温热论课件讲义整理

下篇叶天士《温热论》下篇叶天士《温热论》1一、温病大纲

【原文】1．温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也，（1）要求：背诵本条解释：温邪：是温病的病因，是具有温热性质的一类病邪。上受：指温邪一般的传入途径，由口鼻而入侵人体，先犯手太阴肺。一、温病大纲【原文】1．温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主2①温邪提出的意义1、从病因上与伤寒区别2、突破“六气致病”说3、点明了这类致病因子的致病特点温邪是所有温病病因的总称，对于认识温病的发病、临床表现、诊断和治疗的共性和规律十分重用。①温邪提出的意义3（2）温邪侵入途径、首犯部位与传变趋势：温邪由口鼻而侵入人体，先犯手太阴肺，继之则可“逆传”手厥阴心包，王孟英：盖温邪始从上受，病在卫分，得从外解，是不传矣。第四章云“不从外解，必致里结”，是由上焦气分，以及中下二焦者为顺传。惟包络上居膻中，邪不外解，又不下行，易于袭人，是以内陷营分者为逆传也。然则温病之顺传，天士虽未点出，则细绎其议论，则以邪从气分下行为顺，邪人营分内陷为逆也。苟元其顺，何以为逆？（2）温邪侵入途径、首犯部位与传变趋势：4（3）“肺主气属卫”，“心主血属营”属：类别，金属。归类，属于。管辖关系，隶属。生理：“肺主气属卫”肺主一身之气，并与卫气相通，以宣布卫气，防御外邪。“心主血属营”心主一身之血，并与营气相通，以运行营血，濡养周身。病理：温病过程中存在着浅深表里的不同层次病在肺者轻－卫气病在心者重－营血（3）“肺主气属卫”，“心主血属营”5④温病与伤寒的异同：相同之处：（1）温病与伤寒均为外感热病，（2）在传变方面，均有由表人里、由浅人深的传变规律；（3）在对人体损害方面，都会影响人体营卫气血的正常活动，出现浅深轻重不同的病变二者的区别：（1）二者感受的邪气性质不同，一为温邪，一为寒邪。（2）二者的治法（特别是初起的治法）截然不同。④温病与伤寒的异同：6【原文】2.大凡看法，卫之后方言气，营之后，方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹如透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物。入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便借，反致慌张矣。（8）要求：背诵第8条解释：透热转气：把营分热透到气分耗血动血：耗血：主要指热邪耗伤血中律液，导致血液粘滞，运行障碍；动血：主要指邪热的伤血络，迫血妄行，导致各种出血，如吐血、衄血、便血、发斑，或血溢脉外，领会：（1、8条）风温的首发部位、传变趋向；卫气营血证候的治疗大法【原文】2.大凡看法，卫之后方言气，营之后，方言血。在卫汗之7①卫气营血传变规律和病位浅深层次：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”，既说明了温病卫气营血的一般传变规律，同时也提示了温病的病位浅深和病情的轻重。在生理情况下，卫气营血代表人体不同的营养物质和功能表现，其分布部位、活动范围。化生过程等有浅深先后之分，因而在病理情况下，卫气营血的传变必然反映出温病发展过程中的病位浅深和病情轻重。①卫气营血传变规律和病位浅深层次：“大凡看法，卫之后方言气，8②不同阶段的治疗大法及注意事项：“在卫汗之可也”，（1）指邪在卫分，宜用“汗法”；使邪从表而解即可，（2）不可早投清里之剂，以免遏阻气机，使邪不得外透。（3）温邪在卫表，虽也用“汗法”，但只宜用辛凉之剂；不可用治寒邪束表的辛温之剂，以免过于发汗，伤津助热，反生他患。

②不同阶段的治疗大法及注意事项：“在卫汗之可也”，9“到气才可清气”，“才可”，清气法的严格性。（1）叶氏在这里既指出了气分证的治疗大法－清气；（2）“到”：进一步强调了寒凉清气之剂不可早投，即温邪在卫而未人气分时不可滥用。（3）“清气”：是泛指治疗气分证的方法，包括轻清宣气、辛寒清气、苦寒泻火、苦寒攻下、清热祛湿等，临床上应根据气分证的具体情况而合理选用。“到气才可清气”，“才可”，清气法的严格性。10

