浅谈心脏术后病人呼吸机脱机指征课件

浅谈心脏术后病人呼吸机脱机指征浅谈心脏术后病人呼吸机脱机指征概念

脱机——

是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。

刘大为—《危重病学分册》--呼吸机的撤离概念脱机——COPD患者—脱机前—撤机筛查病因—导致机械通气的病因好转或祛除

PaO2/FiO2≥150-200

PEEP≤5-8cmH2O,FiO2≤0.4-0.5PH≥7.25

PH＞7.30PaO2＞50mmHgFiO2＜35﹪血流动力学——稳定自主呼吸——有能力

机械通气临床应用指南（2006）—中华医学会重症医学分会

氧合指标—COPD患者—脱机前—撤机筛查病因—导致机械通气的病因好转或脱机前监测生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持提高对机器报警的识别及处理意识、体温、心律、心率、血压、氧合、呼吸及呼吸机参数脱机前监测生命体征及呼吸机参数观察意识、体温、心律、心率、血脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持提高对机器报警的识别及处理翻身拍背适时吸痰湿化35-37℃囊压25-30cmH2O脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察翻身拍背脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持提高对机器报警的识别及处理加强沟通配合是关键主动接受治疗脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持提高对机器报警的识别及处理鼻饲营养膳食抬高床头30-45度温度、速度和量脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察

提高对机器报警的识别及处理

按其优先和紧迫程度分为3个等级

第一等级为立即危及生命的情况

第二等级为可能危及生命的情况第三等级为不危及生命的情况

美国呼吸治疗学会(theAmericanAssocia-tionforRespiratoryCare,AARC)推荐

提高对机器报警的识别及处理

按其优先和紧迫程度分为3个等根据声音区分根据符号区分根据光区分

恶性报警有尖叫声一般报警声音柔和!!!警告最高优先

!!注意中等优先

!提示最低优先红灯—闪烁危及生命的报警,需紧急处理黄灯—闪烁提示需要注意观察处理提高对机器报警的识别及处理根据声音区分恶性报警有尖叫声!!!警告自主呼吸试验（SBT）SBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸情况的最好方法。文献报道，30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当。

Esteban,AliaI,TobinMJ,etal.Effectofspontaneousbreathingtrialdurationonoutcomeofattemptstodiscontinuemechanicalventilation:theSpanishLungFailureCollaborativeGroup.AmJRespirCritCareMed,1999,159:512-518自主呼吸试验（SBT）SBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸SBT的监测一阶段监测二阶段监测

监测SBT的监测一阶段监测二阶段监测监测SBT一阶段—3～5分钟★医护应在床旁密切观察浅快指数：＜105呼吸频率：＞8次/分或＜35次/分自主呼吸：潮气量＞4ml/kg心率：＜140次/分或变化＜20%

没有新发的心律失常氧饱和度：＞90%

机械通气临床应用指南（2006）—中华医学会重症医学分会SBT一阶段—3～5分钟★医护应在床旁密切观察SBT二阶段—30～120分钟

客观指标生命体征气道评估

监测SBT二阶段—30～120分钟客观指标生命体征气道评SBT二阶段—30～120分钟动脉血气——FiO2＜40%,SPO2≥85%～90%PaO2≥50～60mmHgPH≥7.32PaCO2增加≤10mmHg血流动力学——HR＜120～140次/分HR改变＜20%收缩压＜180～200并＞90mmHg血压改变＜20%，不需血管活性药客观指标生命体征气道评估新发意识状态改变新发或加重的呼吸困难大汗呼吸做功增加气道通畅度评价气道保护能力评价SBT二阶段—30～120分钟动脉血气——血流动力学——客观SBT二阶段—30～120分钟气道通畅度评价漏气试验——气囊漏气量＜110ml或小于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣的危险性增加

俞森洋—《机械通气临床实践》SBT二阶段—30～120分钟气道通畅度评价漏气试验——气囊SBT二阶段—30～120分钟气道保护能力评价—

指令性咳嗽

分泌物的量(吸痰频率)咳嗽能力：主观、客观

SBT二阶段—30～120分钟气道保护能力评价—

寻找SBT失败的原因SBT失败后应立即寻找原因。有镇痛镇静剂的使用不足原因血容量不足支气管痉挛和心肌缺血寻找SBT失败的原因SBT失败后应立即寻找原因。

寻找SBT失败的原因1、当SBT失败的原因纠正后每日进行一次SBT试验，没有必要一天内多次反复的进行SBT。2、呼吸系统异常很少在数小时内恢复，因此1天内频繁的SBT对患者没有帮助。寻找SBT失败的原因1、当SBT失败的原因纠正后每日进行

