疼痛疾病基础知识

疼痛疾病基础知识第1页，共88页。目录第2页，共88页。目录第3页，共88页。疼痛的定义2001年国际疼痛研究协会（IASP）对疼痛的新定义疼痛是与实际的或潜在的组织损伤相关联的不愉快感觉和情绪体验第4页，共88页。疼痛的影响慢性疼痛是一种疾病（2001IASP）疼痛与血压、呼吸、脉搏、体温并列的第五大生命体征（1995美国疼痛学会）极大程度影响患者的生活质量和心理状态消除疼痛是患者的基本人权（2000欧洲以及亚太地区疼痛论坛）第5页，共88页。疼痛的患病率为10-30%慢性疼痛的疾病负担：平均持续时间为7年60%的患者疼痛持续大于2年21%的患者疼痛持续大于20年1/3为持续性疼痛

老年患者高发疼痛的流行病学和疾病负担

BreivikHetal.

EurJPain2006;10:287-333.6第6页，共88页。目录第7页，共88页。疼痛发生机制疼痛神经传导的四个阶段：伤害感受器的痛觉传感（转换）一级传入纤维、脊髓背角、脊髓-丘脑束等上行束的痛觉传递（传导）皮层和边缘系统的痛觉整合（感知）下行控制和神经介质的痛觉调控（调制）第8页，共88页。疼痛产生机制——转换、传导和感知传导——神经冲动传入中枢神经系统

感知——对疼痛的感觉和情绪体验

转换——伤害性刺激转换为神经冲动第9页，共88页。伤害性刺激转换为神经冲动伤害性刺激机械刺激、热刺激、化学刺激等外周组织释放化学和细胞因子等介质钾离子、缓激肽、前列腺素；神经递质P物质、谷氨酸外周感受器（游离神经末梢）广泛分布于皮肤、肌肉、关节和内脏伤害性刺激直接激活被致痛物质间接激活缓激肽前列腺素神经末梢释放P物质组胺背根神经节脊髓神经末梢释放P物质血管促进肿胀肥大细胞伤害性

信号第10页，共88页。传导——神经冲动传入中枢神经系统

感知——对疼痛的感觉和情绪体验

转换——伤害性刺激转换为神经冲动调制——大脑皮层通过下行性痛觉调控系统作用于脊髓，抑制疼痛信号传导疼痛产生机制——调制第11页，共88页。疼痛产生机制——阿片受体调制作用阿片受体的脑分布（蓝色区域）脑皮层脑室丘脑下丘脑水管周灰质（PAG）臂旁核网状结构阿片受体的脊髓分布（紫色区域）现代生物医学进展，2008,8(7):1361-1370内源性阿片肽与中脑阿片受体结合，对背角神经元发挥抑制性调制，从而抑制伤害性信息向脑内传递阿片受体广泛存在于中枢神经系统内，主要有3种亚型：μ、κ、δ内源性阿片肽包括内啡肽、强啡肽和脑啡肽内源性阿片肽与脊髓阿片受体结合，抑制兴奋性递质释放，减少伤害性信号传导第12页，共88页。目录第13页，共88页。疼痛的病理类型糖尿病神经病变带状疱疹后神经痛神经根病骨关节炎类风湿性关节炎纤维肌痛肿瘤骨转移疼痛胰腺炎膀胱痛非心源性胸痛腹痛综合征疼痛神经病理性疼痛伤害感受性疼痛躯体痛癌痛往往兼有伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛内脏痛第14页，共88页。疼痛的病理类型－伤害感受性疼痛伤害性疼痛是有害刺激作用在伤害感受器而导致的疼痛，它与实际的组织损伤或潜在损伤相关对组织损伤产生的病理生理过程疼痛程度与刺激强度相关组织损伤的各种介质参与第15页，共88页。疼痛的病理类型－伤害感受性疼痛精确定位锐痛、刺痛可伴有痛觉过敏模型：晒伤、切割伤、关节炎模糊定位痉挛痛、深部痛可伴有体表牵涉模型：阑尾炎、胰腺炎、心绞痛第16页，共88页。疼痛的病理类型－神经病理性疼痛“来自外周或中枢神经系统的病变或功能紊乱所引起的疼痛”——2001IASP有伤害或无伤害的刺激以及多种疾病导致神经系统损伤症状总与刺激的强度不成比例（痛觉过敏或异常性疼痛）伤害性刺激去除或损伤组织痊愈后疼痛依然存在（持续性疼痛）常为刀割样痛、麻刺痛、灼烧样痛、电击样疼痛第17页，共88页。疼痛的病程分类急性疼痛<3月慢性疼痛>3月举例：癌痛腰背痛带状疱疹后遗痛RA/OA关节痛举例：骨折术后痛心绞痛慢性疼痛患者常伴有焦虑、抑郁等精神心理改变、生理功能和生活质量严重受损第18页，共88页。疼痛分类——病因分类癌痛：

