踝关节扭伤治疗与转归

关于踝关节扭伤治疗与转归第1页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六☆概述踝关节扭伤是骨科门诊、急诊中最常见损伤。其损伤占整个运动损伤的15％，而其中85％为外侧韧带损伤。大部分都不能得到正确的治疗。50%出现慢性踝关节不稳。15%进展为踝关节骨性关节炎。第2页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六☆致病因素任何年龄均可以青壮年居多行走不平道路上下楼梯跌倒过高的高跟鞋第3页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六☆踝关节解剖内侧韧带：三角韧带（胫跟韧带、胫周韧带、胫距前韧带、胫距后韧带）外侧韧带：距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带。第4页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六☆踝关节的稳定性内侧韧带：坚韧、与踝关节囊连接紧密；限制关节过度背曲和防止关节外翻。外侧韧带：较薄弱，限制过度跖曲和防止关节内翻。距骨滑车前宽后窄，踝关节背屈时，较宽的滑车前部进入关节凹，关节较稳定；关节跖屈较窄滑车后部进入关节凹，且可作轻微侧翻运动此时关节不稳定，易发生扭伤。第5页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六☆发病机制小腿外旋合并后足旋后。接触地面瞬间，踝关节跖屈及内翻容易导致外踝扭伤。(Wright,etal.2000)第6页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六☆踝关节扭伤急性期：扭伤史肿胀青紫瘀血疼痛、压痛前后方向不稳定第7页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六美国医学会（AMA）标准分类法：根据韧带有无撕裂、关节稳定性分为3型Ⅰ型：ATFL挫伤、关节相对稳定Ⅱ型：ATFL撕裂CFL挫伤、不同程度关节不稳定Ⅲ型：ATFL、CFL一根或多根完全撕裂、关节不稳定☆踝关节扭伤（急性）—分类第8页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六

踝关节外侧是最容易扭伤的部位，根据轻重，分类为1-3度。☆踝关节扭伤（急性）—分类第9页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六☆踝关节急性扭伤ATFL几乎总是受伤CFL受伤发生于50%-75%踝关节扭伤(Ferran,etal.2006)PTFL损伤率低于10%第10页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六☆慢性踝关节不稳踝关节不稳定，容易出现习惯性踝部损伤。肌力不足，运动能力下降踝关节活动区域降低疼痛和肿胀。部分病人可感到踝关节僵硬。第11页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六☆相关因素既往踝关节扭伤史

与先前扭伤的严重程度及扭伤次数无关未经正规治疗的既往踝扭伤全身关节过度松弛综合征导致踝关节不稳第12页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六☆相关因素（与解剖有关）后足内翻踝关节背伸受限

—跟腱挛缩

—踝关节前方骨赘撞击跗骨联合距下关节不稳定腓骨肌腱病变导致踝关节不稳第13页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六☆检查延迟评估（伤后4-5天）

—血肿

—疼痛局限—前抽屉试验以及距骨倾斜试验延迟评估优于伤后48小时内评估ATFL附近没有压痛点—排除急性撕裂(VanDijk,etal.2006)第14页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六☆检查外踝关节不稳定——前抽屉试验距骨相对胫骨向前移位座位或仰卧位用一手稳定住小腿远端，另一手对足跟施加向前的力量。第15页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六☆检查外踝关节不稳定——改良前抽屉试验仰卧位,膝关节深度屈曲，踝关节呈马蹄状检查者用一只手将足固定，另一手施加力量于小腿远端的前面，使胫骨向后移动，距骨相对胫骨前移。第16页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六☆检查外踝关节不稳定——距骨倾斜试验坐位，踝关节跖屈10°~20°检查者一手于内踝近端稳定小腿远端内侧面，另一手缓缓向后足施加内翻力。第17页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六☆检查下胫腓联合损伤——外旋试验不伴骨折的下胫腓联合损伤临床少见，容易漏诊，需仔细检查由Boytim等提出,患者取坐位,膝关节屈曲90°,踝关节取中立位,被动外旋足踝部,下胫腓联合或骨间膜处疼痛为阳性。第18页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六☆检查下胫腓联合损伤——挤压试验间接挤压试验：由Hopkinson等提出,查体时挤压小腿中部,下胫腓联合处疼痛为阳性直接挤压试验：将腓骨下胫腓处向胫骨挤压，下胫腓韧带处疼痛为阳性。第19页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六☆检查下胫腓联合损伤——腓骨位移试验腓骨位移试验:前后推动腓骨远端时活动度较健侧增大，并引起下胫腓联合处疼痛为阳性。第20页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六☆影像学检查前后位、侧位片、踝穴位片外旋外展应力试验片负重位片小腿全长片（除外腓骨高位骨折）Maisonneuve骨折MRI第21页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六☆影像学检查——前后位X线检查下胫腓重叠

