环孢素肾毒性的理性思考课件

环孢素肾毒性的理性思考新山地明®:平衡的选择环孢素肾毒性的理性思考1环孢素肾毒性的理性思考新山地明®:平衡的选择环孢素肾毒性的理目录什么是环孢素肾毒性全面分析环孢素肾毒性的临床影响:获益>风险发生环孢素肾毒性的危险因素安全的双重保障:理性选择,规范使用环孢素肾毒性的理性思考2目录什么是环孢素肾毒性环孢素肾毒性的理性思考2环孢素肾毒性:历史Calne等于1978年首次在肾移植患者的临床研究中提出环孢素存在肾毒性TransplantationProceedings,36(Suppl2S),229S233S(2004)环孢素肾毒性的理性思考3环孢素肾毒性:历史Calne等于1978年首次在肾移植患者环孢素作用机制环孢素选择性、可逆性抑制IL-2介导的T淋巴细胞增殖抗原提呈细胞T辅助细胞CD4供体HLAIL-1IL-2T辅助细胞CD4T辅助细胞CD8IL-2受体IL-2受体IL-4,5,6受体IL-4,5,6CD4CD8B细胞B细胞CD4CD8B细胞补体激活肾脏免疫反应的激活和扩增细胞免疫体液免疫IL-21)环孢素抑制辅助T淋巴细胞产生和释放IL-22)环孢素抑制细胞毒性T细胞增殖3)环孢素抑制辅助T淋巴细胞/细胞毒性T细胞表面IL-2受体的表达，从而抑制两种T淋巴细胞活性BuurmanWAetal.JImmuol.1986;136:4035-4039MorrisPJ.Cyclosporine.In:MorrisPJ,ed.Kidneytransplantation:PrinciplesandPractice.3rded1988:285-317环孢素肾毒性的理性思考4环孢素作用机制环孢素选择性、可逆性抑制IL-2介导的T淋巴细环孢素肾毒性机制环孢素肾毒性、免疫抑制功效均与钙调神经蛋白抑制密切相关环孢素亲合素环孢素＋钙调神经蛋白活性－活化T细胞核因子(NFAT)去磷酸化转录因子进入细胞核活化、转录相关基因:IL-2、IL-2受体、干扰素γ、肿瘤坏死因子等等－－－免疫抑制疗效TransplantationProceedings,36(Suppl2S),229S233S(2004)环孢素还可以影响其他基因的转录，例如NO合成酶、TGF-ß、内皮素1等等，导致其肾毒性环孢素肾毒性的理性思考5环孢素肾毒性机制环孢素肾毒性、免疫抑制功效均与钙调神经蛋白抑环孢素肾毒性概述特征改变肾小动脉改变，尤其是入球小动脉肾小管间质改变分类急性毒性慢性毒性TransplantationProceedings2004;36(Suppl2S):135S-138S环孢素肾毒性的理性思考6环孢素肾毒性概述特征改变TransplantationPr环孢素肾毒性的理性思考7环孢素肾毒性的理性思考7环孢素肾毒性的理性思考8环孢素肾毒性的理性思考8环孢素肾毒性组织学改变急性肾毒性功能性 无结构改变肾小管毒性 肾小管空泡改变肾小动脉毒性 肾小动脉平滑肌细胞凋亡、早期透明样变慢性肾毒性肾小管间质纤维化 肾小管纤维化和萎缩慢性肾小动脉病变 透明样组织代替小动脉平滑肌环孢素肾毒性的理性思考9环孢素肾毒性组织学改变急性肾毒性环孢素肾毒性的理性思考9目录什么是环孢素肾毒性全面分析环孢素肾毒性的临床影响: 获益>风险发生环孢素肾毒性的危险因素安全的双重保障:理性选择,规范使用环孢素肾毒性的理性思考10目录什么是环孢素肾毒性环孢素肾毒性的理性思考10在肾毒性和免疫抑制疗效之间:如何权衡?肾毒性免疫抑制功效的收益?环孢素肾毒性的理性思考11在肾毒性和免疫抑制疗效之间:如何权衡?肾毒性免疫抑制功效的环孢素的收益:器官移植领域环孢素诞生后器官移植存活率提高20-30%全球超过50万器官移植患者依靠环孢素健康生活环孢素肾毒性的理性思考12环孢素的收益:器官移植领域环孢素诞生后环孢素肾毒性的理性思考环孢素的收益:器官移植领域罗马LaSapienza大学肾移植存活率：环孢素前时代vs.