连续性血液净化在老年危重症中的应用课件

连续性血液净化在老年危重症患者中的应用首都医科大学附属北京世纪坛医院张京慧连续性血液净化在老年危重症患者中的应用首都医科大学附属北京世1977年Kramer首先应用连续性动脉静脉血液滤过（CAVH）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简单。利用动静脉之间的压力梯度差使血液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。CAVH需补充一定量的置换液。不需要血泵。此后派生出许多治疗方法。起源及发展史1977年Kramer首先应用连续性动脉静脉血液滤过（CAV起源及发展史起源及发展史起源及发展史起源及发展史起源及发展史上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。CRRT治疗用于非肾脏疾病，命名为连续性血液净化（continuousbloodpurification,CBP）体外循环血液净化（extracorporealbloodpurificationtreatment）Ronco等(2002)提出多器官功能支持治疗(multipleorgansupporttherapy，MOST)一词，将CBP治疗和呼吸机等放在同一地位起源及发展史上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuo

CRRT的今天国内外ICU中CRRT普遍应用，由于CRRT的良好清除效应，液体平衡系统及营养补充等支持疗法的功能，成为多脏器功能衰竭患者治疗中的重要器官支持手段。

CRRT的今天血液净化溶质清除原理弥散Diffusion对流Convection吸附Adsorption血液净化溶质清除原理弥散DiffusionCVVH模式图CVVH模式图

缓慢连续性超滤(SCUF)

缓慢连续性超滤(SCUF)

连续性静脉静脉血液透析(CVVHD)

连续性静脉静脉血液透析(CVVHD)连续性静脉静脉血液透析滤过(CVVHDF)连续性静脉静脉血液透析滤过(CVVHDF)

各种模式应用比例图CVVH/

各种模式应用比例图CVVH/血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析CRRT的优点血流动力学稳定容易根据需要控制液体量个体化的置换液补充持续而平稳地控制氮质水平清除炎性介质CRRT的优点血流动力学稳定

SepsisandCRRT:TheConcentrationHypothesis

（PeakConcentrationHypothesis）CRRTCRRTSIRSTIMESIRS/CARSCARSTIMEIL-1,TNFPAFIL-10

Pro-inflammatoryMediatorsAnti-inflammatoryMediatorsImmunohomeostasisPro/Anti－inflammatoryMediatorsSIRSCARSSepsisandCRRT:TheConceCRRT的优点为重症患者提供了赖以生存的内环境（水、电解质、酸碱、温度）的平衡稳定的内环境有利于减轻未受损器官的负荷，为已受损器官的恢复创造条件创造了良好的营养支持条件CRRT的优点CRRT与血液透析、腹膜透析比较CRRT与血液透析、腹膜透析比较CBP的适应症CBP的适应症一、容量负荷过多维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿少尿而又需要大量补液时慢性水肿，如腹水、肾性水肿一、容量负荷过多维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血二、清除溶质急性肾衰伴有心血管功能障碍伴有脑水肿伴有高分解代谢有合并症（髙钾、酸中毒，脓毒血症等）需要静脉营养二、清除溶质急性肾衰急性肾衰透析指征实验室检查血钾>6.5mmol/LBUN>80mg/dl或Cr>8mg/dlHCO3-<13mmol/L临床症状高分解代谢状态无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上少尿2天以上，并伴有体液过多，如浮肿、肺水肿、胸水恶心、呕吐神经、精神症状急性肾衰透析指征实验室检查三、酸碱和电解质紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒高或低钠血症高或低钾血症其他三、酸碱和电解质紊乱代谢性酸中毒四、非肾脏疾病SIRS、ARDS、MODS急性坏死性胰腺炎挤压综合征心肺旁路药物或毒物中毒、肝性脑病降温、复温四、非肾脏疾病SIRS、ARDS、MODS老年多器官功能衰竭(multipleorganfailureintheelderly,MOFE)定义：老年人(60岁)由于增龄而致器官老化、功能低下、免疫调节障碍及患有多种慢性疾患的基础上,当存在创伤、手术、感染、心血管急症等诱因时,短时间内出现2个或2个以上器官序贯或同时衰竭老年多器官功能衰竭(multipleorganfail老年多器官功能衰竭(multipleorganfailureintheelderly,MOFE)特点病情复杂多变器官功能逐渐衰退反应性差,起病之初病情隐匿,往往缺乏典型的症状和体征轻微的诱因和应激反应(如感冒、消化道出血),也可能导致严重的后果,病死率高治疗中的矛盾突出需要使用的药物和治疗措施繁多治疗MOFE的措施也是加重病情的诱因老年多器官功能衰竭(multipleorganfailCBP在MOFE治疗中的作用血流动力学稳定、心功能改善、患者耐受好保持内环境稳定、促进肾功能恢复清除肺间质水分、减轻肺部炎症、改善通气功能改善营养状况CBP在MOFE治疗中的作用血流动力学稳定、心功能改善、患治疗时机（2110年血液净化标准操作规程）急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上，或无尿达12小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),时间达12小时，即可行CRRT对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等治疗时机（2110年血液净化标准操作规程）急性单纯性肾损伤患CBP的禁忌证无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用1、无法建立合适的血管通路。2、严重的凝血功能障碍。3、严重的活动性出血，特别是颅内出血CBP的禁忌证无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用CBP临床实施建立血管通路血泵应用血液滤过器置换液抗凝液体平衡的管理CBP临床实施建立血管通路液体平衡的管理每小时计算液体平衡平衡＝同期入量（置换液量＋静脉输液量＋口服量）－同期出量（同期超滤液量＋尿量＋引流量＋其他液体丢失量）平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握液体平衡的管理每小时计算液体平衡连续性血液净化在老年危重症中的应用课件ThanksThanks连续性血液净化在老年危重症患者中的应用首都医科大学附属北京世纪坛医院张京慧连续性血液净化在老年危重症患者中的应用首都医科大学附属北京世1977年Kramer首先应用连续性动脉静脉血液滤过（CAVH）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简单。利用动静脉之间的压力梯度差使血液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。CAVH需补充一定量的置换液。不需要血泵。此后派生出许多治疗方法。起源及发展史1977年Kramer首先应用连续性动脉静脉血液滤过（CAV起源及发展史起源及发展史起源及发展史起源及发展史起源及发展史上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。CRRT治疗用于非肾脏疾病，命名为连续性血液净化（continuousbloodpurification,CBP）体外循环血液净化（extracorporealbloodpurificationtreatment）Ronco等(2002)提出多器官功能支持治疗(multipleorgansupporttherapy，MOST)一词，将CBP治疗和呼吸机等放在同一地位起源及发展史上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuo

CRRT的今天国内外ICU中CRRT普遍应用，由于CRRT的良好清除效应，液体平衡系统及营养补充等支持疗法的功能，成为多脏器功能衰竭患者治疗中的重要器官支持手段。

CRRT的今天血液净化溶质清除原理弥散Diffusion对流Convection吸附Adsorption血液净化溶质清除原理弥散DiffusionCVVH模式图CVVH模式图

缓慢连续性超滤(SCUF)

缓慢连续性超滤(SCUF)

连续性静脉静脉血液透析(CVVHD)

连续性静脉静脉血液透析(CVVHD)连续性静脉静脉血液透析滤过(CVVHDF)连续性静脉静脉血液透析滤过(CVVHDF)

各种模式应用比例图CVVH/

各种模式应用比例图CVVH/血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析CRRT的优点血流动力学稳定容易根据需要控制液体量个体化的置换液补充持续而平稳地控制氮质水平清除炎性介质CRRT的优点血流动力学稳定

SepsisandCRRT:TheConcentrationHypothesis

（PeakConcentrationHypothesis）CRRTCRRTSIRSTIMESIRS/CARSCARSTIMEIL-1,TNFPAFIL-10

Pro-inflammatoryMediatorsAnti-inflammatoryMediatorsImmunohomeostasisPro/Anti－inflammatoryMediatorsSIRSCARSSepsisandCRRT:TheConceCRRT的优点为重症患者提供了赖以生存的内环境（水、电解质、酸碱、温度）的平衡稳定的内环境有利于减轻未受损器官的负荷，为已受损器官的恢复创造条件创造了良好的营养支持条件CRRT的优点CRRT与血液透析、腹膜透析比较CRRT与血液透析、腹膜透析比较CBP的适应症CBP的适应症一、容量负荷过多维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿少尿而又需要大量补液时慢性水肿，如腹水、肾性水肿一、容量负荷过多维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血二、清除溶质急性肾衰伴有心血管功能障碍伴有脑水肿伴有高分解代谢有合并症（髙钾、酸中毒，脓毒血症等）需要静脉营养二、清除溶质急性肾衰急性肾衰透析指征实验室检查血钾>6.5mmol/LBUN>80mg/dl或Cr>8mg/dlHCO3-<13mmol/L临床症状高分解代谢状态无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上少尿2天以上，并伴有体液过多，如浮肿、肺水肿、胸水恶心、呕吐神经、精神症状急性肾衰透析指征实验室检查三、酸碱和电解质紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒高或低钠血症高或低钾血症其他三、酸碱和电解质紊乱代谢性酸中毒四、非肾脏疾病SIRS、ARDS、MODS急性坏死性胰腺炎挤压综合征心肺旁路药物或毒物中毒、肝性脑病降温、复温四、非肾脏疾病SIRS、ARDS、MODS老年多器官功能衰竭(multipleorganfailureintheelderly,MOFE)定义：老年人(60岁)由于增龄而致器官老化、功能低下、免疫调节障碍及患有多种慢性疾患的基础上,当存在创伤、手术、感染、心血管急症等诱因时,短时间内出现2个或2个以上器官序贯或同时衰竭老年多器官功能衰竭(multipleorganfail老年多器官功能衰竭(multipleorganfailureintheelderly,MOFE)特点病情复杂多变器官功能逐渐衰退反应性差,起病之初病情隐匿,往往缺乏典型的症状和体征轻微的诱因和应激反应(如感冒、消化道出血),也可能导致严重的后