肝胆外科感染的抗菌药物治疗课件

肝胆外科感染的抗菌药物治疗41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。——马克·吐温42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。——贝卡利亚43、法律和制度必须跟上人类思想进步。——杰弗逊44、人类受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。——罗伯斯庇尔肝胆外科感染的抗菌药物治疗肝胆外科感染的抗菌药物治疗41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。——马克·吐温42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。——贝卡利亚43、法律和制度必须跟上人类思想进步。——杰弗逊44、人类受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。——罗伯斯庇尔肝胆外科感染的

抗生素应用肝胆外科感染病因

胆道梗阻胆系结石、胆管狭窄、肿瘤和寄生虫、胆道系统的有创性操作（PTC、ERCP等）、胆道括约肌功能障碍（病理性和医源性）肝胆外科感染性疾病

肝脓肿

胆道感染：胆囊炎、胆管炎

肝胆手术部位感染：切口感染、吻合口漏合并感染、器官腔隙感染危害

全身炎性反应综合征(SIRS)

多器官功能不全综合征(MODS)小班化教育的核心要义是“面向每一个的适性而充分的教育”，提倡教育尊重并立足学生的个别差异，主张教育适合并顺应学生的个性特征，最大限度地将学生通过生物遗传与文化遗传获得的发展潜能得到充分实现。数学教育应面向全体学生,从而在培养对象上从面向少数学生转变为面向全体学生。一、重“学”轻“教”，变自主为自由小班化教学强调“人人学有价值的数学”、“人人学必需的数学”，这强调了在教学互动中学生主体地位的发挥。作为一种新型的教学理念，这要求教学实现一种平衡，要改变以往重视教师教而忽视学生学的陋习，在重视学生主体地位的基础上，教师往往是学生数学学习的组织者、引导者和合作者，但在实际教学中，部分教师片面理解新课程所提倡的学生学习的自主性与探究性，在教学中不敢大胆地、有效地发挥教师应有的作用，该“主导”的不“主导”，任由学生“自主探究”，由此，过分夸大了学生的主体地位，削弱教师在课堂中的重要作用。二、过分依赖多媒体教学而忽视传统的板书使用多媒体教学，是当代教学进步的一大表现，与传统的板书教学相比，多媒体教学具有生动形象、图文并茂，因而能提高学生学习兴趣的特点，此外多媒体教学还能加快课堂节奏、增加课堂容量，提高教学效率。多媒体教学作为一种新的教学形式，正逐渐被广大教师所接受，但我们应该清醒地认识到，多媒体只是作为一种新的技术手段被引入到传统教学，它的引入并不会改变教育的实质:传道、授业以及解惑。在实际的教学中，笔者发现有许多老师在对多媒体教学的认识上存在一个误区:认为在教学中如果不多使用多媒体教学就是观念落后，跟不上时代潮流的表现。传统的板书虽然会减缓教师的讲解速度，但对师生之间的互动、学生的思考却是有益的。在引进多媒体教学的同时，我们不能忽视传统板书在教学中的作用，只有将两者有机地结合起来，才能更好地提高师生之间的互动，提高教学效率。三、情景创设忽视新旧知识的联系新课改要求课堂教学重视教学与实践的融合，将教学融入教学情境中。通常，教学情境包含两个方面的内容:一是问题的现实背景，二是问题的知识背景。而很多教师认为知识来源于实践，教学活动就应该直接与实践联系起来，教学的出发点就应该是学生现有的实践经验。这种理解是有一定道理的，但是却忘记了学生的一部分知识的获取是在自己知识的“最近发展区”，找到新旧知识的最佳结合点而将新知识迅速同化于原有知识结构中即“以旧代新”。而且这种学习方式随着知识的积累而加强，忽略教学过程中学生的认识过程具有多开端性，显然违背了教育规律，因此教师在情景创设教学前，就应该引导学生对基础知识的学习，如果学生们连一些与情景创设有关的基础知识都没有掌握，情景创设教学的效果往往就体现不出来，这样一来，不仅不能激发学生们的学习热情，而且常让他们感到很迷茫，这显然与新课改的精神不一致。四、全盘否定传统教学小班化课堂教学要求下，初中数学需要改革传统的教学思想与模式，创新教学方式，变满堂灌、被动听的教学为合作、自主的教学。然而，这并非否定一切传统教学，传统教学中的一些积极的方法和手段仍然可以为“我”所用。因对课改理念认识的偏差，导致了出现否定一切传统因素的现象。一方面，有些教师在教学中，没有真正领会新课改精神，也没有认真学习相关理论，对一切传统教学方法都予以否定，总是在听一两次培训，听别人讲一两节示范课就认为掌握了课改精神。无论什么课都让学生自学、讨论、探究学习，教师主导作用基本上不能体现，甚至认为用传统教学方法就等于不成功。其实，新课改是要汲取传统教学的精华，革除其弊端，是对以前成功经验的推广，对存在问题的改正，是继承基础上的创新，并非否定一切。另一方面，在传统教学手段与现代教学手段之间，现代教学手段具有“变抽象为直观”的作用，诸如多媒体教学，可以用丰富的图片或演示图形变换的过程等辅以教学支持、操作示范，以启迪学生思维，使学生能更好地理解数学概念。现代教学手段的运用大大弥补了传统教学手段的不足，然而，实际教学中存在片面追求现代教学手段的运用而忽视传统教学手段的作用，使得数学课堂教学由过去的“人灌”变成类似于“机灌”的情况，对学生知识的学习往往不利。五、教学思维转变不够，不能适应新课改新课改下，教师应始终注重教学理念的转变，以“人人学有价值的数学；人人都能获得必需的数学；不同的人在数学上得到不同的发展”来指导教学实践。只有更新教学理念的前提下，教师才能引导学生实现自主学习、合作学习，最终激发学生的学习兴趣，提高学习能力。现有的初中课堂教学，“穿新鞋，走老路”的现象依然在很大程度上存在。教师讲，学生听、“重教轻学”的现象还是比较普遍;教学相对滞后，内容偏窄，偏深，偏旧；教学方式单一，学生学习被动，缺少自主探索、合作学习、独立获取知识的动力;重书本知识，轻学生情感关注;教学围绕教师、课堂和书本走，难以培养学生的创新精神和实践能力。六、不能客观地评价学生新课程理念下，数学教学中需要适时对教学施以评价，评价的主要目的是为了全面了解学生的数学学习历程，激励学生的学习和改进教师的教学。对学生数学学习的评价既要关注学生的学习结果，更要关注学习过程，既要关注学生的学习水平，更要关注他们在数学活动中所表现的情感和态度，从而帮助学生认识自我，建立信心。作为新课改的重要组成部分，教学评价需要正确的应用与对待才能发挥应有功效。评价要求实事求是，而不是一味吹捧学生如何行、如何有能力，认为这样就可以树立学生信心了。而在实际过程中，存在着为了进行教学评价，片面鼓励、吹捧，走形式主义的道路的状况。一些教师教学中，对于学习成绩微差的学生，不能正面指出其不足之处，片面地赞扬其某些优点，不客观评价学生的问题，由此，导致学生问题最终不能得到有效解决。九年义务教育《小学语文课程标准》指出：汉语拼音是帮助学生识字、学习普通话的有效工具。汉语拼音教学的重点是学会声母、韵母和声调，能够准确拼读音节，正确书写声母、韵母和音节。刚上一年级的农村孩子，要在短短的五十天里学会23个声母、24个韵母、16个整体认读音节和常用的170多个音节，并能准确拼读，是一件非常不容易的事情。汉语拼音的学习对我们的一生有至关重要的作用。它是识字的基础，是学习语文的工具。是人们日常生活、工作中不可缺少的一把钥匙。尤其在当今经济腾飞的新时代，电子计算机的普及也需要汉语拼音。因此，学好汉语拼音将受益终生。1.创设语言环境，激发学习兴趣激情导入，引发兴趣是学好某种知识，掌握某种技能的动力，一个人如果对某种学习产生了兴趣，那么他的学习就会在一种愉快的状态下进行，采取积极主动的态度，学起来也就会全神贯注，特别投入，学习就会产生好的效果。对于刚入学的一年级农村小学生来说，学习汉语拼音是一个重点，也是一个难点。他们面对这些蝌蚪似的拼音字母会感到很生疏，容易产生畏难情绪。