环孢素后时代环孢素显著提高肾移植患者存活率P<0.05TransplantationProceedings,36(Suppl2S),158S162S(2004)生存率(%)环孢素肾毒性的理性思考13环孢素的收益:器官移植领域罗马LaSapienza大学肾移环孢素的收益:其他领域环孢素治疗各型肾病综合征,实现安全性和疗效的完美平衡有效使蛋白尿得到缓解，并长期维持缓解肾毒性危险很低研究环孢素n环孢素疗效肾病综合征缓解率％肾功能肾间质纤维化Ghiggeri,20045536%疗效持续81个月↓ESRF%肾功能无进行性恶化未发生*Cattran,19992626周：70%104周：40%4年时，ESRF危险↓70%－Alexopoulos2006初始治疗5185%肾功能无进行性恶化－维持治疗26全部患者均保持缓解肾功能无进行性恶化－Cattran,20012826周：75%78周：40%肾功能无进行性恶化－Matsumoto200412-CsA12-CsA/PMT75%100%肾功能无进行性恶化未发生**Husseini2005117儿童87%肾功能无进行性恶化4.4%#环孢素肾毒性的理性思考14环孢素的收益:其他领域环孢素治疗各型肾病综合征,实现安全性和免疫抑制剂安全性比较:环孢素vs.环磷酰胺Immunosuppressiveagentsinchildhoodnephroticsyndrome:Ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials免疫抑制剂治疗儿童肾病综合征:随机、对照临床研究荟萃分析KidneyInternational,Vol.59(2001),pp.1919–1927环孢素肾毒性的理性思考15免疫抑制剂安全性比较:环孢素vs.环磷酰胺Immunos研究设计17项随机对照研究(1966-1999)631例儿童肾病综合征患者涉及免疫抑制剂环磷酰胺苯丁酸氮芥环孢素KidneyInternational,Vol.59(2001),pp.1919–1927环孢素肾毒性的理性思考16研究设计17项随机对照研究(1966-1999)Kidney肾毒性并不是环孢素常见的不良反应环孢素最常见的不良反应为牙龈增生和多毛患者比例(%)KidneyInternational,Vol.59(2001),pp.1919–1927环孢素肾毒性的理性思考17肾毒性并不是环孢素常见的不良反应环孢素最常见的不良反应为牙龈环孢素的常见不良反应更加轻微环孢素不引起骨髓抑制、感染等严重不良反应CTX最常见的不良反应为白细胞减少和血小板减少环磷酰胺环孢素研究数量不良反应发生率研究数量不良反应发生率感染71%(2/203)白细胞减少<5000/mm3632%(57/176)由于白细胞减少停药69%(17/182)血小板减少42%(3/143)脱发414%(26/188)膀胱炎44%(7/188)牙龈增生228%(13/56)多毛234%(19/56)高血压24%(2/56)肌酐水平升高29%(5/56)KidneyInternational,Vol.59(2001),pp.1919–1927环孢素肾毒性的理性思考18环孢素的常见不良反应更加轻微环孢素不引起骨髓抑制、感染等严重小结对于器官移植领域环孢素显著降低移植物丢失危险，提高存活率对于肾病综合征环孢素有效缓解蛋白尿，肾毒性发生率很低与其他免疫抑制剂比较环孢素最常见的不良反应更加轻微应用环孢素的收益>>风险环孢素肾毒性的理性思考19小结对于器官移植领域应用环孢素的收益>>风险环孢素肾毒性的理目录什么是环孢素肾毒性全面分析环孢素肾毒性的临床影响:获益>风险发生环孢素肾毒性的危险因素安全的双重保障:理性选择,规范使用环孢素肾毒性的理性思考20目录什么是环孢素肾毒性环孢素肾毒性的理性思考20危险因素分析:研究1Riskfactorsforcyclosporine-inducedtubulointerstitiallesionsinchildrenwithminimalchangenephroticsyndromeKidneyInternational2002:1801–1805环孢素肾毒性的理性思考21危险因素分析:研究1Riskfactorsforcyc研究设计研究目的确定儿童MCD肾病综合征患者长期接受中等剂量环孢素发生肾毒性的危险因素研究对象37例儿童肾病综合征患者激素依赖型28例 激素抵抗型9例MCNS29例 FSGS3例 MCD3例KidneyInternational2002;61:1801–1805环孢素肾毒性的理性思考22研究设计研究目的KidneyInternational2环孢素用法环孢素剂量起始剂量3mg/kg维持谷浓度100-150ng/ml环环孢素疗程至少18个月(平均30.3个月)KidneyInternational2002;61:1801–1805环孢素肾毒性的理性思考23环孢素用法环孢素剂量KidneyInternational环孢素肾毒性vs.