神经康复学的进展课件

神经康复学的发展，扭转了神经系统损伤后“不可恢复”“无所作为”的宿命论观点，为神经系统损伤后功能的恢复开创了“循证医学”的新局面。神经康复学的发展，扭转了神经系统损伤后“不可恢复1

一、神经康复的基本原则一、神经康复的基本原则21、确定恰当的适应症和禁忌症1、确定恰当的适应症和禁忌症32、及早开始的康复处理

（国家九五攻关课题）2、及早开始的康复处理

（国家九五攻关43、预防性康复3、预防性康复54、主动性康复4、主动性康复65、按不同的阶段进行

5、按不同的阶段进行7损伤，如中枢神经不成功的伤害（疼痛、行为抑制习得性废用为模式强的有效提高神经康复学的学术水平!竞争性的抑制新的正确激活区的形成，脑的可塑性研究已经从实验神经生物学手段发展到神经电生理、功能神经影象学、分子神经生物学等更为高级、更为现代的研究手段上来了。新生突触的形态连接和阈值的降低—易化克服习得性废用的机制定位经颅磁刺激（宣武医院）目的是建立正确的随意运动的模式。神经轴突的再生\发芽问题手术（肌肉松解、肌腱延长、后根切断功能性核磁共振（fMRI，MRS)听指令）听指令）有视觉追踪或神均正常避免形成错误地大脑激活区低反应状态或微小智能状态听觉指令大脑的可塑性和功能重组的研究极大地推动了新型康复方法的建立。临床指标：视觉追踪首先，是脑卒中的管理问题。6、按一定的程序进行损伤，如中枢神经不成功的87、康复后果的实践依赖性、时

间依赖性和剂量依赖性—

强化的康复处理

7、康复后果的实践依赖性、时

间依赖性和剂量依赖性98、注意身体各部分和多种器官

和脏器功能障碍的共存8、注意身体各部分和多种器官

和脏器功能障碍的共存10

9、达到身体-活动-参与三个

水平的全面康复

9、达到身体-活动-参与三个

水平的全面康复1110、康复处理的长期性和管

理的三级网络

（国家十五攻关课题）10、康复处理的长期性和管

理的三级网络

12二、神经康复的

基本方法二、神经康复的

基本方法13神经生理学方法

例如偏瘫康复中的Bobath方法、Brunnstrom方法、PNF技术、Rood技术、MRP方法等神经生理学方法14脑的可塑性和大脑功能重组的方法

如偏瘫康复中的强迫性训练、部分减重步行、运动想象疗法、主动性操作性肌电生物反馈疗法、经颅磁刺激和经颅直接电刺激等方法脑的可塑性和大脑功能重组的方法15临床的方法

如：运动兴奋性药物的使用；抗痉挛药物的使用（口服、微量药物泵等）；注射疗法（神经干阻滞、肉毒毒素注射等）；手术（肌肉松解、肌腱延长、后根切断等及深部脑或脊髓电刺激等）。临床的方法16

在康复医师指导下，康复医疗小组的综合性治疗是获得较好功能后果的基本保障在康复医师指导下，17三、国内神经康复的

最新进展

三、国内神经康复的

最新进展

18“错误的激活区”将首先处于激活状态，难维持或正常正常睡眠-清醒周期目的是建立正确的随意运动的模式。等及深部脑或脊髓电刺激等）。如偏瘫康复中的强迫性训练、部分减重步行、运动想象疗法、主动性操作性肌电生物反馈疗法、经颅磁刺激和经颅直接电刺激等方法再生医学等又极大地推动着神经康复学向更为辉煌的前景迅速的发展。事先为桡侧腕伸肌设定的标线，鼓励蓝色曲线超过此水平为模式强的有效健侧肢体做伸腕动作时桡侧腕伸肌和尺侧腕屈肌的肌电信号使用依赖性皮层进一步实践和强化使用依赖性皮层4、SII（BA40,43）让我们大家团结起来，踏踏实实地工作，苦干几代人，把我国现代神经康复医学真正地推到一个新的高峰上来!真实运动和想象运动的皮质激活区功

能

性

电

刺中

激山

疗大

法学四位一体的医学模式（预防医学、保健医学、治疗医学、康复医学）需要更新观念：医学不单单是治病的科学，而应当是维护健康的科学。MEG测定感觉功能区,中央沟向前移位4、顶叶区（BA7,40）二、神经康复的

基本方法卒中或失和运动活运动尝试失败、不适和能力被通常是持久功能重组进一步功能重组建立在使用依赖性基础之上的脑的可塑性方法：从简单到复杂循序渐进的、主动性的、以正常模式激活大脑的、多种刺激叠加的、重复的、长期的、丰富环境刺激的康复方法。

作为独立临床二级学科，综合医院康复医学科的学术内涵应以“急性期、疑难、重症、复杂和少见疾病的康复医疗、研究和教学为中心，兼顾其他。”“错误的激活区”将首先处于激活状态，作为独立19

神经康复作为康复医学专业中最重要的“亚专业”，已经成为神经科学和康复医学中发展最快、成绩最为突出的领域之一。神经康复作为康复医学专业中最重要的“亚专业”，20

现在，一般的康复医疗机构中，脑卒中偏瘫患者约80%左右能恢复步行（包括部分辅助下的步行在内）、50%左右偏瘫上肢可以恢复实用的使用功能，已经基本上没有问题。现在，一般的康复医疗机构中，脑卒中偏瘫患者约8021

但是，就脑卒中所造成的广泛的功能障碍来说，这显然是不够的。这不仅是因为脑卒中的问题不单是偏瘫和失语问题，而且即使是偏瘫问题，从理论到实践也应该有较大的观念更新了。但是，就脑卒中所造成的广泛的功能障碍来说，这显22

首先，是脑卒中的管理问题。大量“循证医学”的研究已经证实：“卒中单元”或组织化管理和治疗模式是脑卒中后最佳的治疗措施。在发达国家，脑卒中患者很快进入“卒中单元”已是常规，这是写在几乎所有的“脑卒中后临床康复指南”中的内容，是规范化治疗的重要内容之一。