“入营犹可透热转气”犹可－仍是强调透热外出的重要。（1）入营当以凉营为主，仍应设法透热外出。（2）具体透热转气的方法：如何透营热外出，意见不一。叶氏在文中指出宜用清营养阴的“犀角、玄参、羚羊角等物”，而目前多数医家认为应在清营养阴的基础上，加入轻清宣透之品，如银花、连翘、竹叶等。临床实践证明，清营养阴之药配轻清宣透之品，确实可提高清营透热的效果。“入营犹可透热转气”犹可－仍是强调透热外出的重要。11“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，既指出了血分证的病机特点，又强调了血分证的治疗关键。“耗血动血”为血分证的基本病机。所谓“耗血”，主要指热邪耗伤血中律液，导致血液粘滞，运行障碍；所谓“动血”，主要指邪热的伤血络，迫血妄行，导致各种出血，如吐血、衄血、便血、发斑，或血溢脉外，热与血结而成瘀血之证。叶氏指出其治疗“直须凉血散血”。而要达到“凉血散血”的目的，就须将凉血止血药与活血散瘀药合理配合，使凉血止血而不留瘀，活血散瘀而不动血，故叶氏指出需用“生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”。“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，既指出了血分证的病机特点12

（二）邪在肺卫【原文】3．盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里。温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣，（2）要求：背诵温邪在表治法：辛凉轻剂温病挟风、挟湿的治法用药（二）邪在肺卫13

①伤寒与温病传变的不同：伤寒与温病虽均属外感热病，皆有由表人里的传变特点，但由于所感之邪有寒温之异，故其化热人里有快慢之分。伤寒为外感寒邪所致，寒为阴邪，易束表阳，化热人里较慢，故留连在表时间校长；温病乃感受温邪所致，温为阳邪，易伤阴液，化热人里较寒邪为速，故在表时间较短。①伤寒与温病传变的不同：14②温邪在表的治法：治法：须用“辛凉轻剂”即辛凉轻清宣透“辛凉轻剂”不是吴鞠通的辛凉三剂的“辛凉轻剂”，但包含了吴鞠通的银翘散和桑菊饮。此治法不包括所有表证“辛凉轻剂”说明不可过用寒凉②温邪在表的治法：15③温邪在表夹风、夹湿的治疗大法挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流，透风于热外：用辛散轻浮的药物，疏散风邪达表而出，使不与热搏。渗湿于热下：用淡渗的药物，渗利湿邪从小便而去，使不与热搏。孤邪疗法：两种邪气同时作用于人体，先祛除一种邪气，留邪势必孤矣。如透风于热外，渗湿于热下。③温邪在表夹风、夹湿的治疗大法16【原文】4．不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨。（3）要求：背诵解释：两阳相劫浊邪害清两阳相劫、浊邪害清的表现和辨证意义两阳相劫，清窍必干：是温热伤津的重要特征，出现口鼻咽喉干燥；“浊邪害清”清窍为之壅塞鼻塞，耳聋。诊断湿热病证的要点【原文】4．不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上17①温热夹风的病机和证候特点：－两阳相劫－清窍必干－头面部口鼻目耳诸窍发干②温热夹湿的病机和证候特点：－浊邪害清－清窍壅塞－头裹耳聋鼻塞等③伤寒与湿温的鉴别点：伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨。①温热夹风的病机和证候特点：18（三）邪入营血【原文】5．前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撒去气药。如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中。若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入。老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急透斑为要。（4）（三）邪入营血19要求：背诵4条解释：气药：辛凉散风、甘淡渗湿等卫、气分之药①营分证的病机与主证：病机：营分受热，则血液受劫，心神不安，主证：心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，②营分证的治疗原则与治法原则：一是急急透斑为要。二是撒去气药治法：如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品。合理使用清火解毒。要求：背诵4条20透斑：在清营养阴的基础上，适当加入一些轻清宣透之品，以促使营热外透而解。这也是叶氏“入营犹可透热转气”治则的具体应用。营分证的病机、临床特点：营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，治法：（1）撒去气药。（2）凉血清热。如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中。若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入。老年或平素有寒者，以人中黄代之透斑：在清营养阴的基础上，适当加入一些轻清宣透之品，以促使营21【原文】6．若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之属。或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自仿惶矣，必验之于舌。如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。（5）要求：背诵领会：务在先安未受邪之地的含义【原文】6．若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎22①斑出而热不解的原因－胃津亡也②斑出而热不解的治法－主以甘寒③肾阴素亏的诊断方法：舌多干绛不鲜，上无苔垢，甚或干绛枯萎。④务在先安未受邪之地的“治未病”思想⑤安未受邪之地的方法－甘寒加咸寒咸寒包括咸寒滋养肾阴之品和咸寒凉血之品①斑出而热不解的原因－胃津亡也23（四）流连气分【原文】6．若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证。此时宜令病者安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证；若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出。便为气脱之证矣。更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。（6）（四）流连气分【原文】6．若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗24解释：战汗：战汗即先寒战而后汗出，是机体聚力驱邪外出的一种表现益胃：主要是滋养胃津

