急性白血病-课件

急性白血病急性白血病急性白血病是一组造血系统恶性疾病，其主要表现为骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种器官组织，使正常造血受抑制。急性白血病是一组造血系统恶性疾病，其主要表现为目录分类临床表现实验室检查诊断鉴别诊断治疗和预后目录分类诊断分类急性淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病分类急性淋巴细胞白血病分类急性非淋巴细胞白血病——8个亚型M0——急性髓细胞白血病微分化型M1——急性粒细胞白血病未分化型M2——急性粒细胞白血病部分分化型M3——急性早幼粒细胞白血病分类急性非淋巴细胞白血病——8个亚型分类M4——急性粒-单核细胞白血病M5——急性单核细胞白血病M6——急性红白血病M7——急性巨核细胞白血病分类M4——急性粒-单核细胞白血病分类急性淋巴细胞白血病——分3型L1——以小细胞为主L2——以大细胞为主L3——以大细胞为主，大小较一致，国内少见，非洲儿童多见分类急性淋巴细胞白血病——分3型急性白血病--课件M1型（急性粒细胞白血病未分化型)

原粒细胞>90%NEC9M1型（急性粒细胞白血病未分化型)

原粒细胞>90%NEC9急性白血病--课件M2型(急性粒细胞白血病部分分化型)

原粒≥30-89%,早幼粒及以下阶段>10%,单核<20%11M2型(急性粒细胞白血病部分分化型)

原粒≥30-89%,早急性白血病--课件急性白血病--课件M3型(急性早幼粒细胞白血病)

多颗粒的异常早幼粒细胞≥30%NEC14M3型(急性早幼粒细胞白血病)

多颗粒的异常早幼粒细胞≥30急性白血病--课件M4型(急性粒单细胞白血病)原始细胞≥30%,各阶段粒系细胞>30%,各阶段单核细胞>20%16M4型(急性粒单细胞白血病)原始细胞≥30%,各阶段粒系细胞急性白血病--课件M5型(急性单核细胞白血病)

原单＋幼单≥30%NEC18M5型(急性单核细胞白血病)

原单＋幼单≥30%NEC18急性白血病--课件M6型(急性红白血病)

幼红细胞≥50%,原始细胞≥30%NEC20M6型(急性红白血病)

幼红细胞≥50%,原始细胞≥30%急性白血病--课件M7型(急性巨核细胞白血病)

原巨核细胞≥30%22M7型(急性巨核细胞白血病)