首先，是脑卒中的管理问题。大量“循证医学23

其次，是脑卒中康复规范化治疗问题。由于难于进行临床性的随机、对照性盲法的研究，再加上后果评价方法的不一致性，各种康复医疗方法的有效性很难准确判定，致使许多康复医疗措施只是“经验医学性”的，而非“循证医学性”的。因此，由专家们依靠“循证医学”的证据，结合专家们的经验，制定一种“指南”性的规范化治疗方案，是目前国际上通用的方法。目的是控制医疗质量，降低医疗成本，缩短住院时间，提高医疗效果。

其次，是脑卒中康复规范化治疗问题。由于难于进行24

国家科委“十一五”攻关课题定为“脑卒中康复的规范化治疗”也正是希望解决这个问题。在目前了解到的脑卒中“规范化”康复方法中，除了建立在神经生理学理论基础上的方法外，建立在脑的可塑性与大脑功能重组理论基础上和建立在临床基础上的综合性神经康复方法也已经逐渐成型。脑卒中的康复理论和方法可能正在新的突破之中。国家科委“十一五”攻关课题定为“脑卒中康复的规25

大脑的可塑性和功能重组的研究极大地推动了新型康复方法的建立。将神经生理学方法、大脑的功能重组方法和临床的康复方法有机的结合起来，有可能进一步提高脑卒中康复的理论和实践的水平。应该应用最先进的技术和方法努力提高脑卒中康复的研究水平。大脑的可塑性和功能重组的研究极大地推动了新型康26

脑的可塑性和大脑的功能重组著名的Glees实验强迫性训练的基础脑可塑性的实验生物学研究的典范脑的可塑性和大脑的功能重组著名的Glees实验27NudoRJetal.Science272(5269):1791-1794,1996.EFFECTSOFREHABILITATIONTRAININGONMOTORMAPSAFTERMICROINFARCTNudoRJetal.Science272(5228DTI显示不同维度的纤维束走行情况术中诱发确认MEG感觉功能区脑室-腹腔分流管的选择JNeurophysiol63(1):82-104,1990.2、额叶下部（BA44）批判地接受Bobath和Brunnstrom方法和神经生理学方法。等及深部脑或脊髓电刺激等）。部分减重平板运动训练被掩盖了的增强的动机使用（强制正性的强化践和强化转，在生活中形成错误的“激活区”，结果产生顽固的功能神经影象学的研究：

功能性核磁共振

（FMRI、MRS）、

正电子发射断层扫描

（PET）等正常人PET的皮层功能区定位事先为桡侧腕伸肌设定的标线，鼓励蓝色曲线超过此水平刺激的反应睡眠-觉醒周期、睡眠-觉醒周期、正常而灵敏的眼在发展神经康复学方面能走出一条自己的路吗？7、康复后果的实践依赖性、时

间依赖性和剂量依赖性—

强化的康复处理目的是建立正确的随意运动的模式。不同情况下的脑PET显像神经康复学的发展，扭转了神经系统损伤后“不可恢复”“无所作为”的宿命论观点，为神经系统损伤后功能的恢复开创了“循证医学”的新局面。术后无轻瘫及语言障碍,功能后果良好功能的恢复和重建是神经康复学的核心指导思想真实运动和想象运动的皮质激活区形成错误的“激活区”，结果产生顽固的目的是建立正确的随意运动的模式。脑的可塑性研究已经从实验神经生物学手段发展到神经电生理、功能神经影象学、分子神经生物学等更为高级、更为现代的研究手段上来了。脑室-腹腔分流管的选择使用依赖性皮层进一步实践和强化使用依赖性皮层如:意识状态的水平3、前额叶区（BA9,46）脑瘤术前MEG功能区定位（天坛医院）4、SII（BA40,43）神经生长的“靶”导向“暗号”问题让我们大家团结起来，踏踏实实地工作，苦干几代人，把我国现代神经康复医学真正地推到一个新的高峰上来!使用依赖性皮层进一步实践和强化使用依赖性皮层新生突触的形态连接和阈值的降低—易化神经传入动减少等）掩盖的和可逆的健侧肢体做伸腕动作时桡侧腕伸肌和尺侧腕屈肌的肌电信号低反应状态或微小智能状态四位一体的医学模式（预防医学、保健医学、治疗医学、康复医学）需要更新观念：医学不单单是治病的科学，而应当是维护健康的科学。一、神经康复的基本原则EFFECTSOFREHABILITATIONTRAININGONMOTORMAPSAFTERMICROINFARCT目的是建立正确的随意运动的模式。脑科学和认知科学已被列入国家中长期科学发展规划，成为今后若干年的国家重点研究课题。DTI显示不同维度的纤维束走行情况形成错误的“激活区”，结果29JenkinsWM,MerzenichMM.JNeurophysiol63(1):82-104,1990.JenkinsWM,MerzenichMM.JNe30

“脑的十年”以来，有关脑的可塑性研究从实验生物学迅速发展到应用神经电-磁生理学、功能神经影象学、分子神经生物学、神经微电子学、神经药理学等高、精、尖的新技术手段上来了。“脑的十年”以来，有关脑的可塑性研究从实验生物31

脑的可塑性和大脑功能重组例如：功能影像学的出现极大的推动了脑的可塑性和大脑功能重组的研究，尽管还有质疑的意见，但这已经成为现代推动神经科学发展的主要手段之一。脑的可塑性和大脑功能重组32

一个左半球卒中患者的MRI表现

鱼际肌咽部一个左半球卒中患者的MRI表现鱼际肌咽部33

咽部刺激正常人的皮质fMRI改变咽部刺激正常人的皮质fMRI改变34一左侧基底节区梗死患者在

咽部刺激前后的fMRI改变一左侧基底节区梗死患者在

咽部刺激前后的fMRI改变3518FDP标记的PET脑代谢显像18FDP标记的PET脑代谢显像36

脑损伤后错误激活区的形成脑损伤后错误激活区的形成37

不同情况下的脑PET显像不同情况下的脑PET显像38

不同部位脑卒中患者在不同阶段的fMRI表现不同部位脑卒中患者在不同阶段的fMRI表现39fMRI-DTI显示不同的纤维束fMRI-DTI显示不同的纤维束40DTI显示不同维度的纤维束走行情况DTI显示不同维度的纤维束走行情况41

脑的可塑性研究已经从实验神经生物学手段发展到神经电生理、功能神经影象学、分子神经生物学等更为高级、更为现代的研究手段上来了。而神经组织-细胞工程学、

再生医学等又极大地推动着神经康复学向更为辉煌的前景迅速的发展。这些都成为当前神经科学的热点之一，且都与神经康复学密切相关。脑的可塑性研究已经从实验神经生物学手42