①温邪流连气分的治法－益胃；②战汗原因、机理：原因:温邪久在气分流连，既不外解，也未深入营血，往往由于正邪相持。机理：令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。③战汗的临床表现：战汗过程战汗后表现：汗出、神清、脉静、身凉。护理：此时宜令病者安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。解释：战汗：战汗即先寒战而后汗出，是机体聚力驱邪外出的一种表25症状脉象察神辨汗处理办法战汗后肤冷汗出、倦卧、不语虚软和缓者安卧，呼之能应，汗出停止安舒静卧养阳气来复勿扰元神脱证肤冷汗出、倦卧、不语疾数无力或散大躁扰不安，呼之不应，冷汗不止紧急处理，回阳固脱④战汗后肤冷不语与脱证的鉴别症状脉象察神辨汗处理办法战汗后肤冷汗出、倦卧、不语虚软和缓者26⑤战汗的转归A、邪去正复－病愈B、邪去正虚－待正气来复C、邪盛正虚－再战汗D、正随汗脱－回阳固脱⑤战汗的转归27（五）邪留三焦【原文】8．再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。（7）解释：分消上下：用于湿温，用杏、朴、苓等药，宣上、畅中、渗下、使湿浊之邪分道而消，热亦随之而出走泄：用于痰湿，温胆汤用半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实行气化痰发表开郁（化痰湿，开气机），用陈皮理气燥湿，竹茹、茯苓渗湿，导湿下行，所以谓之走泄也。领会：益胃的含义；邪留三焦的治法用药（五）邪留三焦【原文】8．再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦28①湿热留于三焦的成因及病机和临床表现：成因：手少阳三焦为人体阳气和水液运行的道路，湿热之邪久羁气分，既不从表而解，也未化燥人于营血，则可留于手少阳三焦，病机：气机升降失调，水道不利，形成温热夹痰湿证。临床表现：“亦如伤寒少阳病也”，可知其应有寒热往来之症，由于湿阻三焦气机，水道不畅，故必伴有胸腹痞满。小溲浑浊短少、舌苔厚腻等症。①湿热留于三焦的成因及病机和临床表现：29②湿热留于三焦与少阳病的证治异同：相同：湿热留于手少阳三焦，与伤寒少阳病同为病在少阳，且均可见寒热往来之症。不同：伤寒少阳病病机为无形邪热郁于半表半里之足少阳胆经，使气机出入之枢不利，治疗须“和解表里之半”以小柴胡汤外透内清足少阳半表半里之邪；而湿热留于三焦病机为有形之水湿或痰浊与热相合，阻遏手少阳三焦，使其气机升降失调，水道不畅，治疗须“分消上下之势”以杏、朴、苓等药，宣上、畅中、渗下、或用温胆汤之类，理气祛湿为主，使湿浊之邪分道而消，热亦随之而出。当然，湿邪之邪留于三焦，还有湿热轻重之别．故治疗时须注意“随证变法”，恰当处理法湿与清热的关系。叶氏所述方药，只是举例而已，不可生搬硬套②湿热留于三焦与少阳病的证治异同：30病位病机治法方药伤寒少阳病足少阳胆经无形邪热郁于半表半里使气机出入之枢不利和解表里之半小柴胡汤湿热邪留三焦手少阳三焦有形之水湿或痰浊与热相合，阻遏手少阳三焦使其气机升降失调，水道不畅分消上下之势，随证变法杏、朴、苓等药，宣上、畅中、渗下、或用温胆汤之类②湿热留于三焦与少阳病的证治异同：病位病机治法方药伤寒少阳病足少阳胆经无形邪热郁于半表半里使气31③邪留三焦的转归：“犹可望其战汗之门户，转疟之机括”。理想转归A、战汗－益胃B、转疟－其它转归A、里结阳明B、化燥化火，深入营血③邪留三焦的转归：32（六）里结阳明【原文】8．再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何？在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。但伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿也。（10）解释：里结：阳明的有形热结，温热病大便干结；湿热病大便溏而不爽气血：气指温病；血指伤寒领会：湿温与伤寒运用攻下法的不同。（六）里结阳明【原文】8．再论三焦不得从外解，必致成里结。里33特点病机不同下法邪尽标准阳明腑实证大便燥结或纯利臭秽稀水。舌苔焦燥为特点温热之邪的伤胃肠津液，进而与燥屎相结所致下之宜猛以“急下存阴”大便溏湿热积滞内结大便溏臭不爽，色黄如酱，苔黄垢腻为特点湿热积滞交阻胃肠轻法频下大便硬湿温与伤寒运用攻下法的不同特点病机不同下法邪尽标准阳明腑实证大便燥结或纯利臭秽稀水。舌34【原文】10．再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌：或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之;或自不燥，或黄白相兼，或发白不渴，慎不可乱投苦泄，其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳。（11）解释：苦泄：辛开苦泄之法（即叶氏所谓的”苦泄”法），升降气机，燥湿化痰，清热除痞。适用于湿热或痰热较重开泄：辛开宣泄，宣畅上中焦气机，以使湿邪达归于肺，从表而解。适用于湿浊郁阻胃脘气机领会：苦泄和开泄两法运用的区别。【原文】10．再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自35舌象主证病机证型治法或黄或浊胸脘痞胀、疼痛、按之痛温邪与湿痰结于胸脘湿热痰浊结于胸脘苦泄,小柴胡汤或泻心汤白滑不燥胸脘作痞、或痛或胀痰湿阻于胸脘，气机郁滞痰湿内盛阻于胸脘开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳。黄白相兼恶寒发热脘痞腹胀大便秘结表邪未解内陷于肠胃表邪未解而里湿痰浊先结灰白不渴胸脘痞闷，不渴或喜热饮寒凝气滞湿阻或中寒气滞寒湿阴邪内聚阳气不伸舌象主证病机证型治法或黄或浊胸脘痞胀、疼痛、按之痛温邪与湿痰36治法苦泄（辛开苦泄）开泄（轻苦微辛）适应症湿热痰浊阻于胸脘类似证候（湿浊郁阻胃脘气机）辨证要点舌苔黄浊厚腻（湿热或痰热较重）苔白滑不燥,黄白相兼而润,灰白不渴,作用升降气机，燥湿化痰，清热除痞宣畅上中焦气机，以使湿邪达归于肺，从表而解方药湿热用泻心汤；痰热用小陷胸汤加减杏仁、白蔻仁、橘皮、桔梗等轻苦微辛之品，②苦泄与开泄治法苦泄（辛开苦泄）开泄（轻苦微辛）适应症湿热痰浊阻于胸37