入学前，好多家长外出打工，爷爷、奶奶可能教孩子一些常用汉字和一些简单的数学知识，很少带领孩子进入拼音这块乐园。针对这种情况，采用一些适合儿童年龄特点的形式，创造一种良好的学习环境不仅是必要的，而且也是可行的。为了让学生对拼音学习产生兴趣。我在教学之前，做了积极的准备工作，根据孩子爱听故事的特点，我利用班班通给学生播放《鞠萍姐姐讲故事》。学生们立即拍起手来，好高兴啊！他们听了《渔夫的故事》、《丑小鸭》等童话故事，教室里静悄悄的，孩子们听得很入迷。我问："你们喜欢这些故事吗？"学生们大声回答："喜欢。"我又说："还有很多很多有趣的故事，你们听也听不完，还是你们自己读吧！"有的学生着急了，说："我们不认识字啊？"我赶紧说："这本书是有拼音的，大家只要学会了汉语拼音，就可以读故事书了，还可以编故事，写文章呢！"学生们情绪高涨，说："快教我们学拼音吧！"于是我开始了拼音教学的第一课。这节课学生听得很认真，教学效果很好。2.利用形象插图，帮助学生记忆字母新的课程标准特别强调学生要有主动学习的愿望，强调学生喜欢学习，有兴趣学习，从中感受学习的乐趣。小学语文课本从知识的体系来讲，一开始就要进行汉语拼音教学，教材中的拼音字母都配有插图，这些插图直观形象接近生活，富有儿童情趣，并与拼音字母的音形构成了具体形象的联系，便于帮助学生掌握字母的读音和字形。在教学中，我们紧紧抓住这一点，让学生在轻松愉快的气氛中学到知识。例如教学拼音字母"u"时，首先引导学生观察图片，提问学生："图上画的是什么？"学生回答："图上画的是一只乌鸦停在窝里休息。"于是教师在黑板上写出拼音字母"u"，并告诉学生，今天学习的这个"u"就和乌鸦的"乌"发音相同。接着，又启发学生："大家再仔细观察这幅图画，说说这个小窝有什么特点？"有的说，这个小窝的形状有点像"u"，然后我们就告诉学生，这个小窝正面的两条边线与"u"的形状相似，进一步加深了学生对这个字母的印象。把图和字母的音形结合起来学习，学生感兴趣，记得牢。3.多种教法，让学生喜爱拼音3.1声情并茂读拼音。读是汉语拼音教学的一种重要方式，读得好，记得牢，才能顺利通过识字这一环，为学好语文学科及其他学科打下坚实基础。教学中我总是借助图画让学生感悟字母的发音，如教学单音母a时，先出示图画，让学生说说图上的内容，使学生理解a的音是小姑娘张大嘴巴，从喉咙里发生出来的。教师示范读a，请学生仔细观察教师的口型，然后再体会发音要领，最后师生表演医生给小姑娘看病，同桌相互扮演医生看病练习发a的音。教a的四声也结合图体会，一声平，一辆小汽车在笔直的公路上奔跑，告诉学生读一声时，声调要平直；二声扬，小汽车向坡上爬，表示读二声时，声调逐渐升高；三声拐弯，小汽车先向下开，转弯向坡上爬，表示声调先下再上；四声降，小汽车直向山坡下开去，表示声调向下去。训练a的四声读法，我一边讲解，一边示范领读，同学们兴致勃勃地模仿练读。教师借助自然、逼真和恰到好处的表情和姿态手势等体态语言，来加强表现力，能引起学生的注意和兴趣。3.2认认真真写拼音。写好拼音是学好拼音的关键一环，同时为今后的写字打下基础。书写前要做好准备，如：让学生分清左右，认四线三格，认识左斜，右斜，左半圆，右半圆，左弯竖，右弯竖，竖右弯，竖左弯等基本笔画；指导学生正确的执笔方法和书写姿势，使他们养成良好的写字习惯。教师边讲解边示范，让学生仔细观察。如教ɑ的写法时，教师先告诉学生应写在四线三格的中格，先写左半圆，再写竖右弯。然后领着学生书空练习，再让学生说说写法，怎样写好看，教师要提示左半圆要写得圆，不要写成细长或扁宽，不能看一笔写一笔，要先记住字母的形体再书写。我巡回指导，最后表扬展示写的好的，对写的不匀称的个别辅导，让他们正确书写。3.3巧妙方法记拼音。低年级儿童记得快，忘得更快，我采用多种形象直观的方法帮助他们学拼音。①游戏记忆法：我让学生亲手制作字母卡片，做"找朋友"的游戏，帮助记忆。如拿"i"卡片的同学找到拿"u"卡片的朋友，就可以组成iu和ui；拿"i"卡的同学还可以找到拿"e"卡的朋友，组成ie和ei……复韵母aieiuiaoouiuieüeer都可以用这种方法记忆，不仅培养学生动手动脑的习惯，还增强了趣味性。②表演对比记忆法：让学生仔细观察形近、易混的字母或字母组合的形体，找出它们的相同和不同对比记忆，加之表演，会给学生留下深刻的印象，如b-d两个声母，学生很易混，我就让两个同学盘腿相对而坐，让学生观察他们盘腿的样子就像b-d，再让学生分辨b-d半圆的方向，使学生记忆犹新。③编顺口溜记忆法：对于声母中几组易混的字母我编成儿歌帮助学生记忆，如b-d可记：正六（6）b，反六（6）d；p-q记：正九（9）q，反九（9）p；n-m-h记，一个门洞n，两个门洞m，一把椅子h.j-q-x与ü相拼的规律我也编了顺口溜：小ü小ü有礼貌，见了j、q、x马上就脱帽。这种方法学生愿意记，记得牢。④实物直观操作法。如学了声母b与ā相拼bā，拿出8支小棒，8支粉笔让学生边数边拼读记忆；b与ǐ相拼bǐ，可让学生认识各种笔（铅笔、粉笔、圆珠笔等）。当然，以上各种方法是互相补充，可交替使用，课下带领学生做游戏，请学生用拼音说出游戏名称，比如：báhé。玩丢手绢的游戏时，被抓的可背顺口溜或背声母或韵母，这样既巩固了课上所学知识，又丰富学生的课间活动，利用多种方法，充分调动学生的各种感官，激发学生的兴趣，让他们在乐中学，在学中悟，使汉语拼音形象地留在他们的记忆中。3.4初建合作意识，指导学生正确拼读音节。新教材中所有的拼读都是先出现不带调的音节，再出现带调的音节、拼音词语及拼音句子，编排循序渐进，适合迁移。新的课程标准积极倡导学生自主、合作、探究的学习方式，让学生在感兴趣的自主活动中全面提高语文素质。一年级学生年龄小，我们在拼音的教学中能否进行合作式教学研究？我们边教边摸索。通过实践，我们惊喜地发现，一年级的孩子的拼音教学同样可以进行合作式学习。在合作之前，我们得先找准合作点，教会合作讨论问题，同时注意合作人数不宜过多，以2-4为宜，小组长轮流当，让每个学生都成为组织者，成为学习的小主人。如：我在教学音节"hǔ"的时候先给学生找出合作点：（1）这幅图上画的是什么？（2）图上的音节怎样读？（3）这个音节是由哪些字母组成的？我让学生在同桌之间展开讨论，刚开始同学们很茫然地坐在那里，不知自己该干些什么。于是我一桌一桌地去指导两人讨论，并在全班做示范，于是大家都知道怎样去讨论了。经过讨论，学生在回答问题的时候语句完整，充分展示了学生的自主性。看到老虎图，学生说出了"一只凶猛的老虎正在东张西望地寻找食物"，"一只老虎正在青青地草地上散步"，作为教师，我欣喜地发现学生语言丰富，在合作学习实践中互相帮助，互相完善，在课堂上，他们的眼里、脸上都洋溢着成功的喜悦。3.5读写结合用拼音。学拼音是为了用，只会读不会写，只会写不会读，都不能使用自如，只有读写并进才会相得益彰。学完声母、韵母、整体认读章节后，我每次上课前几分钟，都进行读写训练，巩固拼音。即：先出示图画或实物，写音节，再让学生把手中卡片上的音节与图画或实物对号入座，请学生齐读音节。我还充分利用活动课进行这方面训练，语文活动课上，我让学生把自己看到的音节写下来，读给同学们听，并评议谁写得多，读得准，声音洪亮，就给予表扬，并鼓励差的学生多努力。我及时把好的作品展示在拼音园地里，让大家欣赏、拼读，并给写得好的学生戴上小红花。同学们学练拼音的兴致可高了。语文教学的最终目标是培养语文能力，而语文能力的培养始终贯穿在各个知识点的训练之中。教育家夸美纽斯说："兴趣是创造一个欢乐和光明的教育环境的重要途径之一。"所以，教师只有巧妙增加拼音训练实践活动的趣味性，才能充分调动学生学习拼音的主动性，学生学习的兴趣决定学习的态度和效果。教育心理学家洛克说过"教育儿童的主要技巧是把应做的事情全都变成游戏似的。"正所谓"善教者，师逸而功倍，不善教者，师勤而功半。"只有优化汉语拼音教学，发展多元智慧，才能使拼音教学融知识性、趣味性和实践性于一体，才能使我们的拼音教学活起来，才能为全面实施素质教育起到奠基铺路的作用。肝胆外科感染的抗菌药物治疗41、实际上，我们想要的不是针对犯1肝胆外科感染的抗菌药物治疗课件肝胆外科感染的抗菌药物治疗课件肝胆外科感染的抗菌药物治疗课件肝胆外科感染的抗菌药物治疗课件胆道感染的病原菌肠源性革兰阴性杆菌最常见，其次革兰阳性球菌和厌氧菌