寻找SBT失败的原因3、Tobin的研究表明：SBT的失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常，而这些异常不大可能迅速恢复。

4、Esteban的试验证明，每天两次的SBT并不比每天一次更有优势。Esteban,AliaI,TobinMJ,etal.Effectofspontaneousbreathingtrialdurationonoutcomeofattemptstodiscontinuemechanicalventilation:theSpanishLungFailureCollaborativeGroup.AmJRespirCritCareMed,1999;159:512-518.寻找SBT失败的原因3、Tobin的研究表明：SBT的失观念

观念——

从“延迟拔管”到“早期拔管”

------快通道（Fast-trackprotocol）

观念观念——Fast-trackprotocol指以早期拔管为主要内容的促进心脏手术后快速康复的治疗方案1992年Baystatemedicalcenter和Harfordhospital最先实施，现已成为常规程序适用于大多数心脏手术病人Fast-trackprotocol指以早期拔管为主要内容术中麻醉：选择短效的麻醉和镇静药物体外循环：尽量缩短循环时间，终止前复温至正常体温心肌保护：逆灌，温灌减少出血，避免使用血制品避免液体负荷过重：控制补液量，超滤

Fast-trackprotocol术中Fast-trackprotocolICU（术后第1个24小时）早期拔管（6-8小时）液体管理控制高血压预防房颤镇痛镇静尽早开始活动Fast-trackprotocolICU（术后第1个24小时）Fast-trackproto早期拔管早期呼吸机支持的目的：在患者自主呼吸完全恢复前，提供有效的气体交换术后早期患者处于低温、循环不稳、酸碱及水电解质紊乱的状态，辅助呼吸有利于减少呼吸功，减轻心肺负担早期拔管早期呼吸机支持的目的：早期呼吸机的撤离脱机指征

神志清醒；肌力恢复体温正常，无低温状态存在(中心体温>35.5℃)血流动力学及氧合状况良好：a.(FiO2=0.5)PaO2＞90mmHg，PaCO2＜45mmHg;b.心排量>2.2L/(min.m2);c.心率<120次/min;d.没有心律失常。无活动性出血早期呼吸机的撤离脱机指征早期呼吸机的撤离脱机方法

a、减小镇静b、SIMV递减法：2次/30min,60minc、CPAP试验：CPAP模式，FiO2=0.5，PEEP＜5cmH2O，PS＜5mmHg1小时。

达到下述指标可考虑拔除气管插管：早期呼吸机的撤离脱机方法早期拔管指征a、无刺激下患者清醒b、循环情况稳定c、呼吸力学：潮气量>(10~15)ml/kg

吸气负压>25cmH2O自主呼吸频率<25bpmd、血气分析：当FiO2=50%时，PaO2>70mmHg,PaCO2<50mmHge、胸片：无胸腔并发症早期拔管指征a、无刺激下患者清醒脱机失败的指征持续脉搏氧饱和度监测氧疗（SPO2>90%）充分止痛呼吸功能锻炼：咳痰及深呼吸锻炼尽早下地活动维持血流动力学稳定情况下加强利尿化痰平喘药物：雾化吸入，静脉注射抗生素的应用a、嗜睡、激动、大汗b、收缩压升高大于20mmHg/min,或超过160mmHgc、心率增加或降低超过20%或心率>140次/分d、需要紧急血管活性药物支持e、发生心律失常或原有心律失常发生更加频繁f、呼吸增加>10次/分或呼吸率>35次/分，持续5ming、氧浓度=50%时，氧饱和度<90%或氧分压<60mmHgh、二氧化碳分压大于50mmHg伴呼吸性酸中毒(pH<7.30)脱机失败的指征持续脉搏氧饱和度监测a、嗜睡、激动、大汗呼吸辅助时间长脱机的指征持续脉搏氧饱和度监测氧疗（SPO2>90%）充分止痛呼吸功能锻炼：咳痰及深呼吸锻炼尽早下地活动维持血流动力学稳定情况下加强利尿化痰平喘药物：雾化吸入，静脉注射抗生素的应用a、基础疾病已处理b、患者清醒、神志清楚并有自主呼吸c、循环稳定(无血管活性药）d、血红蛋白正常，代谢满意e、血气结果满意（PaO2/FiO2之比>200,呼吸频率<35次/分）f、浅快呼吸指数<100。呼吸辅助时间长脱机的指征持续脉搏氧饱和度监测a、基础疾病已处呼吸辅助时间长拔管的指征持续脉搏氧饱和度监测氧疗（SPO2>90%）充分止痛呼吸功能锻炼：咳痰及深呼吸锻炼尽早下地活动维持血流动力学稳定情况下加强利尿化痰平喘药物：雾化吸入，静脉注射抗生素的应用a、自主呼吸舒适，无躁动、焦虑和大汗，呼吸频率<35次/分b、精神状况好，能咳嗽、咳痰c、呼吸力学：潮气量>(10~15)ml/kg