【原文】10．再前云舌黄或浊，须要有地之黄，若光滑者，乃无形湿热中有虚象，大忌前法。其脐以上为大腹，或满或胀或痛，此必邪已人里矣，表证必无，或十只存一。亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄色，或中有断纹，皆当下之，如小承气汤，用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首鸟等。若未见此等舌，不宜用此等法，恐其中有湿聚太阴为满，或寒湿错杂为痛，或气壅为胀，又当以别法治之。（12）【原文】10．再前云舌黄或浊，须要有地之黄，若光滑者，乃无38①苦泄法适应证的舌苔特点舌象治法病机有地之黄腹部痞满胀痛施以苦泄湿热痰浊结于胃脘光滑无根腹部痞满胀痛理气法湿为主，稍佐清热湿热内阻而兼中气不足①苦泄法适应证的舌苔特点舌象治法病机有地之黄腹部痞满胀痛施以39②大腹部胀、满、疼痛验舌鉴别舌象证候治法方药黄甚、老黄、灰黄，或如沉香色而焦燥，或焦燥而中有断纹阳明腑实攻下逐邪小承气汤，或用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等未见此等舌，不宜用此等法湿聚太阴为满，或寒湿错杂为痛，或气壅为胀又当以别法治之扶脾燥湿平胃散温阳化湿附子理中疏肝理脾柴胡疏肝散②大腹部胀、满、疼痛验舌鉴别舌象证候治法方药黄甚、老黄、灰黄40（七）论湿【原文】12．且吾吴湿邢害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿胜则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃。何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也。面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也。须细察精详，方少少与之，慎不可直率而往也。又有酒客里湿素盛，外邪入里，里湿为合。在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。热病救阴犹易，通阳最难。救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便，然较之杂证，则有不同也，（9）（七）论湿【原文】12．且吾吴湿邢害人最广，如面色白者，须要41①体质因素在湿热病中的意义体质与治疗：凡面白无华之人，多为素体阳气不足，易从阴化，用清凉到十分之六七，不可再清。面色青苍之人，多为阴虚火旺之体，易从阳化，清凉到十分之六七，热退身凉，须一清再清。体质与湿热转化：在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。薛生白：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”①体质因素在湿热病中的意义42写在最后成功的基础在于好的学习习惯Thefoundationofsuccessliesingoodhabits43写在最后成功的基础在于好的学习习惯43谢谢大家荣幸这一路，与你同行It'SAnHonorToWalkWithYouAllTheWay讲师：XXXXXXXX年XX月XX日