认知功能是大脑更为复杂和高级的问题。只是由于过去研究的方法有限，又不能用基础医学和动物的实验医学方法来很好地研究人类的语言、认知、情感、心理、精神等功能，所以长期以来对于这些问题很难进行深入的研究。但是，神经生物学（特别是分子神经生物学）、神经生理学、神经药理学、功能神经影象学、微电子学、计算机学和临床神经康复学等的迅速发展，使得现在对于“脑科学和认知科学”的研究已是“迫在眉睫”了。

认知功能是大脑更为复杂和高级的问题。只是由于过43低反应状态或微小智能状态例如：功能影像学的出现极大的推动了脑的可塑性和大脑功能重组的研究，尽管还有质疑的意见，但这已经成为现代推动神经科学发展的主要手段之一。2003Science（宣武医院）听指令）听指令）有视觉追踪或神均正常提高神经康复学的学术水平!使用依赖性皮层进一步实践和强化使用依赖性皮层2、及早开始的康复处理

（国家九五攻关课题）功

能

性

电

刺中

激山

疗大

法学脑科学和认知科学已被列入国家中长期科学发展规划，成为今后若干年的国家重点研究课题。脑损伤后错误激活区的形成交流能力和交流能力和续的知觉、交自主的随意运动1、确定恰当的适应症和禁忌症MEG测定感觉功能区,中央沟向前移位康复医师需要回答：

1、患者能否醒?什么时候醒?可能的功能后果是什么？

2、是否需要康复的介入？什么时间和如何介入？康复确实有效吗?

3、投入-产出效益分析，值得吗？应该应用最先进的技术和方法努力提高脑卒中康复的研究水平。使用依赖性皮层进一步实践和强化使用依赖性皮层情感反应使用依赖性皮层进一步实践和强化使用依赖性皮层皮层代表如神经纤维的生长速度的调节因子四位一体的医学模式（预防医学、保健医学、治疗医学、康复医学）需要更新观念：医学不单单是治病的科学，而应当是维护健康的科学。功能神经影象学:PET、fMRI、MRS等，监测脑葡萄糖代谢、氧代谢和神经介质代谢。具有我国特色的问题社区康复体系和三级康复医疗网中西医结合的康复医疗技术低反应状态或微小智能状态具有我国特色的问题社区康复体系和三级44

需要大胆地试图进行“跳跃性”的发展。在发展神经康复学方面能走出一条自己的路吗？需要大胆地试图进行“跳跃性”的发展。在发展神经康复学方45努力提高神经康复的研究水平

神经生理学方面的研究：

配合临床观察,进行神经生理学的研究，如经颅磁刺激、皮层和脑干诱发电位、脑电图和非线形脑电图、脑磁图等研究。（可进行毫秒级观察）努力提高神经康复的研究水平

神经生理学方面的研究：

46脑电图（非线性）和神经诱发电位脑电图（非线性）和神经诱发电位47利用电刺激观察非线形脑电图的变化、（宣武医院等）利用电刺激观察非线形脑电图的变化、（宣武医院等）48功能神经影象学的研究：

功能性核磁共振

（FMRI、MRS）、

正电子发射断层扫描

（PET）等正常人PET的皮层功能区定位功能神经影象学的研究：

功能性核磁共振

（FMRI、M49皮层功能的恢复是一个缓慢的动态过程

清醒状态低反应状态或微小智能状态昏迷或植物状态如:意识状态的水平皮层功能的恢复是一个缓慢的动态过程50

昏迷、植物状态、微小意识状态和清醒状态智力状态昏迷植物状态微小意识状态清醒状态MentalStateComaVegetativeStateMinimallyConsciousSober

（VS）State（MCS）眼睛的反应无自发或对自发睁眼、有自发睁眼、有自发或对刺激有刺激的反应睡眠-觉醒周期、睡眠-觉醒周期、正常而灵敏的眼性睁眼觉醒常迟滞、觉醒从迟滞到睛反应、正常的难维持或正常正常睡眠-清醒周期运动反应无知觉、无无知觉、无可重现但不连正常感觉和知觉交流能力和交流能力和续的知觉、交自主的随意运动有目的的运有目的的运流能力和有目交流、认知、动活动（如动活动（如的运动活动、情感、心理、精听指令）听指令）有视觉追踪或神均正常情感反应言语反应无是或非的无是或非的从无反应到不确切而持续性言语或形体言语或形体确切、不持续的是/非言语或反应反应的是/非言语或形体反应形体反应神经康复学的进展课件51判断皮层活动的一些指标神经生理学指标：脑电诱发电位功能神经影像学：正电子发射CT（PET)

功能性核磁共振（fMRI，MRS)临床指标：视觉追踪听觉指令言语情感反应疼痛定位反应(分子神经生物学指标）

判断皮层活动的一些指标神经生理学指标：脑电52康复医师需要回答：

1、患者能否醒?什么时候醒?可能的功能后果是什么？

2、是否需要康复的介入？什么时间和如何介入？康复确实有效吗?

3、投入-产出效益分析，值得吗？康复医师需要回答：

1、患者能否醒?什么时候醒?可能的功53关于促醒的监测1.神经生理学指标:非线形脑电图，诱发电位(ERP)等。2.功能神经影象学:PET、fMRI、MRS等，监测脑葡萄糖代谢、氧代谢和神经介质代谢。3.临床观察:低位中枢反应(如咳嗽、吞咽、瞳孔对光等反射活动及疼痛逃避反应等）。皮层反应（如视觉追踪、听指令反应、情感反应、言语反应等）。关于促醒的监测1.神经生理学指标:非线形脑电图，诱发电位(E54关于昏迷期的康复处理促醒二级预防关于昏迷期的康复处理促醒55神经细胞/组织工程学神经细胞的再生和分化问题神经干细胞移植问题神经轴突的再生\发芽问题新生突触的形态连接和阈值的降低—易化神经细胞/组织工程学和神经功能的重建功能的恢复和重建是神经康复学的核心指导思想神经细胞/组织工程学神经细胞的再生和分化问题56分子神经生物学如神经纤维的生长速度的调节因子成纤维细胞生长因子神经生长的“靶”导向“暗号”问题神经生长因子和各种突触生成因子神经生长抑制因子和突触排斥因子分子神经生物学如神经纤维的生长速度的调节因子57AnnaI.Lyuksyutovaetal.2003Science（宣武医院）Anterior-PosteriorGuidanceofCommissuralAxonsbyWnt-FrizzledSignalingAnnaI.Lyuksyutovaetal.20058