各方面因素个项因素环孢素诱导小管间质改变P值阳性(N=13)阴性(N=24)男/女11/218/6ns起始激素治疗反应(依赖/抵抗)8/520/4ns起始肾脏病理分型(MCNS/其他)8/421/2ns开始环孢素治疗的年龄8.37.7ns环孢素治疗期间肾病综合征复发次数/年0.950.61ns环孢素疗程(月)37.926.10.003环孢素疗程>24个月(是/否)11/28/160.006环孢素治疗期间重度蛋白尿持续时间(天)5925.70.024环孢素治疗期间重度蛋白尿>30天(是/否)9/45/190.006开始环孢素治疗时的血清肌酐(mg/dL)0.390.42ns环孢素治疗结束时的血清肌酐(mg/dL)0.510.46ns血清肌酐最大增长幅度%35.822.2ns平均环孢素谷浓度ng/mL11095ns开始环孢素治疗时的尿ß2微球蛋白ug/L136148ns环孢素治疗结束时的尿ß2微球蛋白ug/L11095ns发病年龄(岁)4.85.4ns发病－开始环孢素治疗的时间(年)2.42.1ns环孢素肾毒性的理性思考24环孢素肾毒性vs.各方面因素个项因素环孢素诱导小管间质改重度蛋白尿持续时间vs.环孢素肾毒性重度蛋白尿持续时间>30天，发生肾毒性危险增加重度蛋白尿持续时间环孢素诱导的肾小管间质损害发生率(%)KidneyInternational2002;61:1801–1805环孢素肾毒性的理性思考25重度蛋白尿持续时间vs.环孢素肾毒性重度蛋白尿持续时间>环孢素疗程vs.环孢素肾毒性环孢素疗程>24个月，发生肾毒性危险增加环孢素疗程环孢素诱导的肾小管间质损害发生率(%)KidneyInternational2002;61:1801–1805环孢素肾毒性的理性思考26环孢素疗程vs.环孢素肾毒性环孢素疗程>24个月，发生肾毒环孢素肾毒性的独立危险因素发生环孢素肾毒性的独立危险因素包括环孢素疗程>24月环孢素治疗期间，重度蛋白尿持续>30天KidneyInternational2002;61:1801–1805相对危险P环孢素疗程>24月12.390.013环孢素治疗期间重度蛋白尿持续>30天9.690.015环孢素肾毒性的理性思考27环孢素肾毒性的独立危险因素发生环孢素肾毒性的独立危险因素包括危险因素分析:研究2Riskfactorsforcyclosporine-inducednephropathyinpatientswithautoimmunediseases.InternationalKidneyBiopsyRegistryofCyclosporineinAutoimmuneDiseasesNEnglJMed.1992Jun18;326(25):1654-60环孢素肾毒性的理性思考28危险因素分析:研究2Riskfactorsforcyc研究设计192例自身免疫病患者成人129例儿童63例疾病种类1型糖尿病葡萄膜炎牛皮癣干燥综合征多软骨炎环孢素用法起始剂量:8.2mg/kg/天疗程:4-39月NEnglJMed.1992Jun18;326(25):1654-60环孢素肾毒性的理性思考29研究设计192例自身免疫病患者环孢素用法NEnglJM环孢素肾毒性发生情况41例患者发生环孢素诱导的肾病成人37例儿童4例环孢素肾病定义至少中度局灶性间质纤维化合并肾小管萎缩、肾小动脉改变NEnglJMed.1992Jun18;326(25):1654-60环孢素肾毒性的理性思考30环孢素肾毒性发生情况41例患者发生环孢素诱导的肾病NEng环孢素剂量vs.环孢素肾毒性发生环孢素肾病的患者，其环孢素起始剂量高于未发生环孢素肾病的患者环孢素起始剂量(mg/kg/天)NEnglJMed.1992Jun18;326(25):1654-60环孢素肾毒性的理性思考31环孢素剂量vs.环孢素肾毒性发生环孢素肾病的患者，其环孢血清肌酐水平升高最大幅度vs.