吸气负压>25cmH2O浅快呼吸指数<100d、血气分析：当FiO2=50%时，

PaO2>70mmHg,PaCO2<50mmHg。呼吸辅助时间长拔管的指征持续脉搏氧饱和度监测a、自主呼吸舒适谢谢！谢谢！32可编辑感谢下载32可编辑感谢下载

浅谈心脏术后病人呼吸机脱机指征浅谈心脏术后病人呼吸机脱机指征概念

脱机——

是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。

刘大为—《危重病学分册》--呼吸机的撤离概念脱机——COPD患者—脱机前—撤机筛查病因—导致机械通气的病因好转或祛除

PaO2/FiO2≥150-200

PEEP≤5-8cmH2O,FiO2≤0.4-0.5PH≥7.25

PH＞7.30PaO2＞50mmHgFiO2＜35﹪血流动力学——稳定自主呼吸——有能力

机械通气临床应用指南（2006）—中华医学会重症医学分会

氧合指标—COPD患者—脱机前—撤机筛查病因—导致机械通气的病因好转或脱机前监测生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持提高对机器报警的识别及处理意识、体温、心律、心率、血压、氧合、呼吸及呼吸机参数脱机前监测生命体征及呼吸机参数观察意识、体温、心律、心率、血脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持提高对机器报警的识别及处理翻身拍背适时吸痰湿化35-37℃囊压25-30cmH2O脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察翻身拍背脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持提高对机器报警的识别及处理加强沟通配合是关键主动接受治疗脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理心理支持营养支持提高对机器报警的识别及处理鼻饲营养膳食抬高床头30-45度温度、速度和量脱机前护理生命体征及呼吸机参数观察

提高对机器报警的识别及处理

按其优先和紧迫程度分为3个等级

第一等级为立即危及生命的情况

第二等级为可能危及生命的情况第三等级为不危及生命的情况

美国呼吸治疗学会(theAmericanAssocia-tionforRespiratoryCare,AARC)推荐

提高对机器报警的识别及处理

按其优先和紧迫程度分为3个等根据声音区分根据符号区分根据光区分

恶性报警有尖叫声一般报警声音柔和!!!警告最高优先

!!注意中等优先

!提示最低优先红灯—闪烁危及生命的报警,需紧急处理黄灯—闪烁提示需要注意观察处理提高对机器报警的识别及处理根据声音区分恶性报警有尖叫声!!!警告自主呼吸试验（SBT）SBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸情况的最好方法。文献报道，30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当。

Esteban,AliaI,TobinMJ,etal.Effectofspontaneousbreathingtrialdurationonoutcomeofattemptstodiscontinuemechanicalventilation:theSpanishLungFailureCollaborativeGroup.AmJRespirCritCareMed,1999,159:512-518自主呼吸试验（SBT）SBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸SBT的监测一阶段监测二阶段监测

监测SBT的监测一阶段监测二阶段监测监测SBT一阶段—3～5分钟★医护应在床旁密切观察浅快指数：＜105呼吸频率：＞8次/分或＜35次/分自主呼吸：潮气量＞4ml/kg心率：＜140次/分或变化＜20%