肠道杆菌（大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等），大约占60%~80%），其次是肠球菌（14%）、厌氧类杆菌（10%）和梭状芽胞杆菌（7%）

葡萄球菌不易在胆汁中生长，本不是胆道感染的病原菌，但近年发现葡萄球菌和链球菌也可出现在感染的胆汁中

厌氧菌多见于曾接受过胆道手术或胆道操作的病人，其中类杆菌占80%~90%，绝大部分是脆弱类杆菌（70%~80%）。厌氧菌一旦存在，便与需氧菌协同致病，并有病情重、并发症多的特点

需氧菌或厌氧菌混合感染占胆道急性感染总病例数的15%~90%，病情越复杂，混合感染的比例就越高，急性胆管炎时混合感染最多见铜绿假单胞菌

在发病早期，一般无铜绿假单胞菌参与，但在几天到十几天后，可能出现铜绿假单胞菌；有胆肠吻合或胆道支架者，铜绿假单胞菌出现的机会较多40%~50%的重症胆管炎病人可发生菌血症

在胆源性菌血症中，大肠杆菌占50%以上，其次是肠杆菌和非发酵菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌）等，类杆菌占22%，梭状芽胞杆菌占6%。胆道感染的病原菌肠源性革兰阴性杆菌最常见，其次革兰阳性球菌和抗生素的应用预防性应用（ProphylacticUse）

感染尚未发生之前即开始应用，主要是因为病人将要经历感染高危因素（如手术创伤）的侵袭。预防性应用抗生素要有明确的时间性和目标性。预防外科手术所致的感染，应强调在手术操作时机体组织中的抗生素浓度保持在有效杀菌水平，手术结束后则应尽快停用预防性抗生素。治疗性应用（TherapeuticUse）

经验性治疗（EmpiricalTherapy）在了解环境中PPM流行特性的基础上，根据临床情况，及早应用有效抗生素，主要适用于危重病人，尤其是那些患有致死性感染性疾病的危重病人。在经验性应用时多选用对常见的PPM有效的广谱抗生素，以期望切实覆盖致病菌

病因性治疗（DefinitiveTherapy）指在了解致病菌特点的基础上，根据感染的临床情况，选择针对性强的抗生素。所选用的抗生素的抗菌谱要窄，针对性要强抗生素的应用预防性应用（ProphylacticUse）

肝胆外科手术切口分类不同切口的感染率

清洁切口1%

清洁~污染切口7%

污染切口20%

严重污染-感染切口40%确切分类一般在手术后作出，但外科医生在术前应进行预测，作为决定是否须要预防性使用抗生素的重要依据肝胆外科手术切口分类不同切口的感染率

清洁切口肝胆外科感染的抗生素预防适应证急性胆道感染病情较复杂，预计胆汁有菌胆总管或肝内胆管结石合并胆管狭窄高龄(>65～70岁)有伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症等

肝胆外科感染的抗生素预防适应证肝胆外科感染的抗生素预防用药选择

选择第二、三代头孢菌素给药时机

术前30min静脉滴入，保证整个手术过程中有足够的抗生素浓度给药剂量

手术时间超过3～4h，应追加1个剂量（头孢曲松除外）手术后应用

择期性胆道手术后一般无须再继续用药

若手术中发现已有感染，或污染严重（如分破感染的胆囊），术后可以继续用药24~48h预防用药易犯的错误

时机不当（术前术中不用，手术结束后再用）

疗程过长（3~5d甚至直到拆线），应当避免。肝胆外科感染的抗生素预防用药选择

选择第二、三代头孢菌素腹腔镜胆囊切除术预防性抗生素应用择期性腹腔镜胆囊切除术是否需用抗生素预防尚存在争议

国外多数学者主张不用，理由是感染率很低，仅0.5%；国内则大多用抗生素合理的选择

预计能顺利完成的单纯胆囊切除者（如胆囊隆起性病变行LC），不必预防用药

预计LC操作有困难、可能中转手术者；病人有感染高危因素者，应该进行抗生素预防。腹腔镜胆囊切除术预防性抗生素应用择期性腹腔镜胆囊切除术是否需肝胆外科感染的抗生素经验治疗抗菌药物选择取决于

