人群癫痫发病率较高，多继发于颅脑疾病55谢谢！谢谢！老年癫痫的诊断

与治疗中山大学附属第一医院神经科陈子怡周列民老年癫痫的诊断

与治疗中山大学附属第一医院神经科为何重视老年癫痫？发病率和患病率高于成年人群其他年龄段症状性癫痫的比例高于其他年龄段的成年人群，病因多样临床表现复杂，可不典型诊断较困难，常因误诊而延误治疗对副作用耐受力较低，常需要合并用药治疗其他疾病常伴有抑郁和生活质量下降为何重视老年癫痫？发病率和患病率高于成年人群其他年龄段58流行病学资料65~69岁人群癫痫年发病率是十万分之90，80岁以上人群则高达十万分之150HauserWA,AnnegersJF,KurlandLT.IncidenceofepilepsyandunprovokedseizuresinRochester,Minnesota:1935–1984.Epilepsia.1993;34:453–468.流行病学资料65~69岁人群癫痫年发病率是十万分之9059流行病学资料老年人群癫痫的发病率和患病率都明显高于其他年龄段人群AgespecificprevalenceandincidenceoftreatedepilepsyintheUnitedKingdom

StephenLS,BrodieMJ.Epilepsyinelderlypeople.Lancet.2000;355:1441-6.流行病学资料老年人群癫痫的发病率和患病60为何重视老年癫痫？发病率高于其他年龄段的成年人群症状性癫痫的比例高于其他年龄段的成年人群，病因多样临床表现复杂，可不典型诊断较困难，常因误诊而延误治疗对副作用耐受力较低，常需要合并用药治疗其他疾病常伴有抑郁和生活质量下降为何重视老年癫痫？发病率高于其他年龄段的成年人群61老年性癫痫的病因构成症状性癫痫隐源性原发性Sirven,J.I.,2001.Acuteandchronicseizuresinpatientsolderthan60years.MayoClinProc.76,175-83.DeLorenzo,R.J.,1996.Aprospective,population-basedepidemiologicstudyofstatusepilepticusinRichmond,Virginia.Neurology.46,1029-35.老年性癫痫的病因构成症状性癫痫隐源性原发性S62老年性癫痫的常见病因病因或相关性疾病比例脑血管病9-49%中枢神经系统肿瘤8-45%头颅外伤2-21%非血管性痴呆9-17%Stephen,L.J.,Brodie,M.J.,2000.Epilepsyinelderlypeople.Lancet.355,1441-6.老年性癫痫的常见病因病因或相关性疾病比例脑血管病9-49%中63老年患者痫性发作病因构成CNS疾病全身性疾病药物