没有新发的心律失常氧饱和度：＞90%

机械通气临床应用指南（2006）—中华医学会重症医学分会SBT一阶段—3～5分钟★医护应在床旁密切观察SBT二阶段—30～120分钟

客观指标生命体征气道评估

监测SBT二阶段—30～120分钟客观指标生命体征气道评SBT二阶段—30～120分钟动脉血气——FiO2＜40%,SPO2≥85%～90%PaO2≥50～60mmHgPH≥7.32PaCO2增加≤10mmHg血流动力学——HR＜120～140次/分HR改变＜20%收缩压＜180～200并＞90mmHg血压改变＜20%，不需血管活性药客观指标生命体征气道评估新发意识状态改变新发或加重的呼吸困难大汗呼吸做功增加气道通畅度评价气道保护能力评价SBT二阶段—30～120分钟动脉血气——血流动力学——客观SBT二阶段—30～120分钟气道通畅度评价漏气试验——气囊漏气量＜110ml或小于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣的危险性增加

俞森洋—《机械通气临床实践》SBT二阶段—30～120分钟气道通畅度评价漏气试验——气囊SBT二阶段—30～120分钟气道保护能力评价—

指令性咳嗽

分泌物的量(吸痰频率)咳嗽能力：主观、客观

SBT二阶段—30～120分钟气道保护能力评价—

寻找SBT失败的原因SBT失败后应立即寻找原因。有镇痛镇静剂的使用不足原因血容量不足支气管痉挛和心肌缺血寻找SBT失败的原因SBT失败后应立即寻找原因。

寻找SBT失败的原因1、当SBT失败的原因纠正后每日进行一次SBT试验，没有必要一天内多次反复的进行SBT。2、呼吸系统异常很少在数小时内恢复，因此1天内频繁的SBT对患者没有帮助。寻找SBT失败的原因1、当SBT失败的原因纠正后每日进行

寻找SBT失败的原因3、Tobin的研究表明：SBT的失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常，而这些异常不大可能迅速恢复。

4、Esteban的试验证明，每天两次的SBT并不比每天一次更有优势。Esteban,AliaI,TobinMJ,etal.Effectofspontaneousbreathingtrialdurationonoutcomeofattemptstodiscontinuemechanicalventilation:theSpanishLungFailureCollaborativeGroup.AmJRespirCritCareMed,1999;159:512-518.寻找SBT失败的原因3、Tobin的研究表明：SBT的失观念

观念——

从“延迟拔管”到“早期拔管”

------快通道（Fast-trackprotocol）

观念观念——Fast-trackprotocol指以早期拔管为主要内容的促进心脏手术后快速康复的治疗方案1992年Baystatemedicalcenter和Harfordhospital最先实施，现已成为常规程序适用于大多数心脏手术病人Fast-trackprotocol指以早期拔管为主要内容术中麻醉：选择短效的麻醉和镇静药物体外循环：尽量缩短循环时间，终止前复温至正常体温心肌保护：逆灌，温灌减少出血，避免使用血制品避免液体负荷过重：控制补液量，超滤

Fast-trackprotocol术中Fast-trackprotocolICU（术后第1个24小时）早期拔管（6-8小时）液体管理控制高血压预防房颤镇痛镇静尽早开始活动Fast-trackprotocolICU（术后第1个24小时）Fast-trackproto早期拔管早期呼吸机支持的目的：在患者自主呼吸完全恢复前，提供有效的气体交换术后早期患者处于低温、循环不稳、酸碱及水电解质紊乱的状态，辅助呼吸有利于减少呼吸功，减轻心肺负担早期拔管早期呼吸机支持的目的：早期呼吸机的撤离脱机指征

神志清醒；肌力恢复体温正常，无低温状态存在(中心体温>35.5℃)血流动力学及氧合状况良好：a.(FiO2=0.5)PaO2＞90mmHg，PaCO2＜45mmHg;b.心排量>2.2L/(min.m2);c.心率<120次/min;d.没有心律失常。无活动性出血早期呼吸机的撤离脱机指征早期呼吸机的撤离脱机方法

a、减小镇静b、SIMV递减法：2次/30min,60minc、CPAP试验：CPAP模式，FiO2=0.5，PEEP＜5cmH2O，PS＜5mmHg1小时。

达到下述指标可考虑拔除气管插管：早期呼吸机的撤离脱机方法早期拔管指征a、无刺激下患者清醒b、循环情况稳定c、呼吸力学：潮气量>(10~15)ml/kg

吸气负压>25cmH2O