消化系统影像诊断

消化系统影像诊断

(一)张汝建第1页，共67页。胃肠道的检查方法

缺乏天然对比,常需造影检查。第2页，共67页。一.常规检查方法腹部透视（fluroscopy）；腹部平片。（Radiography）：常用立、卧位片二.造影检查方法1.钡餐（Bariummealstudies）：适用于食道胃、小肠疾病检查。造影剂：医用硫酸钡（Bariumsulfate）造影前准备：禁食、禁水6~8h以上；幽门梗阻患者先抽尽胃液；出血停止二周后检查。禁忌：完全性肠梗阻病人、胃肠穿孔患者。2.钡灌（Bariumenemaexamination）：适用于结肠疾病诊断。造影前准备：清洁灌肠。

第3页，共67页。三.特殊检查方法：低张双对比造影：适用于微小病变的检查。纤维胃肠镜及腹腔镜检查:直视、活检。B超、CT、MRI。DSA（DigitalSubtractionAngiography）的应用。适用于血管性病变的检查。第4页，共67页。X线检查的用途：1．观察急腹症、胆系阳性结石及钙化。2．观察消化管道的形态、功能变化，达到定位、定量，部份定性之目的（如：溃疡、憩室、肿瘤等）。3．排除消化道本身的病变。4．间接确定腹部肿块的部位、来源及性质。第5页，共67页。X线检查的限制：1．难以观察微小、早期病变。2．容易忽略腔外、盲区病变。3．部份病变性质难定（良、恶性溃疡）。4．受许多混杂因素干扰（操作者的经验，机器设备的先进性等）。第6页，共67页。胃肠道正常X线表现

三要素：粘膜像（黑、白色相间的条纹）充盈像（大小、形态、轮廓、功能改变）压迫像（显示病灶局部结构）第7页，共67页。重点复习

AnatomyPhysiologyPathology（A~P~P）第8页，共67页。第9页，共67页。食道（Esophagus）

解剖生理概要：起自C6~T11，长25~30cm，宽1.5~3.0cm，正常呈闭合状态，上1/3段为骨骼肌，下1/3段为平滑肌，中1/3段为混合肌组成。临床分段（胸外、放射科多采用）：上段：C6~主动脉弓上缘（C6~T4）中段：~右下肺静脉下缘（T4~T8）下段：~贲门（T8~）第10页，共67页。三个生理性狭窄（异物常停留于此）1．食管入口处（环咽肌收缩使环状软骨靠近颈椎）2．左主支气管压迫处3．膈食道裂孔处第11页，共67页。三个生理性压迹1．主动脉弓压迹最明显，年龄增大→越明显2．左主支气管压迹3．左心房压迹：左心房位于食管左前方，右前斜位45度显示最好。第12页，共67页。三种收缩（蠕动）1．第一收缩（原发蠕动）：是吞咽动作首先引起食道上段负压将食物吸入食管，为输送功能的主要动力。2．第二收缩（继发蠕动）：食道受机械刺激而激发，为输送功能的后备动力。3．第三收缩（系平滑肌收缩所引起，多发生于食道中下段，食道边缘呈不规划的波浪状或锯齿状。多见于老年人和神经肌肉失调的患者。第13页，共67页。食道X线形态充盈像：呈边缘光滑、柔软的管状影，可见蠕动波，下段可见一过性扩张—膈壶腹。粘膜像：食道中段可见2~6条纵行粘膜像，宽0.2~0.3cm。第14页，共67页。胃（Stomach）