感染类型

病程

严重程度

致病菌种

细菌敏感性

胆汁药物浓度合并肝肾功能损害，需考虑到抗生素的排泄途径肝胆外科感染的抗生素经验治疗抗菌药物选择取决于

感染类型

合理选用抗生素对致病菌敏感

抗菌谱和当时、当地的细菌耐药情况

应选择对致病菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素

重度和复杂感染，应覆盖铜绿假单胞菌和厌氧菌

联合用药胆药浓度高

应选在肝、胆组织和胆汁中浓度高的抗菌药物

感染胆汁≈“未经引流的脓肿”药物毒副作用小尽可能经济实惠合理选用抗生素对致病菌敏感

抗菌谱和当时、当地的细菌耐药情况肝胆外科感染抗生素选择应选对G-肠道杆菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素

针对大肠杆菌、克雷伯杆菌、厌氧类杆菌，选用哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松

上述药能经肝脏排泄，在肝组织和胆汁中浓度>血清浓度10倍以上，对铜绿假单胞菌杀菌活性强对重度感染和复杂病例，应联合用药覆盖铜绿假单胞菌和厌氧菌首选肝、胆组织和胆汁浓度高的抗菌药物绝大部分经肾脏排泄为主，合并肾功能不全时必须减量肝胆外科感染抗生素选择应选对G-肠道杆菌有较强活性、细菌耐药肝胆外科感染抗生素选择经肝和肾双器官排泄

哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨苄西林等，肾功能损害时，可转由肝脏进行排泄

具有治疗胆道感染(尤其在合并有肾功能不全时)的最佳条件大多数头孢二代和氨基糖苷类的胆汁浓度低于血清浓度，用于胆道感染不理想急性胆道感染

选用第3代头孢菌素、广谱青霉素。添加β－内酰胺酶抑制剂或联用其他抗生素一般药物不能控制、危重病人，考虑用碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)。必要时与氨基糖苷类联用肝胆外科感染抗生素选择经肝和肾双器官排泄

哌拉西林、头孢哌酮肝胆外科感染抗生素选择肝胆外科严重感染直接使用碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南)或β-内酰胺酶抑制剂复合制剂美罗培南比亚胺培南肾毒性轻，对肠道杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌的杀菌活性也强于亚胺培南怀疑血行性肝脓肿，针对葡萄球菌和链球菌，选用苯唑西林、氯唑西林或1代头孢菌素严重者直接使用万古霉素针对革兰阴性杆菌，最好与一种氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类药物联用肝胆外科感染抗生素选择肝胆外科严重感染汤耀清.外科感染.中国实用外科杂志.2007;27：948汤耀清.外科感染.中国实用外科杂志.2007;27：

肝胆系统中、重度感染，推荐经验治疗方案方案一（广谱青霉素）哌拉西林(2～4g，1/8h)加甲硝唑(1g，1/12h)替卡西林/克拉维酸(3.2g，1/6h)氨苄西林/舒巴坦(3g，1/6h)氨苄西林(2g，1/6h)加阿米卡星(0.6～0.8g，1/24h)加甲硝唑(1g，1/12h)哌拉西林/他唑巴坦(4.5g，1/6h)方案二（第三代头孢菌素）头孢哌酮(2g，1/8h)加甲硝唑(1g，1/12h)头孢哌酮/舒巴坦(2g，1/8h)头孢曲松(1～2g，1/12～24h)加甲硝唑(1g，1/12h)方案三（适用于对青霉素过敏者）氨曲南(2g，1/8h)加克林霉素(0.4～0.6g，1/8h)肝胆系统中、重度感染，推荐经验治疗方案方案一（广谱青霉素）抗生素用药方案调整抗生素调整

调整应以临床评估为主，避免单纯根据药敏报告对号入座。应在用药72h后进行临床评估，不宜过早或频繁换药体外培养及药敏结果分析

结果与临床疗效的符合率约80%，通常是在用药72h后可获检验结果

临床与实验室报告不符，应以临床为主，如病情好转，但报告细菌耐药，不需更换抗生素

感染重者可考虑加用一种细菌敏感的药物体外药敏试验

临床表现未见好转，即可根据药敏试验调整用药用药原则可归纳为3个阶段

“经验性治疗用药”

“药敏调整用药”

“结合临床用药”抗生素用药方案调整抗生素调整

调整应以临床评估为主，避免单纯肝胆外科感染针对性治疗

常见致病菌及敏感的抗生素甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）

首选苯唑西林，次选头孢1代，还可选氟喹诺酮类甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌菌（MSCNS）

首选氯唑西林，还可选用氟喹诺酮类甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）

首选万古霉素，次选替考拉宁，还可选用利奈唑胺甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）

首选万古霉素，次选替考拉宁肝胆外科感染针对性治疗常见致病菌及敏感的抗生素肝胆外科感染针对性治疗粪肠球菌

首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类；次选万古霉素，可加氨基糖苷类屎肠球菌

首选青霉素、氨苄西林，可加氨基糖苷类；次选大剂量氨苄西林、替考拉宁，也可试用万古霉素万古霉素耐药粪肠球菌

首选大剂量氨苄西林；次选利奈烷酮(1inezolid)万古霉素耐药屎肠球菌

可试用大剂量氨苄西林加氟喹诺酮类(或氯霉素，或多西环素)，或用替考拉宁加庆大霉素(对VanB型)；次选奎奴普丁／达福普汀(quinupristin／dalfopfisfin)或利奈唑胺肝胆外科感染针对性治疗粪肠球菌

首选青霉素、氨苄西林，可肝胆外科感染针对性治疗铜绿假单胞菌

首选抗绿脓青霉素(哌拉西林、替卡西林)或头孢他啶、头孢哌酮及β-内酰胺酶抑制剂复合制剂；

次选环丙沙星、氨曲南、4代头孢(头孢吡肟、头孢匹罗)、碳青霉烯类、抗绿脓氨基糖苷类(妥布霉素、阿米卡星)；

其他：替卡西林/克拉维酸+抗绿脓氨基糖苷类产超广谱酶(ESBL)细菌(克雷伯菌、大肠杆菌)

首选碳青霉烯类；也可用头霉素类(头孢西丁、头孢美唑)或添加β－内酰胺酶抑制剂的复合制剂(如替卡西林／克拉维酸、哌拉西/他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦)产AmpC酶细菌(阴沟杆菌、不动杆菌、枸橼酸杆菌等)

首选碳青霉烯类、4代头孢，也可用氟喹诺酮类肝胆外科感染针对性治疗铜绿假单胞菌

首选抗绿脓青霉素(哌拉西评价指标临床感染症状体征变化（如发热、出汗、唇指发绀、血压偏低、尿少和神志恍惚或烦躁不安）实验室检查结果以下指标正常3d后可以考虑停药

体温

心率(<90／min)

呼吸(<20／min)

白细胞计数(≤10×109/L)评价指标临床感染症状体征变化（如发热、出汗、唇指发绀、血压偏抗菌疗效不好的原因和对策（1）药物未能有效覆盖病原菌（如铜绿假单胞菌、厌氧菌），应适当扩大抗菌谱（2）抗菌力度不够，应加大剂量、增加用药次数或联合用药（与氨基糖苷类或喹诺酮类联用）（3）药物在胆汁中浓度过低，应调整品种（4）病原菌特别耐药（如细菌产超广谱酶、产ApmC酶），应调整品种（5）可以合并真菌感染，必要时进行抗真菌试验治疗（6）必要时应及时进行外科干预（胆道引流）抗菌疗效不好的原因和对策（1）药物未能有效覆盖病原菌（如铜绿胆道感染的新特点病原微生物G-为主，但大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌比例下降，G+球菌比例升高；真菌感染增加；L型细菌形成细菌耐药性增加胆汁浓度较高的抗生素耐药性增加，导致抗生素用药层次越来越高