急性脑血管意外中枢神经系统肿瘤中枢神经系统感染转移瘤颅脑外伤低血糖、高血糖

低钠血症、低钙血症

尿毒症

肝功能不全

酗酒、酒精戒断

心肺疾病抗抑郁药抗生素抗精神病药茶碱左旋多巴银杏叶提取物噻嗪类利尿剂LuhdorfK,JensenLK,PlesnerAM.Etiologyofseizuresintheelderly.Epilepsia,1986,27(4):458-463.老年患者痫性发作病因构成CNS疾病全身性疾病药物急性脑血管64急性痫性发作的原因脑梗塞急性期3-43%颅脑外伤17%蛛网膜下腔出血8-24%脑出血8%硬膜下出血1%代谢障碍6-21%酒精戒断或药物相关10%急性痫性发作的原因脑梗塞急性期3-43%颅脑外伤17%蛛网膜65为何重视老年癫痫？发病率和患病率高于成年人群其他年龄段症状性癫痫的比例高于其他年龄段的成年人群，病因多样临床表现复杂，可不典型诊断较困难，常因误诊而延误治疗对副作用耐受力较低，常需要合并用药治疗其他疾病常伴有抑郁和生活质量下降为何重视老年癫痫？发病率和患病率高于成年人群其他年龄段66诊断要点是否癫痫发作与老年常见的多个临床综合征鉴别发作类型需要详细询问病史，建议行长程视频脑电检测查找病因现病史、既往史、个人史体格检查：神经系统、心血管系统常规的辅助检查神经系统影像学检查脑电图检查StephenLJ,BrodieMJ.Epilepsyinelderlypeople.Lancet,2000,355(9213):1441-1446诊断要点是否癫痫发作67老年患者的发作性事件神经系统心血管系统内分泌/代谢性睡眠障碍短暂脑缺血发作短暂性全面性遗忘血管-迷走神经性晕厥低钙血症阻塞性睡眠呼吸暂停综合征直立性低血压甲状腺功能低下快动眼睡眠期睡眠障碍偏头痛心律失常发作性睡病结构性心脏病不宁腿综合征颈动脉窦综合征老年患者的发作性事件神经系统心血管系统内分泌/代谢性睡眠障碍68本例患者的主要鉴别老年性癫痫发作短暂脑缺血发作病因肿瘤、感染、脑血管病、外伤等脑动脉硬化临床表现发作性刺激性症状发作性毁损性症状影像学与病因相关，可无异常缺血性脑血管病表现脑电图痫性放电或背景活动改变多无异常治疗及预后予AEDs治疗，缓解率高易于发展为缺血性脑血管病本例患者的主要鉴别老年性癫痫发作短暂脑缺血发作病因肿瘤、感染69老年癫痫的发作类型复杂部分性发作部分性发作泛化全面性发作单纯部分性发作全面性发作癫痫持续状态老年癫痫的发作类型复杂部分性发作70老年性癫痫的临床特点约70%是局灶起源复杂局灶性发作可不典型，表现为短暂的记忆障碍、意识模糊、注意力不集中Frout现象：面、颈、上胸部皮肤点状出血Todd麻痹较多见常见病因为脑血管病、肿瘤、颅脑外伤HopkinsA,GarmanA,ClarkeC.Thefirstseizureinadultlife.Valueofclinicalfeatures,electroencephalography,andcomputerisedtomographicscanninginpredictionofseizurerecurrence.Lancet,1988,1(8588):721-726.