解剖生理概要：贲门（贲门区—半径为2.5cm）、幽门、幽门前区—靠近幽门（2.5~4cm）的胃窦部分，胃底、胃体、胃大、小弯、角切迹、胃窦、幽门管(直径<0.1cm)、前、后壁。第15页，共67页。胃型与张力:以胃角形态为标准分为四型：牛角型、鱼钩型、无力型、瀑布型。胃下垂的诊断标准：以髂嵴连线为标准，胃角为界：轻:<1.5cm中:1.6~4.5cm重:>4.6cm。第16页，共67页。胃粘膜皱襞、粘膜纹呈纵、斜、横三种表现，其粗细与粘膜下层的厚度、粘膜肌的张力及胃肌层的蠕动和张力有关。粘膜纹—黑色条纹影。胃体小弯侧—3~5条纵形平行粘膜纹（胃路），宽0.3~0.5cm。大弯侧—锯齿状，宽达1.0cm。胃底部—“脑回状”、“线团状”。胃窦部—收缩时以纵行为主；舒张时以斜、横行为主，宽度>0.5cm为异常。第17页，共67页。轮廓、柔软度及移动度：小弯缘光滑、大弯侧呈锯齿状，触之有海绵感，随呼吸而移动。蠕动及排空（动力）：蠕动从胃体上1/3开始，同时见2~3个，1~2分钟即可出现，对称、大弯缘较深。胃排空—2h，大于6h为异常，与食物质、量均有关。第18页，共67页。胃低张双对比造影表现胃轮廓线：胃壁呈一细、光滑、柔和的白线、大弯缘不平整。胃微皱襞（Finerelief）：是胃小沟及其勾划出的胃小区。胃小区（Areagastica）：肉眼观察的最小解剖单位，由胃小沟围成的胃粘膜表面的微小皱褶，直径约1~3mm，最多见于胃窦部。胃小沟：围绕胃小区的结构，呈网格状，粗细不均，直径约1mm，胃窦较多（显示率约为50~68%）。第19页，共67页。十二指肠（Deodenum）解剖、生理概要：全长25~30cm，呈“C”形或“V”形，上接幽门管，下续Treitz韧带，分为：球部（帽部）、降部、横部及升部，降部内侧或内后壁有十二指肠乳头开口。第20页，共67页。X线表现充盈像：三角形、核桃形、卵圆形，与体型有关，其余各部均轮廓光滑。粘膜像：球部呈纵、横形排列，降部及以下呈羽毛状，与空肠相似。第21页，共67页。空、回肠（JejunumandIlieum）

解剖、生理概要：全长6~7m，空肠占2/5，回肠占3/5。空肠腔宽2~3cm，回肠腔宽1.5~2.5cm(>3cm为异常)分六组:第一组：十二指肠；第二组：空肠上段；第三组：空肠下段；第四组：回肠上段；第五组：回肠中段；第六组：回肠下段。第22页，共67页。粘膜纹：空肠为密集、横、斜交错，似羽毛状或鱼肋状：舒张时呈弹簧状，回肠相对稀少、平坦。尤以末端回肠特殊，呈数条纵行粘膜纹。蠕动、排空：蠕动、分节运动两种形式。排空：餐后2~6小时达回盲部，<2小时—过快，>6小时—过慢，9~12小时未排空者—小肠滞留第23页，共67页。大肠（结肠Colon）解剖、生理概要：盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠。结肠袋—结肠带短于肠管、环肌收缩，致肠壁袋状膨出，直肠无此结构。管径—通常<6cm,直肠壶腹最宽,乙状结肠与直肠交界处最窄(2~3cm),降结肠约为盲肠(6cm)的一半,老年人可扩大(8~10cm)。间位结肠—位于肝、膈之间，为胚胎发育时结肠下降受阻所致。第24页，共67页。粘膜：纵、横、斜三种，充盈时展平，排空后呈花边样。低张双对比造影：无名沟—与肠管走行垂直的纤细线状结构，其组织结构为粘膜结构的凹陷部，宽0.1~0.2mm,间隔0.5~2.0mm,呈网状。第25页，共67页。蠕动与排空集团运动—自盲肠始向前推进，在1分钟内即达乙状结肠，形成排便动作。正常餐后4~6小时达右半结肠，8~12小时达降、乙状结肠，24小时应排出1/3以上，48小时排空，最迟72小时应完全排空。阑尾（Appendix）钡餐显示率60%，钡灌肠时显示率25%，可有排空、分节运动。第26页，共67页。胃肠道基本病变的X线表现

包括两部份—形态、功能改变

第27页，共67页。形态改变（轮廓、粘膜、大小、位置）龛影（crater）或壁龛—当溃疡病时，造影剂填充缺损处所形成的直接征象，是诊断溃疡的主要征象。结构：龛底、龛颈，有良恶性之分。广义的龛影包括溃疡和憩室两种病理改变，前者为组织缺损，后者为局部组织薄弱而凸向腔外所致。第28页，共67页。切线位观—突出于胃肠道轮廓之外乳头状或半月形阴影。正面观—颇似“一轮明月”，中间钡点似圆月，周围水肿的粘膜似淡淡的月晕，外周集中的粘膜纹构成四射的光芒。X线征像第29页，共67页。充盈缺损（fillingdefect）肿块向腔内生长，占据一定空间，导致该处缺乏钡剂充填所形成的征象，有良恶性之分。第30页，共67页。粘膜的改变：破坏中断—恶性病变；平坦—炎症、水肿、溃疡；增粗、纡曲、不均—慢性炎症、静脉曲张；集中—慢性炎症→瘢痕形成。对良、恶性判定起重要作用第31页，共67页。管腔大小的改变：扩大：梗阻、植物神经即副交感神经功能减弱，狭窄：可见于以下情况—炎性：范围长，分界不清；癌性：局限、分界清；外压性：位于一侧，边缘光滑；粘连性：不规则；痉挛性：可变性；先天性：局限、光滑。第32页，共67页。位置、移动性改变：肿块、腹水、先天性改变、粘连及牵位等。功能改变：迷走神经兴奋性高低、局部炎性刺激。蠕动改变：增强—炎性刺激、梗阻点近端；减弱—麻痹性（迷走神经兴奋性降低）；分泌功能的改变：空腹时胃内液体>50ml为异常;增多—炎症、溃疡。第33页，共67页。本次课采用A~P~P的分析方法，以复习正常消化系的解剖、生理及相关病理作为主线，引导出胃肠道正常X线表现及胃肠道基本病变的X线表现，并对胃肠道的X线检查方法作了概述。

