科室查房课件

急性冠脉综合征

-不稳定型心绞痛内一科----1.学习目标LEARNINGTARGET010203知识目标能力目标情感目标1、掌握心绞痛的临床表现、分类及护理措施。2、熟悉不稳定型心绞痛的病因、治疗原则及护理诊断3、了解冠心病的分型、护理目标和护理评价学会运用护理程序对不稳定型心绞痛病人实施整体护理具有关心、爱护、尊重病人的职业素养和团队合作精神2.目录CONTENTS02030401疾病相关知识病例汇报护理健康指导3.01疾病相关知识先知道我叫什么吧！！4.5.地区1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年城市41.8843.4147.4846.2051.2954.6758.0559.38农村19.1719.8022.8221.0323.4422.1024.8626.79*引自卫生部《全国卫生统计年报资料》1988～1995年附表我国部分城市和农村冠心病死亡率(/10万)*

6.What?7.一、概念冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAHD）指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄、阻塞和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病亦称缺血性心脏病。8.二、病因高血压9.二、病因10.三、临床分型冠心病急性冠状动脉综合征（ACS）慢性冠脉病（CAD）或慢性缺血综合征（CIS）不稳定型心绞痛（UA）急性心肌梗死（AMI）猝死性冠心病稳定型心绞痛无症状心肌缺血X综合症缺血性心肌病ST段抬高非ST抬高（NSTEM）11.三、临床分型破裂、糜烂血小板聚集、血栓形成冠脉痉挛、微血管栓塞心肌供血减少、缺血加重12.四、不稳定型心绞痛1、概念：心绞痛是一时性冠状动脉供血不足，导致心肌暂时性缺血、缺氧引起的发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。

(一)稳定型心绞痛定义：是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。其典型特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。不稳定型心绞痛（UA）定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）与稳定型心绞痛差别主要在于冠状动脉内不稳定的粥样斑块继发的病理改变，使局部的心血流量明显下降，导致缺血性心绞痛，虽然也可因劳力负荷诱发，但劳力负荷终止后胸痛并不缓解。13.四、不稳定型心绞痛名称稳定型心绞痛不稳定型心绞痛部位胸骨体中、上段之后，或心前区，常放射至左肩、左臂尺侧达无名指和小指胸骨体中、上段之后，或心前区，常放射至左肩、左臂尺侧达无名指和小指性质胸痛常为压迫样、憋闷感或紧缩样感、也可有烧灼感、偶有濒死感胸痛常为压迫样、憋闷感或紧缩样感、也可有烧灼感、偶有濒死感诱因体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克等休息状态下发作心绞痛或轻微活动即可诱发持续时间疼痛出现后常逐渐加重，持续3-5min，休息或含服硝酸甘油即可缓解原有心绞痛发作频率增加，时限延长，硝酸脂类药物无法缓解或缓解作用减弱2、稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛的区别14.3、临床表现不稳定型心绞痛的胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点：（1）原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛发作频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；（2）1个月内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；（3）休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发。UA与NSTEMI同属非ST段抬高性急性冠脉综合征（ACS），两者的区别主要根据血中心肌坏死标志物的测定，因此对非ST段抬高性ACS必须监测心肌坏死标志物并确定未超过正常范围时方能诊断UA.四、不稳定型心绞痛15.四、不稳定型心绞痛的分级16.五、不稳定型心绞痛的治疗治疗原则：改善冠状动脉的血液供给，减少心肌的耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化1.一般处理卧床休息1~3天，床边24小时心电监护，严密观察血压、脉搏、呼吸、心率、心律变化，给予吸氧(3-5L/MIN)。2.止痛烦躁不安、剧烈疼痛可给予吗啡皮下注射。硝酸甘油或硝酸异山梨酯含服或持续静滴，直至症状缓解。另外，根据病人有无并发症等具体情况，选用钙通道阻滞剂或受体阻滞剂.3.抗拴（凝）抗血小板和抗凝治疗是UA治疗至关重要的措施，应尽早用阿司匹林、氯吡格雷和肝素、或低分子肝素以防止血栓形成，阻止病情进展为心肌梗死。溶栓治疗有促发心肌梗死的危险，不推荐使用。4.对于个别病情极严重者，保守治疗效果不佳，在有条件的医院可行急诊冠脉造影，考虑PCI.