原巨核细胞≥30%22急性白血病--课件L1型以小细胞为主,大小较一致24L1型以小细胞为主,大小较一致24急性白血病--课件L2型以大细胞为主,大小不均26L2型以大细胞为主,大小不均26急性白血病--课件L3型以大细胞为主,大小较一致28L3型以大细胞为主,大小较一致28临床表现贫血发热出血器官和组织浸润的表现临床表现贫血贫血约2/3患者在确诊时有中度贫血某些AL在发病前数月甚至数年可先出现难治性贫血机理：AL的白血病克隆能抑制正常多能造血干细胞以及红系祖细胞无效性红细胞生成溶血其它：急性失血、化疗药物阻碍DNA代谢贫血约2/3患者在确诊时有中度贫血发热半数以上患者以发热起病可以是低热，也可以是高热>38.5℃常提示继发感染感染以咽峡炎、口腔炎最多见，肺部感染、肛周炎及肛周脓肿也常见皮肤粘膜感染易形成蜂窝织炎胃肠道感染常是脓毒血症的主要来源泌尿系感染时尿路刺激症状不明显早期多由革兰氏阳性菌引起长期反复抗生素治疗后，革兰氏阴性菌多见发热半数以上患者以发热起病发热发生感染的机制中性粒细胞数量减少和功能缺陷免疫缺陷：化疗及肾上腺皮质激素的应用可加重免疫紊乱皮肤粘膜屏障的破坏更有利于病原体的入侵院内感染：细菌常呈耐药性发热发生感染的机制出血约1/3以上患者起病时伴出血倾向未并发DIC而死于出血者占38～44%并发DIC而死于出血者占20～25%可发生各系统出血严重者可发生颅内出血出血约1/3以上患者起病时伴出血倾向出血机制血小板减少和功能异常：最重要的原因血管壁损伤凝血障碍：最常见的类型是DIC抗凝物质增多：感染可使出血加重出血机制血小板减少和功能异常：最重要的原因器官和组织浸润的表现淋巴结肿大50%ALL诊断时有淋巴结肿大，多为浅表淋巴结肿大在ANLL中以M4及M5发生淋巴结肿大多见肝脾肿大以ALL最为显著表现：食欲减退、腹胀、乏力、消瘦器官和组织浸润的表现淋巴结肿大器官和组织浸润的表现中枢神经系统白血病急淋最常见常发生在缓解期，也可发生在活动期轻者无症状或轻度头痛重者：脑膜炎表现，但不发热可引起：压迫和浸润视神经——失明视网膜浸润——出现盲点交通性脑积水——头痛、恶心、视力模糊、眼外展麻痹器官和组织浸润的表现中枢神经系统白血病器官和组织浸润的表现骨骼和关节疼痛：胸骨压痛眼部：绿色瘤、眼球突出、复视口腔和皮肤：牙龈增生睾丸：无痛性肿大，易致髓外复发胸腺：多见于T-ALL。心脏和呼吸系统器官和组织浸润的表现骨骼和关节疼痛：胸骨压痛实验室检查血象和骨髓象细胞化学免疫学检查染色体和基因改变粒-单系祖细胞半固体培养血液生化改变脑脊液改变实验室检查血象和骨髓象血常规白细胞：增高者多见，也可减少。红细胞和血红蛋白：大多数患者诊断时两者均减低，严重者血红蛋白可降至30g/L。一般为正细胞、正色素性。血小板：多减少。39血常规白细胞：增高者多见，也可减少。39骨髓像典型者有核细胞增生明显或极度活跃，有关系列的原始细胞和幼稚细胞明显增多。红系（除红白血病）大多明显减少。巨核细胞明显减少。40骨髓像典型者有核细胞增生明显或极度活跃，有关系列的原始细急性白血病的细胞化学反应

急淋急粒急单过氧化物酶(—)分化差的原始细胞(—)~（+）（POX）

(—)

~（+）

分化好的原始细胞

（+）~（+++）

急性白血病的细胞化学反应

急淋急粒急单过氧化物酶(—)分化差急性白血病的细胞化学反应糖原反应（+）弥漫性淡红色呈淡红色或颗粒状（PAS）成块或颗粒状(—)/（+）(—)/（+）非特异性酯酶(—)NaF抑制不敏感能被NaF抑制（NSE）

(—)~（+）（+）碱性磷酸酶增加减少或(—)正常或增加急性白血病的细胞化学反应糖原反应（+）弥漫性淡红色呈淡红色或各亚型的免疫学鉴别

M1M2M3M4M5M6M7CD13+++++——CD33+++++——CD14—±—++——CD41——————+Ret—————++Lectoferrin—+—+———各亚型的免疫学鉴别

M1M2M3M4M5M6M7CD13++各亚型的免疫学鉴别

CD2CD7CD19HLA-DRCD33T++———B——++—各亚型的免疫学鉴别

CD2CD7CD19HLA-DRCD33染色体和基因改变类型染色体改变基因改变M2t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM3t(15;17)(q22;q21)PML/RARa,RARa/PMLM4EOInv/del(16)(q22)CBFB/MYH11染色体和基因改变类型染色体改变基因改变M2t(8;21)(q染色体和基因改变类型染色体改变基因改变M5t/del(11)(q23)MLL/ENLL3t(8;14)(q24;q32)MYC与IgH并列ALLt(9;22)(q34;q11)Bcr/abl,m-bcr/abl染色体和基因改变类型染色体改变基因改变M5t/del(11)脑脊液改变压力增高白细胞数增多蛋白质增多糖定量减少涂片可以找到白血病细胞脑脊液改变压力增高诊断临床表现体征血象骨髓象诊断临床表现诊断诊断成立后，应进一步分型。诊断诊断成立后，急性白血病的分型分型标准：FAB分型→MICM分型分型依据：形态学、细胞组织化学→细胞形态学(Morphologic,M)、细胞免疫学(Immunologic,I)和细胞遗传学(Cytogenetic,C)，分子生物学(Molecularbiology,M)，即基因水平的新分型。急性白血病的分型分型标准：FAB分型→MICM分型MICM分型：I：免疫学（抗体，流式细胞仪）随着大量单克隆抗体的不断问世,免疫技术不断改进,尤其是流式细胞技术(FCM)的广泛应用,急性白血病免疫表型发展迅速。利用白血病的免疫标记可明确区分ALL和AML,并作亚型鉴定。51MICM分型：I：免疫学（抗体，流式细胞仪）51