抗生素选择没有培养结果时：针对G-杆菌同时对G+球菌有效的三、四代头孢菌素、β内酰胺类+酶抑制剂的复合制剂，碳青霉烯类作为首选。同时加用抗厌氧菌的甲硝唑或奥硝唑对严重感染者则选亚胺培南或美洛培南根据药敏结果及时调整抗生素L型细菌对作用于细胞质(包括DNA)的药物则较敏感，其对阿米卡星敏感率达77％以上。胆道感染的新特点病原微生物抗生素使用策略建立各单位的细菌学和耐药性监测系统

通过动态监测致病菌菌群和药敏变化，一个单位甚至地区在一个时期内集中使用几种敏感性高的抗生素

在细菌敏感性有所下降而尚未产生耐药时，即及时调整下一时期的用药，集中交替使用另几种敏感性高的抗生素病原菌未明前

应结合当地常见致病菌菌谱及其对抗菌药物敏感性，选用既能覆盖G＋球菌，又能覆盖G－菌，甚至厌氧菌的广谱抗生素

或联合使用不同抗菌谱的药物，扩大抗菌谱和加大抗菌力度降阶梯疗法

重拳出击，先强后弱，先广谱后窄谱抗生素使用策略建立各单位的细菌学和耐药性监测系统

通过动态监理想抗生素的选择有效对抗和覆盖病原菌维持较长时间的有效血药浓度在胆汁中有高浓度的抗生素及其组合用药方案目标：实现针对性治疗，减少细菌耐药理想抗生素的选择有效对抗和覆盖病原菌喹诺酮类抗生素的应用在我国，肠杆菌科细菌尤其是大肠埃希菌对喹诺酮类药物耐药率很高，在大城市、大医院普遍超过60％。使应用喹诺酮类药物作为预防用药的合理性受到质疑。急性胆道感染和胆源性细菌性肝脓肿可用环丙沙星或左氧氟沙星与甲硝唑配伍，或单用莫西沙星。肝移植术后胆道感染情况复杂，喹诺酮类药物应与B内酰胺类抗生素联合应用。重症急性胰腺炎继发感染喹诺酮类药物对血一胰屏障的穿透能力强，能在胰腺组织和胰液中形成较高的药物浓度，适用于胰腺坏死感染、胰腺脓肿和感染性胰腺囊肿，可用环丙沙星、左氧氟沙星(均与甲硝唑联用)，或用莫西沙星。重症感染的经验治疗宜用碳青霉烯类抗生素(如亚胺培南，美罗培南)。关于重症急性胰腺炎早期应用抗菌药物(包括碳青霉烯类，氟喹诺酮类抗菌药物)预防继发细菌感染的有效性，研究结果并不一致，需要积累更多的临床资料。ICU危重患者抗感染治疗中，喹诺酮类药物使用的原则应该是：①在重症感染的患者中，喹诺酮类药物不作为首选的经验性单一用药。②在病情稳定、明确病原菌对喹诺酮类药物敏感的情况下，可以使用此类药物治疗。③在危重患者，当病原菌对喹诺酮类药物敏感时，喹诺酮类药物可以作为降阶梯治疗的相对窄谱抗菌药物使用。喹诺酮类抗生素的应用在我国，肠杆菌科细菌尤其是大肠埃希菌对喹谢谢谢谢谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基

47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游

48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯

49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙

50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基30肝胆外科感染的抗菌药物治疗41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。——马克·吐温42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。——贝卡利亚43、法律和制度必须跟上人类思想进步。——杰弗逊44、人类受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。——罗伯斯庇尔肝胆外科感染的抗菌药物治疗肝胆外科感染的抗菌药物治疗41、实际上，我们想要的不是针对犯罪的法律，而是针对疯狂的法律。——马克·吐温42、法律的力量应当跟随着公民，就像影子跟随着身体一样。——贝卡利亚43、法律和制度必须跟上人类思想进步。——杰弗逊44、人类受制于法律，法律受制于情理。——托·富勒45、法律的制定是为了保证每一个人自由发挥自己的才能，而不是为了束缚他的才能。——罗伯斯庇尔肝胆外科感染的

抗生素应用肝胆外科感染病因

胆道梗阻胆系结石、胆管狭窄、肿瘤和寄生虫、胆道系统的有创性操作（PTC、ERCP等）、胆道括约肌功能障碍（病理性和医源性）肝胆外科感染性疾病

肝脓肿

胆道感染：胆囊炎、胆管炎

肝胆手术部位感染：切口感染、吻合口漏合并感染、器官腔隙感染危害

全身炎性反应综合征(SIRS)