谢谢大家讲师：XXXXXX44下篇叶天士《温热论》下篇叶天士《温热论》45一、温病大纲

【原文】1．温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也，（1）要求：背诵本条解释：温邪：是温病的病因，是具有温热性质的一类病邪。上受：指温邪一般的传入途径，由口鼻而入侵人体，先犯手太阴肺。一、温病大纲【原文】1．温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主46①温邪提出的意义1、从病因上与伤寒区别2、突破“六气致病”说3、点明了这类致病因子的致病特点温邪是所有温病病因的总称，对于认识温病的发病、临床表现、诊断和治疗的共性和规律十分重用。①温邪提出的意义47（2）温邪侵入途径、首犯部位与传变趋势：温邪由口鼻而侵入人体，先犯手太阴肺，继之则可“逆传”手厥阴心包，王孟英：盖温邪始从上受，病在卫分，得从外解，是不传矣。第四章云“不从外解，必致里结”，是由上焦气分，以及中下二焦者为顺传。惟包络上居膻中，邪不外解，又不下行，易于袭人，是以内陷营分者为逆传也。然则温病之顺传，天士虽未点出，则细绎其议论，则以邪从气分下行为顺，邪人营分内陷为逆也。苟元其顺，何以为逆？（2）温邪侵入途径、首犯部位与传变趋势：48（3）“肺主气属卫”，“心主血属营”属：类别，金属。归类，属于。管辖关系，隶属。生理：“肺主气属卫”肺主一身之气，并与卫气相通，以宣布卫气，防御外邪。“心主血属营”心主一身之血，并与营气相通，以运行营血，濡养周身。病理：温病过程中存在着浅深表里的不同层次病在肺者轻－卫气病在心者重－营血（3）“肺主气属卫”，“心主血属营”49④温病与伤寒的异同：相同之处：（1）温病与伤寒均为外感热病，（2）在传变方面，均有由表人里、由浅人深的传变规律；（3）在对人体损害方面，都会影响人体营卫气血的正常活动，出现浅深轻重不同的病变二者的区别：（1）二者感受的邪气性质不同，一为温邪，一为寒邪。（2）二者的治法（特别是初起的治法）截然不同。④温病与伤寒的异同：50【原文】2.大凡看法，卫之后方言气，营之后，方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹如透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物。入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便借，反致慌张矣。（8）要求：背诵第8条解释：透热转气：把营分热透到气分耗血动血：耗血：主要指热邪耗伤血中律液，导致血液粘滞，运行障碍；动血：主要指邪热的伤血络，迫血妄行，导致各种出血，如吐血、衄血、便血、发斑，或血溢脉外，领会：（1、8条）风温的首发部位、传变趋向；卫气营血证候的治疗大法【原文】2.大凡看法，卫之后方言气，营之后，方言血。在卫汗之51①卫气营血传变规律和病位浅深层次：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”，既说明了温病卫气营血的一般传变规律，同时也提示了温病的病位浅深和病情的轻重。在生理情况下，卫气营血代表人体不同的营养物质和功能表现，其分布部位、活动范围。化生过程等有浅深先后之分，因而在病理情况下，卫气营血的传变必然反映出温病发展过程中的病位浅深和病情轻重。①卫气营血传变规律和病位浅深层次：“大凡看法，卫之后方言气，52②不同阶段的治疗大法及注意事项：“在卫汗之可也”，（1）指邪在卫分，宜用“汗法”；使邪从表而解即可，（2）不可早投清里之剂，以免遏阻气机，使邪不得外透。（3）温邪在卫表，虽也用“汗法”，但只宜用辛凉之剂；不可用治寒邪束表的辛温之剂，以免过于发汗，伤津助热，反生他患。