环孢素肾毒性发生环孢素肾病的患者，其血清肌酐水平较基线升高的最大幅度高于未发生环孢素肾病的患者血清肌酐较基线时升高的最大比例(%)NEnglJMed.1992Jun18;326(25):1654-60环孢素肾毒性的理性思考32血清肌酐水平升高最大幅度vs.环孢素肾毒性发生环孢素肾病的患者年龄vs.环孢素肾毒性发生环孢素肾病的患者，其年龄大于未发生环孢素肾病的患者患者年龄NEnglJMed.1992Jun18;326(25):1654-60环孢素肾毒性的理性思考33患者年龄vs.环孢素肾毒性发生环孢素肾病的患者，其年龄大环孢素肾毒性的危险因素多变量回归分析现实,环孢素肾毒性危险因素包括高龄环孢素起始剂量过大血清肌酐升高幅度大下列因素不是环孢素肾毒性危险因素血清肌酐升高的时间血压升高NEnglJMed.1992Jun18;326(25):1654-60环孢素肾毒性的理性思考34环孢素肾毒性的危险因素多变量回归分析现实,环孢素肾毒性危险因研究结论下列措施可以将环孢素肾毒性的可能性降至最低剂量<5mg/kg/天避免血清肌酐较基线升高>30%NEnglJMed.1992Jun18;326(25):1654-60环孢素肾毒性的理性思考35研究结论下列措施可以将环孢素肾毒性的可能性降至最低NEng小结环孢素肾毒性的危险因素环孢素疗程>24月环孢素治疗期间，重度蛋白尿持续>30天高龄环孢素起始剂量过大血清肌酐升高幅度大环孢素肾毒性的理性思考36小结环孢素肾毒性的危险因素环孢素肾毒性的理性思考36目录什么是环孢素肾毒性全面分析环孢素肾毒性的临床影响:获益>风险发生环孢素肾毒性的危险因素安全的双重保障:理性选择,规范使用环孢素肾毒性的理性思考37目录什么是环孢素肾毒性环孢素肾毒性的理性思考37安全的双重保障:理性选择,规范使用选择正确用法选择正确剂型低剂量、持续治疗新山地明®

－微乳化环孢素疗效、安全性的平衡环孢素肾毒性的理性思考38安全的双重保障:理性选择,规范使用选择正确用法选择正确剂型低小剂量环孢素抑制肾小管凋亡大鼠缺血/再灌注诱导肾小管凋亡模型研究环孢素治疗组的凋亡细胞显著低于未治疗组每高倍视野下凋亡细胞数目(/HPF)ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology2002;29:852–854*P<0.001**环孢素肾毒性的理性思考39小剂量环孢素抑制肾小管凋亡大鼠缺血/再灌注诱导肾小管凋亡模型小剂量环孢素抑制肾小管凋亡环孢素治疗组的凋亡细胞显著低于未治疗组皮质外髓层内髓层无环孢素治疗组环孢素治疗组ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology2002;29:852–854环孢素肾毒性的理性思考40小剂量环孢素抑制肾小管凋亡环孢素治疗组的凋亡细胞显著低于未治小剂量环孢素未引起明显肾毒性临床研究证实:持续、低剂量环孢素治疗，未引起肾毒性，保护肾功能研究环孢素n环孢素剂量环孢素谷浓度环孢素疗程肾功能肾间质纤维化Ghiggeri,2004555mg/kg/天50-100ng/ml>4年显著降低ESRF%肾功能无进行性恶化未发生*Cattran,1999263-5mg/kd/天125-225ng/ml26周4年时，ESRF危险↓70%－*疗程>4年的患者,每5年进行肾活检；FSGS临床研究环孢素肾毒性的理性思考41小剂量环孢素未引起明显肾毒性临床研究证实:持续、低剂量环孢素小剂量环孢素未引起明显肾毒性临床研究证实:持续、低剂量环孢素治疗，未引起肾毒性，保护肾功能研究环孢素n环孢素剂量环孢素谷浓度环孢素疗程肾功能肾间质纤维化Alexopoulos2006起始治疗512-3mg/kd/天100-200ng/ml12月肾功能无进行性恶化－维持治疗261-1.5mg/kg/天－继续治疗18-26月肾功能无进行性恶化－Cattran,2001283.5mg/kg/天125-225ng/ml26周肾功能无进行性恶化－MGN临床研究环孢素肾毒性的理性思考42小剂量环孢素未引起明显肾毒性临床研究证实:持续、低剂量环孢素小剂量环孢素未引起明显肾毒性临床研究证实:持续、低剂量环孢素治疗，未引起肾毒性，保护肾功能研究环孢素n环孢素剂量环孢素谷浓度环孢素疗程肾功能肾间质纤维化Matsumoto200412-CsA12-CsA/PMT2-3mg/kg/天－12月肾功能无进行性恶化未发生**