多器官功能不全综合征(MODS)小班化教育的核心要义是“面向每一个的适性而充分的教育”，提倡教育尊重并立足学生的个别差异，主张教育适合并顺应学生的个性特征，最大限度地将学生通过生物遗传与文化遗传获得的发展潜能得到充分实现。数学教育应面向全体学生,从而在培养对象上从面向少数学生转变为面向全体学生。一、重“学”轻“教”，变自主为自由小班化教学强调“人人学有价值的数学”、“人人学必需的数学”，这强调了在教学互动中学生主体地位的发挥。作为一种新型的教学理念，这要求教学实现一种平衡，要改变以往重视教师教而忽视学生学的陋习，在重视学生主体地位的基础上，教师往往是学生数学学习的组织者、引导者和合作者，但在实际教学中，部分教师片面理解新课程所提倡的学生学习的自主性与探究性，在教学中不敢大胆地、有效地发挥教师应有的作用，该“主导”的不“主导”，任由学生“自主探究”，由此，过分夸大了学生的主体地位，削弱教师在课堂中的重要作用。二、过分依赖多媒体教学而忽视传统的板书使用多媒体教学，是当代教学进步的一大表现，与传统的板书教学相比，多媒体教学具有生动形象、图文并茂，因而能提高学生学习兴趣的特点，此外多媒体教学还能加快课堂节奏、增加课堂容量，提高教学效率。多媒体教学作为一种新的教学形式，正逐渐被广大教师所接受，但我们应该清醒地认识到，多媒体只是作为一种新的技术手段被引入到传统教学，它的引入并不会改变教育的实质:传道、授业以及解惑。在实际的教学中，笔者发现有许多老师在对多媒体教学的认识上存在一个误区:认为在教学中如果不多使用多媒体教学就是观念落后，跟不上时代潮流的表现。传统的板书虽然会减缓教师的讲解速度，但对师生之间的互动、学生的思考却是有益的。在引进多媒体教学的同时，我们不能忽视传统板书在教学中的作用，只有将两者有机地结合起来，才能更好地提高师生之间的互动，提高教学效率。三、情景创设忽视新旧知识的联系新课改要求课堂教学重视教学与实践的融合，将教学融入教学情境中。通常，教学情境包含两个方面的内容:一是问题的现实背景，二是问题的知识背景。而很多教师认为知识来源于实践，教学活动就应该直接与实践联系起来，教学的出发点就应该是学生现有的实践经验。这种理解是有一定道理的，但是却忘记了学生的一部分知识的获取是在自己知识的“最近发展区”，找到新旧知识的最佳结合点而将新知识迅速同化于原有知识结构中即“以旧代新”。而且这种学习方式随着知识的积累而加强，忽略教学过程中学生的认识过程具有多开端性，显然违背了教育规律，因此教师在情景创设教学前，就应该引导学生对基础知识的学习，如果学生们连一些与情景创设有关的基础知识都没有掌握，情景创设教学的效果往往就体现不出来，这样一来，不仅不能激发学生们的学习热情，而且常让他们感到很迷茫，这显然与新课改的精神不一致。四、全盘否定传统教学小班化课堂教学要求下，初中数学需要改革传统的教学思想与模式，创新教学方式，变满堂灌、被动听的教学为合作、自主的教学。然而，这并非否定一切传统教学，传统教学中的一些积极的方法和手段仍然可以为“我”所用。因对课改理念认识的偏差，导致了出现否定一切传统因素的现象。一方面，有些教师在教学中，没有真正领会新课改精神，也没有认真学习相关理论，对一切传统教学方法都予以否定，总是在听一两次培训，听别人讲一两节示范课就认为掌握了课改精神。无论什么课都让学生自学、讨论、探究学习，教师主导作用基本上不能体现，甚至认为用传统教学方法就等于不成功。其实，新课改是要汲取传统教学的精华，革除其弊端，是对以前成功经验的推广，对存在问题的改正，是继承基础上的创新，并非否定一切。另一方面，在传统教学手段与现代教学手段之间，现代教学手段具有“变抽象为直观”的作用，诸如多媒体教学，可以用丰富的图片或演示图形变换的过程等辅以教学支持、操作示范，以启迪学生思维，使学生能更好地理解数学概念。现代教学手段的运用大大弥补了传统教学手段的不足，然而，实际教学中存在片面追求现代教学手段的运用而忽视传统教学手段的作用，使得数学课堂教学由过去的“人灌”变成类似于“机灌”的情况，对学生知识的学习往往不利。五、教学思维转变不够，不能适应新课改新课改下，教师应始终注重教学理念的转变，以“人人学有价值的数学；人人都能获得必需的数学；不同的人在数学上得到不同的发展”来指导教学实践。只有更新教学理念的前提下，教师才能引导学生实现自主学习、合作学习，最终激发学生的学习兴趣，提高学习能力。现有的初中课堂教学，“穿新鞋，走老路”的现象依然在很大程度上存在。教师讲，学生听、“重教轻学”的现象还是比较普遍;教学相对滞后，内容偏窄，偏深，偏旧；教学方式单一，学生学习被动，缺少自主探索、合作学习、独立获取知识的动力;重书本知识，轻学生情感关注;教学围绕教师、课堂和书本走，难以培养学生的创新精神和实践能力。六、不能客观地评价学生新课程理念下，数学教学中需要适时对教学施以评价，评价的主要目的是为了全面了解学生的数学学习历程，激励学生的学习和改进教师的教学。对学生数学学习的评价既要关注学生的学习结果，更要关注学习过程，既要关注学生的学习水平，更要关注他们在数学活动中所表现的情感和态度，从而帮助学生认识自我，建立信心。作为新课改的重要组成部分，教学评价需要正确的应用与对待才能发挥应有功效。评价要求实事求是，而不是一味吹捧学生如何行、如何有能力，认为这样就可以树立学生信心了。而在实际过程中，存在着为了进行教学评价，片面鼓励、吹捧，走形式主义的道路的状况。一些教师教学中，对于学习成绩微差的学生，不能正面指出其不足之处，片面地赞扬其某些优点，不客观评价学生的问题，由此，导致学生问题最终不能得到有效解决。九年义务教育《小学语文课程标准》指出：汉语拼音是帮助学生识字、学习普通话的有效工具。汉语拼音教学的重点是学会声母、韵母和声调，能够准确拼读音节，正确书写声母、韵母和音节。刚上一年级的农村孩子，要在短短的五十天里学会23个声母、24个韵母、16个整体认读音节和常用的170多个音节，并能准确拼读，是一件非常不容易的事情。汉语拼音的学习对我们的一生有至关重要的作用。它是识字的基础，是学习语文的工具。是人们日常生活、工作中不可缺少的一把钥匙。尤其在当今经济腾飞的新时代，电子计算机的普及也需要汉语拼音。因此，学好汉语拼音将受益终生。1.创设语言环境，激发学习兴趣激情导入，引发兴趣是学好某种知识，掌握某种技能的动力，一个人如果对某种学习产生了兴趣，那么他的学习就会在一种愉快的状态下进行，采取积极主动的态度，学起来也就会全神贯注，特别投入，学习就会产生好的效果。对于刚入学的一年级农村小学生来说，学习汉语拼音是一个重点，也是一个难点。他们面对这些蝌蚪似的拼音字母会感到很生疏，容易产生畏难情绪。入学前，好多家长外出打工，爷爷、奶奶可能教孩子一些常用汉字和一些简单的数学知识，很少带领孩子进入拼音这块乐园。针对这种情况，采用一些适合儿童年龄特点的形式，创造一种良好的学习环境不仅是必要的，而且也是可行的。为了让学生对拼音学习产生兴趣。我在教学之前，做了积极的准备工作，根据孩子爱听故事的特点，我利用班班通给学生播放《鞠萍姐姐讲故事》。学生们立即拍起手来，好高兴啊！他们听了《渔夫的故事》、《丑小鸭》等童话故事，教室里静悄悄的，孩子们听得很入迷。我问："你们喜欢这些故事吗？"学生们大声回答："喜欢。"我又说："还有很多很多有趣的故事，你们听也听不完，还是你们自己读吧！"有的学生着急了，说："我们不认识字啊？"我赶紧说："这本书是有拼音的，大家只要学会了汉语拼音，就可以读故事书了，还可以编故事，写文章呢！"