开展一些新的、建立在神经可塑性基础之上的治疗手段的研究

开展一些新的、建立在神经可塑性基础之上的治疗手段的研59主动性康复运动训练批判地接受Bobath和Brunnstrom方法和神经生理学方法。建立在使用依赖性基础之上的脑的可塑性方法：从简单到复杂循序渐进的、主动性的、以正常模式激活大脑的、多种刺激叠加的、重复的、长期的、丰富环境刺激的康复方法。目的是建立正确的随意运动的模式。主动性康复运动训练批判地接受Bobath和Brunnstro60避免形成错误地大脑激活区

不正确地主动性训练会在大脑皮层形成错误的“激活区”，结果产生顽固的“误用”、“废用”或“过用”状态，严重地影响诸如随意运动的功能性重建。因为“错误的激活区”将首先处于激活状态，竞争性的抑制新的正确激活区的形成，这就是为什么在临床上形成“误用综合征”后很难纠正的原因。

避免形成错误地大脑激活区不正确地主动性训练会61运动想象疗法运动想象疗法62虚拟现实（AV）系统虚拟现实（AV）系统63

精神心理学训练方法精神心理学训练方法64

精神心理学训练方法精神心理学训练方法65部分减重平板运动训练一左侧基底节区梗死患者在

咽部刺激前后的fMRI改变3、前额叶区（BA9,46）三、国内神经康复的

最新进展二、神经康复的

基本方法脑科学和认知科学已被列入国家中长期科学发展规划，成为今后若干年的国家重点研究课题。作为独立临床二级学科，综合医院康复医学科的学术内涵应以“急性期、疑难、重症、复杂和少见疾病的康复医疗、研究和教学为中心，兼顾其他。药物泵等）；功能性核磁共振（fMRI，MRS)脑的可塑性和大脑的功能重组例如偏瘫康复中的Bobath方法、Brunnstrom方法、PNF技术、Rood技术、MRP方法等让我们大家团结起来，踏踏实实地工作，苦干几代人，把我国现代神经康复医学真正地推到一个新的高峰上来!针对神经干的处理（传入、传出）如偏瘫康复中的强迫性训练、部分减重步行、运动想象疗法、主动性操作性肌电生物反馈疗法、经颅磁刺激和经颅直接电刺激等方法听觉指令神经生长抑制因子和突触排斥因子4、SII（BA40,43）精神心理学训练方法动活动（如动活动（如的运动活动、情感、心理、精让我们大家团结起来，踏踏实实地工作，苦干几代人，把我国现代神经康复医学真正地推到一个新的高峰上来!神经康复作为康复医学专业中最重要的“亚专业”，已经成为神经科学和康复医学中发展最快、成绩最为突出的领域之一。真实运动和想象运动的皮质激活区真实的手指运动想象手指运动激活区域：1、初级运动区（BA4）2、运动前区（BA6)*3、SⅠ(BA1－3）4、SII（BA40,43）5、核团*激活区域：1、运动前区（BA6）*2、额叶下部（BA44）3、前额叶区（BA9,46）4、顶叶区（BA7,40）5、核团*部分减重平板运动训练真实运动和想象运动的皮质激活区真实的手想66

部分减重平板运动训练部分减重平板运动训练67操作性肌电生物反馈疗法健侧肢体做伸腕动作时桡侧腕伸肌和尺侧腕屈肌的肌电信号桡侧腕伸肌的肌电信号尺侧腕屈肌的肌电信号操作性肌电生物反馈疗法健侧肢体做伸腕动作时桡侧腕伸肌和尺侧腕68

患侧最初做伸腕动作时产生的肌电信号桡侧腕伸肌的肌电信号尺侧腕屈肌的肌电信号患侧最初做伸腕动作时产生的肌电信号桡侧腕伸肌的肌电69伸腕动作肌电信号桡侧腕伸肌的肌电信号

尺侧腕屈肌的肌电信号事先为桡侧腕伸肌设定的标线，鼓励蓝色曲线超过此水平伸腕动作肌电信号桡侧腕伸肌的肌电信号尺侧腕屈肌的肌电信号事70

皮层代表更努力运动丧失运动区缩小损伤，如中枢神经不成功的伤害（疼痛、行为抑制习得性废用

卒中或失和运动活运动尝试失败、不适和能力被通常是持久神经传入动减少等）掩盖的和可逆的代偿性行正性的强化丧失已加为模式强的有效行为

习得性废用的发生机制强迫性运动与习得性废用

71克服习得性废用的机制

强制性运动训练理论习得性废用受损肢体的进一步的实习得性废用逆被掩盖了的增强的动机使用（强制正性的强化践和强化转，在生活中肢体恢复性使用）持续使用肢体

使用依赖性皮层进一步实践和强化使用依赖性皮层功能重组进一步功能重组

克服习得性废用的机制

72

强制性运动疗法（CIMT）强制性运动疗法（CIMT）73痉挛的综合处理针对大脑的处理针对脊髓γ-神经元GABA-B受体的处理针对神经干的处理（传入、传出）针对肌梭的处理针对肌肉的处理针对神经-肌肉接点的处理矫形支具痉挛的综合处理针对大脑的处理74巴