UA经治疗病情稳定，出院后应继续强调抗凝治疗和降脂治疗,特别是应用他汀类药物以促使斑块稳定。缓解期的进一步检查及长期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。17.02病例汇报18.患者一般情况TEXT/Tittle姓名：罗金鼎性别：男民族：汉族年龄：60岁入院时间：2018年11月5日主诉：发作性心前区憋闷、气短半月，加重2小时T:36.0℃P:72次/分R:18次/分BP:120/80mmHg病例汇报19.病例汇报现病史患者于半月前干活时突然出现心前区憋闷、气短不适，伴出汗、左肩部放射痛，症状持续约10分钟左右缓解，患者未引起重视，未就医。今晨起床后，再次出现心前区憋闷、气短不适，伴头晕、大汗，左肩部放射痛，急来我院就诊。既往史患者既往体健否认高血压史，否认心脏病史，否认糖尿病史，否认脑血管病史。个人史有吸烟史40年，平均半包/日，无饮酒史，生长与原籍。家族史否认家族中有高血压心脏病史，否认家族中有其他遗传病。20.TEXT/Tittle2血尿粪常规，肝肾功，电解质，血脂，凝血六项，肌肝蛋白均正常辅助检查：1、心电图：窦性心动过缓，心率41-50次/分2、心脏冠状动脉造影:符合冠心病右冠状动脉见钙化斑块3心脏超声：左室舒缓功能减低4心肌酶：正常病例汇报21.03护理22.护理诊断将病人健康问题以标准化词语进行编辑，这是护理咨询信息化的第一步，也是最重要的一步。护理措施以病人健康问题为目的，选择并执行一组适当的护理活动。效果评价了解病人在护理人员执行护理措施后是否达到目标，护理活动是否有效。护理评价是一种动态的评价过程，而非护理程序的最后一步。020301020301护理程序23.护理计划、实施及效果评价护理诊断相关因素护理目标护理措施效果评价胸闷、气短与心肌缺血、缺氧有关尽量减轻患者痛苦1、立即停止活动，安静休息；2、疼痛发生时给予2~4L/min氧气吸入；3、评估患者疼痛的部位，性质，程度，持续时间，给予心电监护，描记疼痛发作时心电图，严密监测心率，心律，血压变化，观察病人有无面色苍白，大汗，恶心，呕吐等；4、心理护理：安慰病人，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧；5、遵医嘱应用药物减慢心率，减少心肌耗氧；6、减少或避免诱因：疼痛缓解后，与病人一起分析引起心绞痛发作诱因，减少或避免诱因，减少心绞痛发作；7、饮食护理：给予高维生素低热量、低胆固醇、适量蛋白质、易消化的饮食。患者胸闷、气短症状明显好24.护理计划、实施及效果评价护理诊断相关因素护理目标护理措施效果评价活动无耐力与心肌氧的供需失调有关患者住院期间可进行适当的活动1、评估活动受限程度：评估病人由于心绞痛发作带来的活动受限程度。2．制定活动计划：适当运动有利于侧支循环的建立，提高患者的活动耐力。鼓励病人参加适当的体力劳动和体育锻炼，最大活动量以不发生心绞痛症状为度。3．活动中不良反应的观察，观察病人活动时有无胸痛、呼吸困难、脉搏增快等反应，出血异常立即停止活动并给予硝酸甘油含服、吸氧等。4．避免竞赛活动和屏气用力动作；5．避免精神过度紧张的工作和长时间工作。患者可进行适当的活动25.护理计划、实施及效果评价护理诊断相关因素护理目标护理措施效果评价有出血的危险与应用抗凝药有关能及时发现并处理出血1、掌握正确的注射方法：（1）部位：腹壁皮下注射；（2）角度和深度：针尖斜面与皮肤呈30°-40°角，深度为针梗的2/3；（3）注射方法：对于体型不太肥胖的患者在注射时嘱病人双腿屈曲以放松腹肌，将病人局部皮肤捏起而垂直进针，将药缓慢推至皮下，迅速拔针后适当延长按压时间：15-20min。对于体型肥胖的患者仍然采用传统的注射方法；（4）指导患者正确的按压方法：将棉签平行于穿刺针方向将皮肤和皮下针眼同时按压；