老年性癫痫的临床特点约70%是局灶起源71老年性癫痫的全面性发作较少见以下发作类型仅见个别早期病例报告失神发作全面强直阵挛发作肌阵挛发作MERRF综合征成年型的MELAS综合征Kufs病（成年型的蜡样质-脂褐质累积病）老年性癫痫的全面性发作较少见72癫痫持续状态惊厥性持续状态发病率高，比年轻人多见症状性癫痫中约30%可出现癫痫持续状态多有明确病因预后不佳病后30天内死亡率几乎是青年人的20倍老年性癫痫的癫痫持续状态死亡率高达40%非惊厥性持续状态多表现为朦胧状态，可伴有肌张力异常多有药物因素，如不适当用药或停药癫痫持续状态惊厥性持续状态73辅助检查常规检查：全血细胞计数血清电解质随机血糖心电图肾功能肝功能胸片StephenLJ,BrodieMJ.Epilepsyinelderlypeople.Lancet,2000,355(9213):1441-1446辅助检查常规检查：StephenL74影像学检查首次出现癫痫发作的老年患者应该进行中枢神经系统影像学检查对于脑实质的病变，磁共振比CT更敏感以下年龄相关性改变可能与癫痫的发生无关全脑萎缩脑室旁白质疏松小动脉硬化影像学检查首次出现癫痫发作的老年患者应该进行中枢神经系统影像75脑电检测常规的头皮脑电图检查不一定能发现阳性结果建议老年癫痫患者接受长程视频脑电监测老年癫痫发作同步脑电不一定出现痫样放电，可以只是背景活动的改变脑电检测常规的头皮脑电图检查不一定能发现阳性结果76诊断要点Mohanraj,R.andBrodie,M.J.(2006).Diagnosingrefractoryepilepsy:responsetosequentialtreatmentschedules.EurJNeurol13,277-82.诊断要点Mohanraj,R.andBrodie77老年癫痫的个体化治疗理想的治疗目标完全控制发作没有副作用改善生活质量老年癫痫的个体化治疗理想的治疗目标完全控制发作没有副作用改善78治疗原则开始治疗的时机：一年以内两次以上癫痫发作单次出现、有再发倾向的癫痫发作症状性癫痫的治疗应该针对病因首次出现的无诱因癫痫发作治疗原则开始治疗的时机：79治疗原则首次出现的无诱因癫痫发作Multicentrestudyofearlyepilepsyandsingleseizure（MSEESS）显示首次发作后立刻治疗无法提高长期缓解率，提示可到二次发作后方开始{Marson,2005}明确癫痫病理灶或脑电图阳性的老年癫痫患者复发率较高，应该在首次发作后及早开始治疗老年性癫痫多为继发性癫痫，再次发作的风险明显高于原发性癫痫及其他年龄组，因此即使影像学和神经电生理学检查均未见异常，也应该及早治疗{Bergey,2004}治疗原则首次出现的无诱因癫痫发作80老年人群的药理学特点老年人群的药理学特点81老年人群的药理学特点药代学药效学耐受性蛋白结合率下降大脑神经递质改变药代学和药效学改变肝代谢功能下降受体功能改变躯体和精神方面的合并症酶诱导率下降植物神经系统功能改变多药相互作用肾清除率下降体内平衡机制的改变特异性反应老年人群的药理学特点药代学药效学耐受性蛋白结合率下降大脑神经82影响老年患者癫痫治疗的常见并发症Pugh,M.J.Trendsinantiepilepticdrugprescribingforolderpatientswithnew-onsetepilepsy:2000-2004.Neurology.2008,70,2171-8.高血压87.0%糖尿病38.5%心律失常37.8%充血性功能不全31.2%抑郁状态26.4%影响老年患者癫痫治疗的常见并发症Pugh,M.J.Tre83药理学特点对老年癫痫治疗的意义选择药物需考虑药物的作用谱、不良反应以及相互作用从较低剂量开始，缓慢加量，可减轻毒副反应维持剂量应适中如果第一个药物的治疗出现特发性反应、在低剂量时耐受性差或疗效不佳，需要考虑换用第二种药物。如果患者可以耐受第二种药物，但是疗效欠佳，可以添加小剂量的其他药物