Husseini2005117儿童5mg/kg/天前2月100-150ng/ml随后50-100ng/ml12月肾功能无进行性恶化4.4%#**6例CsA复发患者进行肾活检；#45例患者进行肾活检MCD和儿童肾病综合征患者临床研究环孢素肾毒性的理性思考43小剂量环孢素未引起明显肾毒性临床研究证实:持续、低剂量环孢素新山地明®:微乳化环孢素新山地明®环孢素微乳浓缩剂型四种成分的精确平衡亲脂性溶剂亲水性溶剂表面活性剂环孢素表面活性剂亲水性溶剂亲脂性溶剂环孢素原药环孢素肾毒性的理性思考44新山地明®:微乳化环孢素新山地明®表面活性剂亲水性溶剂亲脂性新山地明®:改善传统环孢素化学性质新山地明®与水接触后自然形成透明的微乳液促进吸收显著改善药代动力学环孢素原药传统环孢素剂型新山地明环孢素肾毒性的理性思考45新山地明®:改善传统环孢素化学性质新山地明®与水接触后自然形新山地明®:剂型改善使临床用药更易掌控药代动力学特性传统环孢素新山地明新山地明临床收益吸收快速吸收完全生物利用度高吸收变异小剂量－生物利用度呈线性关系谷浓度－生物利用度呈线性关系减少剂量提高疗效方便调整剂量可预测疗效便于监测环孢素肾毒性的理性思考46新山地明®:剂型改善使临床用药更易掌控药代动力学特性传统环孢新山地明®:平衡的选择新山地明®:持续、低剂量治疗,疗效和安全性完美平衡环孢素肾毒性的理性思考47新山地明®:平衡的选择新山地明®:持续、低剂量治疗,疗效和安总结环孢素肾毒性的发生机制与其免疫抑制机制相关环孢素在器官移植和其他自身免疫病患者中，获益>风险避免危险因素可以将环孢素肾毒性的发生危险降至最低选择正确的用法和剂型可以避免环孢素肾毒性，提高疗效和安全性环孢素肾毒性的理性思考48总结环孢素肾毒性的发生机制与其免疫抑制机制相关环孢素肾毒性的ThankYou!环孢素肾毒性的理性思考49ThankYou!环孢素肾毒性的理性思考49环孢素肾毒性的理性思考新山地明®:平衡的选择环孢素肾毒性的理性思考50环孢素肾毒性的理性思考新山地明®:平衡的选择环孢素肾毒性的理目录什么是环孢素肾毒性全面分析环孢素肾毒性的临床影响:获益>风险发生环孢素肾毒性的危险因素安全的双重保障:理性选择,规范使用环孢素肾毒性的理性思考51目录什么是环孢素肾毒性环孢素肾毒性的理性思考2环孢素肾毒性:历史Calne等于1978年首次在肾移植患者的临床研究中提出环孢素存在肾毒性TransplantationProceedings,36(Suppl2S),229S233S(2004)环孢素肾毒性的理性思考52环孢素肾毒性:历史Calne等于1978年首次在肾移植患者环孢素作用机制环孢素选择性、可逆性抑制IL-2介导的T淋巴细胞增殖抗原提呈细胞T辅助细胞CD4供体HLAIL-1IL-2T辅助细胞CD4T辅助细胞CD8IL-2受体IL-2受体IL-4,5,6受体IL-4,5,6CD4CD8B细胞B细胞CD4CD8B细胞补体激活肾脏免疫反应的激活和扩增细胞免疫体液免疫IL-21)环孢素抑制辅助T淋巴细胞产生和释放IL-22)环孢素抑制细胞毒性T细胞增殖3)环孢素抑制辅助T淋巴细胞/细胞毒性T细胞表面IL-2受体的表达，从而抑制两种T淋巴细胞活性BuurmanWAetal.JImmuol.1986;136:4035-4039MorrisPJ.Cyclosporine.In:MorrisPJ,ed.Kidneytransplantation:PrinciplesandPractice.3rded1988:285-317环孢素肾毒性的理性思考53环孢素作用机制环孢素选择性、可逆性抑制IL-2介导的T淋巴细环孢素肾毒性机制环孢素肾毒性、免疫抑制功效均与钙调神经蛋白抑制密切相关环孢素亲合素环孢素＋钙调神经蛋白活性－活化T细胞核因子(NFAT)去磷酸化转录因子进入细胞核活化、转录相关基因:IL-2、IL-2受体、干扰素γ、肿瘤坏死因子等等－－－免疫抑制疗效TransplantationProceedings,36(Suppl2S),229S233S(2004)环孢素还可以影响其他基因的转录，例如NO合成酶、TGF-ß、内皮素1等等，导致其肾毒性环孢素肾毒性的理性思考54环孢素肾毒性机制环孢素肾毒性、免疫抑制功效均与钙调神经蛋白抑环孢素肾毒性概述特征改变肾小动脉改变，尤其是入球小动脉肾小管间质改变分类急性毒性慢性毒性TransplantationProceedings2004;36(Suppl2S):135S-138S环孢素肾毒性的理性思考55环孢素肾毒性概述特征改变TransplantationPr环孢素肾毒性的理性思考56环孢素肾毒性的理性思考7环孢素肾毒性的理性思考57环孢素肾毒性的理性思考8环孢素肾毒性组织学改变急性肾毒性功能性 