<10mm

异常–提示下胫腓联合损伤下胫腓间隙

>5mm异常–提示下胫腓联合损伤距骨倾斜

>2mm考虑异常确诊困难时可与健侧比较。第22页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六☆影像学检查——踝穴位X线检查踝穴位（AnkleMortiseView）摄片时，踝关节投照时胫骨远端不动，足跟至脚尖内旋15°，中心线以踝关节上1cm为射线中心，此时踝关节显露的解剖是外踝与内踝，并不与胫骨重叠。第23页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六☆影像学检查——应力位X线检查外翻应力位应力像：对于评估内踝及下胫腓联合扭伤是否稳定有帮助。可以证实慢性外踝不稳，但不是常规采用。所有情况下都应该常规双侧对比。第24页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六☆影像学检查——应力位X线检查旋前（外翻）-外旋应力位第25页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六☆影像学检查——MRI检查有助于了解韧带损伤及骨挫伤但不应作为常规检查第26页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六☆踝关节扭伤的治疗分期治疗炎症期5-7天组织增生期6-12周塑性重构期1年第27页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六☆踝关节扭伤的治疗——炎症期（5-7天）RICE原则4-5天制动5-10天，推荐刚性固定，如小腿石膏托(Lamb,etal.2009)不建议延长下肢制动时间早期康复锻炼(Bleakly,etal.2010)第28页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六☆踝关节扭伤的治疗——组织增生期（6-12周）可控应力（负重）

—促进Ⅰ型胶原蛋白纤维生长

—抑制Ⅲ型胶原蛋白纤维生长应用半刚性支具固定踝关节，避免踝关节内翻本体感觉训练，腓骨肌腱力量训练、跟腱牵拉训练、内外侧肌力平衡训练第29页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六☆踝关节扭伤的治疗——塑性重构期（6月-1年）预防再次损伤

—加强踝关节活动及腓骨肌力训练

—训练双下肢速度、平衡性、协调性及灵活性

—矫形鞋垫；弹力绷带，踝部夹板（高风险运动时）患者教育

—疼痛及肿胀处理

—预防运动损伤

—自身合理锻炼第30页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六☆踝关节扭伤的治疗——非手术治疗首选保守治疗NSAIDS支具康复理疗矫形鞋垫/矫形鞋外踝损伤内踝损伤高度差约2mm，不宜过大第31页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六☆踝关节扭伤的治疗——手术治疗手术治疗的指征：持续性疼痛踝关节机械性不稳定合并骨折严重的踝韧带损伤非手术治疗无效手术治疗的目的：稳定踝关节纠正异常力线治疗合并病变第32页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六☆踝关节扭伤的治疗——慢性不稳定治疗慢性不稳定的手术治疗：机械性不稳定者非手术治疗失败手术方法可分为两类：

1解剖修复方法2非解剖性重建方法Watson-Jones手术

第33页，共36页，2022年，5月20日，13点53分，星期六☆温馨提示损伤72h内，必须避免做任何热疗！烤灯、热敷的膏剂、温泉、桑拿。避免运动、按摩、酒精摄入。活血药物要适当延后使用。在下坡、下楼梯、走不平的路时，应穿高帮鞋，以加强保护。穿高跟鞋是诱发踝关节受伤的重要原因，因此尽量少穿高跟鞋走不平坦的路。在体育运动中，准备活动即要充分具体，又要有专项性，还