52

52AML免疫学分型

CD14与单核细胞白血病相关(M4，M5)抗髓过氧化物酶(MPO)单抗为AML所特有，比CD37，CD13更敏感CD4a的单抗被认为是鉴别M6，M7的敏感而特异的单抗。53AML免疫学分型

CD14与单核细胞白血病相关(M4，M5)C：细胞遗传学检查应用细胞遗传学检查克隆性染色体异常。54C：细胞遗传学检查应用细胞遗传学检查克隆性染色体异常。54M:分子生物学检查常用PCR技术检测染色体改变后形成的融合基因：t（15；17）→PML/RARt（11；17）→PLZF/RARt（8；21）→AML1-ETO，M2b患者发生率达90%。55M:分子生物学检查常用PCR技术检测染色体改变后形成的融合基鉴别诊断全血细胞减少——风湿热——再生障碍性贫血儿童发热、关节肿痛、心动过速鉴别诊断全血细胞减少——风湿热——再生障碍性贫血儿童发热、关鉴别诊断骨髓增生异常综合征某些感染引起的白细胞异常巨幼细胞贫血特发性血小板减少性紫癜急性粒细胞缺乏症恢复期鉴别诊断骨髓增生异常综合征治疗一般治疗化学治疗中枢神经系统白血病的治疗睾丸白血病的治疗骨髓移植治疗一般治疗一般治疗防治感染：培养、静脉给药、足量纠正贫血控制出血：使血小板维持在30×109/L左右防治高尿酸血症：多饮水，别嘌醇维持营养一般治疗防治感染：培养、静脉给药、足量化学治疗策略：目的——达到完全缓解并延长生存期原则——早治、联合、充分、间歇、分阶段、个体化应用——每一疗程持续7～10天，间歇2周再用第二疗程诱导缓解阶段→完全缓解→巩固强化阶段4～6疗程→维持阶段化学治疗策略：完全缓解白血病的症状和体征消失血象：Hb≥100g/L，中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞骨髓象：原粒细胞+早幼粒细胞≤5%，红细胞及巨核细胞系列正常完全缓解白血病的症状和体征消失化学治疗急淋白血病VP方案（儿童）VLP、VDP、VLDP方案（成人）在缓解前或至少缓解开始时需作中枢神经系统白血病预防性治疗：甲氨蝶呤、阿糖胞苷化学治疗急淋白血病化学治疗急非淋白血病诱导缓解方案：DA、HOAP、HA方案、维A酸、砷制剂巩固强化方案：原方案、其他方案毋须长期维持化学治疗急非淋白血病中枢神经系统白血病的防治为髓外白血病复发的根源防治：缓解后鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷可加用地塞米松：防治急性化学性蛛网膜炎颅部放射线照射和脊髓照射中枢神经系统白血病的防治骨髓移植异基因骨髓移植儿童标危组急淋白血病可不必采用其他所有急性白血病都应采用有HLA匹配的同胞供髓者第一次缓解期内进行患者年龄小于50岁为宜骨髓移植异基因骨髓移植骨髓移植自身骨髓移植自体外周血干细胞移植脐血移植骨髓移植自身骨髓移植预后总的来说，预后较差。未经治疗的急性白血病患者平均生存期为3个月左右。M3型经维A酸治疗，预后较好。预后总的来说，预后较差。病例分析男性，55岁，因“发热2天”来我院门诊，查血常规：WBC15×109/L,Hb78g/L，Plt68×109/L，异常细胞80%。体检：全身散在瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结无明显肿大，肝脾不大。病例分析男性，55岁，因“发热2天”来我院门诊，查血常规：W下一步怎么处理：外周血涂片查白细胞分类、计数外周血涂片：异常早幼粒细胞79%，中幼粒3%，中性分叶核1%，嗜碱粒细胞2%。问题1：可以诊断急性白血病M3吗？