氯宣

芬武

泵医

院巴

氯宣

芬武

泵医

院75神经干阻滞神经干阻滞76肉毒毒素注射用刺激器和专用针肉毒毒素注射用刺激器和专用针77功

能

性

电

刺中

激山

疗大

法学功

能

性

电

刺中

激山

疗大

法学78

遥控的功能性电刺激(以色列)遥控的功能性电刺激(以色列)79神经康复学的进展课件80神经康复学的进展课件81定位经颅磁刺激（宣武医院）

定位经颅磁刺激（宣武医院）

822T双线圈聚焦磁刺激

可达3cm深、聚焦1cm22T双线圈聚焦磁刺激

可达3cm深、聚焦1cm283深

部

脑

电

刺宣

激武

疗医

法院深

部

脑

电

刺宣

激武

疗医

法院84脑积水的综合处理脑积水的判定手术的指征脑室-腹腔分流管的选择脑室-腹腔分流管阻塞的判定再通性处理颅骨修补术后的问题脑积水的综合处理脑积水的判定85脑室-腹腔分流管的超声检查（宣武医院）脑室-腹腔分流管的超声检查（宣武医院）86脑磁图脑磁图87脑瘤术前MEG功能区定位（天坛医院）右上肢麻木无力MR左侧顶前异常信号MEG测定感觉功能区,中央沟向前移位术中诱发确认MEG感觉功能区肿瘤切除,病理为少枝星形细胞瘤GIII术后无轻瘫及语言障碍,功能后果良好﹡﹡●刺激右胫神经●刺激右正中神经●刺激右唇●右耳听诱发﹡病灶C2脑瘤术前MEG功能区定位（天坛医院）右上肢麻木无力﹡﹡●刺激88计算机机器人辅助的感觉-运动刺激计算机机器人辅助的感觉-运动刺激89神经康复学的进展课件90神经康复学的进展课件91神经康复学的进展课件92神经康复学的进展课件93神经康复学的进展课件94神经康复学的进展课件95

千方百计采用最先进的技术、方法、手段来武装我国康复医学，特别是神经康复学。提高神经康复学的学术水平!千方百计采用最先进的技术、方法、手段来武装我96脑科学和认知科学已被列入国家中长期科学发展规划，成为今后若干年的国家重点研究课题。

脑科学和认知科学已被列入国家中长期科学发展规划，成为今后若干97

神经康复学正在迅速发展，已经成为现代康复医学的重要内容。四位一体的医学模式（预防医学、保健医学、治疗医学、康复医学）需要更新观念：医学不单单是治病的科学，而应当是维护健康的科学。神经康复学正在迅速发展，已经成为现代康复医学的重要内容98

让我们大家团结起来，踏踏实实地工作，苦干几代人，把我国现代神经康复医学真正地推到一个新的高峰上来!让我们大家团结起来，踏踏实实地工作，苦干几代99

谢谢大家谢谢大家100

脑损伤后错误激活区的形成脑损伤后错误激活区的形成101

不同情况下的脑PET显像不同情况下的脑PET显像102

脑的可塑性研究已经从实验神经生物学手段发展到神经电生理、功能神经影象学、分子神经生物学等更为高级、更为现代的研究手段上来了。而神经组织-细胞工程学、

再生医学等又极大地推动着神经康复学向更为辉煌的前景迅速的发展。这些都成为当前神经科学的热点之一，且都与神经康复学密切相关。脑的可塑性研究已经从实验神经生物学手103主动性康复运动训练批判地接受Bobath和Brunnstrom方法和神经生理学方法。建立在使用依赖性基础之上的脑的可塑性方法：从简单到复杂循序渐进的、主动性的、以正常模式激活大脑的、多种刺激叠加的、重复的、长期的、丰富环境刺激的康复方法。目的是建立正确的随意运动的模式。主动性康复运动训练批判地接受Bobath和Brunnstro104

精神心理学训练方法精神心理学训练方法105脑室-腹腔分流管的超声检查（宣武医院）脑室-腹腔分流管的超声检查（宣武医院）106神经康复学的进展课件107

千方百计采用最先进的技术、方法、手段来武装我国康复医学，特别是神经康复学。提高神经康复学的学术水平!千方百计采用最先进的技术、方法、手段来武装我108

神经康复学的发展，扭转了神经系统损伤后“不可恢复”“无所作为”的宿命论观点，为神经系统损伤后功能的恢复开创了“循证医学”的新局面。神经康复学的发展，扭转了神经系统损伤后“不可恢复109

一、神经康复的基本原则一、神经康复的基本原则1101、确定恰当的适应症和禁忌症1、确定恰当的适应症和禁忌症1112、及早开始的康复处理

（国家九五攻关课题）2、及早开始的康复处理

（国家九五攻关1123、预防性康复3、预防性康复1134、主动性康复4、主动性康复1145、按不同的阶段进行

5、按不同的阶段进行115损伤，如中枢神经不成功的伤害（疼痛、行为抑制习得性废用为模式强的有效提高神经康复学的学术水平!竞争性的抑制新的正确激活区的形成，脑的可塑性研究已经从实验神经生物学手段发展到神经电生理、功能神经影象学、分子神经生物学等更为高级、更为现代的研究手段上来了。新生突触的形态连接和阈值的降低—易化克服习得性废用的机制定位经颅磁刺激（宣武医院）目的是建立正确的随意运动的模式。神经轴突的再生\发芽问题手术（肌肉松解、肌腱延长、后根切断功能性核磁共振（fMRI，MRS)听指令）听指令）有视觉追踪或神均正常避免形成错误地大脑激活区低反应状态或微小智能状态听觉指令大脑的可塑性和功能重组的研究极大地推动了新型康复方法的建立。临床指标：视觉追踪首先，是脑卒中的管理问题。6、按一定的程序进行损伤，如中枢神经不成功的1167、康复后果的实践依赖性、时

间依赖性和剂量依赖性—

强化的康复处理

7、康复后果的实践依赖性、时

间依赖性和剂量依赖性1178、注意身体各部分和多种器官

和脏器功能障碍的共存8、注意身体各部分和多种器官

和脏器功能障碍的共存118

9、达到身体-活动-参与三个

水平的全面康复

9、达到身体-活动-参与三个

水平的全面康复11910、康复处理的长期性和管

理的三级网络

（国家十五攻关课题）10、康复处理的长期性和管

理的三级网络

120二、神经康复的

基本方法二、神经康复的

基本方法121神经生理学方法

例如偏瘫康复中的Bobath方法、Brunnstrom方法、PNF技术、Rood技术、MRP方法等神经生理学方法122脑的可塑性和大脑功能重组的方法

如偏瘫康复中的强迫性训练、部分减重步行、运动想象疗法、主动性操作性肌电生物反馈疗法、经颅磁刺激和经颅直接电刺激等方法脑的可塑性和大脑功能重组的方法123临床的方法

如：运动兴奋性药物的使用；抗痉挛药物的使用（口服、微量药物泵等）；注射疗法（神经干阻滞、肉毒毒素注射等）；手术（肌肉松解、肌腱延长、后根切断等及深部脑或脊髓电刺激等）。临床的方法124

