外科补液与肠外营养支持课件2

外科补液与

肠外营养支持

1医学ppt外科补液与

肠外营养支持

1医学ppt每日补液量生理需要量额外丧失量已丧失量外科补液2医学ppt每日补液量生理需要量外科补液2医学ppt每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。

补液方案的制定3医学ppt每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。补液⑴生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl30ml。⑵额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。⑶已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。⑷如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。

4医学ppt⑴生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平营养支持近30年一大医学进展5医学ppt营养支持5医学ppt热卡需求量增加10%～30%氮需求量增加50%～100%腹部手术6医学ppt热卡需求量增加10%～30%腹部手术6医学ppt

正常中度增加大量增加能量（kCal/kg）2530-35>40？氮量（g/kg）0.150.2-0.3>0.4？

每天总能量和氮需要量7医学ppt每天总能量和氮需要量7医学几类腹部手术后的氮丢失

平均氮丢失（g）

腹股沟疝修补术18阑尾炎腹腔感染49胃次全切除术54复杂胆囊切除术114溃疡病穿孔修补术136全胃切除术175

8医学ppt几类腹部手术后的氮丢失8医学ppt减轻术后负氮平衡氮供给量为0.25～0.30g/kg/day热氮比为：100～150kcal：1g氨基酸一般不作为能量物质来考虑氮源（氨基酸）9医学ppt减轻术后负氮平衡氮源（氨基酸）9医学ppt100g葡萄糖已有较理想的节氮效应200g稍微进一步减少术后氮排出一般不超过300g/d1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal必要时加用胰岛素（5～10g：1单位）糖的供给10医学ppt100g葡萄糖已有较理想的节氮效应糖的供给10医学ppt手术应激神经内分泌系统儿茶酚胺、糖皮质激素生长激素、胰高血糖素抗利尿激素糖利用率、糖耐量糖异生胰岛素抵抗高血糖糖代谢紊乱11医学ppt手术应激神经内分泌系统儿茶酚胺、糖皮质激素糖利用率、糖耐量能量密度较高(9kcal/g)是较理想的术后能源有10%、20%、30%LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCT：肝病、危重病等脂肪乳剂12医学ppt能量密度较高(9kcal/g)脂肪乳剂12医学ppt术后脂肪代谢脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪13医学ppt术后脂肪代谢脂肪氧化增加13医学ppt葡萄糖注射液提供基本的能量复方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳剂提供了高的能量双能源能量供应更合理营养支持效果明显提高!14医学ppt葡萄糖注射液提供基本的能量营养支持效果明显提高!14医学p营养支持方法

肠内营养（EN）肠外营养（PN）PN+EN15医学ppt营养支持方法肠内营养（EN）15医学ppt不能或不宜进食>5-7天消化吸收功能障碍尤其是已存在营养不良者

PN的适应症16医学ppt不能或不宜进食>5-7天PN的适应症16医学ppt(1)大手术的围手术期(2)消化道外瘘：ＴＰＮ增加营养，瘘出↓(3)短肠综合征：小肠切除>70%早期需TPN，TPN→EN(4)胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻(5)严重创伤：严重感染、严重烧伤多发创伤PN常用适应证(1)17医学ppt(1)大手术的围手术期PN常用适应证(1)17医学ppt(6)慢性严重腹泻(7)中重度急性胰腺炎(8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者(9)炎性肠道疾病(10)严重的妊娠反应或神经性厌食PN常用适应证(2)18医学ppt(6)慢性严重腹泻PN常用适应证(2)18医学ppt能量的供应要适当“静脉高营养”的提法已不合理术后营养总能量供给一般为30～35kcal/kg/day非蛋白热卡(NPC)25～30kcal/kg/day总能量供给19医学ppt能量的供应要适当总能量供给19医学pptPN中的热量分配

非蛋白热卡(NPC):占85%

碳水化合物（糖）：占NPC

50-70%（200-300g/d）

脂肪（乳化脂肪）：占NPC

30-50%（50-100g/d）蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）

热氮比：100-150kCal：1gN糖脂比：7：3→5：5

20医学pptPN中的热量分配20医学Ca、Mg、P多种维生素

水溶性、脂溶性微量元素其它营养物质21医学pptCa、Mg、P其它营养物质21医学ppt全营养混合液（TNA）输注是目前医院内或家庭肠外营养治疗的一种非常成功的方法又称“全合一”（allinone）是“三合一”（threeinone）的发展TNA含有PN所需的大多数营养素可按患者的个体化需要量配制既可经中心静脉又可经外周静脉输注22医学ppt全营养混合液（TNA）输注是目前医院内或家庭肠外营养治疗的2PN时要增加钾的补充，尤其是应用胰岛素者一般每供给热卡1000kcal，增加补氯化钾1g23医学pptPN时要增加钾的补充，23医学ppt病例1女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L问题:请制定本病例的24小时补液方案24医学ppt病例1女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天24医学ppt病例1的补液方案?总液体量：?5%糖盐水：?10%糖水：?10%KCl：?复合氨基酸溶液:?脂肪乳剂：