肿瘤性因素；抗肿瘤治疗相关性因素；其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛非癌痛：

常见的疼痛包括腰背痛、骨关节痛、神经病理性疼痛、血管性疼痛等第19页，共88页。目录第20页，共88页。疼痛病史疼痛的部位、牵涉痛的位置及有无放射痛强度：过去24小时和当前疼痛；静息时和活动时时间：发作时间、持续时间、过程、持续性还是间断性疼痛的性质：病理生理疼痛的部位、牵涉痛的位置目前的治疗和疗效疼痛缓解程度、依从性、不良反应既往的镇痛治疗体格检查和实验室检查疼痛的诊断疼痛诊断的目标病因肿瘤和肿瘤治疗相关因素非肿瘤因素病程慢性急性病理生理类型伤害感受性神经病理性21第21页，共88页。

疼痛强度评定第22页，共88页。目录第23页，共88页。疼痛的治疗病因治疗镇痛药物治疗：根据疼痛的病理生理类型、严重程度、患者的安全因素选择镇痛药物外科干预、介入治疗等其他辅助治疗第24页，共88页。镇痛药物机制及分类损伤阿片类镇痛药阿片类镇痛药抗抑郁药抗惊厥药非阿片类镇痛药局部镇痛药非阿片类镇痛药第25页，共88页。常用镇痛药物分类分类常用药物阿片类弱阿片类可待因、强痛定、曲马多氨酚羟考酮、氨酚曲马多、氨酚可待因强阿片类（麻醉性镇痛药）吗啡、芬太尼、羟考酮、丁丙诺啡、美沙酮非甾体类抗炎药对乙酰氨基酚扑热息痛（泰诺）NSAIDs类药物阿司匹林、双氯芬酸（扶他林）、布洛芬（芬必得）选择性COX-2抑制剂塞来昔布（西乐葆）、帕瑞昔布（特耐）辅助用药抗抑郁药阿米替林、文拉法辛、度洛西汀、米氮平抗惊厥药卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林NMDA受体拮抗药氯胺酮α2肾上腺素能受体激动剂可乐定糖皮质激素地塞米松第26页，共88页。非甾体类抗炎药作用机制花生四烯酸前列腺素催化酶环氧化酶(COX)（两种COX异构体）

COX-I结构酶存在于多种组织人体正常成分诱导产物PGE2等

胃粘膜保护、血小板聚集、肾水\钠平衡

COX-II诱导酶存在于炎症部位炎症诱导产生

诱导产物PG导致炎症介质释放，诱发疼痛和炎症选择性COX-2抑制剂NSAIDs(-)(-)第27页，共88页。剂量依赖的毒性不能耐受,消化不良胃肠出血溃疡，出血/穿孔上消化道肾液体潴留,浮肿，高血压肾功能不全/衰竭–急性/慢性心衰抗血小板作用