在康复医师指导下，康复医疗小组的综合性治疗是获得较好功能后果的基本保障在康复医师指导下，125三、国内神经康复的

最新进展

三、国内神经康复的

最新进展

126“错误的激活区”将首先处于激活状态，难维持或正常正常睡眠-清醒周期目的是建立正确的随意运动的模式。等及深部脑或脊髓电刺激等）。如偏瘫康复中的强迫性训练、部分减重步行、运动想象疗法、主动性操作性肌电生物反馈疗法、经颅磁刺激和经颅直接电刺激等方法再生医学等又极大地推动着神经康复学向更为辉煌的前景迅速的发展。事先为桡侧腕伸肌设定的标线，鼓励蓝色曲线超过此水平为模式强的有效健侧肢体做伸腕动作时桡侧腕伸肌和尺侧腕屈肌的肌电信号使用依赖性皮层进一步实践和强化使用依赖性皮层4、SII（BA40,43）让我们大家团结起来，踏踏实实地工作，苦干几代人，把我国现代神经康复医学真正地推到一个新的高峰上来!真实运动和想象运动的皮质激活区功

能

性

电

刺中

激山

疗大

法学四位一体的医学模式（预防医学、保健医学、治疗医学、康复医学）需要更新观念：医学不单单是治病的科学，而应当是维护健康的科学。MEG测定感觉功能区,中央沟向前移位4、顶叶区（BA7,40）二、神经康复的

基本方法卒中或失和运动活运动尝试失败、不适和能力被通常是持久功能重组进一步功能重组建立在使用依赖性基础之上的脑的可塑性方法：从简单到复杂循序渐进的、主动性的、以正常模式激活大脑的、多种刺激叠加的、重复的、长期的、丰富环境刺激的康复方法。

作为独立临床二级学科，综合医院康复医学科的学术内涵应以“急性期、疑难、重症、复杂和少见疾病的康复医疗、研究和教学为中心，兼顾其他。”“错误的激活区”将首先处于激活状态，作为独立127

神经康复作为康复医学专业中最重要的“亚专业”，已经成为神经科学和康复医学中发展最快、成绩最为突出的领域之一。神经康复作为康复医学专业中最重要的“亚专业”，128

现在，一般的康复医疗机构中，脑卒中偏瘫患者约80%左右能恢复步行（包括部分辅助下的步行在内）、50%左右偏瘫上肢可以恢复实用的使用功能，已经基本上没有问题。现在，一般的康复医疗机构中，脑卒中偏瘫患者约80129

但是，就脑卒中所造成的广泛的功能障碍来说，这显然是不够的。这不仅是因为脑卒中的问题不单是偏瘫和失语问题，而且即使是偏瘫问题，从理论到实践也应该有较大的观念更新了。但是，就脑卒中所造成的广泛的功能障碍来说，这显130

首先，是脑卒中的管理问题。大量“循证医学”的研究已经证实：“卒中单元”或组织化管理和治疗模式是脑卒中后最佳的治疗措施。在发达国家，脑卒中患者很快进入“卒中单元”已是常规，这是写在几乎所有的“脑卒中后临床康复指南”中的内容，是规范化治疗的重要内容之一。

首先，是脑卒中的管理问题。大量“循证医学131

其次，是脑卒中康复规范化治疗问题。由于难于进行临床性的随机、对照性盲法的研究，再加上后果评价方法的不一致性，各种康复医疗方法的有效性很难准确判定，致使许多康复医疗措施只是“经验医学性”的，而非“循证医学性”的。因此，由专家们依靠“循证医学”的证据，结合专家们的经验，制定一种“指南”性的规范化治疗方案，是目前国际上通用的方法。目的是控制医疗质量，降低医疗成本，缩短住院时间，提高医疗效果。

其次，是脑卒中康复规范化治疗问题。由于难于进行132

国家科委“十一五”攻关课题定为“脑卒中康复的规范化治疗”也正是希望解决这个问题。在目前了解到的脑卒中“规范化”康复方法中，除了建立在神经生理学理论基础上的方法外，建立在脑的可塑性与大脑功能重组理论基础上和建立在临床基础上的综合性神经康复方法也已经逐渐成型。脑卒中的康复理论和方法可能正在新的突破之中。国家科委“十一五”攻关课题定为“脑卒中康复的规133

大脑的可塑性和功能重组的研究极大地推动了新型康复方法的建立。将神经生理学方法、大脑的功能重组方法和临床的康复方法有机的结合起来，有可能进一步提高脑卒中康复的理论和实践的水平。应该应用最先进的技术和方法努力提高脑卒中康复的研究水平。大脑的可塑性和功能重组的研究极大地推动了新型康134

脑的可塑性和大脑的功能重组著名的Glees实验强迫性训练的基础脑可塑性的实验生物学研究的典范脑的可塑性和大脑的功能重组著名的Glees实验135NudoRJetal.Science272(5269):1791-1794,1996.EFFECTSOFREHABILITATIONTRAININGONMOTORMAPSAFTERMICROINFARCTNudoRJetal.Science272(52136DTI显示不同维度的纤维束走行情况术中诱发确认MEG感觉功能区脑室-腹腔分流管的选择JNeurophysiol63(1):82-104,1990.2、额叶下部（BA44）批判地接受Bobath和Brunnstrom方法和神经生理学方法。等及深部脑或脊髓电刺激等）。部分减重平板运动训练被掩盖了的增强的动机使用（强制正性的强化践和强化转，在生活中形成错误的“激活区”，结果产生顽固的功能神经影象学的研究：

功能性核磁共振

（FMRI、MRS）、

正电子发射断层扫描

（PET）等正常人PET的皮层功能区定位事先为桡侧腕伸肌设定的标线，鼓励蓝色曲线超过此水平刺激的反应睡眠-觉醒周期、睡眠-觉醒周期、正常而灵敏的眼在发展神经康复学方面能走出一条自己的路吗？7、康复后果的实践依赖性、时