BrodieMJ,KwanP.Stagedapproachtoepilepsymanagement.Neurology,2002,58(8Suppl5):S2-8药理学特点对老年癫痫治疗的意义选择药物需考虑药物的作用谱、不84经典抗癫痫药物治疗老年人的优缺点经典抗癫痫药物优点缺点苯巴比妥广谱、疗效确定、价格低廉思睡、骨质疏松、行为异常、酶诱导、认知功能损害苯妥英钠疗效确定、价格低廉思睡、过敏反应、酶诱导、骨质疏松、药物饱和动力学卡马西平局灶性发作的首选老年性癫痫治疗的偱证学证据相对价格低廉神经毒性、过敏反应、酶诱导、低钠血症、骨质疏松丙戊酸钠全面性发作的首选、广谱、相互作用少、相对价格低廉震颤、帕金森综合症、骨质疏松、体重增加、情绪稳定经典抗癫痫药物治疗老年人的优缺点经典抗癫痫药物优点缺点苯巴比85经典抗癫痫药物治疗老年人的优缺点经典抗癫痫药物优点缺点苯巴比妥广谱、价格低廉思睡、骨质疏松、行为异常、酶诱导、认知功能损害苯妥英钠价格低廉思睡、过敏反应、酶诱导、骨质疏松、药物饱和动力学卡马西平局灶性发作的首选老年性癫痫治疗的偱证学证据相对价格低廉神经毒性、过敏反应、酶诱导、低钠血症、骨质疏松丙戊酸钠全面性发作的首选、广谱、相互作用少、相对价格低廉震颤、帕金森综合症、骨质疏松、体重增加经典抗癫痫药物治疗老年人的优缺点经典抗癫痫药物优点缺点苯巴比86经典抗癫痫药物治疗老年人的优缺点经典抗癫痫药物优点缺点苯巴比妥广谱、价格低廉思睡、骨质疏松、行为异常、酶诱导、认知功能损害苯妥英钠价格低廉思睡、过敏反应、酶诱导、骨质疏松、药物饱和动力学卡马西平局灶性发作的首选老年性癫痫治疗的偱证学证据相对价格低廉神经毒性、过敏反应、酶诱导、低钠血症、骨质疏松丙戊酸钠全面性发作的首选、广谱、相互作用少、相对价格低廉震颤、帕金森综合症、骨质疏松、体重增加经典抗癫痫药物治疗老年人的优缺点经典抗癫痫药物优点缺点苯巴比87苯妥英钠的药代学特点