②不同阶段的治疗大法及注意事项：“在卫汗之可也”，53“到气才可清气”，“才可”，清气法的严格性。（1）叶氏在这里既指出了气分证的治疗大法－清气；（2）“到”：进一步强调了寒凉清气之剂不可早投，即温邪在卫而未人气分时不可滥用。（3）“清气”：是泛指治疗气分证的方法，包括轻清宣气、辛寒清气、苦寒泻火、苦寒攻下、清热祛湿等，临床上应根据气分证的具体情况而合理选用。“到气才可清气”，“才可”，清气法的严格性。54

“入营犹可透热转气”犹可－仍是强调透热外出的重要。（1）入营当以凉营为主，仍应设法透热外出。（2）具体透热转气的方法：如何透营热外出，意见不一。叶氏在文中指出宜用清营养阴的“犀角、玄参、羚羊角等物”，而目前多数医家认为应在清营养阴的基础上，加入轻清宣透之品，如银花、连翘、竹叶等。临床实践证明，清营养阴之药配轻清宣透之品，确实可提高清营透热的效果。“入营犹可透热转气”犹可－仍是强调透热外出的重要。55“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，既指出了血分证的病机特点，又强调了血分证的治疗关键。“耗血动血”为血分证的基本病机。所谓“耗血”，主要指热邪耗伤血中律液，导致血液粘滞，运行障碍；所谓“动血”，主要指邪热的伤血络，迫血妄行，导致各种出血，如吐血、衄血、便血、发斑，或血溢脉外，热与血结而成瘀血之证。叶氏指出其治疗“直须凉血散血”。而要达到“凉血散血”的目的，就须将凉血止血药与活血散瘀药合理配合，使凉血止血而不留瘀，活血散瘀而不动血，故叶氏指出需用“生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”。“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，既指出了血分证的病机特点56

（二）邪在肺卫【原文】3．盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里。温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣，（2）要求：背诵温邪在表治法：辛凉轻剂温病挟风、挟湿的治法用药（二）邪在肺卫57