无结构改变肾小管毒性 肾小管空泡改变肾小动脉毒性 肾小动脉平滑肌细胞凋亡、早期透明样变慢性肾毒性肾小管间质纤维化 肾小管纤维化和萎缩慢性肾小动脉病变 透明样组织代替小动脉平滑肌环孢素肾毒性的理性思考58环孢素肾毒性组织学改变急性肾毒性环孢素肾毒性的理性思考9目录什么是环孢素肾毒性全面分析环孢素肾毒性的临床影响: 获益>风险发生环孢素肾毒性的危险因素安全的双重保障:理性选择,规范使用环孢素肾毒性的理性思考59目录什么是环孢素肾毒性环孢素肾毒性的理性思考10在肾毒性和免疫抑制疗效之间:如何权衡?肾毒性免疫抑制功效的收益?环孢素肾毒性的理性思考60在肾毒性和免疫抑制疗效之间:如何权衡?肾毒性免疫抑制功效的环孢素的收益:器官移植领域环孢素诞生后器官移植存活率提高20-30%全球超过50万器官移植患者依靠环孢素健康生活环孢素肾毒性的理性思考61环孢素的收益:器官移植领域环孢素诞生后环孢素肾毒性的理性思考环孢素的收益:器官移植领域罗马LaSapienza大学肾移植存活率：环孢素前时代vs.环孢素后时代环孢素显著提高肾移植患者存活率P<0.05TransplantationProceedings,36(Suppl2S),158S162S(2004)生存率(%)环孢素肾毒性的理性思考62环孢素的收益:器官移植领域罗马LaSapienza大学肾移环孢素的收益:其他领域环孢素治疗各型肾病综合征,实现安全性和疗效的完美平衡有效使蛋白尿得到缓解，并长期维持缓解肾毒性危险很低研究环孢素n环孢素疗效肾病综合征缓解率％肾功能肾间质纤维化Ghiggeri,20045536%疗效持续81个月↓ESRF%肾功能无进行性恶化未发生*Cattran,19992626周：70%104周：40%4年时，ESRF危险↓70%－Alexopoulos2006初始治疗5185%肾功能无进行性恶化－维持治疗26全部患者均保持缓解肾功能无进行性恶化－Cattran,20012826周：75%78周：40%肾功能无进行性恶化－Matsumoto200412-CsA12-CsA/PMT75%100%肾功能无进行性恶化未发生**Husseini2005117儿童87%肾功能无进行性恶化4.4%#环孢素肾毒性的理性思考63环孢素的收益:其他领域环孢素治疗各型肾病综合征,实现安全性和免疫抑制剂安全性比较:环孢素vs.环磷酰胺Immunosuppressiveagentsinchildhoodnephroticsyndrome:Ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials免疫抑制剂治疗儿童肾病综合征:随机、对照临床研究荟萃分析KidneyInternational,Vol.59(2001),pp.1919–1927环孢素肾毒性的理性思考64免疫抑制剂安全性比较:环孢素vs.环磷酰胺Immunos研究设计17项随机对照研究(1966-1999)631例儿童肾病综合征患者涉及免疫抑制剂环磷酰胺苯丁酸氮芥环孢素KidneyInternational,Vol.59(2001),pp.1919–1927环孢素肾毒性的理性思考65研究设计17项随机对照研究(1966-1999)Kidney肾毒性并不是环孢素常见的不良反应环孢素最常见的不良反应为牙龈增生和多毛患者比例(%)KidneyInternational,Vol.59(2001),pp.1919–1927环孢素肾毒性的理性思考66肾毒性并不是环孢素常见的不良反应环孢素最常见的不良反应为牙龈环孢素的常见不良反应更加轻微环孢素不引起骨髓抑制、感染等严重不良反应CTX最常见的不良反应为白细胞减少和血小板减少环磷酰胺环孢素研究数量不良反应发生率研究数量不良反应发生率感染71%(2/203)白细胞减少<5000/mm3632%(57/176)由于白细胞减少停药69%(17/182)血小板减少42%(3/143)脱发414%(26/188)膀胱炎44%(7/188)牙龈增生228%(13/56)多毛234%(19/56)高血压24%(2/56)肌酐水平升高29%(5/56)KidneyInternational,Vol.59(2001),pp.1919–1927环孢素肾毒性的理性思考67环孢素的常见不良反应更加轻微环孢素不引起骨髓抑制、感染等严重小结对于器官移植领域环孢素显著降低移植物丢失危险，提高存活率对于肾病综合征环孢素有效缓解蛋白尿，肾毒性发生率很低与其他免疫抑制剂比较环孢素最常见的不良反应更加轻微应用环孢素的收益>>风险环孢素肾毒性的理性思考68小结对于器官移植领域应用环孢素的收益>>风险环孢素肾毒性的理目录什么是环孢素肾毒性全面分析环孢素肾毒性的临床影响:获益>风险发生环孢素肾毒性的危险因素安全的双重保障:理性选择,规范使用环孢素肾毒性的理性思考69目录什么是环孢素肾毒性环孢素肾毒性的理性思考20危险因素分析:研究1Riskfactorsforcyclosporine-inducedtubulointerstitiallesionsinchildrenwithminimalchangenephroticsyndromeKidneyInternational2002:1801–1805环孢素肾毒性的理性思考70危险因素分析:研究1Riskfactorsforcyc研究设计研究目的确定儿童MCD肾病综合征患者长期接受中等剂量环孢素发生肾毒性的危险因素研究对象37例儿童肾病综合征患者激素依赖型28例 激素抵抗型9例MCNS29例 FSGS3例 MCD3例KidneyInternational2002;61:1801–1805环孢素肾毒性的理性思考71研究设计研究目的KidneyInternational2环孢素用法环孢素剂量起始剂量3mg/kg维持谷浓度100-150ng/ml环环孢素疗程至少18个月(平均30.3个月)KidneyInternational2002;61:1801–1805环孢素肾毒性的理性思考72环孢素用法环孢素剂量KidneyInternational环孢素肾毒性vs.各方面因素个项因素环孢素诱导小管间质改变P值阳性(N=13)阴性(N=24)男/女11/218/6ns起始激素治疗反应(依赖/抵抗)8/520/4ns起始肾脏病理分型(MCNS/其他)8/421/2ns开始环孢素治疗的年龄8.37.7ns环孢素治疗期间肾病综合征复发次数/年0.950.61ns环孢素疗程(月)37.926.10.003环孢素疗程>24个月(是/否)11/28/160.006环孢素治疗期间重度蛋白尿持续时间(天)5925.70.024环孢素治疗期间重度蛋白尿>30天(是/否)9/45/190.006开始环孢素治疗时的血清肌酐(mg/dL)0.390.42ns环孢素治疗结束时的血清肌酐(mg/dL)0.510.46ns血清肌酐最大增长幅度%35.822.2ns平均环孢素谷浓度ng/mL11095ns开始环孢素治疗时的尿ß2微球蛋白ug/L136148ns环孢素治疗结束时的尿ß2微球蛋白ug/L11095ns发病年龄(岁)4.85.4ns发病－开始环孢素治疗的时间(年)2.42.1ns环孢素肾毒性的理性思考73环孢素肾毒性vs.各方面因素个项因素环孢素诱导小管间质改重度蛋白尿持续时间vs.环孢素肾毒性重度蛋白尿持续时间>30天，发生肾毒性危险增加重度蛋白尿持续时间环孢素诱导的肾小管间质损害发生率(%)KidneyInternational2002;61:1801–1805环孢素肾毒性的理性思考74重度蛋白尿持续时间vs.环孢素肾毒性重度蛋白尿持续时间>环孢素疗程vs.环孢素肾毒性环孢素疗程>24个月，发生肾毒性危险增加环孢素疗程环孢素诱导的肾小管间质损害发生率(%)KidneyInternational2002;61:1801–1805环孢素肾毒性的理性思考75环孢素疗程vs.