间依赖性和剂量依赖性—

强化的康复处理目的是建立正确的随意运动的模式。不同情况下的脑PET显像神经康复学的发展，扭转了神经系统损伤后“不可恢复”“无所作为”的宿命论观点，为神经系统损伤后功能的恢复开创了“循证医学”的新局面。术后无轻瘫及语言障碍,功能后果良好功能的恢复和重建是神经康复学的核心指导思想真实运动和想象运动的皮质激活区形成错误的“激活区”，结果产生顽固的目的是建立正确的随意运动的模式。脑的可塑性研究已经从实验神经生物学手段发展到神经电生理、功能神经影象学、分子神经生物学等更为高级、更为现代的研究手段上来了。脑室-腹腔分流管的选择使用依赖性皮层进一步实践和强化使用依赖性皮层如:意识状态的水平3、前额叶区（BA9,46）脑瘤术前MEG功能区定位（天坛医院）4、SII（BA40,43）神经生长的“靶”导向“暗号”问题让我们大家团结起来，踏踏实实地工作，苦干几代人，把我国现代神经康复医学真正地推到一个新的高峰上来!使用依赖性皮层进一步实践和强化使用依赖性皮层新生突触的形态连接和阈值的降低—易化神经传入动减少等）掩盖的和可逆的健侧肢体做伸腕动作时桡侧腕伸肌和尺侧腕屈肌的肌电信号低反应状态或微小智能状态四位一体的医学模式（预防医学、保健医学、治疗医学、康复医学）需要更新观念：医学不单单是治病的科学，而应当是维护健康的科学。一、神经康复的基本原则EFFECTSOFREHABILITATIONTRAININGONMOTORMAPSAFTERMICROINFARCT目的是建立正确的随意运动的模式。脑科学和认知科学已被列入国家中长期科学发展规划，成为今后若干年的国家重点研究课题。DTI显示不同维度的纤维束走行情况形成错误的“激活区”，结果137JenkinsWM,MerzenichMM.JNeurophysiol63(1):82-104,1990.JenkinsWM,MerzenichMM.JNe138

“脑的十年”以来，有关脑的可塑性研究从实验生物学迅速发展到应用神经电-磁生理学、功能神经影象学、分子神经生物学、神经微电子学、神经药理学等高、精、尖的新技术手段上来了。“脑的十年”以来，有关脑的可塑性研究从实验生物139

脑的可塑性和大脑功能重组例如：功能影像学的出现极大的推动了脑的可塑性和大脑功能重组的研究，尽管还有质疑的意见，但这已经成为现代推动神经科学发展的主要手段之一。脑的可塑性和大脑功能重组140

一个左半球卒中患者的MRI表现

鱼际肌咽部一个左半球卒中患者的MRI表现鱼际肌咽部141

咽部刺激正常人的皮质fMRI改变咽部刺激正常人的皮质fMRI改变142一左侧基底节区梗死患者在

咽部刺激前后的fMRI改变一左侧基底节区梗死患者在

咽部刺激前后的fMRI改变14318FDP标记的PET脑代谢显像18FDP标记的PET脑代谢显像144

脑损伤后错误激活区的形成脑损伤后错误激活区的形成145

不同情况下的脑PET显像不同情况下的脑PET显像146

不同部位脑卒中患者在不同阶段的fMRI表现不同部位脑卒中患者在不同阶段的fMRI表现147fMRI-DTI显示不同的纤维束fMRI-DTI显示不同的纤维束148DTI显示不同维度的纤维束走行情况DTI显示不同维度的纤维束走行情况149

脑的可塑性研究已经从实验神经生物学手段发展到神经电生理、功能神经影象学、分子神经生物学等更为高级、更为现代的研究手段上来了。而神经组织-细胞工程学、

再生医学等又极大地推动着神经康复学向更为辉煌的前景迅速的发展。这些都成为当前神经科学的热点之一，且都与神经康复学密切相关。脑的可塑性研究已经从实验神经生物学手150

认知功能是大脑更为复杂和高级的问题。只是由于过去研究的方法有限，又不能用基础医学和动物的实验医学方法来很好地研究人类的语言、认知、情感、心理、精神等功能，所以长期以来对于这些问题很难进行深入的研究。但是，神经生物学（特别是分子神经生物学）、神经生理学、神经药理学、功能神经影象学、微电子学、计算机学和临床神经康复学等的迅速发展，使得现在对于“脑科学和认知科学”的研究已是“迫在眉睫”了。

认知功能是大脑更为复杂和高级的问题。只是由于过151低反应状态或微小智能状态例如：功能影像学的出现极大的推动了脑的可塑性和大脑功能重组的研究，尽管还有质疑的意见，但这已经成为现代推动神经科学发展的主要手段之一。2003Science（宣武医院）听指令）听指令）有视觉追踪或神均正常提高神经康复学的学术水平!使用依赖性皮层进一步实践和强化使用依赖性皮层2、及早开始的康复处理

（国家九五攻关课题）功

能

性

电

刺中

激山

疗大

法学脑科学和认知科学已被列入国家中长期科学发展规划，成为今后若干年的国家重点研究课题。脑损伤后错误激活区的形成交流能力和交流能力和续的知觉、交自主的随意运动1、确定恰当的适应症和禁忌症MEG测定感觉功能区,中央沟向前移位康复医师需要回答：

1、患者能否醒?什么时候醒?可能的功能后果是什么？

2、是否需要康复的介入？什么时间和如何介入？康复确实有效吗?

3、投入-产出效益分析，值得吗？应该应用最先进的技术和方法努力提高脑卒中康复的研究水平。使用依赖性皮层进一步实践和强化使用依赖性皮层情感反应使用依赖性皮层进一步实践和强化使用依赖性皮层皮层代表如神经纤维的生长速度的调节因子四位一体的医学模式（预防医学、保健医学、治疗医学、康复医学）需要更新观念：医学不单单是治病的科学，而应当是维护健康的科学。功能神经影象学:PET、fMRI、MRS等，监测脑葡萄糖代谢、氧代谢和神经介质代谢。具有我国特色的问题社区康复体系和三级康复医疗网中西医结合的康复医疗技术低反应状态或微小智能状态具有我国特色的问题社区康复体系和三级152

需要大胆地试图进行“跳跃性”的发展。在发展神经康复学方面能走出一条自己的路吗？需要大胆地试图进行“跳跃性”的发展。在发展神经康复学方153努力提高神经康复的研究水平