血管性水肿,支气管痉挛凝血功能障碍高致敏性NSAIDs和选择性COX2抑制剂的不良反应第28页，共88页。NSAIDs和选择性COX-2抑制剂的安全性——FDA关于心血管和胃肠道风险的警告FDA要求所有处方类NSAIDs和选择性COX-2抑制剂的说明书加以“黑框警示”，告知患者此类药有潜在的发生CV和严重的、甚至危及生命的GI出血风险FDA要求厂家修改所有非处方类NSAIDs的说明书，增加有潜在CV和GI风险的内容FDA要求修订NSAIDs和选择性COX-2抑制剂的用药指南，应告知患者此类药物存在严重的潜在的CV/GI风险这些药包括常用的扶他林、芬必得、西乐葆等美国食品药品管理局新药、药物流行与统计办公室负责人备忘录--2005年4月6日科学杂志公布第29页，共88页。对乙酰氨基酚的作用机制和特点机制特殊的中枢作用的非酸性解热镇痛药无周围环氧化酶抑制作用，解热镇痛作用主要是通过中枢特点高耐受性，低全身副作用与其他药物合用，不易发生药物不良反应对乙酰氨基酚及其复方制剂广泛用于慢性疼痛、癌痛、骨关节疼痛、类风湿关节痛的治疗代谢对已酰氨基酚经肝细胞色素P450氧化酶代谢产生过量活性代谢产物N-已酰对苯醌亚胺，具有肝脏毒性过量使用对乙酰氨基酚可导致致死性肝损害第30页，共88页。NCCNadultcancerpainguideline2012FDA对于对乙酰氨基酚及其复方制剂的安全性警告2011年，FDA限制对乙酰氨基酚复方制剂中的药物含量，每单剂量中对乙酰氨基酚的含量不能超过325mg在含有对乙酰氨基酚的药品说明书中，增加黑框警告提示潜在严重性肝损伤的风险并在警告部分对严重过敏反应（如面部、嘴或喉肿胀，呼吸困难，瘙痒，皮疹）的警示NCCN癌痛指南的相关建议：每日量不宜超过4g，使用复方制剂中时每日不超过2g（封顶效应或副作用增加）。FDA对最大日剂量的评估考虑长期用药的最大日剂量为3g/日或更少。考虑肝脏毒性，使用对乙酰氨基酚需谨慎，为了防止过量，应避免使用复方制剂。对乙酰氨基酚的不良反应及相关建议第31页，共88页。常用非甾体类抗炎药的用药剂量1药物每日总剂量用药方法阿司匹林900~1800mg(最大日剂量4000mg3）300～600mg，每日3次布洛芬1200~2400mg(最大日剂量3200mg2）400～600mg，每日3～4次双氯芬酸75~150mg25～50mg，每日2～3次美洛昔康7.5~15mg7.5~15mg，每日一次对乙酰氨基酚最大日剂量4g，复方制剂每日不超过2g0.5～0.6g，每4小时1次或每日4次塞来昔布200~400mg100～200mg，每日1～2次疼痛药物治疗学NCCN成人癌痛指南2012年版癌症三阶梯止痛指导原则（第二版）第32页，共88页。非甾体类抗炎药的特点中等程度镇痛作用，对严重创伤性剧痛及内脏平滑肌绞痛无效主要抑制外周及炎性组织的前列腺素产物合成，有封顶效应长期使用的风险增加对有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素、血小板减少或出血性疾病的患者慎用可增加癌症患者化疗的不良反应阿片类镇痛药物是NSAID类药物的安全、有效替代镇痛药物老年患者使用需慎重（年龄>60岁时肾脏毒性和胃肠道毒性的高危人群）疼痛药物治疗学第33页，共88页。阿片类镇痛药－作用机制阿片受体的脑分布（蓝色区域）脑皮层脑室丘脑下丘脑水管周灰质（PAG）臂旁核网状结构阿片受体的脊髓分布（紫色区域）现代生物医学进展，2008,8(7):1361-1370与中脑阿片受体结合对背角神经元发挥抑制性调制，从而抑制伤害性信息向脑内传递与脊髓阿片受体结合抑制兴奋性递质释放，减少伤害性信号传导与阿片受体结合后产生的药理作用第34页，共88页。阿片类镇痛药—分类分类标准类别代表成分按药理作用阿片受体激动剂哌替啶、可待因、羟考酮、吗啡、美沙酮、芬太尼阿片受体部分激动剂丁丙诺啡阿片受体拮抗剂纳洛酮阿片受体激动-拮抗剂喷他佐辛按镇痛强度弱阿片类可待因、曲马多强阿片类吗啡、美沙酮、芬太尼、羟考酮第35页，共88页。

