经皮肾穿刺点的选择课件

经皮肾穿刺点的选择广州医科大学附属第一医院

----基于解剖学研究1经皮肾穿刺点的选择广州医科大学附属第一医院理想的经皮肾穿刺需要满足的条件安全：创伤小、并发症少（出血、副损伤）有效：解除梗阻，能够取出尽量多的结石2理想的经皮肾穿刺安全：创伤小、并发症少（出血、副损伤）2重要的毗邻关系肝脾结肠胸膜3重要的毗邻关系肝脾3肾周器官损伤胸膜：液气胸肠：结肠损伤，偶有十二指肠损伤肝脾损伤：大出血4肾周器官损伤胸膜：液气胸4胸膜下界体表投影

腋中线10肋肩胛线11肋损伤主要原因：穿刺点过高--10肋间穿刺既往开放手术史，组织粘连12肋短小或缺如，误判体表标志如何避免？胸膜腔：潜在的腔隙7天后窦道成熟、包裹5胸膜下界体表投影

5主要原因：穿刺点靠近腹侧肾后结肠：老年女性，左侧肾下极，瘦长体型6主要原因：6防治避免过于靠近腹侧的穿刺B超协助定位单纯穿孔：禁食、引流2周拔除对穿：逐步拔除腹膜炎：开放手术旷置，改道手术7防治避免过于靠近腹侧的穿刺7因此注意穿刺区域选择

肩胛下线与腋后线区域，不超过十肋8因此注意穿刺区域选择

肩胛下线与腋后线区域大致方向知道了

如何一击中标？9大致方向知道了如何一击中标？9靶：肾10靶：肾10工具11工具11X线B超12X线B超12优点：无辐射，占地少，简便积水扩张的肾盏穿刺比较容易多普勒彩超：避免血管损伤缺点：无法监测导丝位置以及扩张过程对于复杂病例，术中残石评估存在困难需要影像学支持的操作，如狭窄扩张，输尿管闭锁复通13优点：13直观，大局观：一个平面可以对整个集合系统显示可透视导丝的位置，避免穿刺损伤集合系统（适合复杂病例的处理）X线（谈虎色变?）14直观，大局观：一个平面可以对整个集合系统显示X线（谈虎色以下的内容主要基于X线术前IVU术中逆行造影术中穿刺造影

基础：解剖学15以下的内容主要基于X线术前IVU15肾小盏（单个或多个）------肾大盏

再由肾大盏引流进肾盂16肾小盏（单个或多个）------肾大盏

结构复杂长的短的粗的细的单一的繁复的17结构复杂长的短的17基本特点目标越大，越好穿刺操作细长的肾盏，穿刺困难，经皮肾通道鞘进入后受限制，操作困难肾盏颈宽大且短，穿刺、内镜操作都较为容易18基本特点18肾盂肾盏系统（SAMPAIO分型）A型B型19肾盂肾盏系统（SAMPAIO分型）A型常见的复杂结构20常见的复杂结构202121上中下极的特点肾脏好比蚕豆上下两级：扁、尖，形成长的肾盏盏颈尾端多个小盏成簇中间厚实：前后分叉的前后组盏多组结构重叠22上中下极的特点肾脏好比蚕豆22肾盏的引流98.6％铸型的上极是由单一的肾盏引流95.7％的铸型肾中极（肾门部位）是由两排（前和后）成对的肾盏引流57.9％铸型的肾下极是由两排成对的肾盏引流而42.1％的铸型各极是由单个肾盏引流23肾盏的引流98.6％铸型的上极是由单一的肾盏引流23在上尿道的腔内操作前，理解透彻肾盂肾盏空间解剖结构与其他检查一样是必要的。IVP、逆行造影、穿刺造影：二维三维CT重建：三维通过二维平面构想三维结构：对比研究个人经验24在上尿道的腔内操作前，理解透彻肾盂肾盏空间解剖结构与其他检查25252626二维的图片能够看出三维效果吗？27二维的图片能够看出三维效果吗？27IVU28IVU28逆行造影29逆行造影291.前后盏俯卧位下，后组盏对着术者，前组盏伸向腹侧因此，穿刺后组盏更容易，也有利于操作301.前后盏俯卧位下，后组盏对着术者，前组盏伸向腹侧30一般规律但前后组肾盏并不非常规则并非所有的内侧盏都是后组盏！后组投影靠内侧前组投影靠外侧31一般规律但前后组肾盏并不非常规则后组投影前组投影31左肾中极肾盏的后面观：A.靠中的是后组盏？B.铸型显示后组盏更细长，投影因而更靠外侧32左肾中极肾盏的后面观：32前盏或者后盏？角度：45-60大致与肾盏长轴方向一致合理的点、角度，以最短路径进入