2、密切观察术注射部位，发现异常及时通知医生处理。患者无局部血肿出现26.护理计划、实施及效果评价护理诊断相关因素护理目标护理措施效果评价潜在并发症：心肌梗死于病变处血栓形成导致急性闭塞有关住院期间密切观察病情变化，出现心梗时立即通知医生1、密切观察病人病情变化，当发现患者有胸痛时，遵医嘱持续进行心电监测，观察心电图变化；定期抽查监测心肌酶和肌钙蛋白变化；2、迅速建立静脉通道，保持输液通畅，及时、准确应用药物。用药后注意观察有无过敏反应、出血等副作用及药物的疗效；3、稳定病人的情绪；4、病人急性期卧床休息，病情稳定后有计划地进行活动，告之活动时的注意事项。患者住院期间无心梗发生27.护理计划、实施及效果评价护理诊断相关因素护理目标护理措施效果评价有皮肤受损的危险与疾病急性期卧床有关患者住院期间未发生压疮1．保持床单位干燥、平整、无渣；2．按时翻身1次／2h，必要时增加次数；3．翻身时动作轻柔，防止皮肤擦伤；4．检査骨突出皮肤有无压红、破损等。患者住院期间未发生压疮28.护理计划、实施及效果评价护理诊断相关因素护理目标护理措施效果评价有便秘的危险与活动少肠蠕动慢有关患者住院期间不发生便秘1、评估患者排便情况，如排便难易程度，次数；2、合理饮食，及时增加富含纤维素的食物如水果、蔬菜等的摄入；无糖尿病者每天清晨给予蜂蜜20ml加温开水同饮；适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动。3、无症状时鼓励患者在床上或下床缓慢活动；4、必要时遵医嘱应用缓泻剂。5、排便时提供隐秘条件，卧床者提供屏风遮挡。患者住院期间无便秘发生29.护理计划、实施及效果评价护理诊断相关因素护理目标护理措施效果评价焦虑与胸痛频繁发作，担心疾病预后有关患者焦虑症状减轻1、多与患者沟通，了解引起焦虑的原因，取得患者信任；2、沟通中多鼓励患者表达自己的感受，对焦虑表示理解；3、向患者讲解目前治疗及预后情况使其对自己的疾病有所了解并增加信心。患者住院一段时间后情绪稳定、可少量室内活动30.04健康指导31.疾病知识指导。用药指导疾病监测指导020301020301健康指导32.TEXT/Tittle健康饮食注意体重控制生活压力适量运动戒烟限酒生活方式的改变是冠心病治疗的基础。疾病知识指导。33.TEXT/Tittle疾病知识指导。健康饮食膳食中的“一、二、三、四、五”一杯牛奶二两主食三份高蛋白四句话：有粗有细不咸不淡

三四五顿七八分饱五百克蔬菜餐桌上的“红、黄、白、绿、黑”红：红酒、西红柿、红辣椒黄：黄萝卜、红薯、玉米、南瓜、西瓜白：燕麦片绿：绿茶、深绿色蔬菜黑：黑木耳34.理想体重(Kg)=身高(cm)-105体重指数=体重(Kg)/身高(m)2BMI=Kg/m2(正常值为25)减肥应逐步进行，每周不要超过1Kg健康饮食适当运动疾病知识指导注意体重适量运动选择合适的运动类型，注意运动量至少每周三次运动散步、家务劳动全身有氧运动等如果有头晕或胸痛等不适感觉，立即停止控制生活压力精神过度紧张可使机体处于一种应激状态，导致心跳加速，血压增高，对机体造成不良影响。缓解压力的办法：合理安排一天的时间保持乐观豁达的心态逐渐改变急躁易怒性格35.