学生们情绪高涨，说："快教我们学拼音吧！"于是我开始了拼音教学的第一课。这节课学生听得很认真，教学效果很好。2.利用形象插图，帮助学生记忆字母新的课程标准特别强调学生要有主动学习的愿望，强调学生喜欢学习，有兴趣学习，从中感受学习的乐趣。小学语文课本从知识的体系来讲，一开始就要进行汉语拼音教学，教材中的拼音字母都配有插图，这些插图直观形象接近生活，富有儿童情趣，并与拼音字母的音形构成了具体形象的联系，便于帮助学生掌握字母的读音和字形。在教学中，我们紧紧抓住这一点，让学生在轻松愉快的气氛中学到知识。例如教学拼音字母"u"时，首先引导学生观察图片，提问学生："图上画的是什么？"学生回答："图上画的是一只乌鸦停在窝里休息。"于是教师在黑板上写出拼音字母"u"，并告诉学生，今天学习的这个"u"就和乌鸦的"乌"发音相同。接着，又启发学生："大家再仔细观察这幅图画，说说这个小窝有什么特点？"有的说，这个小窝的形状有点像"u"，然后我们就告诉学生，这个小窝正面的两条边线与"u"的形状相似，进一步加深了学生对这个字母的印象。把图和字母的音形结合起来学习，学生感兴趣，记得牢。3.多种教法，让学生喜爱拼音3.1声情并茂读拼音。读是汉语拼音教学的一种重要方式，读得好，记得牢，才能顺利通过识字这一环，为学好语文学科及其他学科打下坚实基础。教学中我总是借助图画让学生感悟字母的发音，如教学单音母a时，先出示图画，让学生说说图上的内容，使学生理解a的音是小姑娘张大嘴巴，从喉咙里发生出来的。教师示范读a，请学生仔细观察教师的口型，然后再体会发音要领，最后师生表演医生给小姑娘看病，同桌相互扮演医生看病练习发a的音。教a的四声也结合图体会，一声平，一辆小汽车在笔直的公路上奔跑，告诉学生读一声时，声调要平直；二声扬，小汽车向坡上爬，表示读二声时，声调逐渐升高；三声拐弯，小汽车先向下开，转弯向坡上爬，表示声调先下再上；四声降，小汽车直向山坡下开去，表示声调向下去。训练a的四声读法，我一边讲解，一边示范领读，同学们兴致勃勃地模仿练读。教师借助自然、逼真和恰到好处的表情和姿态手势等体态语言，来加强表现力，能引起学生的注意和兴趣。3.2认认真真写拼音。写好拼音是学好拼音的关键一环，同时为今后的写字打下基础。书写前要做好准备，如：让学生分清左右，认四线三格，认识左斜，右斜，左半圆，右半圆，左弯竖，右弯竖，竖右弯，竖左弯等基本笔画；指导学生正确的执笔方法和书写姿势，使他们养成良好的写字习惯。教师边讲解边示范，让学生仔细观察。如教ɑ的写法时，教师先告诉学生应写在四线三格的中格，先写左半圆，再写竖右弯。然后领着学生书空练习，再让学生说说写法，怎样写好看，教师要提示左半圆要写得圆，不要写成细长或扁宽，不能看一笔写一笔，要先记住字母的形体再书写。我巡回指导，最后表扬展示写的好的，对写的不匀称的个别辅导，让他们正确书写。3.3巧妙方法记拼音。低年级儿童记得快，忘得更快，我采用多种形象直观的方法帮助他们学拼音。①游戏记忆法：我让学生亲手制作字母卡片，做"找朋友"的游戏，帮助记忆。如拿"i"卡片的同学找到拿"u"卡片的朋友，就可以组成iu和ui；拿"i"卡的同学还可以找到拿"e"卡的朋友，组成ie和ei……复韵母aieiuiaoouiuieüeer都可以用这种方法记忆，不仅培养学生动手动脑的习惯，还增强了趣味性。②表演对比记忆法：让学生仔细观察形近、易混的字母或字母组合的形体，找出它们的相同和不同对比记忆，加之表演，会给学生留下深刻的印象，如b-d两个声母，学生很易混，我就让两个同学盘腿相对而坐，让学生观察他们盘腿的样子就像b-d，再让学生分辨b-d半圆的方向，使学生记忆犹新。③编顺口溜记忆法：对于声母中几组易混的字母我编成儿歌帮助学生记忆，如b-d可记：正六（6）b，反六（6）d；p-q记：正九（9）q，反九（9）p；n-m-h记，一个门洞n，两个门洞m，一把椅子h.j-q-x与ü相拼的规律我也编了顺口溜：小ü小ü有礼貌，见了j、q、x马上就脱帽。这种方法学生愿意记，记得牢。④实物直观操作法。如学了声母b与ā相拼bā，拿出8支小棒，8支粉笔让学生边数边拼读记忆；b与ǐ相拼bǐ，可让学生认识各种笔（铅笔、粉笔、圆珠笔等）。当然，以上各种方法是互相补充，可交替使用，课下带领学生做游戏，请学生用拼音说出游戏名称，比如：báhé。玩丢手绢的游戏时，被抓的可背顺口溜或背声母或韵母，这样既巩固了课上所学知识，又丰富学生的课间活动，利用多种方法，充分调动学生的各种感官，激发学生的兴趣，让他们在乐中学，在学中悟，使汉语拼音形象地留在他们的记忆中。3.4初建合作意识，指导学生正确拼读音节。新教材中所有的拼读都是先出现不带调的音节，再出现带调的音节、拼音词语及拼音句子，编排循序渐进，适合迁移。新的课程标准积极倡导学生自主、合作、探究的学习方式，让学生在感兴趣的自主活动中全面提高语文素质。一年级学生年龄小，我们在拼音的教学中能否进行合作式教学研究？我们边教边摸索。通过实践，我们惊喜地发现，一年级的孩子的拼音教学同样可以进行合作式学习。在合作之前，我们得先找准合作点，教会合作讨论问题，同时注意合作人数不宜过多，以2-4为宜，小组长轮流当，让每个学生都成为组织者，成为学习的小主人。如：我在教学音节"hǔ"的时候先给学生找出合作点：（1）这幅图上画的是什么？（2）图上的音节怎样读？（3）这个音节是由哪些字母组成的？我让学生在同桌之间展开讨论，刚开始同学们很茫然地坐在那里，不知自己该干些什么。于是我一桌一桌地去指导两人讨论，并在全班做示范，于是大家都知道怎样去讨论了。经过讨论，学生在回答问题的时候语句完整，充分展示了学生的自主性。看到老虎图，学生说出了"一只凶猛的老虎正在东张西望地寻找食物"，"一只老虎正在青青地草地上散步"，作为教师，我欣喜地发现学生语言丰富，在合作学习实践中互相帮助，互相完善，在课堂上，他们的眼里、脸上都洋溢着成功的喜悦。3.5读写结合用拼音。学拼音是为了用，只会读不会写，只会写不会读，都不能使用自如，只有读写并进才会相得益彰。学完声母、韵母、整体认读章节后，我每次上课前几分钟，都进行读写训练，巩固拼音。即：先出示图画或实物，写音节，再让学生把手中卡片上的音节与图画或实物对号入座，请学生齐读音节。我还充分利用活动课进行这方面训练，语文活动课上，我让学生把自己看到的音节写下来，读给同学们听，并评议谁写得多，读得准，声音洪亮，就给予表扬，并鼓励差的学生多努力。我及时把好的作品展示在拼音园地里，让大家欣赏、拼读，并给写得好的学生戴上小红花。同学们学练拼音的兴致可高了。语文教学的最终目标是培养语文能力，而语文能力的培养始终贯穿在各个知识点的训练之中。教育家夸美纽斯说："兴趣是创造一个欢乐和光明的教育环境的重要途径之一。"所以，教师只有巧妙增加拼音训练实践活动的趣味性，才能充分调动学生学习拼音的主动性，学生学习的兴趣决定学习的态度和效果。教育心理学家洛克说过"教育儿童的主要技巧是把应做的事情全都变成游戏似的。"正所谓"善教者，师逸而功倍，不善教者，师勤而功半。"只有优化汉语拼音教学，发展多元智慧，才能使拼音教学融知识性、趣味性和实践性于一体，才能使我们的拼音教学活起来，才能为全面实施素质教育起到奠基铺路的作用。肝胆外科感染的抗菌药物治疗41、实际上，我们想要的不是针对犯31肝胆外科感染的抗菌药物治疗课件肝胆外科感染的抗菌药物治疗课件肝胆外科感染的抗菌药物治疗课件肝胆外科感染的抗菌药物治疗课件胆道感染的病原菌肠源性革兰阴性杆菌最常见，其次革兰阳性球菌和厌氧菌