33前盏或者后盏？角度：45-60合理的点、角度，以最短路径进入2.交叉的肾盏交叉肾盏出现在中极在造影片中，出现中空的影像342.交叉的肾盏交叉肾盏出现在中极343.垂直的小盏11.4％存在垂直的肾小盏直接进肾盂或大盏。这些小盏可能在投影中与其他部位的影像重叠。潜在的目标肾盏，但要注意区分前后盏的关系和是否靠近肾盂！353.垂直的小盏11.4％存在垂直的肾小盏直接进肾盂或大盏。363637374.奇特的上下极肾盏引流384.奇特的上下极肾盏引流38典型：39典型：39集合系统的角度问题40集合系统的角度问题404141KUBIVP逆行造影42KUBIVP4343我们能走多远？44我们能走多远？44中盏后组肾盏入路45中盏后组肾盏入路45制定合理的PCNL计划

必要时多通道46制定合理的PCNL计划

必要时多通道多通道47多通道47多通道：Y通道48多通道：Y通道48争议：角度问题角度不合理肾脏损伤？个人观点：前后盏残留小结石适可而止！49争议：角度问题角度不合理49肾脏的另一套脉管系统50肾脏的另一套脉管系统505151越靠近肾门，血管越粗，损伤是灾难性的！肾盏颈部，二级血管，介入治疗肾盏穹窿部，三级末梢血管，损伤出血少52越靠近肾门，血管越粗，损伤是灾难性的！52穿刺肾盏盏颈存在巨大风险53穿刺肾盏盏颈存在巨大风险53沿着肾盏长径方向，从肾盏穹窿部穿刺54沿着肾盏长径方向，从肾盏穹窿部穿刺54如何在C臂X光下确定穿刺部位是盏的穹窿部而不是盏颈？交叉定位退针造影55如何在C臂X光下确定穿刺部位是盏的穹窿部而不是盏颈？交叉定位牛眼征：交叉定位确认从穹窿部入针，并判断穿刺深度56牛眼征：56实例探讨如果是你在做，你打算怎么穿刺？为什么？57实例探讨57病例158病例158直接穿刺肾盏憩室结石

腹侧的肾盏憩室难以处理59直接穿刺肾盏憩室结石

病例260病例260通过层次判断前后

选择容易的部位穿刺61通过层次判断前后

选择容易的部位穿刺61病例362病例3626363病例464病例464尴尬的过程…65尴尬的过程…65反思：66反思：66病例567病例567穿哪里？68穿哪里？68不要局限于固有思维69不要局限于固有思维69个人分享70个人分享70个人分享71个人分享71谢谢支持！THANKS!gzgyzhong@163.com72谢谢支持！THAN经皮肾穿刺点的选择广州医科大学附属第一医院

----基于解剖学研究73经皮肾穿刺点的选择广州医科大学附属第一医院理想的经皮肾穿刺需要满足的条件安全：创伤小、并发症少（出血、副损伤）有效：解除梗阻，能够取出尽量多的结石74理想的经皮肾穿刺安全：创伤小、并发症少（出血、副损伤）2重要的毗邻关系肝脾结肠胸膜75重要的毗邻关系肝脾3肾周器官损伤胸膜：液气胸肠：结肠损伤，偶有十二指肠损伤肝脾损伤：大出血76肾周器官损伤胸膜：液气胸4胸膜下界体表投影

腋中线10肋肩胛线11肋损伤主要原因：穿刺点过高--10肋间穿刺既往开放手术史，组织粘连12肋短小或缺如，误判体表标志如何避免？胸膜腔：潜在的腔隙7天后窦道成熟、包裹77胸膜下界体表投影

5主要原因：穿刺点靠近腹侧肾后结肠：老年女性，左侧肾下极，瘦长体型78主要原因：6防治避免过于靠近腹侧的穿刺B超协助定位单纯穿孔：禁食、引流2周拔除对穿：逐步拔除腹膜炎：开放手术旷置，改道手术79防治避免过于靠近腹侧的穿刺7因此注意穿刺区域选择

肩胛下线与腋后线区域，不超过十肋80因此注意穿刺区域选择

肩胛下线与腋后线区域大致方向知道了

如何一击中标？81大致方向知道了如何一击中标？9靶：肾82靶：肾10工具83工具11X线B超84X线B超12优点：无辐射，占地少，简便积水扩张的肾盏穿刺比较容易多普勒彩超：避免血管损伤缺点：无法监测导丝位置以及扩张过程对于复杂病例，术中残石评估存在困难需要影像学支持的操作，如狭窄扩张，输尿管闭锁复通85优点：13直观，大局观：一个平面可以对整个集合系统显示可透视导丝的位置，避免穿刺损伤集合系统（适合复杂病例的处理）X线（谈虎色变?）86直观，大局观：一个平面可以对整个集合系统显示X线（谈虎色以下的内容主要基于X线术前IVU术中逆行造影术中穿刺造影

基础：解剖学87以下的内容主要基于X线术前IVU15肾小盏（单个或多个）------肾大盏

再由肾大盏引流进肾盂88肾小盏（单个或多个）------肾大盏

结构复杂长的短的粗的细的单一的繁复的89结构复杂长的短的17基本特点目标越大，越好穿刺操作细长的肾盏，穿刺困难，经皮肾通道鞘进入后受限制，操作困难肾盏颈宽大且短，穿刺、内镜操作都较为容易90基本特点18肾盂肾盏系统（SAMPAIO分型）A型B型91肾盂肾盏系统（SAMPAIO分型）A型常见的复杂结构92常见的复杂结构209321上中下极的特点肾脏好比蚕豆上下两级：扁、尖，形成长的肾盏盏颈尾端多个小盏成簇中间厚实：前后分叉的前后组盏多组结构重叠94上中下极的特点肾脏好比蚕豆22肾盏的引流98.6％铸型的上极是由单一的肾盏引流95.7％的铸型肾中极（肾门部位）是由两排（前和后）成对的肾盏引流57.9％铸型的肾下极是由两排成对的肾盏引流而42.1％的铸型各极是由单个肾盏引流95肾盏的引流98.6％铸型的上极是由单一的肾盏引流23在上尿道的腔内操作前，理解透彻肾盂肾盏空间解剖结构与其他检查一样是必要的。IVP、逆行造影、穿刺造影：二维三维CT重建：三维通过二维平面构想三维结构：对比研究个人经验96在上尿道的腔内操作前，理解透彻肾盂肾盏空间解剖结构与其他检查97259826二维的图片能够看出三维效果吗？99二维的图片能够看出三维效果吗？27IVU100IVU28逆行造影101逆行造影291.前后盏俯卧位下，后组盏对着术者，前组盏伸向腹侧因此，穿刺后组盏更容易，也有利于操作1021.前后盏俯卧位下，后组盏对着术者，前组盏伸向腹侧30一般规律但前后组肾盏并不非常规则并非所有的内侧盏都是后组盏！后组投影靠内侧前组投影靠外侧103一般规律但前后组肾盏并不非常规则后组投影前组投影31左肾中极肾盏的后面观：A.靠中的是后组盏？B.铸型显示后组盏更细长，投影因而更靠外侧104左肾中极肾盏的后面观：32前盏或者后盏？角度：45-60大致与肾盏长轴方向一致合理的点、角度，以最短路径进入

105前盏或者后盏？角度：45-60合理的点、角度，以最短路径进入2.交叉的肾盏交叉肾盏出现在中极在造影片中，出现中空的影像1062.交叉的肾盏交叉肾盏出现在中极343.垂直的小盏11.4％存在垂直的肾小盏直接进肾盂或大盏。这些小盏可能在投影中与其他部位的影像重叠。潜在的目标肾盏，但要注意区分前后盏的关系和是否靠近肾盂！1073.垂直的小盏11.4％存在垂直的肾小盏直接进肾盂或大盏。10836109374.奇特的上下极肾盏引流1104.奇特的上下极肾盏引流38典型：111典型：39集合系统的角度问题112集合系统的角度问题4011341KUBIVP逆行造影114KUBIVP11543我们能走多远？116我们能走多远？44中盏后组肾盏入路117中盏后组肾盏入路45制定合理的PCNL计划

必要时多通道118制定合理的PCNL计划

必要时多通道多通道119多通道47多通道：Y通道120多通道：Y通道48争议：角度问题角度不合理肾脏损伤？个人观点：前后盏残留小结石适可而止！121争议：角度问题角度不合理49肾脏的另一套脉管系统122肾脏的另一套脉管系统5012351越靠近肾门，血管