可以下一步怎么处理：外周血涂片查白细胞分类、计数下一步怎么处理

骨穿、流式细胞仪白血病免疫分型、染色体检测、PML/RAR基因检测骨髓：有核细胞极度增生，颗粒增多异常早幼粒细胞占92%。

POX染色：早幼粒细胞++++NSE染色：早幼粒细胞+++NAF:阳性未被抑制

PAS染色：早幼粒细胞弥漫颗粒状阳性结论：急性早幼粒细胞白血病下一步怎么处理

骨穿、流式细胞仪白血病免疫分型、染色体检测、流式细胞仪白血病免疫分型：CD13+，CD33+，MPO+，CD34–，HLA-dr–，CD14–，CD64–，CD3–CD19–，CD20–，CD117+染色体检测：t（15；17）阳性PML/RAR基因检测：阳性流式细胞仪白血病免疫分型：CD13+，CD33+，MPO+，急性白血病急性白血病急性白血病是一组造血系统恶性疾病，其主要表现为骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种器官组织，使正常造血受抑制。急性白血病是一组造血系统恶性疾病，其主要表现为目录分类临床表现实验室检查诊断鉴别诊断治疗和预后目录分类诊断分类急性淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病分类急性淋巴细胞白血病分类急性非淋巴细胞白血病——8个亚型M0——急性髓细胞白血病微分化型M1——急性粒细胞白血病未分化型M2——急性粒细胞白血病部分分化型M3——急性早幼粒细胞白血病分类急性非淋巴细胞白血病——8个亚型分类M4——急性粒-单核细胞白血病M5——急性单核细胞白血病M6——急性红白血病M7——急性巨核细胞白血病分类M4——急性粒-单核细胞白血病分类急性淋巴细胞白血病——分3型L1——以小细胞为主L2——以大细胞为主L3——以大细胞为主，大小较一致，国内少见，非洲儿童多见分类急性淋巴细胞白血病——分3型急性白血病--课件M1型（急性粒细胞白血病未分化型)

原粒细胞>90%NEC80M1型（急性粒细胞白血病未分化型)

原粒细胞>90%NEC9急性白血病--课件M2型(急性粒细胞白血病部分分化型)

原粒≥30-89%,早幼粒及以下阶段>10%,单核<20%82M2型(急性粒细胞白血病部分分化型)

原粒≥30-89%,早急性白血病--课件急性白血病--课件M3型(急性早幼粒细胞白血病)

多颗粒的异常早幼粒细胞≥30%NEC85M3型(急性早幼粒细胞白血病)

多颗粒的异常早幼粒细胞≥30急性白血病--课件M4型(急性粒单细胞白血病)原始细胞≥30%,各阶段粒系细胞>30%,各阶段单核细胞>20%87M4型(急性粒单细胞白血病)原始细胞≥30%,各阶段粒系细胞急性白血病--课件M5型(急性单核细胞白血病)

原单＋幼单≥30%NEC89M5型(急性单核细胞白血病)

原单＋幼单≥30%NEC18急性白血病--课件M6型(急性红白血病)

幼红细胞≥50%,原始细胞≥30%NEC91M6型(急性红白血病)

幼红细胞≥50%,原始细胞≥30%急性白血病--课件M7型(急性巨核细胞白血病)

原巨核细胞≥30%93M7型(急性巨核细胞白血病)