环孢素肾毒性环孢素疗程>24个月，发生肾毒环孢素肾毒性的独立危险因素发生环孢素肾毒性的独立危险因素包括环孢素疗程>24月环孢素治疗期间，重度蛋白尿持续>30天KidneyInternational2002;61:1801–1805相对危险P环孢素疗程>24月12.390.013环孢素治疗期间重度蛋白尿持续>30天9.690.015环孢素肾毒性的理性思考76环孢素肾毒性的独立危险因素发生环孢素肾毒性的独立危险因素包括危险因素分析:研究2Riskfactorsforcyclosporine-inducednephropathyinpatientswithautoimmunediseases.InternationalKidneyBiopsyRegistryofCyclosporineinAutoimmuneDiseasesNEnglJMed.1992Jun18;326(25):1654-60环孢素肾毒性的理性思考77危险因素分析:研究2Riskfactorsforcyc研究设计192例自身免疫病患者成人129例儿童63例疾病种类1型糖尿病葡萄膜炎牛皮癣干燥综合征多软骨炎环孢素用法起始剂量:8.2mg/kg/天疗程:4-39月NEnglJMed.1992Jun18;326(25):1654-60环孢素肾毒性的理性思考78研究设计192例自身免疫病患者环孢素用法NEnglJM环孢素肾毒性发生情况41例患者发生环孢素诱导的肾病成人37例儿童4例环孢素肾病定义至少中度局灶性间质纤维化合并肾小管萎缩、肾小动脉改变NEnglJMed.1992Jun18;326(25):1654-60环孢素肾毒性的理性思考79环孢素肾毒性发生情况41例患者发生环孢素诱导的肾病NEng环孢素剂量vs.环孢素肾毒性发生环孢素肾病的患者，其环孢素起始剂量高于未发生环孢素肾病的患者环孢素起始剂量(mg/kg/天)NEnglJMed.1992Jun18;326(25):1654-60环孢素肾毒性的理性思考80环孢素剂量vs.环孢素肾毒性发生环孢素肾病的患者，其环孢血清肌酐水平升高最大幅度vs.环孢素肾毒性发生环孢素肾病的患者，其血清肌酐水平较基线升高的最大幅度高于未发生环孢素肾病的患者血清肌酐较基线时升高的最大比例(%)NEnglJMed.1992Jun18;326(25):1654-60环孢素肾毒性的理性思考81血清肌酐水平升高最大幅度vs.环孢素肾毒性发生环孢素肾病的患者年龄vs.环孢素肾毒性发生环孢素肾病的患者，其年龄大于未发生环孢素肾病的患者患者年龄NEnglJMed.1992Jun18;326(25):1654-60环孢素肾毒性的理性思考82患者年龄vs.环孢素肾毒性发生环孢素肾病的患者，其年龄大环孢素肾毒性的危险因素多变量回归分析现实,环孢素肾毒性危险因素包括高龄环孢素起始剂量过大血清肌酐升高幅度大下列因素不是环孢素肾毒性危险因素血清肌酐升高的时间血压升高NEnglJMed.1992Jun18;326(25):1654-60环孢素肾毒性的理性思考83环孢素肾毒性的危险因素多变量回归分析现实,环孢素肾毒性危险因研究结论下列措施可以将环孢素肾毒性的可能性降至最低剂量<5mg/kg/天避免血清肌酐较基线升高>30%NEnglJMed.1992Jun18;326(25):1654-60环孢素肾毒性的理性思考84研究结论下列措施可以将环孢素肾毒性的可能性降至最低NEng小结环孢素肾毒性的危险因素环孢素疗程>24月环孢素治疗期间，重度蛋白尿持续>30天高龄环孢素起始剂量过大血清肌酐升高幅度大环孢素肾毒性的理性思考85小结环孢素肾毒性的危险因素环孢素肾毒性的理性思考36目录什么是环孢素肾毒性全面分析环孢素肾毒性的临床影响:获益>风险发生环孢素肾毒性的危险因素安全的双重保障:理性选择,规范使用环孢素肾毒性的理性思考86目录什么是环孢素肾毒性环孢素肾毒性的理性思考37安全的双重保障:理性选择,规范使用选择正确用法选择正确剂型低剂量、持续治疗新山地明®

－微乳化环孢素疗效、安全性的平衡环孢素肾毒性的理性思考87安全的双重保障:理性选择,规范使用选择正确用法选择正确剂型低小剂量环孢素抑制肾小管凋亡大鼠缺血/再灌注诱导肾小管凋亡模型研究环孢素治疗组的凋亡细胞显著低于未治疗组每高倍视野下凋亡细胞数目(/HPF)ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology2002;29:852–854*P<0.001**环孢素肾毒性的理性思考88小剂量环孢素抑制肾小管凋亡大鼠缺血/再灌注诱导肾小管凋亡模型小剂量环孢素抑制肾小管凋亡环孢素治疗组的凋亡细胞显著低于未治疗组皮