同等剂量下的疗效相比药名强度作用时间（h）吗啡即释片14吗啡缓释片18~12芬太尼透皮贴剂10060~72羟考酮缓释片1.58~12氢吗啡酮缓释片5~724哌替啶0.12~3阿片类镇痛药—“强”阿片类第36页，共88页。阿片类镇痛药－不良反应便秘：终身不耐受阿片类药物最顽固的不良反应芬太尼便秘发生率相对较低可同时应用番泻叶、麻仁丸等缓泻剂必要时使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药恶心呕吐：短期耐受30％发生率；用药初期，4－7天缓解使用胃复安10mg，3次/天、地塞米松5-10mg，1次/天、恩丹西酮8mg，2－3次/天等止吐药物对症治疗第37页，共88页。阿片类镇痛药—不良反应呼吸抑制：短期耐受严重呼吸抑制采用纳络酮静注，如无效，加倍增加剂量直至2.0mg，6小时需重复一次疼痛是呼吸抑制的兴奋剂，强刺激可诱发呼吸镇静嗜睡：短期耐受减小药物剂量，改用其他半衰期短的药物停止使用镇静催眠药和抗焦虑药第38页，共88页。阿片类镇痛药的特点对于中重度疼痛最为有效的治疗药物对躯体痛、内脏痛、神经病理性疼痛等多种类型的疼痛均有效需要个体化滴定镇痛剂量剂量无封顶效应长期治疗，多数不良反应可逐渐耐受多种剂型、给药途径、药物种类可供选择含乙酰氨基酚的复方制剂具有安全限制剂量，需密切监测剂量肾功能衰竭患者避免使用可待因或吗啡曲马多适用于轻中度疼痛，推荐日剂量小于400mg以避免中枢神经系统毒性第39页，共88页。阿片类镇痛药—缓释阿片类的优点慢性疼痛和癌痛的治疗应按时给药以持续镇痛缓释药物血药浓度平稳，能够更好管理疼痛减少给药次数，使用方便，提高患者的依从性推迟阿片耐药的出现癌痛既是持续痛，部分病人又可能出现爆发性疼痛以长效药物作基础镇痛药，以短效药作为解救用药即“长痛”用长效药，“短痛”用短效药第40页，共88页。目录第41页，共88页。癌痛治疗癌痛的定义和现状癌痛的诊断和治疗原则阿片药物的滴定阿片药物的维持治疗癌痛辅助用药治疗第42页，共88页。癌痛—定义疼痛是癌症患者常见的症状之一，癌痛会使患者感到不适，引起或加重患者的焦虑、抑郁、食欲减退等症状，严重影响患者整体生活质量

癌痛病因肿瘤性因素：肿瘤直接侵犯、压迫局部组织或肿瘤转移累及骨等组织所致（65－75％）抗肿瘤治疗相关性因素所致（10－20％）肿瘤性因素：其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致（<10％）第43页，共88页。癌痛—流行病学癌症患者疼痛发生率在41～60％之间，其中50～70

％为中至重度疼痛15～25％患者在疾病早期出现局部中重度疼痛；60～90％的疾病晚期患者可出现中重度疼痛几乎所有肿瘤均可能导致疼痛，常见导致疼痛的肿瘤类型：肺癌：全世界最常见乳腺癌：女性最常见消化道肿瘤：肝癌、食道癌前列腺癌淋巴瘤黑色素瘤第44页，共88页。癌痛—病理类型肝癌患者：原发病灶－肿瘤生长牵拉肝被膜

（伤害感受性疼痛－内脏痛）转移灶－骨转移

（伤害性疼痛－躯体痛）

－侵及或压迫神经

（神经病理性疼痛）放化疗－放射性组织/神经坏死

（伤害性感受疼痛－内脏/躯体痛）（神经病理性疼痛）第45页，共88页。癌痛－现状-药物：国家和医院的限制-医务人员:积极进行癌痛管理的认识不足86%的医生认为大多数患者的疼痛治疗不足1/3的医生会等到患者预后小于6个月的时候才开始最大可耐受剂量的镇痛治疗-患者和家庭：对疼痛治疗的知识缺乏了解第46页，共88页。癌痛现状——北京地区癌痛调查