原巨核细胞≥30%22急性白血病--课件L1型以小细胞为主,大小较一致95L1型以小细胞为主,大小较一致24急性白血病--课件L2型以大细胞为主,大小不均97L2型以大细胞为主,大小不均26急性白血病--课件L3型以大细胞为主,大小较一致99L3型以大细胞为主,大小较一致28临床表现贫血发热出血器官和组织浸润的表现临床表现贫血贫血约2/3患者在确诊时有中度贫血某些AL在发病前数月甚至数年可先出现难治性贫血机理：AL的白血病克隆能抑制正常多能造血干细胞以及红系祖细胞无效性红细胞生成溶血其它：急性失血、化疗药物阻碍DNA代谢贫血约2/3患者在确诊时有中度贫血发热半数以上患者以发热起病可以是低热，也可以是高热>38.5℃常提示继发感染感染以咽峡炎、口腔炎最多见，肺部感染、肛周炎及肛周脓肿也常见皮肤粘膜感染易形成蜂窝织炎胃肠道感染常是脓毒血症的主要来源泌尿系感染时尿路刺激症状不明显早期多由革兰氏阳性菌引起长期反复抗生素治疗后，革兰氏阴性菌多见发热半数以上患者以发热起病发热发生感染的机制中性粒细胞数量减少和功能缺陷免疫缺陷：化疗及肾上腺皮质激素的应用可加重免疫紊乱皮肤粘膜屏障的破坏更有利于病原体的入侵院内感染：细菌常呈耐药性发热发生感染的机制出血约1/3以上患者起病时伴出血倾向未并发DIC而死于出血者占38～44%并发DIC而死于出血者占20～25%可发生各系统出血严重者可发生颅内出血出血约1/3以上患者起病时伴出血倾向出血机制血小板减少和功能异常：最重要的原因血管壁损伤凝血障碍：最常见的类型是DIC抗凝物质增多：感染可使出血加重出血机制血小板减少和功能异常：最重要的原因器官和组织浸润的表现淋巴结肿大50%ALL诊断时有淋巴结肿大，多为浅表淋巴结肿大在ANLL中以M4及M5发生淋巴结肿大多见肝脾肿大以ALL最为显著表现：食欲减退、腹胀、乏力、消瘦器官和组织浸润的表现淋巴结肿大器官和组织浸润的表现中枢神经系统白血病急淋最常见常发生在缓解期，也可发生在活动期轻者无症状或轻度头痛重者：脑膜炎表现，但不发热可引起：压迫和浸润视神经——失明视网膜浸润——出现盲点交通性脑积水——头痛、恶心、视力模糊、眼外展麻痹器官和组织浸润的表现中枢神经系统白血病器官和组织浸润的表现骨骼和关节疼痛：胸骨压痛眼部：绿色瘤、眼球突出、复视口腔和皮肤：牙龈增生睾丸：无痛性肿大，易致髓外复发胸腺：多见于T-ALL。心脏和呼吸系统器官和组织浸润的表现骨骼和关节疼痛：胸骨压痛实验室检查血象和骨髓象细胞化学免疫学检查染色体和基因改变粒-单系祖细胞半固体培养血液生化改变脑脊液改变实验室检查血象和骨髓象血常规白细胞：增高者多见，也可减少。红细胞和血红蛋白：大多数患者诊断时两者均减低，严重者血红蛋白可降至30g/L。一般为正细胞、正色素性。血小板：多减少。110血常规白细胞：增高者多见，也可减少。39骨髓像典型者有核细胞增生明显或极度活跃，有关系列的原始细胞和幼稚细胞明显增多。红系（除红白血病）大多明显减少。巨核细胞明显减少。111骨髓像典型者有核细胞增生明显或极度活跃，有关系列的原始细急性白血病的细胞化学反应

急淋急粒急单过氧化物酶(—)分化差的原始细胞(—)~（+）（POX）

(—)

~（+）

分化好的原始细胞

（+）~（+++）

急性白血病的细胞化学反应

急淋急粒急单过氧化物酶(—)分化差急性白血病的细胞化学反应糖原反应（+）弥漫性淡红色呈淡红色或颗粒状（PAS）成块或颗粒状(—)/（+）(—)/（+）非特异性酯酶(—)NaF抑制不敏感能被NaF抑制（NSE）