①伤寒与温病传变的不同：伤寒与温病虽均属外感热病，皆有由表人里的传变特点，但由于所感之邪有寒温之异，故其化热人里有快慢之分。伤寒为外感寒邪所致，寒为阴邪，易束表阳，化热人里较慢，故留连在表时间校长；温病乃感受温邪所致，温为阳邪，易伤阴液，化热人里较寒邪为速，故在表时间较短。①伤寒与温病传变的不同：58②温邪在表的治法：治法：须用“辛凉轻剂”即辛凉轻清宣透“辛凉轻剂”不是吴鞠通的辛凉三剂的“辛凉轻剂”，但包含了吴鞠通的银翘散和桑菊饮。此治法不包括所有表证“辛凉轻剂”说明不可过用寒凉②温邪在表的治法：59③温邪在表夹风、夹湿的治疗大法挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流，透风于热外：用辛散轻浮的药物，疏散风邪达表而出，使不与热搏。渗湿于热下：用淡渗的药物，渗利湿邪从小便而去，使不与热搏。孤邪疗法：两种邪气同时作用于人体，先祛除一种邪气，留邪势必孤矣。如透风于热外，渗湿于热下。③温邪在表夹风、夹湿的治疗大法60【原文】4．不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也。其病有类伤寒，其验之之法，伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨。（3）要求：背诵解释：两阳相劫浊邪害清两阳相劫、浊邪害清的表现和辨证意义两阳相劫，清窍必干：是温热伤津的重要特征，出现口鼻咽喉干燥；“浊邪害清”清窍为之壅塞鼻塞，耳聋。诊断湿热病证的要点【原文】4．不尔，风挟温热而燥生，清窍必干，谓水主之气不能上61①温热夹风的病机和证候特点：－两阳相劫－清窍必干－头面部口鼻目耳诸窍发干②温热夹湿的病机和证候特点：－浊邪害清－清窍壅塞－头裹耳聋鼻塞等③伤寒与湿温的鉴别点：伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨。①温热夹风的病机和证候特点：62（三）邪入营血【原文】5．前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撒去气药。如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中。若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入。老年或平素有寒者，以人中黄代之，急急透斑为要。（4）（三）邪入营血63要求：背诵4条解释：气药：辛凉散风、甘淡渗湿等卫、气分之药①营分证的病机与主证：病机：营分受热，则血液受劫，心神不安，主证：心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，②营分证的治疗原则与治法原则：一是急急透斑为要。二是撒去气药治法：如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品。合理使用清火解毒。要求：背诵4条64透斑：在清营养阴的基础上，适当加入一些轻清宣透之品，以促使营热外透而解。这也是叶氏“入营犹可透热转气”治则的具体应用。营分证的病机、临床特点：营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，治法：（1）撒去气药。（2）凉血清热。如从风热陷入者，用犀角、竹叶之属；如从湿热陷入者，犀角、花露之品，参入凉血清热方中。若加烦躁，大便不通，金汁亦可加入。老年或平素有寒者，以人中黄代之透斑：在清营养阴的基础上，适当加入一些轻清宣透之品，以促使营65【原文】6．若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之属。或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自仿惶矣，必验之于舌。如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。（5）要求：背诵领会：务在先安未受邪之地的含义【原文】6．若斑出热不解者，胃津亡也，主以甘寒，重则如玉女煎66①斑出而热不解的原因－胃津亡也②斑出而热不解的治法－主以甘寒③肾阴素亏的诊断方法：舌多干绛不鲜，上无苔垢，甚或干绛枯萎。④务在先安未受邪之地的“治未病”思想⑤安未受邪之地的方法－甘寒加咸寒咸寒包括咸寒滋养肾阴之品和咸寒凉血之品①斑出而热不解的原因－胃津亡也67（四）流连气分【原文】6．若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。解后胃气空虚，当肤冷一昼夜，待气还自温暖如常矣。盖战汗而解，邪退正虚，阳从汗泄，故渐肤冷，未必即成脱证。此时宜令病者安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。但诊其脉，若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证；若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出。便为气脱之证矣。更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。（6）（四）流连气分【原文】6．若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗68解释：战汗：战汗即先寒战而后汗出，是机体聚力驱邪外出的一种表现益胃：主要是滋养胃津