第34页，共67页。复习思考题1．胃肠道基本病变的X线表现。2．胃肠道正常X线表现。3．熟记以下英文单词：（1）

Bariummealstudies（2）

Finerelief（3）

Crater、Fillingdefect第35页，共67页。消化系统影像诊断

(二)张汝建第36页，共67页。食管静脉曲张

（Esophagealvarices）

病理：肝硬化时，80~90%引起该病。正常食道上段静脉→奇、半奇静脉→上腔静脉，正常食道下段静脉→胃冠状静脉→门静脉。门静脉有四条吻合途径：食道下段胃底静脉丛（最主要），直肠静脉丛，脐周静脉丛及椎静脉丛。第37页，共67页。X线表现

充盈像：轮廓呈锯齿状或波浪状、蚯蚓状、颗粒状。粘膜像：粘膜增粗、纡曲。蠕动可减弱，无狭窄、梗阻征象。第38页，共67页。分度：轻度—病变累及食道下段中度—病变累及食道中下段重度—病变累及食道全段鉴别：食道癌第39页，共67页。食道癌

（EsophagealCarcinoma）

病理：病因不明，好发于下1/3段，进行性吞咽困难（时间、食物性质）。组织学：鳞状上皮癌、腺癌。大体形态学：浸润型、溃疡型、增殖型。第40页，共67页。X线表现

轮廓改变：龛影、充盈缺损、不规则狭窄、梗阻、扩张。粘膜改变：增粗、中断、纡曲、破坏。功能改变：蠕动减弱、消失。周围组织改变：转移性肿块三、CT检查：对分期及可切除性和预后判定有价值。

第41页，共67页。胃溃疡（GastricUlcer）

病理：胃酸的作用，H+的逆向弥散，破坏了胃粘膜屏障所致，进食后疼痛。病变侵犯至肌层，有急、慢性溃疡之分，溃疡边缘无结节、好发于小弯、胃窦。第42页，共67页。X线表现直接征象：龛影（Crater）正位观：（一轮明月）侧位观：突向腔外的半圆形、三角形、乳头形钡斑。间接征象：粘膜的改变—项圈征、月晕征、Hampton线、粘膜皱襞纠集—辐射状（“月光”状改变）轮廓改变—“B”形胃（指路征）、蜗牛胃（胃小弯缩短，贲门、幽门靠近，形似蜗牛）第43页，共67页。功能改变：蠕动与排空加快（除幽门管溃疡外）张力与动力—增加分泌—增多并发症：穿孔、梗阻、出血、穿透、恶变。第44页，共67页。十二指肠溃疡

（Duodenalulcer）

病理：胃酸刺激，机理同前，发病率高于胃溃疡、好发于十二指肠球后壁（95%），饥饿性疼痛，进食后缓解，易出血，穿透性溃疡。第45页，共67页。X线表现

直接征象—Crater（约60%），常比胃溃疡小(0.5cm左右)，粘膜紊乱。间接征象—球部变形：约占83%，“山”字，三叶草形，假憩室，幽门管偏位，管状等；功能改变—激惹征象：炎性球部痉挛、钡剂通过加快，不易停留，球部不能充盈；分泌—增多。并发症：出血、穿孔、梗阻、瘘管形成（胆道、空肠、结肠），很少恶变。第46页，共67页。胃癌

（GastricCarcinoma）

病理：病因不明，常见的恶性肿瘤，好发于胃窦部（46.9%），大多数为腺癌。上腹疼痛、消化道出血、上腹部包块。大体分型：蕈伞型（息肉型）、浸润型、溃疡型（恶性溃疡）。第47页，共67页。X线表现