CloydJ.Commonlyusedantiepilepticdrugs:age-relatedpharmacokinetics.In:RowanAJ,RamsayRE,eds.Seizuresandepilepsyintheelderly.Boston:Butterworth-Heinemann,1997:219–237.苯妥英钠的药代学特点CloydJ.C88经典抗癫痫药物治疗老年人的优缺点经典抗癫痫药物优点缺点苯巴比妥广谱、价格低廉思睡、骨质疏松、行为异常、酶诱导、认知功能损害苯妥英钠价格低廉思睡、过敏反应、酶诱导、骨质疏松、药物饱和动力学卡马西平局灶性发作的首选老年性癫痫治疗的偱证学证据相对价格低廉神经毒性、过敏反应、酶诱导、低钠血症、骨质疏松丙戊酸钠全面性发作的首选、广谱、相互作用少、相对价格低廉震颤、帕金森综合症、骨质疏松、体重增加经典抗癫痫药物治疗老年人的优缺点经典抗癫痫药物优点缺点苯巴比89经典抗癫痫药物的酶诱导作用苯巴比妥、苯妥因钠和卡马西平是肝单氧化酶P450的底物和诱导剂药物性皮疹和大部分脂溶性药物相互作用，如华法令、抗心律失常药、茶碱、糖皮质激素、抗抑郁药、环孢素、大环内酯类抗生素等经典抗癫痫药物的酶诱导作用苯巴比妥、苯妥因钠和卡马西平90经典抗癫痫药物治疗老年人的优缺点经典抗癫痫药物优点缺点苯巴比妥广谱、价格低廉思睡、骨质疏松、行为异常、酶诱导、认知功能损害苯妥英钠价格低廉思睡、过敏反应、酶诱导、骨质疏松、药物饱和动力学卡马西平局灶性发作的首选老年性癫痫治疗的偱证学证据相对价格低廉神经毒性、过敏反应、酶诱导、低钠血症、骨质疏松丙戊酸钠全面性发作的首选、广谱、相互作用少、相对价格低廉震颤、帕金森综合症、骨质疏松、体重增加经典抗癫痫药物治疗老年人的优缺点经典抗癫痫药物优点缺点苯巴比91骨质疏松酶诱导加快了维生素D的代谢，影响成骨作用导致钙吸收下降、继发甲状旁腺功能亢进及骨质疏松服用苯妥英钠的老年女性5年内发生股骨头骨折的风险比普通同龄人群高1.8倍推荐老年癫痫患者在抗癫痫治疗的同时服用钙剂和维生素D，并常规监测骨密度Ensrud,K.E.,2004.Antiepilepticdruguseincreasesratesofbonelossinolderwomen:aprospectivestudy.Neurology.62,2051-7.Ensrud,K.E.,2008.Antiepilepticdruguseandratesofhipbonelossinoldermen:aprospectivestudy.Neurology.71,723-30.骨质疏松酶诱导加快了维生素D的代谢，影响成骨作用92丙戊酸钠丙戊酸钠作用谱广不诱导肝药酶干扰成骨功能导致骨密度下降剂量依赖的震颤以及可逆性帕金森综合症当丙戊酸钠血药浓度高于80μg/ml时，60%以上的患者出现轻微的动作性震颤，当丙戊酸钠的血药浓度降低后该症状可逆性改善{Beydoun,1997}丙戊酸钠所致的血小板计数下降也呈剂量依赖性对认知功能和行为的影响稍小丙戊酸钠丙戊酸钠作用谱广93新型抗癫痫药物新型抗癫痫药物可否取代经典抗癫痫药物治疗老年癫痫患者？对于老年人群，新型抗癫痫药物有一定优势疗效副作用经典抗癫痫药物相当较多新型抗癫痫药物较少新型抗癫痫药物新型抗癫痫药物可否取代经典抗癫痫药物治疗老年癫94老年首次癫痫发作患者药物治疗趋势美国退伍军人2000-2004年的用药回顾苯妥英钠降低6.37%，苯巴比妥降低40.63%，新型抗癫痫药物增长53.49%Pugh,M.J.,VanCott,A.C.,Cramer,etal.Trendsinantiepilepticdrugprescribingforolderpatientswithnew-onsetepilepsy:2000-2004.Neurology.2008.70,2171-8.老年首次癫痫发作患者药物治疗趋势美国退伍军人2000-20095新型抗癫痫药物治疗老年人的优缺点新型抗癫痫药物优点缺点拉莫三嗪广谱、耐受性好、相互作用少、老年性癫痫治疗的偱证学证据加量缓慢、思睡、剂量相关的皮疹加巴喷丁无过敏反应、无药物相互作用、老年性癫痫治疗的偱证学证据思睡、头晕、体重增加托吡酯广谱、体重减轻缓慢加量、认知功能损害、肾结石奥卡西平耐受性好神经毒性、过敏反应、选择性酶诱导、低钠血症新型抗癫痫药物治疗老年人的优缺点新型抗癫痫药物优点缺点拉莫三96新型抗癫痫药物治疗老年人的优缺点新型抗癫痫药物优点缺点噻加宾极少相互作用、极少过敏反应头晕、缺少老年性癫痫治疗的偱证学证据左乙拉西坦广谱、无相互作用、极少过敏反应思睡、行为异常pregabalin无相互作用、极少过敏反应头晕、体重增加、很少老年性癫痫治疗的偱证学证据佐尼沙胺广谱、无相互作用缓慢加量、思睡、肾结石、少老年性癫痫的偱证学证据新型抗癫痫药物治疗老年人的优缺点新型抗癫痫药物优点缺点噻加宾97IntolerabilitytoLEVbyage

(n=629patients)

Hirsch,L.J.,Arif,H.,Buchsbaum,R.,etal.2007.Effectofageandcomedicationonlevetiracetampharmacokineticsandtolerability.Epilepsia.48,1351-9.IntolerabilitytoLEVbyage

98ComparationofLTGandCBZinthetreatmentofnewlydiagnosedepilepsyintheelderlyFig1Hazardmodel:Hazardratio(LMT/CBZ)1.50,95%CI0.94–2.40,p=0.092Fig2Hazardratio(LMT/CBZ)0.77,95%CI0.45–1.31,p=0.33Saetre,E.,Perucca,E.,Isojarvi,J.,Gjerstad,L.,2007.Aninternationalmulticenterrandomizeddouble-blindcontrolledtrialoflamotrigineandsustained-releasecarbamazepineinthetreatmentofnewlydiagnosedepilepsyintheelderly.Epilepsia.48,1292-302.ComparationofLTGandCBZin99老年性癫痫药物选用的专家共识

KarceskiS,MorrellM,CarpenterD.TheExpertConsensusGuidelineSeries.Treatmentofepilepsy.EpilepsyBehav2001;2(suppl):A1–50.老年性癫痫药物选用的专家共识Kar