?其它液体：?25医学ppt病例1的补液方案?总液体量：?生理需要量总液体量2000ml氯化钠4.5克→5%GNS或平衡盐溶液500ml10%KCl30ml余用其它液体:糖+其它26医学ppt生理需要量总液体量2000ml26医学ppt额外丧失量胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml胆汁：参照上述，注意补碱引流液：参照上述，注意补胶体物质发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐各半出汗：中度补500ml，糖盐各半气管切开：每天1000ml糖水27医学ppt额外丧失量胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl1已丧失量有无失水轻度（体重4%）中度（体重6%）重度（体重7%）补什么液体等渗性：补糖盐各半高渗性：暂不补盐水低渗性：按缺钠程度计算当天只补1/2量28医学ppt已丧失量有无失水28医学ppt特殊的已丧失量有无低血钾：要按照补钾原则

有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱也是先补1/2量29医学ppt特殊的已丧失量有无低血钾：要按照补钾原则29医学ppt病例1女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L问题:请制定本病例的24小时补液方案30医学ppt病例1女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天30医学ppt病例1的补液方案1.生理量2000ml（其中5%GNS500ml）2.已丧失量:中度等渗性失水45kg×4%×1000×1/2=900ml（其中5%GNS450ml）3.额外丧失量：700ml+200ml=900ml胃液、引流液共700ml（其中5%GNS460ml）体温升高1℃:2000×10%=200ml（其中5%GNS100ml）总液体量：2000ml+900ml+900ml=3800ml其中5%GNS:500+450+460+100=1510ml→1500ml葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2300ml31医学ppt病例1的补液方案1.生理量2000ml（其总热卡：45kg×30=1350kcal葡萄糖：1350kcal×60%=810kcal→200克其中5%GNS1500ml→75克余125克糖可用25%GS300ml+10%GS500ml=800ml脂肪乳剂：1350kcal×40%=540kcal→60克→10%脂肪乳500ml氨基酸：45×0.25=11.25克氮→11.25×6.25=70克氨基酸→7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml)10%KCl:

30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（PN）=50ml其它:胰岛素（20～40单位）、多种维生素等葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=800+700~1000+500≈2300ml病例1的补液方案32医学ppt总热卡：45kg×30=1350kcal病例1的补液方案3病例2男性，49岁。直肠癌行Miles手术后第2天体重60kg昨天尿量2100ml，引出胃液100ml，腹腔引流液200mlT38℃，P84bpm，Bp正常血生化：Na+135mmol/L，K+4.3mmol/L,Cl-106mmol/L,Tco24mmol/L,Glu13.5mmol/L5%GNS1000ml10%GS1000ml25%GS300ml8.5%氨基酸250ml20%脂肪乳250ml10%KCl40ml力肽100mlInsulin46u0.5%Flagyl300ml5%GS500ml+抗菌素摘要医生当天的医嘱加入三升袋?总液体量ml?总热卡kcal33医学ppt病例2男性，49岁。直肠癌行Miles手术后第2天5%GNS此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！此课件下载可自行编辑修改，供参考！外科补液与

肠外营养支持

35医学ppt外科补液与

肠外营养支持

1医学ppt每日补液量生理需要量额外丧失量已丧失量外科补液36医学ppt每日补液量生理需要量外科补液2医学ppt每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。

补液方案的制定37医学ppt每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。补液⑴生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl30ml。⑵额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。⑶已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。⑷如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。

38医学ppt⑴生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平营养支持近30年一大医学进展39医学ppt营养支持5医学ppt热卡需求量增加10%～30%氮需求量增加50%～100%腹部手术40医学ppt热卡需求量增加10%～30%腹部手术6医学ppt