(—)~（+）（+）碱性磷酸酶增加减少或(—)正常或增加急性白血病的细胞化学反应糖原反应（+）弥漫性淡红色呈淡红色或各亚型的免疫学鉴别

M1M2M3M4M5M6M7CD13+++++——CD33+++++——CD14—±—++——CD41——————+Ret—————++Lectoferrin—+—+———各亚型的免疫学鉴别

M1M2M3M4M5M6M7CD13++各亚型的免疫学鉴别

CD2CD7CD19HLA-DRCD33T++———B——++—各亚型的免疫学鉴别

CD2CD7CD19HLA-DRCD33染色体和基因改变类型染色体改变基因改变M2t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOM3t(15;17)(q22;q21)PML/RARa,RARa/PMLM4EOInv/del(16)(q22)CBFB/MYH11染色体和基因改变类型染色体改变基因改变M2t(8;21)(q染色体和基因改变类型染色体改变基因改变M5t/del(11)(q23)MLL/ENLL3t(8;14)(q24;q32)MYC与IgH并列ALLt(9;22)(q34;q11)Bcr/abl,m-bcr/abl染色体和基因改变类型染色体改变基因改变M5t/del(11)脑脊液改变压力增高白细胞数增多蛋白质增多糖定量减少涂片可以找到白血病细胞脑脊液改变压力增高诊断临床表现体征血象骨髓象诊断临床表现诊断诊断成立后，应进一步分型。诊断诊断成立后，急性白血病的分型分型标准：FAB分型→MICM分型分型依据：形态学、细胞组织化学→细胞形态学(Morphologic,M)、细胞免疫学(Immunologic,I)和细胞遗传学(Cytogenetic,C)，分子生物学(Molecularbiology,M)，即基因水平的新分型。急性白血病的分型分型标准：FAB分型→MICM分型MICM分型：I：免疫学（抗体，流式细胞仪）随着大量单克隆抗体的不断问世,免疫技术不断改进,尤其是流式细胞技术(FCM)的广泛应用,急性白血病免疫表型发展迅速。利用白血病的免疫标记可明确区分ALL和AML,并作亚型鉴定。122MICM分型：I：免疫学（抗体，流式细胞仪）51

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52AML免疫学分型

CD14与单核细胞白血病相关(M4，M5)抗髓过氧化物酶(MPO)单抗为AML所特有，比CD37，CD13更敏感CD4a的单抗被认为是鉴别M6，M7的敏感而特异的单抗。124AML免疫学分型

CD14与单核细胞白血病相关(M4，M5)C：细胞遗传学检查应用细胞遗传学检查克隆性染色体异常。125C：细胞遗传学检查应用细胞遗传学检查克隆性染色体异常。54M:分子生物学检查常用PCR技术检测染色体改变后形成的融合基因：t（15；17）→PML/RARt（11；17）→PLZF/RARt（8；21）→AML1-ETO，M2b患者发生率达90%。126M:分子生物学检查常用PCR技术检测染色体改变后形成的融合基鉴别诊断全血细胞减少——风湿热——再生障碍性贫血儿童发热、关节肿痛、心动过速鉴别诊断全血细胞减少——风湿热——再生障碍性贫血儿童发热、关鉴别诊断骨髓增生异常综合征某些感染引起的白细胞异常巨幼细胞贫血特发性血小板减少性紫癜急性粒细胞缺乏症恢复期鉴别诊断骨髓增生异常综合征治疗一般治疗化学治疗中枢神经系统白血病的治疗睾丸白血病的治疗骨髓移植治疗一般治疗一般治疗防治感染：培养、静脉给药、足量纠正贫血控制出血：使血小板维持在30×109/L左右防治高尿酸血症：多饮水，别嘌醇维持营养一般治疗防治感染：培养、静脉给药、足量化学治疗策略：目的——达到完全缓解并延长生存期原则——早治、联合、充分、间歇、分阶段、个体化应用——每一疗程持续7～10天，间歇2周再用第二疗程诱导缓解阶段→完全缓解→巩固强化阶段4～6疗程→维持阶段化学治疗策略：完全缓解白血病的症状和体征消失血象：Hb≥100g/L，中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，血小板≥