疼痛强度78.78%的患者在过去24小时内疼痛强度为中重度65.82%的患者现在的疼痛强度为中重度第47页，共88页。癌痛现状—北京地区癌痛调查

镇痛治疗满意度对镇痛治疗满意和很满意的患者小于15%第48页，共88页。癌痛现状—北京地区癌痛调查

药物副作用在药物镇痛治疗过程中出现过的副作用（N=460）第49页，共88页。癌痛现状—

患者对不良反应的态度第50页，共88页。癌痛现状—

医生对阿片类药物的顾虑副作用成瘾性管理或公安部门的质询第51页，共88页。癌痛的定义和现状癌痛的诊断和治疗原则阿片药物的滴定阿片药物的维持治疗癌痛辅助用药治疗癌痛治疗第52页，共88页。WHO三阶梯镇痛方案及原则

非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药；2、无创给药（口服、贴剂）；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节第53页，共88页。癌痛治疗—WHO三阶梯治疗原则世界卫生组织（WHO）确立的癌痛指南被广泛接受尽管该规范一直作为优秀的教育工具，但是癌痛处理远远要比“癌痛三阶梯治疗”建议复杂得多按阶梯给药三阶梯个体化给药注意具体细节按时给药口服（无创）给药第54页，共88页。NCCN癌痛指南的基本原则疼痛筛查和全面准确的疼痛评估初始快速有效的止痛治疗以阿片类药物为核心的维持治疗针对癌痛病理机制的辅助止痛治疗健全的会诊、教育、随访机制和策略55第55页，共88页。疼痛筛查疼痛筛查疼痛无痛预期会出现疼痛的事件或操作每次后续随访时重新筛查确定疼痛强度和性质要求患者描述疼痛性质（如酸痛、烧灼痛等）重度未控疼痛属于医学急症，应立即进行诊疗参见临床操作相关的疼痛和焦虑第56页，共88页。全面疼痛评估病因癌症癌症治疗或者操作并发或者非肿瘤疾病病理生理伤害性疼痛钝痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛常与皮肤、肌肉、骨骼中的躯体痛有关咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛常与器官或内脏的内脏痛有关神经性疼痛刀割样痛、麻刺痛、灼烧样痛、电击样疼痛常与神经损伤引起的神经病理性疼痛有关评估的终点是建立“疼痛诊断”，并制定出个体化疼痛治疗方案第57页，共88页。全面疼痛评估与处理进行全面疼痛评估以确定疼痛的病因病理生理特殊癌痛综合征确定患者对舒适度和功能需求的期望目标与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏器官梗阻或穿孔（急腹症）未使用过阿片类药物的患者阿片类药物耐受的患者预计会出现疼痛的时间或操作第58页，共88页。癌痛治疗癌痛的定义和现状癌痛的诊断和治疗原则阿片药物的滴定阿片药物的维持治疗癌痛辅助用药治疗第59页，共88页。未使用过阿片类药物患者的疼痛处理对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类控缓释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量对于任何程度的疼痛重度疼痛评分7~10中度疼痛评分4~6轻度疼痛评分1~3识别并治疗镇痛药物不良反应对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加辅助镇痛治疗提供社会心理支持对患者及家属进行宣教优化非药物治疗见上述任何程度疼痛的处理，以及进行短效阿片类药物快速剂量滴定初始应用短效阿片类药物阿片类药物用药原则、处方、滴定和维持的更多细节开始针对肠道症状进行处理见上述任何程度疼痛的处理，以及进行短效阿片类药物快速剂量滴定初始应用短效阿片类药物阿片类药物用药原则、处方、滴定和维持的更多细节开始针对肠道症状进行处理见上述任何程度疼痛的处理，以及对于未在使用镇痛药物的患者，考虑给予不含阿片类药物的非甾体类抗炎药（NSAID）和对乙酰氨基酚考虑进行短效阿片类药物剂量滴定开始针对肠道症状进行处理第60页，共88页。