肠道杆菌（大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等），大约占60%~80%），其次是肠球菌（14%）、厌氧类杆菌（10%）和梭状芽胞杆菌（7%）

葡萄球菌不易在胆汁中生长，本不是胆道感染的病原菌，但近年发现葡萄球菌和链球菌也可出现在感染的胆汁中

厌氧菌多见于曾接受过胆道手术或胆道操作的病人，其中类杆菌占80%~90%，绝大部分是脆弱类杆菌（70%~80%）。厌氧菌一旦存在，便与需氧菌协同致病，并有病情重、并发症多的特点

需氧菌或厌氧菌混合感染占胆道急性感染总病例数的15%~90%，病情越复杂，混合感染的比例就越高，急性胆管炎时混合感染最多见铜绿假单胞菌

在发病早期，一般无铜绿假单胞菌参与，但在几天到十几天后，可能出现铜绿假单胞菌；有胆肠吻合或胆道支架者，铜绿假单胞菌出现的机会较多40%~50%的重症胆管炎病人可发生菌血症

在胆源性菌血症中，大肠杆菌占50%以上，其次是肠杆菌和非发酵菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌）等，类杆菌占22%，梭状芽胞杆菌占6%。胆道感染的病原菌肠源性革兰阴性杆菌最常见，其次革兰阳性球菌和抗生素的应用预防性应用（ProphylacticUse）

感染尚未发生之前即开始应用，主要是因为病人将要经历感染高危因素（如手术创伤）的侵袭。预防性应用抗生素要有明确的时间性和目标性。预防外科手术所致的感染，应强调在手术操作时机体组织中的抗生素浓度保持在有效杀菌水平，手术结束后则应尽快停用预防性抗生素。治疗性应用（TherapeuticUse）

经验性治疗（EmpiricalTherapy）在了解环境中PPM流行特性的基础上，根据临床情况，及早应用有效抗生素，主要适用于危重病人，尤其是那些患有致死性感染性疾病的危重病人。在经验性应用时多选用对常见的PPM有效的广谱抗生素，以期望切实覆盖致病菌

病因性治疗（DefinitiveTherapy）指在了解致病菌特点的基础上，根据感染的临床情况，选择针对性强的抗生素。所选用的抗生素的抗菌谱要窄，针对性要强抗生素的应用预防性应用（ProphylacticUse）

肝胆外科手术切口分类不同切口的感染率

清洁切口1%

清洁~污染切口7%

污染切口20%

严重污染-感染切口40%确切分类一般在手术后作出，但外科医生在术前应进行预测，作为决定是否须要预防性使用抗生素的重要依据肝胆外科手术切口分类不同切口的感染率

清洁切口肝胆外科感染的抗生素预防适应证急性胆道感染病情较复杂，预计胆汁有菌胆总管或肝内胆管结石合并胆管狭窄高龄(>65～70岁)有伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症等

肝胆外科感染的抗生素预防适应证肝胆外科感染的抗生素预防用药选择

选择第二、三代头孢菌素给药时机

术前30min静脉滴入，保证整个手术过程中有足够的抗生素浓度给药剂量

手术时间超过3～4h，应追加1个剂量（头孢曲松除外）手术后应用

择期性胆道手术后一般无须再继续用药

若手术中发现已有感染，或污染严重（如分破感染的胆囊），术后可以继续用药24~48h预防用药易犯的错误

时机不当（术前术中不用，手术结束后再用）

疗程过长（3~5d甚至直到拆线），应当避免。肝胆外科感染的抗生素预防用药选择

选择第二、三代头孢菌素腹腔镜胆囊切除术预防性抗生素应用择期性腹腔镜胆囊切除术是否需用抗生素预防尚存在争议

国外多数学者主张不用，理由是感染率很低，仅0.5%；国内则大多用抗生素合理的选择

预计能顺利完成的单纯胆囊切除者（如胆囊隆起性病变行LC），不必预防用药

预计LC操作有困难、可能中转手术者；病人有感染高危因素者，应该进行抗生素预防。腹腔镜胆囊切除术预防性抗生素应用择期性腹腔镜胆囊切除术是否需肝胆外科感染的抗生素经验治疗抗菌药物选择取决于

感染类型

病程

严重程度

致病菌种

细菌敏感性

胆汁药物浓度合并肝肾功能损害，需考虑到抗生素的排泄途径肝胆外科感染的抗生素经验治疗抗菌药物选择取决于

感染类型

合理选用抗生素对致病菌敏感

抗菌谱和当时、当地的细菌耐药情况

应选择对致病菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素

重度和复杂感染，应覆盖铜绿假单胞菌和厌氧菌

联合用药胆药浓度高

应选在肝、胆组织和胆汁中浓度高的抗菌药物

感染胆汁≈“未经引流的脓肿”药物毒副作用小尽可能经济实惠合理选用抗生素对致病菌敏感

抗菌谱和当时、当地的细菌耐药情况肝胆外科感染抗生素选择应选对G-肠道杆菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗生素

针对大肠杆菌、克雷伯杆菌、厌氧类杆菌，选用哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松

上述药能经肝脏排泄，在肝组织和胆汁中浓度>血清浓度10倍以上，对铜绿假单胞菌杀菌活性强对重度感染和复杂病例，应联合用药覆盖铜绿假单胞菌和厌氧菌首选肝、胆组织和胆汁浓度高的抗菌药物绝大部分经肾脏排泄为主，合并肾功能不全时必须减量肝胆外科感染抗生素选择应选对G-肠道杆菌有较强活性、细菌耐药肝胆外科感染抗生素选择经肝和肾双器官排泄

哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、氨苄西林等，肾功能损害时，可转由肝脏进行排泄

具有治疗胆道感染(尤其在合并有肾功能不全时)的最佳条件大多数头孢二代和氨基糖苷类的胆汁浓度低于血清浓度，用于胆道感染不理想急性胆道感染

选用第3代头孢菌素、广谱青霉素。添加β－内酰胺酶抑制剂或联用其他抗生素一般药物不能控制、危重病人，考虑用碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)。必要时与氨基糖苷类联用肝胆外科感染抗生素选择经肝和肾双器官排泄

哌拉西林、头孢哌酮肝胆外科感染抗生素选择肝胆外科严重感染直接使用碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南)或β-内酰胺酶抑制剂复合制剂美罗培南比亚胺培南肾毒性轻，对肠道杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌的杀菌活性也强于亚胺培南怀疑血行性肝脓肿，针对葡萄球菌和链球菌，选用苯唑西林、氯唑西林或1代头孢菌素严重者直接使用万古霉素针对革兰阴性杆菌，最好与一种氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类药物联用肝胆外科感染抗生素选择肝胆外科严重感染汤耀清.外科感染.中国实用外科杂志.2007;27：948汤耀清.外科感染.中国实用外科杂志.2007;27：

肝胆系统中、重度感染，推荐经验治疗方案方案一（广谱青霉素）哌拉西林(2～4g，1/8h)加甲硝唑(1g，1/12h)替卡西林/克拉维酸(3.2g，1/6h)氨苄西林/舒巴坦(3g，1/6h)氨苄西林(2g，1/6h)加阿米卡星(0.6～0.8g，1/24h)加甲硝唑(1g，1/12h)哌拉西林/他唑巴坦(4.5g，1/6h)方案二（第三代头孢菌素）头孢哌酮(2g，1/8h)加甲硝唑(1g，1/12h)头孢哌酮/舒巴坦(2g，1/8h)头孢曲松(1～2g，1/12～24h)加甲硝唑(1g，1/12h)方案三（适用于对青霉素过敏者）氨曲南(2g，1/8h)加克林霉素(0.4～0.6g，1/8h)肝胆系统中、重度感染，推荐经验治疗方案方案一（广谱青霉素）抗生素用药方案调整抗生素调整

调整应以临床评估为主，避免单纯根据药敏报告对号入座。应在用药72h后进行临床评估，不宜过早或频繁换药体外培养及药敏结果分析

结果与临床疗效的符合率约80%，通常是在用药72h后可获检验结果

临床与实验室报告不符，应以临床为主，如病情好转，但报告细菌耐药，不需更换抗生素

感染重者可考虑加用一种细菌敏感的药物体外药敏试验

临床表现未见好转，即可根据药敏试验调整用药用药原则可归纳为3个阶段

“经验性治疗用药”

“药敏调整用药”

“结合临床用药”抗生素用药方案调整抗生素调整

调整应以临床评估为主，避免单纯肝胆外科感染针对性治疗

常见致病菌及敏感的抗生素甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）

首选苯唑西林，次选头孢1代，还可选氟喹诺酮类甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌菌