类风湿关节炎-课件

类风湿关节炎的治疗

------2005高冠民郑大一附院主要内容早期诊断早期治疗生物制剂和经典方案的应用小剂量激素的利弊预后评价和药物反应的监测与判断生物制剂的应用美国(iRAMT)trial,theInfliximabRheumatoidArthritisMethotrexateTaperingtrial

生物制剂的应用可减少MTX的用量平均达57%.

CurrMedResOpin.2005Aug法国,对生物制剂反映不好可增加

MTX的用量AnnRheumDis.2005Sepinfliximabplusmethotrexate澳大利亚ATTRACTStudyGroup.

Rheum.2005AprIMPACT研究theinfliximabmultinationalpsoriaticarthritiscontrolledtrial

ArthritisRheum.2005Apr

荷兰theBeStstudy

ArthritisRheum.2005Nov508例:单药序贯疗法(group1),上台阶联合方案(group2),联合治疗并递减激素疗法(group3),与infliximab的联合疗法(group4).group3orgroup4比group1and2功能改善早且明显,三个月groups1and2D-HAQ1.0,groups3and40.6(P<0.001).一年

groups1and2D-HAQ0.7ingroups3and40.5(P=0.009).totalSharp/VanderHeijderadiographicjointscorewere2.0,2.5,1.0,and0.5ingroups1-4,respectively(P<0.001).Therewerenosignificantdifferencesinthenumberofadverseeventsandwithdrawalsbetweenthegroups.联合治疗FIN-RACotrial(芬兰RheumatoidArthritisCombinationTherapytrial).159例,5年,早期控制疾病活动是改善远期关节功能的关键ArthritisRheum2005(1)荷兰TEMPOstudy682例应用methotrexate,etanercept,或二者的联合有预后不良指标者早期应用生物制剂延缓骨侵蚀,即使停药仍能保持疗效ArthritisRheum2005(1)联合治疗

CSA+MTX最好,无统计学差异

Italy早期类风湿105例(CSA+MTXn=34,CSA+HCQn=35)orCSAalone(n=36)l联合治疗,RheumatolInt.25(1)叶酸减低MTX的作用叶酸减低MTX的ACR20%,50%,or70%作用达9-21%

ArthritisRheum.2005Oct

来氟米特的共识WhenaDMARDfails,shouldpatientsswitchtosulfasalazineoraddsulfasalazinetocontinuingleflunomidemonitoringofA771726,theactivemetaboliteofleflunomide:serumconcentrationspredictresponse营养疗法补充鱼油,橄榄油,谷氨酰胺,精氨酸

巴西Nutrition2005(2)免疫吸附疗法去除炎症细胞,炎症因子西班牙Rheumatology(Oxford).2005Sep锻炼强烈负重的锻炼加重关节侵蚀

荷兰ArthritisRheum.2005Jun递增阻力训练progressiveresistancetraining(PRT)是有效和安全的,可增加肌肉力量英国JRheumatol.2005Jun心理治疗应激可增加炎症因子水平,使疾病复发情绪调节可通过神经内分泌系统调节甾体激素,interleukin6等的水平rheumatology(oxford)2005(7)SteroidsforRheumatoidArthritis:

TheHoneymoonRevisited

2005(10).TheJournalofRheumatology

综合分析20%–40%新发病人75%患者在整个病程中曾用过德国10068例中的60%应用激素,特别是在疾病初期ArthritisRheum.2005Oct法国,合用7.5毫克totalSharpscore

比未合用组(1.8[IQR0.5-6.0]versus3.5[IQR0.5-10];P=0.019).更少新出现的侵蚀(median0.5[IQR0-2]versus1.25[IQR0-3.25];P=0.007).25.9%versus39.3%放射学进展(P=0.033).两年缓解率55.5%versus32.8%(P=0.0005).瑞典,

合用10毫克减少关节侵蚀,提高缓解率250例德国,合用5毫克,192例SteroidsforRheumatoidArthritisArthritisRheum.2005Novburst-then-taperDMARD短期联合大剂量激素取得较好的结果可能与不同剂量对炎症的影响不同进而影响激素的疗效局部应用激素比利时RCT,多关节腔注射好于和全身应用激素Rheumatol.2005Sep荷兰(90)Y滑膜切除不优于关节腔应用激素ArthritisRheum.2005Nov激素的抗炎作用2005年10月心血管事件英国,直到出现致死性事件才认识心血管事件的危险470例(48%)平均随访11.4年死亡.AnnRheumDis.