粘膜改变：紊乱、隆起、破坏、中断充盈缺损龛影—肿瘤表面的浅而大的溃疡胃壁僵硬、蠕动减弱胃腔狭窄、梗阻肿块及侵犯邻近器官第48页，共67页。良、恶性溃疡的鉴别

良性（benign）恶性（malignent）大小<1cm>2cm部位腔外腔内形态三角形、舌状、乳头状扁平状、盘状、不规则龛颈透亮环（hampton线）环堤征龛周粘膜粗细均匀、无中断、杵状中断、破坏、可达龛口指压征邻近胃壁蠕动有消失治疗后复查好转无好转或恶化第49页，共67页。肠结核

（Intestinaltuberculosis）

病理：青壮年多见，常继发于肺结核。分溃疡型、增殖型两种，以前者多见，好发于回盲部（85~90%）。结核中毒症状，腹泻、便秘交替出现。第50页，共67页。X线表现溃疡型：激惹征、跳跃征（病变上下端正常肠管充钡），晚期出现：粘膜破坏、紊乱、小点状龛影。增殖型：病变部位狭窄、缩短僵直、粘膜紊乱消失、充盈缺损、形成不全性肠梗阻。第51页，共67页。结肠癌

（Carcinomaofcolon）

病理：男性多见于30~60岁，发病率仅次于胃癌。70%好发于直肠、乙状结肠。生长较慢，转移晚。常为腺癌、硬癌、粘液癌。大体病理形态：增生型、溃疡型、浸润型第52页，共67页。X线表现常用钡灌检查粘膜皱襞破坏，结肠袋消失。充盈缺损—常导致肠梗阻第53页，共67页。急腹症的X线诊断

范畴：(一)、空腔脏器穿孔；(二)、实质器官破裂；(三)、腹腔急性炎症；(四)、腹腔内大出血；(五)、胆系、泌尿系结石。要求检查简单、迅速，并准确作出诊断第54页，共67页。检查方法胸、腹透视：动态观察腹部平片：立位、仰卧位、侧卧水平位钡灌肠：了解结肠梗阻部位、性质稀钡餐：适用于单纯性、高位不全性肠梗阻碘液：60%urografin20~60ml第55页，共67页。胃肠穿孔

(Perforationofgastrointestinaltract)

病因：80%由溃疡病引起，其次为肿瘤、炎症、外伤。X线征象：膈下游离气体征（新月状），应与间位结肠鉴别。第56页，共67页。有穿孔不一定出现气腹1．穿孔小、气体少；2．气体局限未达到膈下。有气腹不一定均因胃肠穿孔所致1．人工气腹术后；2．输卵管通气术后；3．腹部手术两周内；4．老年妇女慢性咳嗽；5．产气菌感染；6．肠气肿症破裂。第57页，共67页。肠梗阻

（Intestinalobstruction）

概念：肠腔内容物的运行发生障碍，同时吸收气体和液体的能力减弱。痛、吐、胀、闭。第58页，共67页。分类：机械性—有梗阻点动力性—无梗阻点血运性—血供障碍（血管栓塞或受压）第59页，共67页。对机械性肠梗阻的X线诊断应回答以下三方面的问题。1.有无梗阻：正常小肠、胃（消化液）7000~8000ml。动态平衡，气体也处于平衡状态。病理状态下：3h后积气→积液→梗阻点近端肠内压升高→肠管扩张→肠壁血循环障碍→肠坏死、穿孔→腹膜炎→中毒性休克→死亡。X线征象：A.梗阻点近端肠管积气、积液扩张（小肠腔直径>3cm,结肠腔直径>6cm）；B.梗阻点远端肠腔少气或无气。第60页，共67页。2.梗阻的性质:机械性：单纯性、绞窄性麻痹性（动力性）：无梗阻点3.梗阻部位:A．高位小肠梗阻：十二指肠、空肠梗阻B．低位小肠梗阻：回肠中下段梗阻；C．结肠梗阻。第61页，共67页。肝、胆、胰疾病的影像诊断

检查方法平片：胆系阳性结石（20%），钙化、积气T管造影：了解术后胆道情况：通畅、结石、T管位置等。1．术后1~2周欲拔管前进行2．夹管试验（一）第62页，共67页。经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：了解梗阻性黄疸的性质、部位。ERCP（内窥镜逆行胰胆管造影）超声（USG）检查：安全、简便、可靠，价格适中，临床首选。DSA检查：常用于诊断肝癌，它能检出直径小于2cm的肝癌，了解肿瘤的供血情况，同时进行介入治疗。第63页，共67页。CT、MRI检查：CT以其优良的分辨力，清晰的解剖图像，常作为基本检查方