神经生理学方面的研究：

配合临床观察,进行神经生理学的研究，如经颅磁刺激、皮层和脑干诱发电位、脑电图和非线形脑电图、脑磁图等研究。（可进行毫秒级观察）努力提高神经康复的研究水平

神经生理学方面的研究：

154脑电图（非线性）和神经诱发电位脑电图（非线性）和神经诱发电位155利用电刺激观察非线形脑电图的变化、（宣武医院等）利用电刺激观察非线形脑电图的变化、（宣武医院等）156功能神经影象学的研究：

功能性核磁共振

（FMRI、MRS）、

正电子发射断层扫描

（PET）等正常人PET的皮层功能区定位功能神经影象学的研究：

功能性核磁共振

（FMRI、M157皮层功能的恢复是一个缓慢的动态过程

清醒状态低反应状态或微小智能状态昏迷或植物状态如:意识状态的水平皮层功能的恢复是一个缓慢的动态过程158

昏迷、植物状态、微小意识状态和清醒状态智力状态昏迷植物状态微小意识状态清醒状态MentalStateComaVegetativeStateMinimallyConsciousSober

（VS）State（MCS）眼睛的反应无自发或对自发睁眼、有自发睁眼、有自发或对刺激有刺激的反应睡眠-觉醒周期、睡眠-觉醒周期、正常而灵敏的眼性睁眼觉醒常迟滞、觉醒从迟滞到睛反应、正常的难维持或正常正常睡眠-清醒周期运动反应无知觉、无无知觉、无可重现但不连正常感觉和知觉交流能力和交流能力和续的知觉、交自主的随意运动有目的的运有目的的运流能力和有目交流、认知、动活动（如动活动（如的运动活动、情感、心理、精听指令）听指令）有视觉追踪或神均正常情感反应言语反应无是或非的无是或非的从无反应到不确切而持续性言语或形体言语或形体确切、不持续的是/非言语或反应反应的是/非言语或形体反应形体反应神经康复学的进展课件159判断皮层活动的一些指标神经生理学指标：脑电诱发电位功能神经影像学：正电子发射CT（PET)

功能性核磁共振（fMRI，MRS)临床指标：视觉追踪听觉指令言语情感反应疼痛定位反应(分子神经生物学指标）

判断皮层活动的一些指标神经生理学指标：脑电160康复医师需要回答：

1、患者能否醒?什么时候醒?可能的功能后果是什么？

2、是否需要康复的介入？什么时间和如何介入？康复确实有效吗?

3、投入-产出效益分析，值得吗？康复医师需要回答：

1、患者能否醒?什么时候醒?可能的功161关于促醒的监测1.神经生理学指标:非线形脑电图，诱发电位(ERP)等。2.功能神经影象学:PET、fMRI、MRS等，监测脑葡萄糖代谢、氧代谢和神经介质代谢。3.临床观察:低位中枢反应(如咳嗽、吞咽、瞳孔对光等反射活动及疼痛逃避反应等）。皮层反应（如视觉追踪、听指令反应、情感反应、言语反应等）。关于促醒的监测1.神经生理学指标:非线形脑电图，诱发电位(E162关于昏迷期的康复处理促醒二级预防关于昏迷期的康复处理促醒163神经细胞/组织工程学神经细胞的再生和分化问题神经干细胞移植问题神经轴突的再生\发芽问题新生突触的形态连接和阈值的降低—易化神经细胞/组织工程学和神经功能的重建功能的恢复和重建是神经康复学的核心指导思想神经细胞/组织工程学神经细胞的再生和分化问题164分子神经生物学如神经纤维的生长速度的调节因子成纤维细胞生长因子神经生长的“靶”导向“暗号”问题神经生长因子和各种突触生成因子神经生长抑制因子和突触排斥因子分子神经生物学如神经纤维的生长速度的调节因子165AnnaI.Lyuksyutovaetal.2003Science（宣武医院）Anterior-PosteriorGuidanceofCommissuralAxonsbyWnt-FrizzledSignalingAnnaI.Lyuksyutovaetal.200166

开展一些新的、建立在神经可塑性基础之上的治疗手段的研究

开展一些新的、建立在神经可塑性基础之上的治疗手段的研167主动性康复运动训练批判地接受Bobath和Brunnstrom方法和神经生理学方法。建立在使用依赖性基础之上的脑的可塑性方法：从简单到复杂循序渐进的、主动性的、以正常模式激活大脑的、多种刺激叠加的、重复的、长期的、丰富环境刺激的康复方法。目的是建立正确的随意运动的模式。主动性康复运动训练批判地接受Bobath和Brunnstro168避免形成错误地大脑激活区

不正确地主动性训练会在大脑皮层形成错误的“激活区”，结果产生顽固的“误用”、“废用”或“过用”状态，严重地影响诸如随意运动的功能性重建。因为“错误的激活区”将首先处于激活状态，竞争性的抑制新的正确激活区的形成，这就是为什么在临床上形成“误用综合征”后很难纠正的原因。

避免形成错误地大脑激活区不正确地主动性训练会169运动想象疗法运动想象疗法170虚拟现实（AV）系统虚拟现实（AV）系统171

精神心理学训练方法精神心理学训练方法172

精神心理学训练方法精神心理学训练方法173部分减重平板运动训练一左侧基底节区梗死患者在

咽部刺激前后的fMRI改变3、前额叶区（BA9,46）三、国内神经康复的

最新进展二、神经康复的

基本方法脑科学和认知科学已被列入国家中长期科学发展规划，成为今后若干年的国家重点研究课题。作为独立临床二级学科，综合医院康复医学科的学术内涵应以“急性期、疑难、重症、复杂和少见疾病的康复医疗、研究和教学为中心，兼顾其他。药物泵等）；功能性核磁共振（fMRI，MRS)脑的可塑性和大脑的功能重组例如偏瘫康复中的Bobath方法、Brunnstrom方法、PNF技术、Rood技术、MRP方法等让我们大家团结起来，踏踏实实地工作，苦干几代人，把我国现代神经康复医学真正地推到一个新的高峰上来!针对神经干的处理（传入、传出）如偏瘫康复中的强迫性训练、部分减重步行、运动想象疗法、主动性操作性肌电生物反馈疗法、经颅磁刺激和经颅直接电刺激等方法听觉指令神经生长抑制因子和突触排斥因子4、SII（BA40,43）精神心理学训练方法动活动（如动活动（如的运动活动、情感、心理、精让我们大家团结起来，踏踏实实地工作，苦干几代人，把我国现