2005Nov加拿大应用DMARDs减少RA患者

CHF的发生率Rheumatology(oxford)2005(5)GC如何影响CVD

beneficialorharmfulRA较正常人群心血管事件和死亡率明显增加普通认识:GC激素对心血管系统有损害作用.实际上GC可能会减少RA发生CVD的危险炎症控制减少心血管事件发生已证实应用DMARD有效控制炎症可减少心血管事件的发生应用TNF-a居抗剂治疗可减少心衰的发生类风湿再燃和炎症可激发心血管事件Wallberg-JonssonS.cardiovasculardiseaseandoverallmortalityinseropositiverheumatoidarthritis.Aretrospectivecohortstudyfromdiseaseonset.JRheumatol1999;26:2562-71.ChoiHK,Methotrexateandmortalityinpatientswithrheumatoidarthritis:aprospectivestudy.Lancet2002;359:1173-7WolfeF,MichaudK.Heartfailureinrheumatoidarthritis:rates,predictors,andtheeffectofanti-tumornecrosisfactortherapy.AmJMed2004;116:305-11.RA患者死于AMI者呈下降趋势Circulation2004;110:1774-1779GC使CVD增加的证据病例选择有有偏倚:观察病历往往为一些风湿和非风湿病患者具有较大的异质性受疾病活动性和严重程度的影响:活动性越强和越严重更易接受激素治疗,更易发生CVD.胰岛素抵抗RA的炎症病变本身可引起胰岛素抵抗TNF-a可致胰岛素抵抗GC可通过减轻炎症改善胰岛素抵抗脂代谢RA的炎症病变本身可引起脂肪代谢异常lipoprotein(a)水平升高GC可通过减轻炎症改善脂代谢,减低lipoprotein(a)水平SvensonKL,LithellH,HallgrenR,VessbyB.Serumlipoproteininactiverheumatoidarthritisandotherchronicinflammatoryarthritides.ArchInternMed1987;147:1917-20.BoersM,NurmohamedMT,DoelmanCJA,etal.Influenceofglucocorticoidsanddiseaseactivityontotalandhighdensitylipoproteincholesterolinpatientswithrheumatoidarthritis.AnnRheumDis2003;62:842-5.AsanumaY,KawaiS,AoshimaH,KaburakiJ,MizushimaY.Serumlipoprotein(a)andapolipoprotein(a)phenotypesinpatientswithrheumatoidarthritis.ArthritisRheum1999;42:443-7.ManicourtDH,TrikiR,FukudaK,DevogelaerJP,NagantdeDeuxchaiznesC,ThonarEJ.Levelsofcirculatingtumornecrosisfactoralphaandinterleukin6inpatientswithrheumatoidarthritis.Relationshiptoserumlevelsofhyaluronanandantigenickeratansulfate.ArthritisRheum1993;36:490-9其它因子interleukin-6andTNF,C-reactiveprotein,adhesionmolecules(i.e.,vascularcelladhesionmolecule-1),andmatrixmetalloproteinases,低NO可发生于类风湿激素治疗可纠正之结论

消除RA炎症不仅有利于关节功能的恢复,而且可以延长心血管系统的寿命骨密度的影响以色列,20例六个月的治疗没有减少骨密度,小剂量的激素甚至增加了骨密度,均未采用防止骨密度的措施ClinRheumatol.2005(2)挪威ArchInternMed.2005Jun具体作用GC的剂量,疗程,和累积量RAactivity/severity患者心血管病史和危险事件错误的理念希望尽快减轻病人的症状而应用激素而不是为了减缓病情的进展而应用除了生物治疗,还没有哪一种治疗能比激素更快地看到效果Angiotensin-convertingenzymeinhibitionandstatintreatmentsimvastatin20mgQuinapril10mg土耳其