①温邪流连气分的治法－益胃；②战汗原因、机理：原因:温邪久在气分流连，既不外解，也未深入营血，往往由于正邪相持。机理：令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。③战汗的临床表现：战汗过程战汗后表现：汗出、神清、脉静、身凉。护理：此时宜令病者安舒静卧，以养阳气来复，旁人切勿惊惶，频频呼唤，扰其元神，使其烦躁。解释：战汗：战汗即先寒战而后汗出，是机体聚力驱邪外出的一种表69症状脉象察神辨汗处理办法战汗后肤冷汗出、倦卧、不语虚软和缓者安卧，呼之能应，汗出停止安舒静卧养阳气来复勿扰元神脱证肤冷汗出、倦卧、不语疾数无力或散大躁扰不安，呼之不应，冷汗不止紧急处理，回阳固脱④战汗后肤冷不语与脱证的鉴别症状脉象察神辨汗处理办法战汗后肤冷汗出、倦卧、不语虚软和缓者70⑤战汗的转归A、邪去正复－病愈B、邪去正虚－待正气来复C、邪盛正虚－再战汗D、正随汗脱－回阳固脱⑤战汗的转归71（五）邪留三焦【原文】8．再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括。（7）解释：分消上下：用于湿温，用杏、朴、苓等药，宣上、畅中、渗下、使湿浊之邪分道而消，热亦随之而出走泄：用于痰湿，温胆汤用半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实行气化痰发表开郁（化痰湿，开气机），用陈皮理气燥湿，竹茹、茯苓渗湿，导湿下行，所以谓之走泄也。领会：益胃的含义；邪留三焦的治法用药（五）邪留三焦【原文】8．再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦72①湿热留于三焦的成因及病机和临床表现：成因：手少阳三焦为人体阳气和水液运行的道路，湿热之邪久羁气分，既不从表而解，也未化燥人于营血，则可留于手少阳三焦，病机：气机升降失调，水道不利，形成温热夹痰湿证。临床表现：“亦如伤寒少阳病也”，可知其应有寒热往来之症，由于湿阻三焦气机，水道不畅，故必伴有胸腹痞满。小溲浑浊短少、舌苔厚腻等症。①湿热留于三焦的成因及病机和临床表现：73②湿热留于三焦与少阳病的证治异同：相同：湿热留于手少阳三焦，与伤寒少阳病同为病在少阳，且均可见寒热往来之症。不同：伤寒少阳病病机为无形邪热郁于半表半里之足少阳胆经，使气机出入之枢不利，治疗须“和解表里之半”以小柴胡汤外透内清足少阳半表半里之邪；而湿热留于三焦病机为有形之水湿或痰浊与热相合，阻遏手少阳三焦，使其气机升降失调，水道不畅，治疗须“分消上下之势”以杏、朴、苓等药，宣上、畅中、渗下、或用温胆汤之类，理气祛湿为主，使湿浊之邪分道而消，热亦随之而出。当然，湿邪之邪留于三焦，还有湿热轻重之别．故治疗时须注意“随证变法”，恰当处理法湿与清热的关系。叶氏所述方药，只是举例而已，不可生搬硬套②湿热留于三焦与少阳病的证治异同：74病位病机治法方药伤寒少阳病足少阳胆经无形邪热郁于半表半里使气机出入之枢不利和解表里之半小柴胡汤湿热邪留三焦手少阳三焦有形之水湿或痰浊与热相合，阻遏手少阳三焦使其气机升降失调，水道不畅分消上下之势，随证变法杏、朴、苓等药，宣上、畅中、渗下、或用温胆汤之类②湿热留于三焦与少阳病的证治异同：病位病机治法方药伤寒少阳病足少阳胆经无形邪热郁于半表半里使气75③邪留三焦的转归：“犹可望其战汗之门户，转疟之机括”。理想转归A、战汗－益胃B、转疟－其它转归A、里结阳明B、化燥化火，深入营血③邪留三焦的转归：76（六）里结阳明【原文】8．再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何？在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。但伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿也。（10）解释：里结：阳明的有形热结，温热病大便干结；湿热病大便溏而不爽气血：气指温病；血指伤寒领会：湿温与伤寒运用攻下法的不同。（六）里结阳明【原文】8．再论三焦不得从外解，必致成里结。里77特点病机不同下法邪尽标准阳明腑实证大便燥结或纯利臭秽稀水。舌苔焦燥为特点温热之邪的伤胃肠津液，进而与燥屎相结所致下之宜猛以“急下存阴”大便溏湿热积滞内结大便溏臭不爽，色黄如酱，苔黄垢腻为特点湿热积滞交阻胃肠轻法频下大便硬湿温与伤寒运用攻下法的不同特点病机不同下法邪尽标准阳明腑实证大便燥结或纯利臭秽稀水。舌78【原文】10．再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自痛，或痞胀，当用苦泄，以其入腹近也。必验之于舌：或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之;或自不燥，或黄白相兼，或发白不渴，慎不可乱投苦泄，其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞，以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳。（11）解释：苦泄：辛开苦泄之法（即叶氏所谓的”苦泄”法），升降气机，燥湿化痰，清热除痞。适用于湿热或痰热较重开泄：辛开宣泄，宣畅上中焦气机，以使湿邪达归于肺，从表而解。适用于湿浊郁阻胃脘气机领会：苦泄和开泄两法运用的区别。【原文】10．再人之体，脘在腹上，其地位处于中，按之痛，或自79舌象主