Opioidnaïvevs.Opioidtolerance

FDA关于阿片类药物耐受患者的定义（Opioidtolerance）的定义根据美国食品与药品监督管理局的规定，“阿片类药物耐受患者是指服用至少以下剂量药物者：口服吗啡60mg/d，芬太尼透皮贴剂25µg/h，口服羟考酮30mg/d，口服氢吗啡酮8mg/d，口服羟吗啡酮25mg/d，或等效剂量其他阿片类药物，持续1周或更长时间。”不符合上述阿片类药物耐受定义的患者，阿片类药物剂量未达到上述标准并持续1周或更长时间的患者，仍作为未使用过阿片类药物的患者。为确定阿片滴定起始剂量提供依据为选择阿片类药物提供参考意义第61页，共88页。剂量滴定—未使用过阿片类药物的患者第62页，共88页。滴定剂量给药途径患者类型初始剂量口服速释硫酸吗啡正常成人10mg年老体弱者5mg静脉或皮下速释硫酸吗啡正常成人3mg年老体弱者2mg初始剂量应从小剂量开始，根据病人类型和一般情况选择合适剂量后续剂量应根据疼痛评估疗效调整疼痛评分NRS评分增加NRS评分不变NRS4~6分NRS1~3分剂量调整增加100%增加50%重复上一次剂量维持目前有效剂量按需给药第63页，共88页。滴定周期通常在经过2~3个周期后，大多数病人可以取得满意的止痛控制；若果4个周期，止痛效果仍不满意，应重新全面评估病人疼痛，调整治疗方案：口服滴定改为静脉滴定；考虑特殊疼痛综合症；如有指证，给与辅助镇痛治疗请疼痛专科医师会诊第64页，共88页。计算24h总量转换为长效药物吗啡10mg,地塞米松2.5mgVAS/NRS≧4吗啡15mg（增加50％）VAS/NRS不变VAS/NRS0-3分VAS/NRS4-6分VAS/NRS增高吗啡10mg(重复相同剂量）or+25%吗啡20mg（增加100％）2-3h再评估60min再评估控制爆发痛：24h总量的10％吗啡PRN给予60min60min60min60min举例——口服吗啡滴定转成多瑞吉依次类推，一般经过2~4个周期达到满意镇痛滴定维持治疗重复相同剂量第65页，共88页。阿片类药物耐受患者第66页，共88页。阿片类药物耐受患者-滴定剂量给药途径患者类型初始剂量口服速释硫酸吗啡正常成人总量20%年老体弱者总量10%静脉或皮下速释硫酸吗啡正常成人总量20%年老体弱者总量10%计算前24小时阿片药物总量，根据病人类型和一般情况选择合适剂量后续剂量应根据疼痛评估疗效调整疼痛评分NRS评分增加NRS评分不变NRS4~6分NRS1~3分剂量调整增加100%增加50%重复上一次剂量维持目前有效剂量按需给药第67页，共88页。阿片类药物耐受患者—滴定周期通常在经过2~3个周期后，大多数病人可以取得满意的止痛控制若果4个周期，止痛效果仍不满意，应重新全面评估病人疼痛，调整治疗方案：口服滴定改为静脉滴定考虑特殊疼痛综合症如有指证，给与辅助镇痛治疗请疼痛专科医师会诊第68页，共88页。总量20%作为初始剂量,地塞米松2.5mgVAS/NRS≧4(7)增加50％VAS/NRS不变VAS/NRS0-3分VAS/NRS4-6分VAS/NRS增高重复相同剂量or+25%增加100％2-3h再评估60min再评估计算24h总量转换为长效药物控制爆发痛：24h总量的10％吗啡PRN给予60min60min60min60min阿片类药物耐受患者

——口服吗啡滴定举例依次类推，一般经过2~4个周期达到满意镇痛滴定维持治疗计算前24小时阿片药物总量，转换成口服吗啡用量重复相同剂量第69页，共88页。癌痛治疗癌痛的定义和现状癌痛的诊断和治疗原则阿片药物的滴定阿片药物的维持治疗癌痛辅助用药治疗第70页，共88页。阿片药物的维持治疗原则止痛剂量稳定时及时将短效阿片药更换为长效阿片制剂以控制慢性持续性疼痛持续性疼痛以控缓释阿片药物为主，同时处方短效阿片药物治疗爆发痛控缓释阿片药物的镇痛时间缩短增加控缓释药物剂量特殊难以用单一阿片类控制的疼痛增加辅助用药，多学科综合治疗第71页，共88页。长效制剂短效制剂对于持续性疼痛，按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛

稳定剂量短效阿片类药物控制良好的慢性持续性疼痛，转换为缓释或长效制剂，以提供控制镇痛背景剂量滴定阶段使用短效阿片无法通过缓释阿片药物缓解的疼痛需要短效阿片进行解救爆发痛急性加重的疼痛与活动或体位相关的疼痛给药间期末出现的疼痛给予芬太尼透皮贴剂的最初8~24小时内使用短效阿片药物长效制剂和短效制剂的使用第72页，共88页。阿片药物不同给药途径的等效剂量转换表阿片受体激动剂肠外剂量口服剂量转换系数（静脉：口服）镇痛持续时间9可待因1,2130mg200mg1.53~4小时芬太尼3100µg----1~3小时氢可酮4--30~45mg--3~5小时氢吗啡酮1.5mg7.5mg52~3小时左吗喃52mg4mg23~6小时美沙酮5,6--------吗啡2,710mg30mg33~4小时羟考酮1--15~20mg--3~5小时羟吗啡酮1mg10mg103~6小时曲马多8--50~100mg--3~7小时第73页，共88页。转换为芬太尼透皮贴剂的等效剂量转换表芬太尼透皮贴剂（µg/h）

吗啡2

（mg/d）

羟考酮（mg/d）

氢吗啡酮（mg/d）

可待因（mg/d）

静脉/皮下*口服口服静脉/皮下*口服静脉/皮下*口服2520*60301.5*7.5130*2005040*120603.0*15.0260*4007560*180904.5*22.5390*60010080*2401206.0*30.0520*800第74页，共88页。转换为芬太尼透皮贴剂的相关注意事项使用芬太尼贴剂前，应已用短效阿片对疼痛进行了相对良好的控制发热、局部加热影响芬太尼透皮贴剂的吸收，是芬太尼透皮贴剂的使用禁忌使用芬太尼透皮贴剂，特别是开始使用的8~24小时，按需给予吗啡或其它短效阿片当2~3天药物达到稳态时，根据平均每日按需给予的阿片剂量增加贴剂的剂量。继续使用药物治疗爆发痛。第75页，共88页。爆发痛

无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛

爆发痛

急性加重的疼痛

与活动或体位相关的疼痛

在给药间期末出现的疼痛

给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗

短效阿片类药物的解救剂量为24小时口服剂量（mg）的10%~20%，需要时可每1小时给药一次。

如果需要重复多次给予解救剂量，提示需要调整常规给予的阿片类药物剂量。第76页，共88页。阿片药物的维持治疗药物过量按时给予药物爆发痛基础疼痛时间77第77页，共88页。剂量调整原则根据之前24小时的阿片总剂量（按时给药和按需给药）计算增加的剂量增加按时和按需给药剂量剂量增加的速度根据疼痛严重程度，参见阿片耐受患者剂量滴定疼痛强度考虑剂量增加7~1050%~100%4~625%~50%0~3—《麻醉药品临床使用与规范》（卫生部教材）78第78页，共88页。

阿片药物使用的其它问题

-阿片药物减量或停药

如果疼痛改善，且减量是适当的，阿片剂量可减少10~25%，重新评估后可进一步调整剂量

如需停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30%。两天后再减少25%，直到每天剂量相当于口服30mg吗啡的药量，继续服用两天后即可停药第79页，共88页。

阿片药物使用的其它问题

-阿片药物轮替

如果疼痛控制不佳或副反应持续存在，考虑从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物的原则：计算有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的24小时总量。计算出新阿片类药物的等效剂量，见表1（PAIN-E7-2）。考虑到不同阿片类药物之间的不完全性交叉耐药，如果疼痛得到有效控制，应减量25%~50%。第一个24小时内，充分、快速地滴定剂量以达到镇痛效