正常中度增加大量增加能量（kCal/kg）2530-35>40？氮量（g/kg）0.150.2-0.3>0.4？

每天总能量和氮需要量41医学ppt每天总能量和氮需要量7医学几类腹部手术后的氮丢失

平均氮丢失（g）

腹股沟疝修补术18阑尾炎腹腔感染49胃次全切除术54复杂胆囊切除术114溃疡病穿孔修补术136全胃切除术175

42医学ppt几类腹部手术后的氮丢失8医学ppt减轻术后负氮平衡氮供给量为0.25～0.30g/kg/day热氮比为：100～150kcal：1g氨基酸一般不作为能量物质来考虑氮源（氨基酸）43医学ppt减轻术后负氮平衡氮源（氨基酸）9医学ppt100g葡萄糖已有较理想的节氮效应200g稍微进一步减少术后氮排出一般不超过300g/d1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal必要时加用胰岛素（5～10g：1单位）糖的供给44医学ppt100g葡萄糖已有较理想的节氮效应糖的供给10医学ppt手术应激神经内分泌系统儿茶酚胺、糖皮质激素生长激素、胰高血糖素抗利尿激素糖利用率、糖耐量糖异生胰岛素抵抗高血糖糖代谢紊乱45医学ppt手术应激神经内分泌系统儿茶酚胺、糖皮质激素糖利用率、糖耐量能量密度较高(9kcal/g)是较理想的术后能源有10%、20%、30%LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCT：肝病、危重病等脂肪乳剂46医学ppt能量密度较高(9kcal/g)脂肪乳剂12医学ppt术后脂肪代谢脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪47医学ppt术后脂肪代谢脂肪氧化增加13医学ppt葡萄糖注射液提供基本的能量复方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳剂提供了高的能量双能源能量供应更合理营养支持效果明显提高!48医学ppt葡萄糖注射液提供基本的能量营养支持效果明显提高!14医学p营养支持方法

肠内营养（EN）肠外营养（PN）PN+EN49医学ppt营养支持方法肠内营养（EN）15医学ppt不能或不宜进食>5-7天消化吸收功能障碍尤其是已存在营养不良者

PN的适应症50医学ppt不能或不宜进食>5-7天PN的适应症16医学ppt(1)大手术的围手术期(2)消化道外瘘：ＴＰＮ增加营养，瘘出↓(3)短肠综合征：小肠切除>70%早期需TPN，TPN→EN(4)胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻(5)严重创伤：严重感染、严重烧伤多发创伤PN常用适应证(1)51医学ppt(1)大手术的围手术期PN常用适应证(1)17医学ppt(6)慢性严重腹泻(7)中重度急性胰腺炎(8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者(9)炎性肠道疾病(10)严重的妊娠反应或神经性厌食PN常用适应证(2)52医学ppt(6)慢性严重腹泻PN常用适应证(2)18医学ppt能量的供应要适当“静脉高营养”的提法已不合理术后营养总能量供给一般为30～35kcal/kg/day非蛋白热卡(NPC)25～30kcal/kg/day总能量供给53医学ppt能量的供应要适当总能量供给19医学pptPN中的热量分配

非蛋白热卡(NPC):占85%

碳水化合物（糖）：占NPC

50-70%（200-300g/d）

脂肪（乳化脂肪）：占NPC

30-50%（50-100g/d）蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）

热氮比：100-150kCal：1gN糖脂比：7：3→5：5

54医学pptPN中的热量分配20医学Ca、Mg、P多种维生素

水溶性、脂溶性微量元素其它营养物质55医学pptCa、Mg、P其它营养物质21医学ppt全营养混合液（TNA）输注是目前医院内或家庭肠外营养治疗的一种非常成功的方法又称“全合一”（allinone）是“三合一”（threeinone）的发展TNA含有PN所需的大多数营养素可按患者的个体化需要量配制既可经中心静脉又可经外周静脉输注56医学ppt全营养混合液（TNA）输注是目前医院内或家庭肠外营养治疗的2PN时要增加钾的补充，尤其是应用胰岛素者一般每供给热卡1000kcal，增加补氯化钾1g57医学pptPN时要增加钾的补充，23医学ppt病例1女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L问题:请制定本病例的24小时补液方案58医学ppt病例1女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天24医学ppt病例1的补液方案?总液体量：?5%糖盐水：?10%糖水：?10%KCl：?复合氨基酸溶液:?脂肪乳剂：

?其它液体：?59医学ppt病例1的补液方案?总液体量：?生理需要量总液体量2000ml氯化钠4.5克→5%GNS或平衡盐溶液500ml10%KCl30ml余用其它液体:糖+其它60医学ppt生理需要量总液体量2000ml26医学ppt额外丧失量胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml胆汁：参照上述，注意补碱引流液：参照上述，注意补胶体物质发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐各半出汗：中度补500ml，糖盐各半气管切开：每天1000ml糖水61医学ppt额外丧失量胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl1已丧失量有无失水轻度（体重4%）中度（体重6%）重度（体重7%）补什么液体等渗性：补糖盐各半高渗性：暂不补盐水低渗性：按缺钠程度计算当天只补1/2量62医学ppt已丧失量有无失水28医学ppt特殊的已丧失量有无低血钾：要按照补钾原则

有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱也是先补1/2量63医学ppt特殊的已丧失量有无低血钾：要按照补钾原则29医学ppt病例1女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L问题:请制定本病例的24小时补液方案64医学ppt病例1女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天30医学ppt病例1的补液方案1.生理量2000ml（其中5%GNS500ml）2.已丧失量:中度等渗性失水45kg×4%×1000×1/2=900ml（其中5%GNS450ml）3.额外丧失量：700ml+200ml=900ml胃液、引流液共700ml（其中5%GNS460ml）体温升高1℃:2000×10%=200ml（其