肺结核 影像诊断课件

第三节肺结核本章重点、教学计划掌握肺结核分型、各型结核的影像表现特点熟悉各种影像检查方法在结核诊断中的作用结核与炎症、慢性肺炎及肺癌的鉴别诊断了解不常见结核的特点肺结核影像检查在结核防治过程中的作用X线检查做为普查手段发现病变确定诊断、明确类型、帮助临床分期观察动态变化、判定疗效CT对平片不能发现的病灶、诊断分期困难的病变以及在与周边型肺癌的鉴别方面，有独到的作用肺结核—病理改变及演变基本病理改变：渗出性病变：浆液性和纤维素性肺泡炎增殖性病变：结核性肉芽肿形成。中心干酪坏死，周边类上皮细胞、郎罕巨细胞和淋巴细胞变质性病变：干酪坏死性炎症肺结核—临床表现可无任何临床症状：局部症状：咳嗽、胸痛、咯血全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及盗汗伴随肺外症状：相应部位临床表现肺结核—临床分期进展期：新发现活动性病变病变较前增大增多新出现空洞或空洞增大痰内结核菌阳性以上任意一项都属进展期肺结核—临床分期好转期：病变较前缩小；空洞闭合或缩小痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法检查稳定期：病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上属于临床治愈。再2年，连续阴性，则为临床痊愈肺结核—临床分型原发型肺结核（Ⅰ型）原发综合征胸内淋巴结结核血行播散型肺结核（Ⅱ型）急性粟粒性肺结核（血行播散型肺结核）亚急性或慢性血行播散型肺结核继发型肺结核（Ⅲ型）胸膜炎（Ⅳ型）肺外结核（Ⅴ型）男，10，发热咳嗽，结核接触史（＋）原发型肺结核原发肺结核—胸内淋巴结结核肺结核—影像表现血行播散型肺结核（Ⅱ型）：结核菌来自原发病灶、淋巴结结核破溃、其他结核病灶急性粟粒型肺结核：大量结核菌一次入血或短期内反复入血。典型表现---“三均匀”---大小、密度、分布。影像晚于临床1~3周亚急性或慢性~：较少量结核菌较长时间内反复多次入血。典型表现---“三不均匀”男5岁，持续发热2周血行播散型肺结核肺结核—影像表现继发型肺结核（Ⅲ型）：多发生于两肺尖及锁骨上下区。早期渗出性病变，为边缘模糊、密度均匀的云絮状影；以及密度不均的斑片状影结核空洞性病变，或其周围有播散病灶；增殖性结节及纤维化病灶女，12岁，乏力低热半年肺结核—影像表现继发型肺结核：结核球：单发或多发2~3cm球形病灶，大多边缘光滑、密度均匀；中心或边缘处见小空洞；球内有层状、环状及点状钙化灶，附近常见“卫星灶”干酪性肺炎：肺段、肺叶阴影，密度较高，体积缩小，内见无壁空洞CT重建男，9岁肺结核—影像表现继发型肺结核（原慢性纤维空洞型）一个肺野或两个肺野内可见形状不规则的单发或多发厚壁空洞广泛的纤维索条病灶及结节状病灶病变同侧或对侧可见斑片状及结节状病灶纵隔向患侧移位；胸膜肥厚、粘连、胸廓塌陷；肺门上移，肺纹理呈垂柳状无病变区呈代偿性肺气肿；合并肺心病肺结核—影像表现结核性胸膜炎（Ⅳ型）结核性干性胸膜炎：无渗液，仅有少量纤维素渗出，临床症状明显，发热、针刺样胸痛，呼吸及咳嗽时更明显。听诊可闻及胸膜摩擦音影像：胸部可无异常表现；患侧膈肌运动受限；膈肋角变钝肺结核—影像表现结核性胸膜炎：结核性渗出性胸膜炎：主要产生渗液游离性少量胸腔积液中等量至大量胸腔积液局限性积液：“肺底积液”、“胸壁包裹积液”、“叶间积液”并发支气管胸膜瘘时，出现液气胸及包裹性液气胸晚期出现胸膜肥厚、粘连、钙化不常见肺结核的影像表现直径大于4cm以上的结核瘤：多灶融合可有分叶（40%）；胸膜粘连带（18%）、“卫星灶”、“病灶内部密度”—不均、钙化CT、HRCT和动态增强CT对诊断及鉴别诊断有帮助需与肺癌鉴别：>4cm周边癌常见不常见肺结核的影像表现肺段、肺叶阴影：见于干酪性肺炎、肺硬变及支气管内膜结核所致的肺不张多见于上叶尖后段、下叶背段，右中叶及左舌叶；多无支气管狭窄或梗阻肺叶、肺段体积缩小，密度多不均；病变内可见空洞、支扩有助于诊断；肺门多无淋巴结肿大与中央型肺癌或慢性肺炎鉴别不常见肺结核的影像表现特殊形态的空洞：薄壁空洞内有液平面：净化空洞合并感染，与肺囊肿合并感染鉴别空洞内有球形内容物：继发霉菌感染—霉菌球，边缘光滑，密度均匀，可随体位变化在空洞内移动。与球内出现干酪块与凝血块鉴别较大厚壁空洞：与肺癌鉴别结核合并曲菌球不常见肺结核的影像表现两肺多发大小不等片状阴影：与肺炎鉴别困难，系统抗炎治疗后，临床症状和影像表现无明显变化应想到结合临床病史及实验室资料、痰检结核菌不常见肺结核的影像表现纵隔、肺门淋巴结增大：与恶性淋巴瘤、肺癌及结节病鉴别。CT增强扫描发现中心密度低，周边密度高的淋巴结对诊断有帮助支气管内膜结核：出现支气管狭窄、肺不张、肺气肿，鉴别困难。依赖气管镜检、痰查结核菌老年人肺结核：可出现各型表现，临床、影像均不典型。了解糖尿病病史对诊断有帮助。与肺癌、慢性肺炎鉴别；胸腔积液性质判断等肺结核鉴别诊断：球形影与周围型肺癌鉴别：肺